Pneumonia aspirativa em idosos

　　As principais causas de pneumonia aspirativa em idosos são as seguintes3Ponto:

　　1A presença de bactérias no trato respiratório superior é um fator importante na pneumonia aspirativa.

　　2Também podem aumentar as chances de aspiração doenças crônicas como refluxo gastroesofágico, doenças gástricas crônicas, desordem gastrointestinal, redução da secreção gástrica, queda do ácido gástrico.

　　3Também podem causar pneumonia fatores como radiação, física, química.

　　As complicações da pneumonia aspirativa em idosos são lideradas pela falência respiratória, seguidas por desequilíbrio de eletrólitos e equilíbrio ácido-básico, disfunção de consciência, arritmia cardíaca, choque, septicemia e septicemia, falência cardíaca, falência de múltiplos órgãos e outros. Isso está relacionado ao enfraquecimento das funções dos órgãos de idosos, a capacidade de compensação ou reparação é ruim, ou doenças crônicas pré-existentes, a degradação das funções dos órgãos, a infecção agravando ainda mais a degradação das funções dos órgãos, e alguns órgãos estão no limite da falência desde o início, sob certos estímulos, rapidamente aparecem mais órgãos afetados ou falência, entre eles, o bronquite crônica, a emfisema pulmonar, a hipertensão, a doença cardíaca, a arritmia cardíaca são mais comuns.

　　A pneumonia aspirativa em idosos pode ser dividida aproximadamente em diferentes causas.4Tipos, cujos sintomas clínicos são descritos a seguir.

　　Primeiro, pneumonia por aspiração bacteriana

　　Muitos casos começam de forma insidiosa, a pneumonia bacteriana em idosos devido à idade avançada ou doenças básicas associadas, geralmente não é典型，falta de sintomas pulmonares de pneumonia, alta taxa de incidência, alta taxa de mortalidade, muitos complicados, muitos casos antes da doença têm história de aspiração e fatores de risco relacionados, mas29% não há aspiração clara, aspiração silenciosa em sono ou outras situações.

　　1, sinais

　　（1Sintomas típicos: manifestados por tremores, febre, dor no peito, tosse, expectoração de muco ferruginoso e outros sintomas respiratórios típicos, raro em idosos; a febre, tosse e expectoração são os mais comuns (60%), mesmo que haja sintomas, são leves, apenas tosse fraca, dificuldade de expectoração, muco branco ou pus, após a formação de abscesso pulmonar, tosse de grande quantidade de pus malcheiroso (sinal de infecção anaeróbia concomitante); raramente há febre alta, geralmente se manifesta como febre baixa, temperatura38℃ abaixo, raramente há tremores, dor no peito e hemoptise são raros, o catarro ferrugem típico é raro.

　　（2) sintomas atípicos: a pneumonia em idosos mais comum é a deterioração gradual do estado de saúde do paciente: falta de apetite, aversão ao alimento, fadiga, diminuição da capacidade de atividade, disfunção cognitiva aguda, náusea, vômito, perda de peso, incontinência urinária e até mesmo confusão mental, ou apenas manifestação de piora ou recuperação lenta da doença básica; o sintoma mais precoce em idosos é geralmente o aumento da respiração, taquicardia (30% ~60%), a falta de ar geralmente surge antes de outros sintomas clínicos3～4Dias, portanto, o tempo de onset e a duração da pneumonia em idosos são difíceis de determinar.

　　（3) outros sintomas podem incluir sintomas gastrointestinais, como vômitos, diarreia, distensão abdominal, ou ocorrerem concomitantemente com sintomas respiratórios.

　　2, sinais

　　（1) sinais típicos de estase pulmonar são raramente vistos, a área afetada apresenta aumento da fricção vocal, o toque é sonoro.

　　（2)25% dos casos podem ouvir roncos húmidos no pulmão, mais (49%) não pode ouvir roncos húmidos.

　　（3) parte pode ouvir roncos secos.

　　（4) sem sinais anormais pode ser1/4.

　　（5) quando surge empiema pode apresentar sinais de fluido pleural.

　　Segundo, pneumonia aspirativa química

　　1, sinais

　　Muitos têm história de aspiração ou tosse, relacionada ao fator desencadeante, inicialmente sem sintomas, pode ocorrer após a inalação de várias horas (muitos2h) surgem sintomas: manifestados principalmente por espirros reflexos e estímulo bronquial, causing wheezing, severe coughing, difficulty breathing, and unconsciousness often have no obvious symptoms when inhaled, and1～2Após alguns dias, surgiu de repente dificuldade de respirar, cianose, expectoração de muco seroso, sangramento, esôfago e bronquite fistulados, pneumonia aspirativa que ocorre após a refeição, espasmos de tosse e falta de ar.

　　2, sinais

　　Taquicardia, hipotensão, hipotermia32%, ambos os pulmões podem ouvir roncos húmidos, ruídos de estridor.

　　Terceiro, pneumonia lipídica

　　A pneumonia lipídica é mais comum em crianças, indivíduos fracos, idosos com doença de Parkinson, doença vascular pulmonar e artrite reumatoide. Sintomas: tosse, expectoração, dificuldade de respirar. sinais: pode ouvir roncos em ambos os lados do pulmão; sinais radiográficos pulmonares: no início, apresentam-se como nódulos detalhados, as bases pulmonares mostram fibrose intersticial, às vezes há granulomas múltiplos na sombra reticulada, com aparência de grão de trigo, semelhantes à fibrose intersticial de doenças conectivas, também apresentam massas limitadas.

　　Quarto, pneumonia respiratória obstrutiva

　　Os sintomas variam de acordo com o tamanho do material inalado, a obstrução de grande异物阻塞在大气道 pode levar a uma asfixia súbita e morte, a obstrução de pequenas vias aéreas pode causar atelectasia ou pneumonia obstrutiva, apresentando sintomas correspondentes como tosse, expectoração e falta de ar.

　　A prevenção primária tem como alvo a população saudável e os indivíduos assintomáticos, adotando medidas individuais de defesa, prevenção da doença sem doença. Fortalecer a educação e propaganda de saúde para os idosos, evitar fatores de risco que podem causar o enxerto bacteriano bucal e aspiração errônea; fortalecer a higiene bucal, manter após as refeições2h em posição sentada para reduzir o refluxo gastroesofágico; usar medicamentos que melhoram a circulação e medicamentos que suavizam os vasos sanguíneos, prevenir a ocorrência de doenças vasculares cerebrais; melhorar a função cerebral reflexiva e a atividade do centro nervoso, evitar o consumo de álcool e fumar; usar medicamentos sedativos com cautela, medicamentos antiácidos e H2Medicamentos de bloqueio de receptores; fortalecer a atividade física, melhorar a constituição física, prevenir resfriados, proteger as populações suscetíveis; manter o ar fresco e circular em interiores, injetar vacinas contra gripe ou usar imunomoduladores regularmente em populações com baixa imunidade.

　　Realizar triagem para aqueles que estão no estágio pré-clínico mas não mostram sintomas clínicos, tratar prontamente as doenças relacionadas, prestar atenção às lesões infecciosas crônicas das vias respiratórias superiores e orais, como periodontite, faringite supurativa, sinusite, abscesso alveolar, evitar o uso de spray de cera líquida nasais ou laxantes; para aqueles que recebem alimentação por sonda a longo prazo, substituir regularmente e a tempo a sonda gástrica, fortalecer a higiene bucal nos pacientes inconscientes, evitar tosse por engolir; para aqueles com doenças gástricas crônicas e refluxo gastroesofágico, usar medicamentos a tempo para promover a peristalse gastrointestinal e reduzir o refluxo de alimentos; para os idosos, usar medicamentos para fortalecer a tosse e a reflexão de deglutição (mas os medicamentos estão atualmente em desenvolvimento, como capsaicina e medicamentos que inibem a degradação de SP); para pacientes submetidos a anestesia cirúrgica, é muito importante fortalecer o cuidado pré-operatório, evitar o vazio gástrico, para pacientes em coma, adotar a posição de cabeça baixa e de lado; para pacientes que não respondem bem ao tratamento médico e que têm pneumonia aspirativa recorrente, adotar o tratamento cirúrgico.

　　O papel da medicina comunitária na prevenção da pneumonia aspirativa senil dos idosos é muito importante, visitar regularmente e orientar as populações suscetíveis, fortalecer as medidas de gestão e proteção, orientar os familiares sobre o cuidado com os idosos, e, se necessário, adotar isolamento protetivo.

　　A pneumonia aspirativa senil pode ser classificada e diagnosticada com base nos resultados dos seguintes exames.

　　Um, exames laboratoriais

　　1Pneumonia por inalação bacteriana

　　（1）Características hematológicas

　　Os que têm leucocitose geralmente estão em (10～15)×109g/L, mas metade dos pacientes não têm aumento significativo de leucócitos, mas90％ dos casos podem ter deslocação à esquerda dos núcleos, às vezes podem haver grânulos tóxicos dentro dos neutrófilos,50％ pode ter anemia.

　　（2）Velocidade de sedimentação do sangue

　　Muitas vezes acelerado.

　　（3）Pode haver desequilíbrio eletrolítico

　　Comummente com baixos níveis de sódio e potássio, especialmente quando a dieta é ruim, após vômitos, diarreia e uso de diuréticos.

　　（4）Geralmente associado com anemia hipoprotéica

　　ALB

　　（5）Exame microbiológico

　　É uma base importante para o diagnóstico de pneumonia aspirativa bacteriana, incluindo o exame de esputo, o exame de secreções das vias respiratórias inferiores e a cultura bacteriana do esputo e do fluido pleural. O exame bacteriológico tem alta especificidade e o mais comum é o esputo e as secreções das vias respiratórias inferiores.

　　（6）Exame bacteriológico do esputo

　　É um método importante para o diagnóstico microbiológico da pneumonia senil, a base para a escolha de antibióticos apropriados, deve ser feita o mais rápido possível antes do uso de antibióticos, na prática clínica, é fácil fazer o diagnóstico de infecção pulmonar ou pneumonia, mas é difícil determinar a etiologia. Devido à fraqueza da capacidade de expectoração das vias respiratórias superiores dos idosos e à falta de cooperação adequada, as amostras de esputo coletadas muitas vezes não representam a condição das vias respiratórias inferiores, portanto, a coleta de amostras de esputo qualificadas é muito importante, método:

　　a, é necessário lavar a boca antes3vezes, expelha esputo profundo com força, coloque-o em um frasco estéril, envie-o para exame imediatamente, ao mesmo tempo que a coloração do esputo: células epiteliais escamosas25/HP, ou a razão entre os dois (leucócitos/células epiteliais)

　　b, técnica de punção transcricótida para aspiração de esputo.

　　c, método de coleta de esputo por broncoscopia com escova protetora: em pacientes idosos com pneumonia grave ou tratamento ineficaz, é necessário um exame microbiológico confiável, mas outros métodos de coleta de esputo são suscetíveis a contaminação que afeta o julgamento dos resultados, a técnica mais usada atualmente é a broncoscopia (biópsia, lavagem, coleta de amostra com escova protetora), ou biópsia pleural percutânea, essa é uma técnica de diagnóstico invasivo, difícil de ser realizada em pacientes idosos com doenças concomitantes, com alto risco. A escova protetora (PSB) e a lavagem broncoalveolar (BAL) são duas formas de coleta de material que reduzem a contaminação das vias respiratórias superiores, a PSB é ideal para coletar esputo, com sensibilidade de70%, a especificidade é90%, a amostragem de BAL é mais ampla, portanto, é o método de escolha.

　　（7Detecção de antígenos

　　Clínicamente, métodos como imunofluorescência, ensaio de imunoadsorção enzimática, electroforese imunológica, ensaio de aglutinação colaborativa são frequentemente usados, após o uso de antibióticos, as bactérias são mortas, a cultura bacteriana é negativa, mas os antígenos existem por2Com mais de uma semana, a detecção de antígenos pode fazer o diagnóstico etiológico, este método é simples e rápido, pode ser usado para determinar infecções por vírus, micoplasma, bactérias, etc., como a pneumonia por Legionella pode ser detectada no sangue, escarro, líquido pleural, urina usando o método de coloração direta de anticorpos fluorescentes.

　　2Pneumonia por inalação química

　　Análise de gases sanguíneos: hipoxemia, após o desenvolvimento de ARDS pode ocorrer retenção de dióxido de carbono, acidose metabólica.

　　II. Outras exames complementares

　　1Pneumonia por inalação bacteriana

　　A exame de imagem de radiografia pulmonar não é específica para o diagnóstico, mas é o método mais eficaz de auxílio ao diagnóstico de infecção pulmonar, especialmente no início da doença na terceira idade, especialmente em situações de desidratação e leucopenia, a radiografia torácica pode ser normal. A pneumonia broncopulmonar, também conhecida como pneumonia lobular, é caracterizada por manchas nebulosas distribuídas ao longo dos padrões pulmonares, com densidade não uniforme, que podem fundir-se em manchas maiores. As lesões são mais frequentemente encontradas nas partes inferiores dos dois pulmões, no caso de abscesso pulmonar por inalação, podem ser observadas sombras densas em forma de aglomerado com cavidades de pus e planos de líquido, se o pus romper para o tórax, podem ser observadas sinais de derrame pleural ou pleurites líquido-gás, a pneumonia lobular típica é rara, caracterizada por manchas de densidade uniforme em folhas, segmentos ou subsegmentos pulmonares.

　　2Pneumonia aspirativa química

　　A radiologia: as sombras irregulares com bordas nebulosas espalhadas nos pulmões, distribuídas de acordo com a posição de inalação, mais comuns na parte inferior traseira dos pulmões, mais comuns no pulmão direito, mas também podem aparecer como manchas de espalhamento de pulmonary edema desde as portas pulmonares bilaterais.

　　Os pacientes idosos com pneumonia respiratória por inalação, após tratamento em tempo hábil, devem ter uma dieta leve, consumir muitos frutas frescas e vegetais folhosos, suplementar vitaminas e minerais, combinar de maneira razoável os alimentos, prestar atenção à higiene alimentar e à nutrição suficiente; evitar fumar e beber álcool, evitar alimentos picantes.

　　Os pontos de difícil tratamento para a pneumonia吸入性 pneumonia em idosos são que a manifestação da pneumonia não é典型，ou pode confundir-se com a manifestação de doenças básicas, fácil de ser diagnosticada de erro e atrasada, perdendo a oportunidade de tratamento. Além disso, devido à presença de doenças básicas, isso pode ter um impacto desfavorável no tratamento, portanto, a pneumonia em idosos deve ser tratada com antibióticos o mais rápido possível, adotar medidas de tratamento integradas, fortalecer a cuidados, prevenir complicações, melhorar a capacidade de resistência, recuperar-se o mais rápido possível. Antes do tratamento, deve-se considerar: ① doenças básicas e problemas médicos associados são muitos; ② escolha de medicamentos e ajuste de doses; ③ efeitos colaterais de medicamentos.

　　tratamento

　　1tratamento geral

　　Deve ser tratado em hospital após o diagnóstico.

　　（1）Cuidados intensivos são muito importantes. Para os idosos que se movem com dificuldade, deve-se girar regularmente, observar de perto as mudanças na condição, descansar na cama durante a fase aguda, fornecer uma dieta alta em calorias, beber muita água. Se não puder comer, prestar atenção à hidratação, manter o equilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-básico. Fornecer oxigenoterapia, especialmente importante para a pneumonia吸入性 pneumonia química, garantir que a pressão de oxigênio arterial seja maior que8.0kPa, a saturação de oxigênio é maior que90％.

　　（2）Manter as vias aéreas abertas, encorajar os pacientes a expelir o muco, se o muco estiver viscoso, fornecer medicamentos para dissolver o muco e o muco, se necessário, administrar medicamentos por nebulização local, fortalecer a drenagem postural do muco, fornecer medicamentos para aliviar a dispneia, relaxar a espasmos bronquicais, tapping regularmente o dorso, se necessário, aspirar o muco (é possível realizar broncoscopia, intubação traqueal, incisão traqueal para aspirar o muco), geralmente não usar sedativos e usar poucos medicamentos antitussivos.

　　（3）Fortalecer o suporte nutricional, prestar atenção à suplementação de nutrição parenteral, como fornecer albumina humana, plasma fresco e vitaminas suficientes, fornecer medicamentos que aumentam a imunidade ou antibióticos com efeito de aumento da imunidade como cefodizima, para aumentar o efeito de eliminação dos patógenos.

　　2tratamento com antibióticos

　　As principais medidas para a pneumonia bacteriana吸入性肺炎 são o tratamento anti-infeccioso, e o uso de antibióticos deve seguir os princípios de início precoce, quantidade suficiente, escolha de medicamentos baseados no agente causador e uso combinado em casos graves. O tratamento inicial geralmente é baseado em tratamento empírico, e os patógenos da pneumonia吸入性肺炎 comunitária são mais frequentemente bactérias gram-positivas. Para pneumonia leve a moderada em pacientes com saúde anterior, recomenda-se amoxicilina (ampicilina). A pneumonia吸入性 pneumonia é geralmente uma infecção mista, e os patógenos são principalmente bactérias anaeróbicas, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus, e bactérias gram-negativas também são frequentemente adicionadas. No tratamento de casos graves, deve-se usar cefalosporinas de segunda e terceira geração e adicionar metronidazol ou tinidazol, e os fluoroquinolones como ciprofloxacina (cifran) têm um efeito terapêutico contra bactérias anaeróbicas. Clindamicina tem uma atividade antibacteriana poderosa contra bactérias anaeróbicas, incluindo Bacteroides fragilis, e em combinação com penicilina, tem um efeito benéfico significativo no tratamento de infecções pulmonares graves e em pleurite. No tratamento de pneumonia adquirida no hospital, as bactérias gram-negativas são a mais comuns, e frequentemente são estirpes resistentes, então é aconselhável usar cefalosporinas de terceira geração e adicionar antibióticos de glicoproteínas. Se considerar MRSA, pode-se usar vancomicina, ou pode-se usar fluoroquinolones ou imipenem. Após identificar o agente causador, escolher antibióticos com base nos resultados do teste de sensibilidade da secreção de esputo, e a medicação deve ser individualizada. A característica da medicação em idosos é prolongar o curso apropriado, manter a temperatura, o escore hematológico e o esputo normais.5～7Após alguns dias pode-se considerar interromper o medicamento, o princípio é aplicar antibióticos até que a sombra radiográfica do tórax seja基本上 ou completamente absorvida, mas deve-se prestar atenção à desequilíbrio da flora.

　　Considerações especiais para medicamentos em idosos: a função renal diminui com o envelhecimento e a queda da condição física, a força motora gástrica diminui e a falta de ácido gástrico, afetam a absorção de antibióticos orais, portanto, é recomendado o uso intravenoso, ao mesmo tempo em que ajusta a dose com base na doença básica e os efeitos colaterais dos medicamentos.

　　3Tratamento de Complicações

　　A pneumonia em idosos geralmente se combina com complicações, é extremamente importante tratar essas complicações, como ocorrer falência respiratória, escolher a via aérea artificial e a ventilador, ventilação mecânica, a insuficiência cardíaca é uma das principais causas de morte da pneumonia, uma vez que ocorra falência cardíaca, imediatamente fornecer tratamento de cardiotônico e diurético, outros como o tratamento antiarrítmico, o tratamento de choque e assim por diante.

　　4Pneumonia obstrutiva aspirativa

　　Devido ao material de inalação aspirado, o tratamento deve ser feito o mais rápido possível com aspiração direta sob fibroscopia para remover o corpo estranho, e se houver infecção, deve ser administrado tratamento antisséptico ativo ao mesmo tempo.

　　5Pneumonia lipídica

　　Não há tratamento eficaz, a prevenção é a chave. Quando a lesão em massa é difícil de distinguir da broncopneumonia, pode-se considerar a cirurgia de excisão.

　　6Pneumonia aspirativa química

　　O tratamento é semelhante ao da síndrome de respiração aguda grave, mas há algumas diferenças. Primeiro, a aspiração das vias respiratórias inferiores, ou seja, a extração do conteúdo aspirado por fibroscopia ou intubação traqueal, ao mesmo tempo em que é administrado oxigênio de alta concentração, é utilizado a ventilação mecânica com pressão positiva no final da expiração para manter a oxigenação e reduzir a lesão pulmonar, e há controvérsias sobre o uso de corticosteroides adrenais, não é recomendado o uso preventivo de antibióticos.

　　7Plano de Escolha de Otimização

　　A pneumonia infecciosa aspirativa é geralmente uma infecção mista, deve-se obter provas de patogênese o mais rápido possível e escolher antibióticos com base nos resultados do teste de sensibilidade a medicamentos.

　　2. Prognóstico

　　A pneumonia comum em idosos tem um curso mais longo, mais complicadas as complicações e síndromes associadas, a absorção é lenta e pode ocorrer várias vezes, a taxa de mortalidade é alta e é uma das principais causas de morte em idosos. Os principais fatores de influência da prognóstico são a idade, a condição física, as doenças básicas, a presença de complicações graves e o tipo de agente causal. Os idosos com alta idade, má nutrição, doenças graves múltiplas têm um prognóstico ruim de pneumonia; pneumonia tóxica, pneumonia aspirativa, pneumonia fúngica têm um prognóstico perigoso. A pneumonia em idosos é propensa a complicações respiratórias, até mesmo falência de múltiplos órgãos, que muitas vezes são a causa direta da morte.