Mất ổn định của khớp vai

　　shoulder instability

　　1一、Nguyên nhân gây bệnh、Nguyên nhân bẩm sinh hoặc phát triển xương:

　　（1）Việc phát triển bất thường của đầu xương cánh tay, thiếu hụt sau trên (hình dáng tương tự cuốc đào), gãy gãy ngược của xương cánh tay gây ra góc trước của đầu xương cánh tay quá lớn thường là cơ sở của trật khớp vai tái phát. Xương đĩa vai phát triển quá nhỏ, mặt đĩa sâu, đĩa vai quá chảy sau (góc chảy sau quá lớn), thiếu hụt ở mép sau dưới của đĩa vai đều là yếu tố quan trọng gây mất ổn định của khớp vai gân.

　　（2）Nguyên nhân tổ chức mềm: Xảy ra do khuyết tật phát triển của màng ngoài (mesodermal) gây ra chứng loãng màng bao khớp và dây chằng toàn thân (Ehlers)-Danlossyndrome)。

　　2、Nguyên nhân liệt:Cơ quan thần kinh của cơ xung quanh vai có thể bị liệt do liệt gây ra sự mất ổn định của khớp vai. Tổn thương cơ quan thần kinh nhánh (bao gồm tổn thương do chấn thương sinh lý), tổn thương cơ quan thần kinh axilla, hội chứng ép thần kinh trên vai, tổn thương cơ quan thần kinh phụ và hậu quả của liệt sau sinh đều có thể gây liệt cơ, dẫn đến mất ổn định của khớp vai.

　　3、Nguyên nhân ngoại khoa:Trật khớp vai ngoại khoa ở người trẻ có thể gây rách màng bao khớp, bóc tách gân môi khớp, tổn thương và suy yếu các gân giữa và dưới của khớp vai, là nguyên nhân phổ biến gây ra trật khớp vai tái phát và bán trật khớp. Việc rách gân môi khớp rất khó lành, rách gân môi khớp ở phía trước và dưới có thể gây ra trật khớp vai tái phát, còn rách gân môi khớp ở phía trước dễ gây ra bán trật khớp vai gân.

　　（1）Chức năng của gân cánh tay không chỉ liên quan đến vận động của phần gần cuối xương cánh tay mà còn rất quan trọng đối với sự ổn định của khớp vai gân. Việc rách rộng của gân cánh tay gây ra sự mất ổn định của khớp vai gân ở hướng trước-sau và hướng trên-dưới. Ở bệnh nhân cao tuổi, khi xảy ra trật khớp vai, thường kèm theo tổn thương gân cánh tay, dẫn đến mất ổn định của khớp vai sau này.

　　（2）肩袖间隙分裂(tear of rotator interval) là một loại đặc biệt của tổn thương gân cánh tay. Việc gân cơ trên vai và cơ dưới vai gân bị rách gây ra sự suy yếu rõ ràng của sự hợp lực giữa hai cơ khi nâng cánh tay lên và cố định đầu xương cánh tay trên đĩa vai, dẫn đến mất ổn định của khớp và hiện tượng trượt khớp cánh tay trên vai trong quá trình nâng cánh tay lên.

　　4、Việc trượt vai tự phát:Việc trượt vai tự phát là một tình trạng không ổn định đa hướng của khớp vai không có nguyên nhân rõ ràng, không có bất thường giải phẫu, có thể xảy ra ở một bên hoặc hai bên. X-quang thấy hiện tượng trượt ra của khớp vai-gân ở trên, khi kéo xuống dưới cánh tay thì đầu xương đòn trượt ra xuống (losening). Bệnh này được gọi là không ổn định vai đa hướng hoặc không ổn định hõm-xương đòn đa phần trong tài liệu y học của Mỹ và Anh, còn được gọi là bệnh vai动摇性 ở Nhật Bản. Một số học giả cho rằng, ở bệnh nhân bị bệnh này, mép sau dưới của hõm vai có thiếu hụt, góc mở sau của hõm vai quá lớn, là một tình trạng không ổn định bị giới hạn chặt chẽ trong khớp vai-gân.

　　5、Yếu tố tâm lý:trượt ra tự do và trượt ra một phần do cơ co ngẫu nhiên. Rowe trong1973năm nhấn mạnh tầm quan trọng của yếu tố tâm lý trong nguyên nhân gây bệnh này.

　　II. Nguyên nhân gây bệnh

　　1、Vai rộng nghĩa là khớp hõm-xương đòn (chương1vai), khớp dưới gai vai (chương2vai), liên kết giữa vai và thành ngực, liên kết giữa gai vai và khớp vai, khớp vai và khớp đốt sống cổ6phần tạo thành khớp tổng hợp, ba phần trước là phần hoạt động chính của khớp tổng hợp vai, ba phần sau thuộc phần hoạt động nhỏ.

　　2、Vai hẹp nghĩa là khớp hõm-xương đòn. Khớp hõm-xương đòn là khớp đầu cụt được组成 bởi hõm vai và đầu xương đòn. Đầu xương đòn lớn, gần như tròn: bề mặt khớp hõm gần hình trứng, diện tích chỉ bằng một nửa diện tích bề mặt khớp của đầu xương đòn.1/3，và bề mặt khớp hõm shallower, hình tròn, được bao quanh bởi sụn xơ tạo thành môi khớp. Bao khớp vai mềm và dẻo, tạo thành gấp ở trước, sau và dưới cánh tay, giúp vai duy trì mức độ hoạt động lớn nhất. Đau vai không ổn định thường được hiểu là tình trạng mất ổn định của khớp vai-gân.

　　3、Vai dựa vào tổ chức dây chằng, bao khớp và cơ xung quanh để duy trì sự ổn định của mình, ngoài các cấu trúc ổn định trong khớp như bao khớp sợi, dây chằng vai-gân, dây chằng cánh tay và gân môi khớp sâu ra, còn có nhóm cơ vai袖 (cơ vai trên, cơ vai dưới, cơ vai dưới và cơ nhỏ), cơ tam đầu, cơ bắp 3 đầu và nhóm cơ kết nối cơ thể và xương vai (cơ ngực lớn, cơ ngực nhỏ, cơ hình thoi, cơ nâng vai, cơ rộng lưng, cơ tam đầu và cơ gân trước...) Vai trong khớp, nhóm cơ vai袖, cơ tam đầu và cơ bắp 3 đầu rất quan trọng đối với sự ổn định của khớp vai-gân. Những cơ này không chỉ là cấu trúc ổn định của vai mà còn là động cơ cho sự di chuyển của vai.

　　1、Vai bị đau dữ dội sau khi bị chấn thương.

　　2、Hoạt động của vai bị hạn chế nghiêm trọng.

　　3、Vai xuống và trước, dưới gai vai có một hõm lớn.

　　4、Cánh trên của xương đòn có thể nhìn thấy ở trước vai hoặc dưới cánh tay, giống như một khối u. Thường thì việc điều chỉnh lại vai bị trượt ra thường phải đến khoa cấp cứu của bệnh viện để tìm kiếm sự giúp đỡ của bác sĩ, nhưng có một số bệnh nhân bị trượt vai lặp lại có kinh nghiệm, có thể tự điều chỉnh lại.

　　一、Triệu chứng

　　1、Cơn đau:Biểu hiện bằng cơn đau nhức ở vai, tăng lên khi vận động hoặc mang vác, cảm giác không ổn định và tiếng nổ ở khớp;70% bệnh nhân có cảm giác không ổn định và có tiếng nổ ở khớp vai gân, thường xuất hiện khi nâng cao hoặc mở rộng đến một góc độ nào đó, và triệu chứng rõ ràng hơn khi mang vác, hơn một nửa bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi và yếu, đặc biệt là không thể nâng vác nặng trong thời gian dài, khoảng1/3Bệnh nhân có cảm giác tê ở xung quanh vai.

　　2、Tại khớp vai gân:Thoát vị trước tái phát, khi thoát vị có biểu hiện đặc trưng như dị dạng và rối loạn chức năng, dễ xảy ra khi di chuyển ngoài, mở rộng và duỗi thẳng, dễ dàng tái tạo lại, nhưng các triệu chứng không rõ ràng như thoát vị khớp vai cấp tính.

　　二、Triệu chứng

　　Khi kiểm tra, bệnh nhân cần để hai vai trần, ngồi đối diện với người kiểm tra, nội dung kiểm tra nên bao gồm:

　　1、Có co rút cơ hay không:Như cơ đùi, cơ trên vai, cơ dưới vai, cơ nhỏ và các cơ khác của đai trên cánh tay.

　　2、Khoảng độ di chuyển của khớp:Điều này bao gồm việc nâng cao, mở rộng, duỗi thẳng và di chuyển bên trong, bên ngoài tự nguyện (đồng thời thực hiện cùng bên lành để so sánh), trong khi di chuyển tự nguyện duỗi thẳng và nâng cao, chạm vào phía trước của khớp để biết có tiếng nổ hoặc cảm giác rung lắc không ổn định hay không, nếu khớp vai gân vai ở mọi hướng đều có hoạt động quá mức thì cần kiểm tra thêm các khớp khác của bốn extremity.

　　3、Kiểm tra độ ổn định của khớp:Đẩy đầu xương cánh tay theo hướng trước và sau để biết có hiện tượng lỏng lẻo quá mức hay không, kéo cánh tay trên vị trí trong và ngoài khi di chuyển, nếu đầu xương cánh tay di chuyển xuống rõ ràng, giữa mỏm xương vai và đầu xương cánh tay xuất hiện hốc rõ ràng, thì cho thấy có tình trạng không ổn định theo hướng xuống (loosening), bệnh thoát vị khớp vai tự phát và rách khoảng cách khớp vai袖 có hiện tượng trên, không ổn định ở phía trước và dưới là loại phổ biến nhất, loại thoát vị khớp vai sau tái phát hiếm gặp, có không ổn định ở phía sau, đầu xương cánh tay dễ bị đẩy về phía sau.

　　4、Vị trí đau:Tại vị trí trước và dưới cùng của bề mặt trước của khớp vai盂 trước và Bankartlesion có thể có hiện tượng đau khi chạm vào; Đau khi chạm vào thường ở dưới mỏm xương vai và gần đầu xương lớn, khoảng cách giữa khớp vai袖 có đau khi di chuyển bên ngoài, khi di chuyển bên ngoài đau tăng lên, tình trạng không ổn định của khớp vai gân vai do phát triển bẩm sinh không tốt và liệt, sự không ổn định của khớp vai nửa bên ngoài theo ý muốn thường không có điểm đau cố định.

　　Bệnh này do chấn thương trực tiếp tác động vào khớp vai gây ra, như ngã, rơi, khi đi xe có tình trạng phanh gấp trực tiếp gây ra. Do đó cần chú ý đến thói quen sinh hoạt, những người làm việc có nguy cơ cao như công nhân xây dựng, công nhân mỏ, công nhân cơ khí dễ gây tổn thương, trong quá trình làm việc cần chú ý bảo vệ bản thân. Khi gặp sự việc cần giữ bình tĩnh, tránh để cảm xúc căng thẳng dẫn đến xung đột gây bệnh này. Ngoài ra, việc phát hiện sớm, chẩn đoán sớm, điều trị sớm cũng có ý nghĩa quan trọng trong việc phòng ngừa bệnh này.

　　一、Kiểm tra X quang

　　1、X quang thông thường:Trên các vị trí trước và sau của đoạn xương cánh tay phát hiện có vết thiếu hụt ở trên cùng của đầu xương cánh tay (hình dáng giống mũi giáo phương Tây) hỗ trợ chẩn đoán bệnh thoát vị khớp vai tái phát, nếu trên hình ảnh X quang trước sau của vị trí nâng cánh tay có hiện tượng trượt đầu xương cánh tay thì cho thấy có tình trạng không ổn định bên hông, nếu kéo cánh tay bị bệnh xuống, đầu xương cánh tay có hiện tượng di chuyển xuống rõ ràng, thì đó là biểu hiện X quang của không ổn định dưới khớp vai.

　　2、Chụp ảnh trực tiếp:Giúp phát hiện ra sự hình thành không tốt của xương đùi và sự thiếu hụt ở mép sau dưới, và hiểu mối quan hệ giữa đầu xương vách và xương vách (điểm tâm của đầu xương vách có偏离 trục tâm của xương đùi không), chụp ảnh trực tiếp còn có thể đo góc mở sau của xương đùi (posterioroperingangle) và góc nghiêng của xương đùi (glenoidtilingangle), chụp ảnh trước sau có thể đo độ tự do của bề mặt khớp đầu xương vách, góc tâm tự do bề mặt đầu xương vách (freesurfacecentralangleofhumeralhead,)80° là không ổn định) và chỉ số xương đùi (tỷ lệ giữa đường kính dài của xương đùi và đường kính dài của đầu xương vách) đều có ý nghĩa tham khảo đối với chẩn đoán nguyên nhân không ổn định khớp vai.

　　3、Chụp造影 khớp:Hiện nay vẫn là phương pháp đáng tin cậy để chẩn đoán rách gân袖 và sự phân ly khoảng cách gân袖, trước tiên có thể thấy chất cản quang chảy ra từ khớp vai-gân qua vết rách gân袖 vào túi dịch dưới mỏm xương trán, còn后者 thì thấy chất cản quang chảy ra từ ngoài mỏm xương trán qua cơ vai trên và cơ dưới vai xuống, tạo thành hình ảnh bất thường như đầu ngọn hoặc dải, trong khi chụp ảnh造影 khớp vai-gân có thể quan sát được hình ảnh môi xương đùi trước và sau của khớp.

　　4、Đối với khớp vai bị trật thường xuyên:Khi chụp ảnh造影 trong trường hợp thoát vị và bán thoát vị do trật khớp, khi kéo căng cánh tay bị bệnh vào vị trí xoay trong, chất cản quang sẽ tích tụ ở trên đầu xương vách, tạo ra dấu hiệu 'mũ tuyết' (snowcap shadow).

　　II. Kiểm tra đặc biệt

　　1、Kiểm tra CT:Có thể phát hiện ra tổn thương gân袖 và góc trước của đầu xương vách quá lớn do tổn thương gân袖 và sự bất thường trong việc xoay trục xương vách, nếu kết hợp với chụp ảnh bằng chất cản quang kép có thể phát hiện ra tổn thương Hill-Sachs và tổn thương Bankart ở trước khớp.

　　2、Kiểm tra siêu âm:Có lợi cho việc chẩn đoán hoàn toàn rách gân袖 và rách nặng.

　　3、Kiểm tra điện cơ:Và phương pháp phân tích vận động khớp vai: có giá trị chẩn đoán đối với không ổn định khớp vai do liệt, và có ý nghĩa tham khảo nhất định đối với chẩn đoán chứng loãng khớp vai đặc phát và sự phân ly khoảng cách gân袖.

　　4、Kiểm tra gương chiếu sáng:Một số yếu tố bệnh lý trong không ổn định khớp như tổn thương gân袖, rách môi xương đùi, giãn dây chằng vai-gân và túi màng khớp co giãn, cũng như sự bong tróc sụn khớp đầu xương vách sau do không ổn định đều là phương pháp chẩn đoán trực quan.

　　Nói chung, bệnh nhân có thể ăn uống bất kỳ loại thực phẩm nào, không cần kiêng khem. Chỉ trong thời kỳ bệnh phát triển, không nên ăn thực phẩm cay nóng và kích thích; đối với những người bị suy nhược tiêu hóa lâu ngày, nên ăn ít rau quả lạnh và tôm, cua, măng. Khi tình trạng bệnh ổn định, có thể放宽 kiêng khem.

　　I. Điều trị không phẫu thuật

　　Được sử dụng chủ yếu cho các trường hợp半脱 vị ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên không do chấn thương. Loại不稳定 khớp vai trên có hiệu quả tốt trong điều trị phục hồi chức năng và điều trị tâm lý, tỷ lệ cải thiện có thể đạt được75％ và}}87％, trong khi hiệu quả của phẫu thuật tái tạo rất kém, thường thất bại. Tập luyện chức năng cơ bắp, bao gồm tăng cường sức mạnh của cơ tam đầu, cơ trên vai, cơ lớn ngực, cơ biceps và cơ triceps, cũng như ứng dụng nguyên lý hồi phục cơ bắp phản hồi động học, sử dụng điện cơ đồ để kiểm tra kết quả phản hồi và thực hiện bài tập康复 chống lực trong thời gian dài, có thể đạt được phản ứng tốt.

　　Hai: Phẫu thuật điều trị

　　Chủ yếu được sử dụng cho các khuyết tật phát triển xương và tình trạng不稳定 của khớp vai do chấn thương. Phương pháp phẫu thuật có thể được chia thành các phương pháp sau7Loại:

　　1Cơ thuật co lại và làm mạnh thành trước khớp: chẳng hạn như phẫu thuật Bankary và Putti-Phương pháp Platt, Magnuson và các phương pháp khác thường được sử dụng để điều trị chứng rời khớp trước thường xuyên và chứng loãng shoulder idiopathic.

　　2Sử dụng ghép cơ để xây dựng hàng rào cơ bảo vệ khỏi sự rời khớp đỉnh trên xương đùi: chẳng hạn như phương pháp Boythev, Bristow và Nicola.

　　3Sử dụng chặn xương để ngăn cản sự rời khớp đỉnh trên xương đùi: chẳng hạn như phẫu thuật Oudard và các phiên bản cải tiến, Eden-Phương pháp Hybbinette cũng là phương pháp thường được sử dụng để điều trị tình trạng rời khớp vai tái phát.

　　4Cơ thuật cắt xương dưới khớp vai và xương đỉnh trên: phẫu thuật cắt xương dưới khớp vai sau dưới được sử dụng để điều trị chứng phát triển kém của khớp vai và chứng loãng shoulder idiopathic có thể đạt được hiệu quả tốt. Còn phẫu thuật cắt xương dưới hình xoắn ốc hoặc cắt xương dưới hình xoắn ốc của xương đỉnh thì được sử dụng để điều chỉnh chứng hình xoắn ốc ngược lại của xương đỉnh (góc trước quá lớn).

　　5Cơ thuật sửa chữa gân: tình trạng不稳定 của khớp vai do rách gân và phân ly không gian gân vai, sau khi sửa chữa gân trên, độ ổn định được khôi phục.

　　6Cơ thuật ghép cơ: chủ yếu được sử dụng cho tình trạng不稳定 của khớp vai bại liệt, chẳng hạn như ghép góc dưới của cơ lớn ngực và cơ rộng lưng dưới vai để điều trị chứng loãng shoulder idiopathic.

　　7Cơ thuật phẫu thuật thần kinh: các phẫu thuật nối thần kinh, ghép và giải phóng được sử dụng cho tai nạn thần kinh nhánh cánh tay và bệnh综合征 áp lực thần kinh supraclavicular.

　　Do nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng不稳定 của khớp vai, vì vậy cần bắt đầu từ lịch sử bệnh lý và kiểm tra lâm sàng, dựa trên các tài liệu liên quan đến tình trạng không ổn định của khớp bicipital và chụp X-quang, chụp mạch vành để xác định nguyên nhân và đặc điểm bệnh lý liên quan, chọn phương pháp điều trị hợp lý và hiệu quả.