老年吸入性肺炎

　　老年吸入性肺炎的发病原因主要有以下3点：

　　1、细菌在口咽部寄植是引起吸入性肺炎的重要因素。

　　2、胃食管反流慢性胃部疾病，胃肠功能紊乱、胃液分泌减少、胃酸下降等因素可增加误吸的机会。

　　3、放射、物理、化学等因素也可引起肺炎。

　　老年吸入性肺炎的并发症以呼吸衰竭居首，其次为电解质及酸碱平衡失调、意识障碍、心律失常、休克、败血症及脓毒血症、心衰、多器官功能衰竭等。这与老年各脏器功能储备减弱，代偿力或修复功能差，或原有慢性疾病，器官功能衰退，感染进一步加剧器官功能的衰退有关，也有部分器官平时就处于衰竭的边缘，在某些诱因的激惹下，迅速出现更多器官受累或衰竭，其中以慢支、肺气肿、高血压、心脏病、心律失常等多见。

　　老年吸入性肺炎根据病因不同大致可以分为4种类型，它们的临床表现分别为以下描述。

　　一、细菌性吸入肺炎

　　多数起病隐袭，老年性肺炎由于高龄或伴基础疾病，表现多不典型，常缺乏肺炎的肺部症状，且发病率高，病死率高，并发症多，发病前多有引起误吸的病史及相关的危险因素，但有29％为无明确误吸，在睡眠或其他情况下无声无息的吸入。

　　1、症状

　　（1）典型的症状：表现为寒战、发热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰等典型的呼吸道症状，在老年中很少见；以发热、咳嗽、咳痰最多（60％），即使有症状也轻微，仅表现为咳嗽无力、排痰困难、为白痰或脓痰，形成肺脓肿后咳大量脓臭痰（提示合并厌氧菌感染）；高热者极少，多表现为低热，体温38℃以下，发生寒战者少见，胸痛、咯血少见，典型的铁锈色痰极少见。

　　（2）非典型的症状：老年性肺炎最常见的表现为患者健康状况的逐日恶化：食欲不振、厌食、倦怠不适、活动能力下降，急性意识障碍、恶心、呕吐、体重减轻、尿失禁甚至精神错乱等，或仅表现为原有基础疾病的恶化或恢复缓慢；在老年最早出现的症状常为呼吸加快，心动过速（30％～60％），呼吸困难常比其他临床表现早出现3～4天，因此老年肺炎的发病时间和持续时间很难确定。

　　（3）少数の症例では、嘔吐、下痢、腹部膨満などの消化器症状が見られ、または呼吸器症状と同時に現れます。

　　2、所見

　　（1）典型的な肺実変の所見は稀であり、変化部で語音が強くなり、叩診で実音が得られます。

　　（2）25％の症例で肺の湿性ロ音が聞こえ、さらに多くの症例（49％）では湿性ロ音が聞こえません。

　　（3）一部で乾性ロ音が聞こえます。

　　（4）異常所見がない場合が4分の1に達します。

　　（5）膿胸が発生した場合、胸腔積液の所見が現れることがあります。

　　二、化学吸入性肺炎

　　1、症状

　　多くは誤嚥や嘔き込みの既往歴があり、原因に関連しています。初期は症状がなく、吸入数時間後（多くは2時間以内）に症状が現れます：主に喉の反射性痙攣や気道の刺激により喘息、劇的な咳、呼吸困難、意識不明が引き起こされ、吸入時には明らかな症状がなく、1～2日後の突然の呼吸困難、紫細、粘液性泡沫痰、出血、食道と気管の瘻が引き起こす吸入性肺炎は食事の後に頻繁に痙攣性の咳と呼吸困難が現れます。

　　2、所見

　　心拍数が速く、低血圧、低体温32％、両肺で湿性ロ音、喘鳴音が聞こえます。

　　三、類脂性肺炎

　　類脂性肺炎は幼児、体力が弱い人々、パーキンソン病、肺血管病、関節リウマチの高齢者に多く発症します。症状：咳、痰、呼吸困難。所見：両肺底でリボン音が聞こえます；胸部X線所見：早期は繊維結節状、両肺底で間質性繊維化が見られ、時には網状陰影の中に多発性肉芽腫があり、粟粒状の外観を呈し、結合組織病の肺間質性繊維化と似ています。また、局所的な塊も見られます。

　　四、閉塞性吸入性肺炎

　　症状は吸入物の大きさによって異なり、大きな異物が大気道に詰まると突然息を切らすことができます。小気道に詰まると肺萎縮や閉塞性肺炎が引き起こされ、相应的な咳、痰、呼吸困難などの症状が現れます。

　　一级予防の予防対象は健康な人々と無症状の患者であり、病気がない状態で予防措置を講じ、病気を予防します。高齢者の健康教育と宣伝を強化し、口腔細菌の寄植や誤嚥を引き起こす危険因子を避けます；口腔衛生を強化し、食事の後は2時間の座位を保ち、食道胃の逆流を減少させます；循環を改善する薬及び血管を柔らかくする薬を使用し、脳血管病の発症を予防します；脳機能を向上させ、反射性中枢活動を強化し、飲酒や喫煙を避けます；鎮静薬、抗酸薬及びH2受容体阻害薬を慎重に使用します；運動を強化し、体力を高め、風邪を予防し、脆弱な人々を保護します；室内の空気を新鮮で通風良好に保ち、インフルエンザワクチンを接種したり、免疫が低い人々に定期的に免疫強化剤を適用します。

　　臨床前期に位置づけられているが、症状を示していないものに対してスクリーニングを行い、関連する疾患を早期に治療し、歯周炎、化膿性扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽膿漏などの口腔、上呼吸器の慢性感染症の病巣に注意を払い、液状石鹸滴鼻剤または緩下剤を使用しないでください；長期鼻胃管を用いる患者は、胃管の定期的な交換を適切に行い、意識が不鮮明な患者に対して口腔の看護を強化し、嘔吐を避けるために頭位を低くし、側卧位を取ります；慢性胃病および胃食道逆流がある患者に対して、薬物治療を適切に行い、腸の蠕動を促進し、食物の反流を減少させます；老年者には咳、嚥下反射を強化する薬を使用します（ただし、現在は薬の開発中であり、唐辛子抽出物やSP分解を抑制する薬があります）；手術麻酔の患者は、術前の看護を強化し、胃の空きを避け、昏睡患者に対して頭位を低くし、側卧位を取ります；内科療法の効果が不十分な吸入性肺炎の再発患者に対して、外科療法を取ります。

　　地域医療は老年性吸入性肺炎の予防において非常に重要な役割を果たします。定期的な訪問および易感群に対する指導、管理および保護措置の強化、老人の看護に関する家族への指導、必要に応じて保護的隔離を取ります。

　　老年性吸入性肺炎は以下の検査結果に基づいて分類、病状診断が行われます。

　　一、実験室検査

　　1、細菌性吸入肺炎

　　（1）血象

　　白血球が増加する患者は、一般的に（10～15）×10^9g/Lですが、患者の半分は白血球増加が明らかではありませんが、90％の症例で核左移が見られ、時には中性球内に中毒粒が見られ、50％が貧血です。

　　（2）血沈

　　多くは増加します。

　　（3）電解質異常がよく起こります

　　低ナトリウム、低カリウムが多いです。食事が悪い場合、嘔吐、下痢、利尿薬の使用後特にそのようにします。

　　（4）低蛋白血症がよく合併します

　　ALB

　　（5）病原学検査

　　細菌性吸入性肺炎の診断に重要な根拠であり、痰のスライド、痰および下呼吸器分泌物の画像検査、痰の血液および胸水の細菌培養を含みます。細菌検査の特殊性が高く、最も一般的な標本は痰および下呼吸器分泌物です。

　　（6）痰の細菌学検査

　　老年性肺炎病原学診断の重要な方法であり、適切な抗生物質を選択する基準です。抗生物質を使用する前にこの検査を行うことが可能であれば、そのようにすることが望ましいです。臨床的な実際の状況では、肺感染症や肺炎の診断は比較的簡単ですが、病原体の判断は比較的難しいです。老年者の呼吸器からの痰の排出能力が弱くなっているため、そして十分に協力できないため、所留められた痰の標本はしばしば下呼吸器の状況を代表しないことがあります。したがって、適格な痰の標本の採取は非常に重要です。方法：

　　a、まず口を3回洗い、深部の痰を強く咳出し、無菌の痰箱に入れ、すぐに検査に送る。同時に痰の塗片：角質上皮細胞25/HP、または二つの比（白血球/上皮細胞）

　　b、環甲膜穿刺採痰法。

　　c、経気管鏡による保護性ブラシ採痰法：重症または経験的治療が効果がない老年性肺炎の患者が信頼できる病原学検査を切望するが、他の採痰法は汚染の影響を受ける可能性があり、現在最も一般的な技術は経気管鏡検査（生検、灌洗、保護性ブラシ採取）または皮膚から肺生検である。これは侵襲的な診断技術であり、合併症のある老年では難しく、リスクが高い。保護性ブラシ（PSB）と肺胞灌洗（BAL）の採取方法は、標本が上呼吸道に汚染されるリスクを減らし、PSB採取は理想的で、感度は70％、特異度は90％であり、BAL採取は広範囲で、したがって、首选方法である。

　　（7）抗原物の検出

　　臨床では免疫蛍光、エンゼイム連鎖免疫沈着試験、対流免疫電泳、協同凝集試験などの方法がよく用いられ、抗生物質が使用されると細菌は殺されるが、細菌培養は陰性であり、抗原物は2週間以上存在する。抗原物の検出により病原体の診断ができる。この方法は簡単で速く、ウイルスや支原体、細菌などの感染を測定することができる。例えば、レジオネラ肺炎は血液、痰、胸水、尿で直接蛍光抗体染色法を使用して抗原を検出することができる。

　　2、化学吸入性肺炎

　　血液ガス分析：低酸素血症が見られ、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）が発生すると二酸化炭素が溜まる、代謝性アシドーシスが伴う。

　　二、他の補助検査

　　1、細菌性吸入肺炎

　　画像診断検査：肺のX線は診断の特異性に欠けるが、肺感染症の最も効果的な補助診断方法である。特に老年で脱水や白血球減少が見られる場合、発病初期には胸部X線は正常であることが多い。支気管肺炎（小葉性肺炎）は肺の纹理に沿って斑状の濃度が低い影があり、不均一で、大きな片状に融合することがある。変化は両肺の中下葉に多く見られ、吸入性肺膿瘍では濃度の高い塊状の影の中に膿腔や液面が見られ、膿が胸腔に破砕されると胸腔液や液気胸の兆候が見られる。典型的な大葉性肺炎は少なく、肺葉、肺段、または亜段の濃度が均一な片状の影を示す。

　　2、化学性吸入性肺炎

　　画像診断：両肺に散在する不規則な形の濃度が低い影があり、吸入位置に関連している。多くは肺の後下方に見られ、右肺が多いが、両肺門から外側に拡がる片状の雲状の肺水腫の兆候が見られる。

　　老年吸入性肺炎の患者が適切な治療を受けた後、食事は軽やかで、新鮮な果物や緑色野菜を多く摂取し、ビタミンやミネラルを多く補給し、食事のバランスを良くし、食事の衛生と栄養の十分さに注意し、タバコや酒を避け、辛いものを避ける。

　　老年性吸入性肺炎の治療の難点は肺炎の症状が典型的でない、または基礎疾患の症状と混同しやすく、誤診や遅延診断が多く、治療の機会を失うことがあります。また、基礎疾患が常伴しているため、治療に不利な影響を与えやすく、したがって老年性肺炎は早期に抗生物質治療を行い、総合的な治療措置を講じ、看護を強化し、合併症を予防し、抗病力を高め、早期に回復する必要があります。治療の前に考慮すべき点は以下の通りです：①基礎病と伴う医療問題が多い；②薬剤の選択と用量の調整；③薬剤の副作用。

　　一、治療

　　1、一般的な治療

　　一旦診断が確定すると、入院治療が必要です。

　　（1）丁寧な看護が非常に重要です。活動不能な高齢者には定期的に翻身し、病情の変化を厳しく観察し、急性期にはベッドリーストを取るとともに、高カロリーの食事を提供し、多量の水分を摂取することに注意します。食事ができない場合は、補液を行い、水分、電解質、酸塩基平衡を維持します。酸素療法を提供し、特に化学性吸入性肺炎に対して酸素療法は非常に重要であり、動脈血酸素分圧が8.0kPa以上、酸素饱和度が90％以上を確保します。

　　（2）呼吸道を通気良好に保ち、患者に痰を吐き出すように促し、痰が粘稠の場合は祛痰剤や化痰剤を投与し、必要に応じて局所投与の霧化吸入を行い、痰の液体引流を強化し、平喘薬を投与して、気管支収縮を解除し、定期的に背部を叩き、必要に応じて吸引を行います（気管支鏡、気管挿管、気管切開吸引が可能です）一般的に鎮静剤は使用せず、咳止め薬は少なく使用します。

　　（3）栄養サポートを強化し、腸外栄養の補給に注意し、人間の血液アルブミン、新鮮な血液血清、十分なビタミンを提供し、免疫強化薬を提供したり、免疫強化作用を持つ抗生物質（セファロスピン）を提供して、病原体の殺滅作用を強化します。

　　2、抗生物質治療

　　細菌性吸入性肺炎の主な治療法は抗感染治療であり、抗生物質の使用原則は早期、十分な量、病原菌に対応する薬剤を選択し、重症患者では複数の薬剤を併用することです。治療の開始は一般的に経験的な治療を行い、コミュニティ内の吸入性肺炎の病原体はグラム陽性球菌が多いです。軽度から中等度の肺炎の既往健康者にはアモキシリン（アミノベンゼンペニシリン）が推奨されます。吸入性肺炎は多くの場合、混合感染で、病原体は主に厌氧菌、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌が中心で、グラム陰性桿菌もよく加わります。重症治療では、第2、第3世代のセファロスポリンを使用し、メトロニダゾールまたはテトロニダゾールを追加して使用し、フロキソニジン類（環丙サキサン）は厌氧菌に対して一定の効果があります。クラリスチニンは脆弱バクテリアを含むさまざまな厌氧菌に対して強力な抗菌活性を持ち、ペニシリンと併用すると重症の肺感染症や膿胸に対して非常に良い効果があります。院内獲得性肺炎はグラム陰性桿菌が主で、耐性菌が多いです。治療は第3世代のセファロスポリンとアミノグリコシド系抗生物質を併用することが適しています。MRSAが疑われる場合は、万古霉素を選択することができます。また、フロキソニジン類やイミペネムも選択できます。病原菌を明確にした後、痰の薬剤感受性試験の結果に基づいて抗生物質を選択し、投与は個別化することが望ましいです。老年者の投与特点是适当な治療期間を延長し、体温、血液検査、痰液が正常になった5～7日後には投与を中止することを考慮します。原則として、抗生物質は胸部X線の陰影がほぼまたは完全に吸収されるまで投与しますが、菌群の乱調を注意する必要があります。

　　老年者の薬物治療の特別な考慮：腎機能は年齢と体力の低下に伴い低下し、胃の動きが弱まり、胃酸が不足し、口服抗生物質の吸収に影響を与えます。したがって、静脈投与を推奨し、基礎疾患及び薬物の副作用を考慮して適切に薬物治療を調整することが重要です。

　　3、並行症の治療

　　老年性肺炎は並行症を合併しやすく、これらの並行症の治療は非常に重要です。呼吸不全が発生した場合、人工呼吸道や呼吸器治療、機械呼吸を選択し、心不全は肺炎死亡の重要な原因であり、一旦心不全が発生した場合、強心利尿治療を即座に行います。他に抗不整脈治療、抗ショック治療なども行います。

　　4、吸入性閉塞性肺炎

　　吸入した粒子物質によって引き起こされるため、早期に経気管鏡下吸引を用いて異物を取り除き、感染が合併した場合、同時に積極的な抗感染治療を行うことが推奨されます。

　　5、類脂性肺炎

　　特效療法はなく、予防が重要です。塊状の病変が肺癌と難しく区別できない場合、手術切除を考慮します。

　　6、化学性吸入性肺炎

　　治療は急性呼吸不全症候群の治療と似ていますが、少し異なります。まず、下呼吸道吸引、つまり経気管鏡や気管挿管を用いて誤嚥物を吸引し、同時に高濃度の酸素吸入、機械呼吸を用い、呼気終末正圧通气を行い、酸素を維持し、肺損傷を減らし、副腎皮質ステロイドの治療については議論があり、予防的な抗生物質の使用は推奨しません。

　　7、優先的な方針

　　感染性吸入性肺炎は混合性感染が多く、病原学的証拠を早めに取得し、薬物耐性試験の結果に基づいて抗生物質を選択すべきです。

　　二、予後

　　老年性肺炎は病程が長く、並行症や合併症が多く、吸収が遅く、再発することが多く、死亡率が高く、老年における主な死因の1つです。予後の主な影響要因は、年齢、体力状態、基礎疾患、重篤な合併症の有無及び病原菌の種類などがあります。高齢者、栄養不良、多種の重篤な疾患を患う高齢者の肺炎の予後は悪く、中毒性肺炎、吸入性肺炎、真菌性肺炎の予後は危険です。老年性肺炎は呼吸不全や多臓器不全に合併しやすく、これが致命的な原因となります。