肩関節不安定

　　一、発病原因

　　1、先天性または発達性要因の骨要因：肩盂の発達が小さい、臼が深い、肩盂が過度に後方に傾斜（後張角が大きい）、肩盂の後下方に欠損があるなどが、肩盂関節の不安定性の重要な要因となります。

　　（1）肩甲骨頭の発達異常、後上方の欠損（西洋斧状奇形）、肩甲骨逆向のねじれ奇形が肩甲骨頭の前傾角が大きすぎるなどのことが、再発性肩関節脱位の基礎となります。

　　（2）軟組織要因：胚層発達欠如（mesodermal）による全身性関節嚢および靭帯の緩和症候群（Ehlers-Danlos症候群）に見られます。

　　2、麻痺性要因：肩関節の周囲の主要な筋肉および支配する神経は麻痺により肩関節の不安定性を引き起こすことができます。神経根損傷（包括産傷）、腋神経損傷、肩胛上神経の圧迫症候群、副神経損傷および新生児の産後遺症など、筋肉の麻痺を引き起こすことができます。

　　3、外傷性要因：若年者の外傷性肩関節脱位は、関節嚢の剥離、盂唇の剥離、盂関節の中間部および下部の靭帯の損傷および緩和が原因で、再発性肩関節脱位および半脱位の常见原因となります。盂唇の剥離は難しく治癒しにくく、前下方の盂唇の剥離は再発性肩関節脱位を引き起こすことが多く、前方の盂唇の剥離は再発性肩関節半脱位を引き起こしやすいです。

　　（1）肩袖の機能は、上腕の近位部の運動だけでなく、肩盂関節の安定に非常に重要です。肩袖の広範囲の裂傷により、肩盂関節が前後方向および上下方向に不安定になります。老年患者では、肩関節脱位が発生すると同時に肩袖損傷が合併することが多く、その後の肩関節の不安定が引き起こされます。

　　（2）肩袖間の分裂（rotator interval tear）は、肩袖損傷の特殊なタイプです。上腕二頭筋腱と肩胛下筋の筋間の分裂により、上腕を上挙する際の二筋の協調作用と肩甲骨頭が肩盂に固定される合力が明らかに弱まり、関節の不安定と上挙中の肩関節滑脱（slipping）現象が引き起こされます。

　　4、特発性肩関節不安定症：特発性肩関節不安定症は、明確な原因や解剖学的な形態的異常がない肩関節の多方向性の不安定性であり、片側または両側に発生することができます。X線検査では、上位に肩関節滑脱が見られ、上腕を引き下げると、肩甲骨頭が下方向に不安定に動く（losening）ことがあります。この症候群は、英語の文献では多方向性肩関節不安定または多方向性肩盂関節半脱位（multidirectional unstable shoulder）と呼ばれ、日本では不安定肩関節症（looseshoulder）と呼ばれています。一部の学者は、この症候群の患者の肩盂の後下方に欠損があり、肩盂の後張角が大きすぎるため、肩関節と肩甲骨関節の内に限られている不安定性であると考えています。

　　5、精神的要因：随意性の球関節関節脱位および半脱位は筋肉の随意収縮によるものであり、Roweは1973年にこの病気の原因の中で精神的要因の重要性を強調しました。

　　二、発病機序

　　1、広義の肩関節は、球関節関節（第1肩関節）、肩鋸下関節（第2肩関節）、肩肋胸壁間連結、鵞肩鎖間連結、肩鎖関節および胸鎖関節の6つの部分からなる関節複合体を指します。前3つは関節複合体の主要な運動部分であり、後3つは微動部分に属します。

　　2、狭義の肩関節は球関節関節を指します。球関節関節は肩盂と肩関節頭からなる杵臼関節です。肩関節頭は大きく、近似球形で、肩盂関節面は近似卵形で、面積は肩関節頭関節面の1/3に過ぎません。肩盂は浅く、ディスク状で、周囲には繊維軟骨が環繞して関節嚢唇が形成されています。肩関節嚢は前後部および腋部で皺が形成され、肩関節の最大の動作範囲を保っています。肩関節不安定症は通常、肩関節の失穏を指します。

　　3、肩関節は靱帯組織、関節嚢、周囲の筋肉によって安定されています。主な安定構造は、繊維性関節嚢、肩軟骨帯、鵞嘴軟骨帯、関節嚢の深部を形成する関節嚢唇など、関節内の安定装置に加えて、肩袖筋群（上腕二頭筋、下腕二頭筋、肩胛下筋、小円筋）、三角筋、二頭筋、三頭筋、そして体幹と肩帯を結ぶ筋群（胸大筋、胸小筋、菱形筋、肩胛提筋、背筋、斜方筋、前筋など）があります。関節内の安定装置、肩袖筋群、三角筋、二頭筋および三頭筋は肩関節の安定にとって最も重要です。これらの筋肉は肩関節の安定構造であり、また肩関節の動作の動力装置でもあります。

　　1、怪我の後、肩関節に劇的な痛みが生じます。

　　2、肩関節の動作は大幅に制限されています。

　　3、肩関節は下方、前方に垂れ下がり、肩鋸下に大きな欠損があります。

　　4、肩関節頭が肩の前や腋窩に見え、腫瘤のように見えます。脱臼した肩関節を再复位するには、通常は病院の救急外来で医師の助けを求めますが、一部の再発性肩脱位の患者は経験が豊富で自分で再复位できます。

　　一、症状

　　1、痛み：肩の鈍痛を呈し、運動や負荷時には悪化し、関節の不安定感および捻れ音があります；70％の患者が球関節関節の不安定感および捻れ音を自觉し、上举や外展時の特定の角度で不安定感が生じ、負荷時の症状がさらに明瞭で、半数以上の患者が疲労および倦怠感を感じ、特に長時間重いものを持つことができません。約1/3の患者が肩の周囲の麻痺感があります。

　　2、球関節関節:再発性前脱位は、脱位が発生すると典型的な変形および機能障害などの症状が見られ、外旋、外展位で後屈すると容易に発生し、復位も比較的簡単ですが、急性肩関節脱位ほどの症状は明らしくありません。

　　二、所見

　　検査時には患者が両肩を十分に露出し、検査者に対面して正座し、検査内容は以下の通りです：

　　1、筋肉が萎縮しているかどうか：三角筋、上腕二頭筋、上腕三頭筋、小円筋および上肢帯の他の筋肉です。

　　2、関節可動域：上挙、外転、後伸および被動内、外旋（健側と同時に実施して比較するために）の範囲を含みます。被動屈曲運動時および主動外展、上挙時、関節前方を触れて弾响や不安定振動感がないか確認します。肩関節の各方向で過度な動きがある場合、四肢の他の関節の詳細な検査を行う必要があります。

　　3、関節安定性検査：肱骨頭を前後方向に押し、過度な緩みの有無を確認します。内旋位および外旋位で上腕を引き下げ、肱骨頭が明らかに下移動し、肩峰と肱骨頭の間に明らかな凹陷が生じる場合、下方への不安定（loosening）があると考えられます。特発性肩緩み症や肩袖間隙の裂傷がこれらの症状を示します。肩前方および下方の不安定は最も一般的なタイプであり、稀な再発性肩後方脱位、後方不安定が存在し、肱骨頭が後方に押しやすくなります。

　　4、圧痛部位：再発性肩前方脱位またはBankartlesionの肩盂前方および前下方に圧痛が存在することがあります；肩袖損傷の圧痛は肩峰下および大結節近くに多く、肩袖間隙の分裂が鷹嘴突外縁に圧痛があり、被動外旋時の痛みが強化されます。先天性の発育不良や麻痺性、任意性肩関節半脱位による肩肱関節不安定は通常固定性の圧痛点がありません。

　　本疾患は肩関節に直接的な外傷が原因で発生します。例えば、転倒、落下、車の急ブレーキによる直接の影響が考えられます。したがって、生活習慣に注意し、高リスク職業（建設労働者、採掘労働者、機械操作者など）では怪我を避けるために自己保護に注意してください。冷静に行動し、感情が高ぶることでこの病気を引き起こすような衝突を避けましょう。また、早期発見、早期診断、早期治療はこの病気の予防にも重要な意味があります。

　　一、X線検査

　　1、通常のX線：前後位写真で肱骨頭の後上方欠損（西洋斧状奇形）が見られ、再発性肩関節脱位の診断を支持します。患肢の上挙位の前後位X線写真で肱骨頭の滑脱現象がある場合、側方不安定が存在すると考えられます。例えば、患肢を引き下げると、肱骨頭が明らかに下移動する場合、肩関節下方不安定のX線所見とされます。

　　2、軸位X線写真：肩盂形成不良や後下縁欠損の発見に役立ち、肱骨頭と肩盂の関係（肱骨頭中心点が肩盂中心軸線から偏っているかどうか）を理解し、軸位撮影では肩盂後張角（posterioroperingangle）と肩盂倾斜角（glenoidtilingangle）を測定できます。上挙前後位撮影では、肱骨頭の游离関節面、肱骨頭游离面中心角（freesurfacecentralangleofhumeralhead、>80°が不安定とされます）および肩盂指数（肩盂長径と肱骨頭長径の比）の測定は、肩関節不安定の原因診断に参考となります。

　　3、関節造影：現在でも肩袖撕裂および肩袖間の分裂の診断に非常に信頼性のある方法であり、前者は造影剤が肩関節腔から肩袖の破裂口を通じて肩峰下滑液嚢に漏れ出すことが見られ、後者は造影剤が鷹嘴突の外側の上腕二頭筋と肩胛下筋の間から漏れ出し、乳頭状または帯状の異常な影が形成されます。関節造影時に肩関節の軸位または後切線位の撮影を行うことで、肩盂の前後縁の盂唇の画像を観察することができます。

　　4、習慣性肩関節に対して：脱位および半脱位による関節嚢の弛緩および特発性肩関節の遊離症に対する関節造影では、内旋位で患肢を下引くと、造影剤が上腕骨頭の上方に集積し「雪帽状の影」が形成されます。

　　二、特別な検査

　　1、CT検査：肩袖損傷および上腕骨の回転が異常であるための肩関節頭の前傾角が大きくなることを発見することができます。低濃度の重層対比造影剤を併用することで、前方関節のHill-Sachs傷害およびBankart傷害を発見するのに役立ちます。

　　2、超音波検査：完全性肩袖断裂および重度裂傷の診断に役立ちます。

　　3、筋電図検査：および肩関節運動解析方法：麻痺による肩関節不安定の診断に価値があり、特発性肩関節の遊離症および肩袖間の分裂の診断にはある程度の参考价值があります。

　　4、関節鏡検査：肩関節内の不安定な病理要因、例えば肩袖損傷、盂唇の引き裂れ、肩関節帯の緩み、関節嚢の弛緩など、および不安定による肱骨頭の軟骨剥離は、直感的な診断方法です。

　　一般的に、患者はどんな食事も摂ることができますが、発病時には辛い刺激の強い食べ物を避けるべきです。長く病気をしている脾胃虚寒の人は、生冷の果物やエビ、カニ、竹筍などの食事を控えるべきです。一旦病気が安定すると、避けるべき食事は緩和されます。

　　一、非手術療法

　　非外伤性の任意性および非任意性半脱位に対して主に用いられます。このようなタイプの肩関節不安定に対するリハビリテーション治療および心理治療は効果が良く、改善率はそれぞれ75％および87％に達することができますが、外科再建の効果は非常に悪く、多くの場合失敗します。筋機能訓練は、三角筋、上腕二頭筋、胸大筋、上腕二頭筋および上腕三頭筋の力を強化するだけでなく、筋肉運動生物学的フィードバック性复位の原理を応用し、筋電図のフィードバック結果を利用して長時間の筋肉抵抗性リハビリテーション訓練を行うことができます。これにより、良い反応を得ることができます。

　　二、外科的治療

　　主に骨の発達欠如や損傷性肩関節不安定症に用いられます。手術方法は以下の7種類に分類されます：

　　1、関節嚢の緊張と関節前壁の強化の手術：BankaryやPutti-Platt、Magnusonなどの方法は、習慣性肩関節前方脱位や特発性肩関節遊離症に頻繁に用いられます。

　　2、筋肉移植を使った肱骨头脱位防止の筋肉防衛線の構築：Boythev法、Bristow法、Nicola法などが用いられます。

　　3、骨のバリアを使った肱骨头の脱位防止：Oudard手術やその改良版、Eden-Hybbinette法などは、再発性肩関節脱位の治療に頻繁に用いられます。

　　4、肩胛骨と肱骨头の下位切断術：肩胛骨の後下方切断術は肩胛骨の発達不全や特発性肩関節遊離症の治療に効果的です。一方、肩胛骨の水平方向の回転切断術や肱骨头の下位回転切断術は、前傾角が大きい逆向転換形の矯正術に用いられます。

　　5、腱修復術：肩関節の不安定性が肩帯断裂や肩帯間裂から引き起こされた場合、上記の腱修復後、安定性が回復します。

　　6、筋肉移植術：麻痺性肩関節不安定症に主に用いられます。例えば、胸大筋や背筋の肩胛下角を移植して特発性肩関節遊離症を治療する場合があります。

　　7、神経外科手術：神経吻合、移植、解離などの手術が腕神経叢や副神経損傷、肩胛上神経圧迫症候群などに用いられます。

　　肩関節の不安定性が多原因性であるため、歴史や臨床検査から始め、X線撮影や造影などの肩関節不安定に関する資料に基づき、原因と関連する病態学的特徴を明確にし、合理的で効果的な治療法を選択する必要があります。