腹腔室隔綜合徵

　　一、發病原因

　　外科臨床上急性腹內壓升高常見於急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性腸梗塞等重症腹腔內感染伴感染性休克，重症腹部外傷、腹主動脈瘤破裂、腹腔內急性出血或腹膜後血腫、腹腔填塞止血術後失血性休克或肝背側大出血腹腔填塞止血術，經足量液體復甦後急性進行性內臟水腫，氣腹下腹腔鏡手術、充氣抗休克

　　應用、肝移植術後、複雜的腹部血管手術和術後正壓機械通气等。

　　1、失血性休克：

　　（1）腹部創傷：國外報道重症腹部創傷為此病最多原因。Behrman（1998）報道失血性休克、腹腔內大出血、胰腺損傷共222例，补液量5800～12000ml，输血800～5000ml，发生ACS3例。

　　（2）无腹部创伤：Ivy（1999）报道烧伤面积>70％继发ACS3例，补液量>20000ml。因此认为：大面积烧伤经大量液体输入病例并发气道高压、出现少尿或无尿时应警惕ACS。Maxwell（1999）보고1216사례는 출혈성 شو크로, 중에서6사례는 복부 외상 역사가 없으며, 약2/6이차 ACS, 이 그룹의 사례에서 입력 액체량19000±5000ml, 저자는 경고합니다: 크리스탈 액체를 투여하면10000ml 이상에서 ACS를 경계합니다.

　　중증 복부 외상 출혈성 شو크나 부상성 저혈량 شو크가 액체 확장 후 전신성毛细血管 투과성 변화가 발생하며, 점막과 장기가 진행적으로 부종하며, 수술을 마치고 장기가 고도로 부종하고 크기가 증가하고, 장결이 절개면 위로 명확히 부풀어 오르며, 돌아갈 수 없는 경우, ACS를 우선 고려합니다. 위와 같은 상황에서 강제로 복부 절개를 닫으면 내부압이 급격히 증가하게 되며, 수술실을 나온 후 호흡과 순환이 악화되고, 소량尿에서 무尿로 이어지며, 많은 경우 수술 후10나머지 시간 동안 사망했으며, 이때는 종종 다중 장기 기능不全 증후군으로 오해됩니다.

　　2감염성 شو크：액체 확장 후 국외 보고서는 대부분 중증 복부 외상 및 출혈성ショ크가 충분한 액체 재생수를 투여하여 ACS를 유발했습니다. 다른 점은 중증 간염이나 급성 세균성 간경화가 서유럽, 북미에서 드물지만, 중국에서는 ACS가 발생하는 흔한 질병입니다. 이러한 사례는 감염성 전신성炎症반응이 있기 때문에 치료가 어렵고, 출혈성ショ크보다 사망률이 훨씬 높습니다.

　　腹腔室隔综合症는 여러 가지 내부압 급격히 증가하는 요인들이 복합적으로 작용하여 발생합니다. 임상적 기준 사례는 심각한 장내 감염이나 외상이 복부 내 장기가 부종하고 크기가 급격히 증가하는 것입니다. 이때 대부분 저혈량증이 동반되며, 이를 극복하기 위해 충분한 액체 재생수를 투여하여 점막과 장기가 진행적으로 부종하며, 저혈류 흐름으로 인해 장기 부족灌注 후 재灌注 손상으로 인해 부종이 더욱 심화될 수 있습니다. 또한, 접시질填塞止血, 인장막 동맥 차단 또는 일시적인 간문맥 차단으로 인해 부종이 더욱 심화될 수 있습니다. 상처,ショ크, 중증 간염, 중증 장膜炎 또는 대수술 시, 몸체가 심각한 ISIR를 발생시키며, 결과적으로 많은 세포 외액이 세포 내로 들어가거나 조직 간격에 모이고, 세 번째 간격 효과나 액체扣押이 발생합니다. 액체 치료는 명확한 양정비로 나타나며, 입력량이 배출량을 훨씬 초과합니다. 이때는 충분한 액체를 투여하여 양정비를 극복하고, 효과적인 순환 혈량을 유지하고, 혈액 농도를 줄이지 않도록 해야 합니다. 그렇지 않으면, 피输혈량 감소, 심장 박동 빈도 증가와 심장 총 촉진량 감소, HCT 증가, 저혈압이 발생할 수 있습니다. 위와 같은 상황에서 점막과 장기 부종 및 장내액이 피할 수 없습니다. 효과적인 순환 혈량 유지를 위해, 이때의输液량은 과도하지 않으며, 극도의 부종은 단순히 ISIR의 악성 결과일 뿐, 이를 근거로 액체 재생수의 필요성을 부정할 수 없습니다. 이러한 순환 내 액체 외渗은 일시적입니다. ISIR가 완화되고,毛细血管 투과성이 회복되면, 과도하게扣押된 세포 외액이 재 흡수되며, 액체 양정비는 긍정적에서 부정적으로 전환되고, 부종은 빠르게 감소합니다.

　　2. 발병 기전

　　벽膜과 장기 부종, 기호胸腔 압력 급격히 상승하여 기호胸腔隔膜증을 유발하면, 기호胸腔 및 전신 기관의 생리 기능을 손상하고, 기관 기능 부전과循環衰竭을 유발할 수 있습니다.

　　1、비장 벽 긴장이 증가하면:비장 내압 상승 시, 공간 벽 힘이 증가하고, 심각할 때는 비장 팽창, 비장 벽 긴장이 발생할 수 있습니다. 이때, 다이어프램 초음파 검사에서 비장 직장 근육 혈류 약화가 발견되며, 개腹手术后 강제로 비장을 닫으려 하면 절개 감염과 절개 파열의 발생률이 높습니다. 비장 dV/dP(용량/압력) 곡선은 직선이 아니며, 산소 해리 곡선처럼 급격히 상승하고, 일정한 한도에 도달하면 비장 내용물이 일정한 증가에도 불구하고 비장 내압이 급격히 상승할 수 있습니다; 반대로 일부减压는 비장 고압을 명확히 감소시킬 수 있습니다.

　　2、심동이 빨라지고, 심장 채출량 감소:비장 내압 상승 후 심장 채출량이 급격히 감소하고, 심장 채출량도 감소합니다. 레이저수술 중에는, 낮은 수준으로도1.33～2.00kPa（10～15mmHg의 내압으로 불량 반응이 발생할 수 있습니다. 심장 채출량( 및 심장 채출량) 감소의 원인은 혈관回流 감소, 기호胸腔 압력 상승으로 인한 좌측 방실장압 증가 및 심장근 응종성 감소, 전신 혈관 저항 증가 등입니다. 혈관回流 감소는 주로 혈관 후毛细血管 압력과 중심 혈관 압력의 간격이 감소하고, 하腔 혈관의 혈류 감소, 중증간질성 간의 뒷면 대静脉 손상 후 기호膈근에서 하腔 혈관 기능적 좁혀짐 또는 기계적 압박, 기호胸腔 압력 상승 등에 의해 유발됩니다. 이때, 대퇴动脉 압력, 중심 혈관 압력, 폐毛细血管楔 압력 및 우심방 압력 등이 내압과 비례적으로 증가합니다.

　　심동이 내압 상승이 먼저 나타나는 심혈관 반응으로, 심장 채출량 감소를 보상하기 위해 유지하려고 합니다. 분명히, 심동이 감소된 심장 채출량을 보상하지 못하면 심장 채출량이 급격히 감소하고,循環衰竭이 발생할 것입니다.

　　3、기호胸腔 압력 증가와 폐 응종성 감소:비장 내압 상승으로 인해 양쪽 골반근육이 상승하고 운동 범위가 감소하여, 기호胸腔 용량과 응종성이 감소하고, 기호胸腔 압력이 증가합니다. 기호胸腔 압력이 증가하면 한편으로는 폐 팽창을 제한하고, 폐 응종성을 감소시키며, 결과적으로 기계 호흡 시 기도 압력 최대치가 증가하고, 폐포 통气和 기능 잔존 용적이 감소합니다. 다른 한편으로는 폐 혈관 저항이 증가하여 통기가 유발됩니다./혈류 비율이 이상적이며, 저산소증, 고탄소증 및 산성증이 나타납니다. 기관 내 호흡을 지원하는 호흡기에서는 충분한 tidal volume를 유지하기 위해 높은 압력이 필요합니다; 만약 peritoneal 고압이 시간이 지남에 따라 해소되지 않으면, 기계적 호흡이 흉압을 계속 증가시키며, 이러한 변화는 더욱 악화됩니다.

　　4renal 혈류 감소:peritoneal 내압이 증가하는 가장 일반적인 증상은 소변이 적어지는 것입니다. Doty（1999）보고서: peritoneal 내압이1.33kPa（10mmHg)에 소변량이 감소하기 시작합니다2.00kPa（15mmHg)에 소변량이 평균적으로 감소합니다50％2.67～3.33kPa（20～25mmHg)에 显著 소변이 적어집니다5.33kPa（40mmHg)에 소변이 없으며,减压 1시간 후에 소변량이 회복됩니다. peritoneal 내압이 증가하면 소변이 적어지는 것도 여러 가지 요인에 의해 유발됩니다. 이는 피부 표면 층의 혈류가 감소하고, 혈류가 감소하고, 간막이 압박되어 혈관의 출구가 차단되고, 혈관 저항이 증가하고, 글로놀린 필터링율이 감소하고,-renin 활성화 및 알도스테론 수준이 증가하는 것과 관련이 있습니다. 이러한 요인들은 모두 peritoneal 고압에 의해 직접 압박되었지만, 피부가 압박되어 후속성 장애가 발생할 가능성은 없습니다.

　　실험 연구는 peritoneal 내압이 증가하고 소변이 적어지면, peritoneal 고압이 해소되지 않고 즉시 많은 소변이 나오지 않고 대략60분 후에는 소변이 적어지기 시작하여 반전되며, 이는 peritoneal 고압의 기계적 압박이 소변이 적어지는 유일한 원인이 아니라는 것을 의미합니다. 소변이 적어지는 것과 peritoneal 내압이 증가한 후 알도스테론과 ADH의 작용과 관련이 있습니다.

　　5peritoneal 장기 혈류 주입 감소:peritoneal 내압이 증가하면 간 동맥, 간 정맥 및 간 미세순환혈류가 진행적으로 감소하며, 간 동맥 혈류 변화는 간 정맥 혈류 변화보다 더 일찍이나 더 심합니다; mesenteric 동맥 혈류와 장 점막 혈류, 그리고 위십이지장, 췌장 및 췌장 동맥의 주입이 감소합니다. 결론적으로, 악성선을 제외한 모든 복부 기관의 혈류 주입이 감소합니다. 이러한 변화는 심장 측출량 감소의 결과를 초과하며, 내압이 증가하면서 심장 측출량과 전신 혈관 저항이 정상적인 경우에도 나타날 수 있습니다.

　　hepatitis ascites 환자의 peritoneal 고압은 간 수혈압이 증가하며, 간 수혈압과 이상수혈의 혈류(식도와 위의 지지 혈류 지수)가 더 증가합니다; 내압이 감소하면 반대로, 하지만 내압이 증가하면 식도 정맥曲张이 파열되어 출혈하는지에 대해 논쟁이 있습니다.

　　심장, 폐, کلی뇨 등 중요한 기관의 기능不全은 병리학의 주요 합병증입니다.

　　1renal dysfunction:특징적으로 소변량이 감소하거나 소변이 없으며, 액체 보충이나 도파민 및 푸라세미드(속빠른) 등을 제공하더라도 효과가 없습니다.

　　2호흡 기능不全:초기에는 호흡이 빨라지고 Pa02감소하고 나중에는 PaC02증가하고 기도 내압 최대치가 증가합니다.

　　3주요 기능不全:가장 먼저 심장의 속도가 빨라지며, 각 판막의 출력량이 감소함에도 불구하고 심장 측출량을 유지할 수 있습니다; 이후로는 보상이 되지 않으며, 피부내 혈액량이 부족하여 심장 측출량이 대응적으로 감소하고, 혈압이 낮아지지만 CVP와 PCWP가 증가합니다.

　　위장 복합증후군의 임상적 특징은 다음과 같습니다:

　　11. 복부 팽창과 복부 벽 긴장:는 복부 내용량 증가로 인해 복부 고압의 가장 직접적인 표현이며, 개방성 압력을 줄이면 장관이 매우 부종해져 수술 절개에서 벗어나고, 수술이 끝나면 장관을 다시 넣을 수 없습니다.

　　21. 흡기 압력 최대치 증가:>8.34kPa（85cmH2O는 갈비뼈 위에 갈비뼈가 올라가고, 가슴압력이 증가하고 폐顺应성이 감소하는 결과입니다.

　　31. 소변량 감소:신혈류 공급 부족으로 인해 알도르네이트와 ADH가 증가되며, 이때 액체 재생성, 도파민 및 피질 펌프利尿제[부르톤(부르톤)] 사용은 소변량을 증가시키지 않습니다.

　　41. 치료 불가능한 저산소血症和高碳酸血症:기계 호흡이 충분한 폐포 호흡량을 제공할 수 없어서 혈관 내 산소 분압이 감소하고 CO2취침

　　개방성 압력을 줄이면 위장 복합증후군의 변화는 빠르게 반전될 수 있습니다.

　　위장 복합증후군의 신체 징후와 전신 변화를 신속하게 관찰하는 것은 위장 복합증후군을 발견하는 열쇠입니다. 복부 팽창과 복부 벽 긴장이 발생하면, 기관 기능不全이 발생하면 시간이 지남에 따라 개방성 압력을 줄이면 위장 복합증후군의 치사율을 낮출 수 있습니다.

　　11. 좋은 생활 습관을 형성하고, 흡연을 줄이고 술을 마시지 마세요. 흡연은 세계 보건 기구가 예측하듯이,5년 이상, 세계의 암은 줄어들 것입니다1/3; 그리고, 음주하지 마세요. 니코틴과 술은 매우酸한酸성 물질이며, 장기간 니코틴과 술을 마시는 사람들은 매우 취약한酸性体质을 유발할 수 있습니다.

　　21. 많이 먹지 말고, 많이 먹지 말고, 변质的 음식을 먹지 마시고, 노인이나 약간의 질병 유전자가 있는 사람은 가능한 한 암 방지 식품과 알칼리 성이 높은 식품을 먹고, 좋은 정신 상태를 유지해야 합니다.

　　1. 기능 검사

　　11. 배설량

　　21. 당뇨병小球 걸리기가 줄어들고, 효소 활성화 및 알도르네이트 수준이 상승합니다.

　　2. 혈기 분석:초기 PaO2감소, 후기 PaCO2증가, CO2-CP 증가. 복압 측정은 병리 진단의 중요한 근거입니다.

　　3. 직접 측정 방법:직접 복내의 도관을 압력 변환기에 연결하여 복압을 측정하며, 임상에서는 금속 캡슐이나 두꺼운針을 직접 복부와 물열대와 연결하여 측정할 수도 있습니다. 내경식 수술 중에는 사용하는 전자 공기 채널이 측정 장치를 갖추고 있어 연속 측정이 가능합니다. 이러한 방법들은 모두 침습적 절차이며, 복내압이 증가하고 복부가 팽창하면 대장이 손상되기 쉬워 임상에서는 드물게 사용됩니다.

　　4. 간접 측정 방법:동물 실험에서는 하챡맥 압력의 높낮이가 복내압과 직접 관련이 있음을 보여주었으며, 따라서 하챡맥 압력을 측정하여 복내압을 간접적으로 반영할 수 있지만, 현재까지는 임상 응용 보고서가 없으며, 임상에서는 신우경로 내 방광 내气球导管 측정이 가장 일반적입니다. 또한, 비강 내 구강관 또는 위 협착술 내 방광 내气球导管 측정, 신우内置관 측정, 직장 측정 등의 방법도 있습니다. 신우경로 내 방광 내气球导管 측정 시 환자는 누워 있으며, 경과导管에 물을 주입합니다.50～100ml을 취하고, 엉덩이 연합부를 기준으로 0점을 설정하여 물의 높이가 복막압을 나타냅니다. 코를 통해 위내시경이나 위부조개를 통해 압력을 측정하는 방법은 같으며,腋下 중선 수준을 기준으로 0점을 설정합니다.

　　5. 간접 방법：경침적 접근 방식은 작지만, 자세 등의 요인에 따라 영향을 받으며, 복막압 수준을 정확하게 반영하기 어렵습니다. 그러나, 위와 같은 방법 중에서는 누워 있는 자세에서 요도 기포导管를 통해 뱃속 내압을 측정하는 것이 실제 복막압에 가장 가깝습니다.

　　다양한 증상에 따라 다른 식단 요구 사항이 있으며, 구체적인 질병에 대해 의사와 상담하여 구체적인 질병에 맞는 식단 기준을 설정해야 합니다. 환자의 식단은 가벼우며, 소화가 잘 되는 것이 중요하며, 채소와 과일을 많이 먹고 식단을 합리적으로 조정해야 합니다. 또한, 환자는 매운 음식, 지방 음식, 차가운 음식을 피해야 합니다.

　　1. 치료

　　1、 복막减压：ACS가 유발하는 장기 기능 장애의 근본 원인은 내장압 상승이며, 따라서 복막减压는 유일한 효과적인 치료 방법입니다. 또한 ACS 진단을 확정하는 근거입니다. Maxwell(1999h에 대한 보고서에서, ACS에서减压까지의 시간 평균3시간이 걸리면 모두 생존했습니다. 평균25시간이 걸리면 모두 사망했습니다. 따라서 가장 빨리 인식하고 가장 빨리减压를 통해 예후를 크게 개선할 수 있습니다. 수술 중에 장이 고도로 부종하여 튀어나오면, 강제적으로 배신을 시도하지 말고, 절개를 연장하여减压해야 합니다. 일부 저자는 내장압이2.67～3.33kPa（20～25mmHg)에 도달하면 즉시 개방적 수술减压를 수행해야 한다고 보고했지만, 대부분의 외과의사들은 복막隔膜 증후군의 임상적 특징이 나타나면 즉시 개방적 수술减压술을 시행하는 것을 권장합니다.

　　减压 후 혈류 동역학 장애를 방지하기 위해, 완벽한 지속적인 모니터링 조건하에서, 먼저 액체 재생을 통해 효과적인 혈장량을 보충하여 주혈량 감소를 보상하여 심장출혈량을 유지하고, 동시에 충분한 산소를 제공합니다. 개방적 수술 후 내장압은 빠르게 감소하여 재灌注 증후군을 유발할 수 있으며, 심각한 저혈압과 심장마비가 발생할 수 있습니다. 이는 악성 대사 부산물이 재灌注 후 순환에 들어가는 결과일 수 있습니다. Morris 등은2L 0.45％ 나트륨 염수를100g 구연醇과100mmol 이산화탄소나트륨, 개방적 수술减压 전에 주사로 주입하여 재灌注 손상을 방지하거나 그 정도를 줄일 수 있습니다.

　　개방적 수술减压 후, 피부와 근막을 缝合하지 않으면 내장압을 최대한 낮출 수 있지만, 내장이 튀어나오거나 장질환을 유발할 수 있습니다. 이 경우 강제적인 정규적인 배신을 피하고, 다음과 같은 일시적 '배신' 방법 중 하나를 선택해야 합니다.

　　2、 일시적 '배신' 기술

　　아직 일시적 '배신' 기술의 대조 연구는 없어서, 따라서 임상 보고서는 개인 경험에 기반합니다. 많은 문헌에서 중앙 절개를 넓히고,20～30개의 거즈钳이나 단일 철망선으로 피부를 연속적으로 缝合하여 근막을 缝合하지 않는 방법은 복막 고압을 방지할 수 있지만, 일부 경우에는 이 방법으로 충분한减压가 되지 않으며, 여전히 내장압이6.66kPa（50mmHg) 또는 더 높은 수준.

　　Wuhan Municipal Workers' Medical College Affiliated Hospital General Surgery에서 본2예 ACS는 중증 급성 간지압성 요로염과 합병된 감염성 간경변이며, 자발적으로 선택되었습니다.3위내비타민 주사 용기를 사용하여 복막减压를 통해 일시적인 복막 닫기 재료로 사용했습니다. 이 사례는 턱을 통해 복부에 들어가서 기도 삽입을 통해 전신 마취를 받았습니다.3cm 중앙 절개를 통해 복부에 들어가서 간囊切除, 간 채종 관찰 T 튜브 유도, 췌장 포장 손상 조직 제거 및 위 조영술 수술 후, 하나의3위내비타민 주사 용기의 양쪽을 잘라내고, 근막 테두리에 천을 사용하여 일시적인 '복막 닫기'로 缝합하고, 기도 삽입을 통해 복방호흡을 받는 SIMV를 복방호흡으로 돌아갑니다. 수술 후 배설량이 회복되고, 호흡기 압력 최대치 ≤2.94kPa（30cmH2O), SpO298％; 주사 용기로 덮인小肠이 복막보다 높게 튀어나오고, 호흡에 따라 상하로 흔들리며, 플라스틱 용기를 통해小肠의 색상이 정상적이고,蠕動이 있으며, 장관 확장 등 장애류 현상이 없음.2h 후 튀어나온小肠이 흔들리지 않고, 복막이 다시 긴장되고, 배설이 없으며, 호흡기 압력 최대치7.85～9.81kPa（80～100cmH2O), SpO285％로, 결국 복강실隔综合증으로 인해 기관功能不全으로 사망했습니다. 이 사례의 사망 교훈은 환자의 진료가 지연되었고, 수술减压가 지연되었으며, 절개가 충분히 크지 않아 완전히减压되지 않았다는 점입니다. 武汉市공업학원 병원에서 겪은 후4예, ACS 환자 모두가 조기 수술을 받았으며, 흉골에서 엉덩이 관절 중앙 절개를 통해 개방减压를 받았습니다. 결과적으로 생존율이3예, 단지1예, 익사로 인해 사망.3올리기 위한 플라스틱 봉지는 일시적인 '복막 닫기'로 사용되며, 무균이고 신뢰할 수 있으며, 표면이 평滑하고 용량이 크며, 투명하여 복부 내 장기를 관찰하고 출혈이 있는지 확인할 수 있으며, 저렴하고 쉽게 얻을 수 있으며, 사용하기 쉽습니다. 비교하여, 다른 인공 장기 재료는 비싸고 쉽게 얻을 수 없으며, 따라서 사용하기 어렵습니다.

　　3정규 복막 닫기:좋은 회복 환자에서는 다음과 같은 증상이 나타나면, 수尿, 체액 부정균형, 복부 주위 경계 축소, 장기가 복강 내로 돌아가고 복막 수반성 물집이 사라지면, 개방减压를 위해 임시로 인공 장기를 제거하고, 절개 내에 남아 있는 광물질을 제거한 후, 철망을 사용하여 복막 외에서 줄이고 복부를 닫을 수 있습니다. 피부는 별도로 맞춤형으로 缝합할 수 있으며, 피하와 근막, 복막은 缝합하지 않습니다. 이는 복막을 한꺼번에 缝합하는 복막 기술입니다.

　　2. 예후

　　복강실隔综合증은 발병률이 낮지만, 사망률이 매우 높을 수 있습니다.62.5％～75％ 그 이유는 이 질환에 대한 인식이 부족하기 때문입니다. 하지만 조기에 복강실隔综合증을 진단하고, 시간을 절약하여 골수를 열고减压를 하면,减压 후 모든 병변이 빠르게 반전될 수 있습니다.