肩关节不稳定

　　一、สาเหตุที่เกิดโรค

　　1、ปัจจัยทางกายวิภาคแบบเกิดหรือพัฒนา:ของหู่เรือนหลังที่พัฒนาขึ้นเล็ก หรือมุมหู่เรือนหลังที่มีความลึกมาก หรือหู่เรือนหลังที่มีการหันหลังมากเกินไป (มุมหันหลังมากเกินไป) หรือของหู่เรือนหลังที่ขาดแคลนด้านล่างของหู่เรือนหลัง ทั้งหมดเป็นปัจจัยสำคัญในการไม่เสถียรของข้อต่อหู่เรือนหลัง

　　（1）อาการผิดพลาดในการพัฒนาหู่เรือนหลัง การขาดแคลนด้านหลังบนและด้านบนของหู่เรือนหลัง (ความผิดปกติของหู่เรือนหลังแบบแฟล็กซ์) และอาการหมุนหู่เรือนหลังที่เลี้ยวออกไปด้านหลังที่ทำให้มุมหู่เรือนหลังหน้ามีมุมมากเกินไป มักเป็นฐานของอาการหู่เรือนหลังออกจากที่ตั้งที่ระบาด

　　（2）สาเหตุทางเนื้อเยื่อซึ่งเป็นผลจากความผิดปกติในการพัฒนาเอ็มโซเดอรัล (messoderal) ทำให้เกิดอาการหดเลื่อยของกระเป๋าหู่เรือนหลังและสมองหู่เรือนหลังทั่วไป (Ehlers)-Danlossyndrome)。

　　2、สาเหตุทางปลอก:หู่เรือนหลังที่อยู่รอบหู่เรือนหลังและเส้นประสาทที่ควบคุมหู่เรือนหลังสามารถมีอาการไม่เสถียรของหู่เรือนหลังเนื่องจากการบาดเจ็บ ผู้ที่ได้รับบาดเจ็บทางเส้นประสาทของเส้นประสาททั้งหมด (รวมถึงบาดเจ็บที่เกิดจากการเกิด) บาดเจ็บทางเส้นประสาทหู่เรือนหลัง อาการหู่เรือนหลังของหู่เรือนหลังที่ถูกบาดเจ็บ บาดเจ็บทางเส้นประสาททางด้านขวาง และบาดเจ็บทางเส้นประสาททางด้านขวางที่มีอาการหู่เรือนหลังหลังจากการเกิดทางเส้นประสาทของเด็กในช่วงแรกของชีวิต ซึ่งทำให้เกิดอาการหู่เรือนหลังไม่เสถียร

　　3、สาเหตุทางภายนอก:เยาวชนที่มีอาการหู่เรือนหลังออกจากที่ตั้งที่เกิดจากอาการบาดเจ็บทางภายนอกสามารถทำให้เกิดการตากของกระเป๋าหู่เรือนหลัง การตากของหู่เรือนหลังและการตากของของหู่เรือนหลังกลางและล่าง และการหดเลื่อยของของหู่เรือนหลังกลางและล่าง ซึ่งเป็นสาเหตุที่ระบาดของอาการหู่เรือนหลังออกจากที่ตั้งและหู่เรือนหลังครึ่งออกจากที่ตั้ง หู่เรือนหลังหลายต่อหลายครั้ง การตากของหู่เรือนหลังหลายต่อหลายครั้งยากที่จะรักษาได้ การตากของหู่เรือนหลังด้านหน้าล่างสามารถทำให้เกิดอาการหู่เรือนหลังออกจากที่ตั้งที่ระบาดได้ และการตากของหู่เรือนหลังด้านหน้าสามารถทำให้เกิดอาการหู่เรือนหลังครึ่งออกจากที่ตั้งที่ระบาดได้

　　（1）ฟังก์ชันของหู่เรือนหลังไม่เพียงแค่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนที่ของด้านบนของหู่เรือนหลัง แต่ยังสำคัญอีกที่มีความสำคัญต่อความเสถียรของข้อต่อหู่เรือนหลัง การตากหู่เรือนหลังอย่างกว้างขวางทำให้ข้อต่อหู่เรือนหลังไม่เสถียรในทิศทางหน้า-หลัง และทิศทางบน-ล่าง ผู้สูงอายุที่มีอาการหู่เรือนหลังออกจากที่ตั้งของหู่เรือนหลังตามกำลังใจมักมีอาการเสียหายของหู่เรือนหลัง จนมีอาการไม่เสถียรของหู่เรือนหลังในอนาคต

　　（2）เชื่อมหู่เรือนหลังแตกเป็นสาเหตุของอาการเสียหายของหู่เรือนหลัง (tear of rotator interval) คือชนิดเฉพาะที่ของอาการเสียหายของหู่เรือนหลัง การแตกเชื่อมระหว่างเขาหู่เรือนหลังและเขาหู่เรือนล่างทำให้การทำงานร่วมกันของเขาหู่เรือนหลังและหู่เรือนล่างเมื่อขยายของหลังขึ้น และการทำงานรวมกันของหู่เรือนหลังที่ถูกกำหนดให้ติดตั้งที่หู่เรือนของหู่เรือนหลัง เพิ่มขึ้น ทำให้การไม่เสถียรของข้อต่อ และปรากฏการเคลื่อนที่ของหู่เรือนหลังที่ตกออกจากหู่เรือนของหู่เรือนหลังระหว่างการขยายของหลัง

　　4、特发性肩松动症：特发性肩松动症为一种无明确原因、无解剖形态异常的肩关节多向性不稳定，可发生于单侧或双侧。X线检查见在上位出现肩肱关节滑脱现象，向下牵引上臂时出现肱骨头向下松动(losening)。本症在英美的文献中被称为多向性肩关节不稳定或多向性盂肱关节半脱位(multidirectionalunstableshoulder)，在日本则被称为动摇性肩关节症(looseshoulder)。有些学者认为，本症患者的肩盂后下缘有缺损，肩盂后张角过大，是一种严格局限于肩肱关节内的不稳定。

　　5、精神因素：随意性盂肱关节脱位及半脱位因肌肉随意收缩所致。Rowe在1973ที่เน้นความสำคัญของปัจจัยทางจิตของอาการป่วยนี้

　　เนื่องจากการที่ระบุสำคัญของปัจจัยทางจิตของอาการป่วยนี้ในปีที่ผ่านมา

　　1ข้อหักมดลูกไหล่ที่กว้างของรังข้อหักมดลูกไหล่หมายถึงรังข้อหักมดลูกไหล่ (ที่1ข้อหักมดลูกไหล่) ข้อหักมดลูกไหล่ด้านล่างหมวกหักมดลูกไหล่ (ที่2ข้อหักมดลูกไหล่) การเชื่อมต่อของข้อหักมดลูกไหล่กับหลังเอ็น การเชื่อมต่อของหลังเอ็นกับหลังข้อหักมดลูกไหล่ การเชื่อมต่อของหลังเอ็นกับหลังข้อหักมดลูกไหล่ และหลังข้อหักมดลูกไหล่6ส่วนที่ประกอบด้วยส่วนที่เป็นส่วนประกอบของข้อหักมดลูกไหล่ สามส่วนแรกเป็นส่วนที่เป็นส่วนประกอบของข้อหักมดลูกไหล่ที่มีการเคลื่อนไหวหลัก ส่วนที่สามเป็นส่วนที่เป็นส่วนประกอบของข้อหักมดลูกไหล่ที่เป็นส่วนที่เล็กๆ

　　2、ข้อหักมดลูกไหล่ที่แคบของรังข้อหักมดลูกไหล่หมายถึงรังข้อหักมดลูกไหล่ รังข้อหักมดลูกไหล่เป็นข้อหักมดลูกไหล่ที่ประกอบด้วยรังข้อหักมดลูกไหล่และหักมดลูกไหล่ หักมดลูกไหล่มีขนาดใหญ่ เหมือนลูกเหล็กที่มีทรงที่เหมือนลูก หักมดลูกไหล่ที่มีพื้นที่ของรังข้อหักมดลูกไหล่ที่เหมือนกับรังข้อหักมดลูกไหล่1/3รังข้อหักมดลูกไหล่มีความลึกน้อย มีทรงที่เหมือนถ้วย มีรังสรรค์เนื้อเส้นเยื่อลอยรอบๆ ที่เรียกว่ารังข้อหักมดลูกไหล่ ของข้อหักมดลูกไหล่มีผิวเส้นเยื่อที่ลอยรอบๆ มีความอ่อนแอและมีความเข้มงวด ในด้านหน้า ด้านหลัง และด้านของหลังท้องจะทำให้ข้อหักมดลูกไหล่มีพื้นที่เคลื่อนไหวที่ใหญ่ที่สุด ความไม่เสถียรของข้อหักมดลูกไหล่มักหมายถึงการเสียความเสถียรของข้อหักมดลูกไหล่

　　3ข้อหักมดลูกไหล่ประกอบด้วยรังสรรค์เนื้อเส้นเยื่อเล็กๆ ของข้อหักมดลูกไหล่ รังข้อหักมดลูกไหล่ และกล้ามเนื้อรอบๆ ที่มีความเสถียรของข้อหักมดลูกไหล่ โดยหลักคือโครงสร้างเสถียรของรังข้อหักมดลูกไหล่ รังข้อหักมดลูกไหล่ ลิ้งข้อหักมดลูกไหล่ และลิ้งข้อหักมดลูกไหล่ที่ลึกลงมา นอกจากนี้ยังมีกล้ามเนื้อหลอดหลังข้อหักมดลูกไหล่ (เนื้อเยื่อเส้นเยื่อที่อยู่บนข้อหักมดลูกไหล่ ลูกหมู่ข้อหักมดลูกไหล่ และลูกหมู่ข้อหักมดลูกไหล่ที่ลึกลงมา) กล้ามเนื้อหลอดหลังข้อหักมดลูกไหล่ (กล้ามเนื้อใหญ่ของเท้า กล้ามเนื้อเล็กๆ ของเท้า กล้ามเนื้อเล็กๆ ของเท้า และกล้ามเนื้อที่เชื่อมต่อร่างกายกับกล้ามเนื้อของหลังข้อหักมดลูกไหล่ กล้ามเนื้อใหญ่ของเท้า กล้ามเนื้อเล็กๆ ของเท้า กล้ามเนื้อเล็กๆ ของเท้า และกล้ามเนื้อที่เชื่อมต่อร่างกายกับกล้ามเนื้อของหลังข้อหักมดลูกไหล่ กล้ามเนื้อใหญ่ของเท้า กล้ามเนื้อเล็กๆ ของเท้า กล้ามเนื้อเล็กๆ ของเท้า และกล้ามเนื้อที่เชื่อมต่อร่างกายกับกล้ามเนื้อของหลังข้อหักมดลูกไหล่) โครงสร้างเสถียรของรังข้อหักมดลูกไหล่ กล้ามเนื้อหลอดหลังข้อหักมดลูกไหล่ กล้ามเนื้อหลอดหลังข้อหักมดลูกไหล่ และกล้ามเนื้อหลอดหลังข้อหักมดลูกไหล่เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดต่อความเสถียรของข้อหักมดลูกไหล่ กล้ามเนื้อเหล่านี้เป็นโครงสร้างเสถียรของข้อหักมดลูกไหล่ และยังเป็นเครื่องกำลังในการเคลื่อนไหวของข้อหักมดลูกไหล่

　　1、ข้อหักมดลูกไหล่มีความเจ็บปวดหนักหลังจากการได้รับบาดเจ็บ

　　2、การเคลื่อนไหวของข้อหักมดลูกไหล่มีความจำกัดอย่างมาก

　　3、ข้อหักมดลูกไหล่หลุดลงมาหรือหลุดข้างหน้า ด้านล่างของหมวกหักมดลูกไหล่มีร่องรอยลึกลงมา

　　4、ข้อหักมดลูกไหล่อาจเห็นได้ที่ด้านหน้าของข้อหักมดลูกไหล่หรือช่องกล้ามเนื้อของหลังท้องเพียงแค่ข้อหักมดลูกไหล่ตกออกมา การตั้งตัวของข้อหักมดลูกไหล่ทั่วไปต้องไปโรงพยาบาลหน่วยฉุกเฉินหาแพทย์ช่วยเหลือ แต่มีผู้ป่วยที่มีข้อหักมดลูกไหล่มาก่อนแล้วมีประสบการณ์เอง จึงสามารถตั้งตัวได้ด้วยตนเอง

　　一、症状

　　1、疼痛：表现为肩部钝痛，在运动或负重时加重，关节失稳及弹响感；70％的患者自觉盂肱关节失稳及有弹响，常在上举或外展到某一角度时出现失稳感，并在负重时症状更明显，约半数以上患者有疲劳及乏力感，尤其是不能较长时间提举重物，约1/3患者有肩周围麻木感。

　　2、在盂肱关节：复发性前脱位，脱位发生时有典型的畸形及功能障碍等表现，在外旋，外展位后伸时易发生，且复位较易，但症状不如急性肩关节脱位明显。

　　二、体征

　　检查时使患者充分暴露双肩，端坐于检查者对面，检查内容应包括：

　　1、肌肉有否萎缩：如三角肌，冈上肌，冈下肌，小圆肌以及上肢带其他肌肉。

　　2、关节活动范围：包括上举，外展，后伸以及被动内，外旋(和健侧同时进行，以便对比)的范围，在被动伸屈运动时及主动外展，上举时按触其关节前方以探知有无弹响或失稳振动感，如肩肱关节各方向均有过度活动则应进一步检查四肢其他关节。

　　3、关节稳定性检查：前后方向推压肱骨头，以探知有无过度松动现象，在内旋位及外旋位分别向下牵引上臂，如肱骨头明显下移，肩峰与肱骨头之间出现明显凹陷，则说明有向下方向失稳(loosening)，特发性肩松动症及肩袖间隙撕裂具有上述表现，肩前方及下方的不稳定是最常见的类型，少见的复发性肩后方脱位，存在后方不稳定，肱骨头易被推向后方。

　　4、压痛部位：复发性肩前方脱位或Bankartlesion肩盂前方及前下方可存在压痛；肩袖损伤压痛常位于肩峰下和大结节近侧，肩袖间隙分裂于喙突外缘有压痛，被动外旋时疼痛加重，先天性发育不良以及麻痹性，随意性肩关节半脱位所致的肩肱关节不稳定往往无固定性压痛点。

　　โรคนี้เกิดจากการที่บาดเจ็บตรงโดยตรงที่ข้อมือเท้าเปิด เช่น การตกหลุด การตกทุกทาง หรือการหยุดรถยนต์อย่างอ่อนๆ ในระหว่างขับรถ ดังนั้นต้องระวังการแวะเว้นในการประกอบอาหารและเป็นกลุ่มคนที่มีความเสี่ยงสูง เช่น แรงงานก่อสร้าง แรงงานขุดเจาะ แรงงานเครื่องจักร มีแนวโน้มที่จะเกิดบาดเจ็บ ในระหว่างการทำงานต้องระวังปกป้องตัวเอง ในการจัดการเหตุต่างๆ ต้องระวังไม่ให้มีการกระตุ้นอารมณ์ที่นำไปสู่ความขัดแย้งที่นำไปสู่โรคนี้ นอกจากนี้ การตรวจสอบและวินิจฉัยและการรักษาในช่วงต้นมีความสำคัญในการป้องกันโรคนี้ด้วย

　　一、การตรวจภาพด้วยภาพเฟริ่ง

　　1、ภาพ X-ray ปกติ：พบความขาดแคลนที่ด้านบนของกระดูกอกหลังด้านบนของกระดูกอก (ความผิดพลาดทรงกระบอกแบบยุโรป) สนับสนุนการวินิจฉัยการหลุดลอยของข้อมือเท้าเปิดที่มีความไม่แน่นอน หากมีการหลุดลอยของกระดูกอกในรูปแบบของภาพ X-ray ของข้อมือเท้าเปิดที่ยกขึ้นแบบเฝ้าระวัง แสดงว่ามีความไม่แน่นอนทางข้าง หากดึงข้อมือเท้าเปิดลงแล้วกระดูกอกมีการย้ายลงอย่างชัดเจน แสดงว่ามีการไม่แน่นอนด้านล่างของข้อมือเท้าเปิด ซึ่งเป็นการแสดงภาพ X-ray ของการไม่แน่นอนด้านล่างของข้อมือเท้าเปิด

　　2、轴位X线片：有助于发现肩盂形成不良或后下缘缺损，并了解肱骨头与肩盂的关系(肱骨头中心点有否偏离肩盂中心轴线)，轴位摄片还能测量肩盂后张角(posterioroperingangle)和肩盂倾斜角(glenoidtilingangle)，上举前后位摄片可以测定肱骨头游离关节面，肱骨头游离面中心角(freesurfacecentralangleofhumeralhead，>80°为不稳定)和肩盂指数(肩盂长径和肱骨头长径的比值)的测量均对肩关节不稳定的病因诊断有参考意义。

　　3、关节造影：目前仍是诊断肩袖撕裂及肩袖间隙分裂比较可靠的方法，前者可见造影剂自肩肱关节腔经肩袖破裂口溢入肩峰下滑液囊，后者则见造影剂在喙突外侧冈上肌和肩胛下肌之间溢出形成乳头状或带状的异常影，在关节造影时行肩肱关节的轴位或后切线位投照，可以观察到肩盂前，后缘的盂唇影像。

　　4、在对习惯性肩关节：脱位与半脱位所致的关节囊松弛及特发性肩松动症行关节造影时，在内旋位向下牵引患臂可见造影剂积聚于肱骨头上方，形成“雪帽征”(snowcapshadow)。

　　二、特殊检查

　　1、CT检查：可发现肩袖损伤以及肱骨干旋转不正常所致的肱骨头前倾角过大，如合并低浓度双重对比剂造影有助于发现前关节HillSachslesion以及Bankartlesion。

　　2ตรวจสอบด้วยเอ็กโซเซนต์รอนด์:มีความช่วยเหลือในการตรวจสอบการแตกเส้นเอ็นหลังของหลังที่สมบูรณ์และการแตกที่รุนแรง

　　3ตรวจสอบด้วยการทางฟิสิโอเล็กทริก:และวิธีวิเคราะห์การเคลื่อนไหวของข้อต่อของหลัง: มีความมีค่าในการตรวจสอบการไม่เปลี่ยนแปลงของข้อต่อที่เกิดขึ้นจากการปลิดทางของหลัง และมีความมีค่าในการตรวจสอบการไม่เปลี่ยนแปลงของข้อต่อที่เกิดขึ้นเนื่องมาจากอาการไม่เปลี่ยนแปลงของหลังและการแตกของเส้นเอ็นหลังของหลัง

　　4ตรวจสอบด้วยกล้องเลนส์ของข้อต่อของหลัง:สำหรับปัจจัยทางโรคของการไม่เปลี่ยนแปลงของข้อต่อ อย่างเช่น การบาดเจ็บของเส้นเอ็นหลังของข้อต่อของหลัง การตัดรอยของของหลัง และการออกแรงของเส้นเอ็นของหลังของหลัง และการขยายของเส้นเอ็นหลังของหลัง และการตัดรอยของเนื้อเยื่อหนังสือของหลังที่เกิดขึ้นเนื่องมาจากการไม่เปลี่ยนแปลงของหลัง มีวิธีการตรวจสอบที่ชัดเจน

　　โดยทั่วไป คนไข้สามารถรับประทานอาหารทุกชนิด แต่ไม่จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงอาหาร. แต่ในช่วงที่เกิดอาการ ไม่ควรรับประทานอาหารที่ระคายเคือง; ผู้ป่วยที่มีอาการยาวนานและเสื่อมซึมที่ตับและหลังไขมัน ควรรับประทานอาหารเย็นน้อย และหลีกเลี่ยงกุ้งกระทง และหอมแก้ว และอาหารเย็นอื่นๆ. หลังจากที่อาการนั้นมีการปรับตัว จึงสามารถเปิดใจในการหลีกเลี่ยงอาหารได้

　　1. การรักษาทางไม่เปลี่ยนแปลง

　　ใช้สำหรับการเปลี่ยนแปลงอย่างสะดวกซึ่งไม่ได้รับบาดเจ็บและการเปลี่ยนแปลงอย่างไม่สะดวกของหลังเอ็นของหลังของหลัง. การไม่เปลี่ยนแปลงชนิดของข้อต่อของเพื่อน้อยที่กำลังเรียกความสนใจมากในการรักษากลุ่มกล้ามเนื้อและการรักษาจิตวิทยา โดยมีอัตราการปรับปรุงที่สามารถเข้าถึงได้75％及87％，而手术重建的疗效很差，常常失败。肌肉功能训练，包括加强三角肌、冈上肌、胸大肌、肱二头肌及肱三头肌的力量，以及应用肌肉运动生物反馈性复位的原理，利用肌电图检查反馈的结果进行长时间肌肉抗阻性康复训练，能取得良好反应。

　　2. การผ่าตัด

　　ใช้สำหรับความผิดพลาดในการพัฒนากระดูกและการไม่เสถียรของข้อต่อของหลังเส้นหลังที่เป็นผลจากการบาดเจ็บ วิธีการผ่าตัดสามารถแบ่งออกเป็น7ประเภท:

　　1การขวางและแก้ไขของกระดูกหน้าของข้อต่อของหลังเส้นหลัง: อย่างเช่นการผ่าตัด Bankary และ Putti-วิธี Platt และ Magnuson นั้นมักถูกใช้ในการรักษาการตกข้อต่อของหลังเส้นหลังที่มีความซ้ำซ้อนและโรคเส้นหลังไม่มีประสงค์ตามธรรมชาติ

　　2การใช้การขยายเนื้อเยื่อมดูดเนื้อเยื่อเพื่อสร้างของป้องกันการตกของหักหลัง: อย่างเช่นวิธี Boythev และ Bristow และ Nicola และอื่นๆ

　　3การใช้กระดูกป้องกันการตกของหักหลัง: อย่างเช่นการผ่าตัด Oudard และการปรับปรุงเส้นประสาท Oudard และ Eden-วิธีการ Hybbinette ก็เป็นวิธีที่ติดตามที่มักถูกใช้ในการรักษาการตกข้อต่อของหลังเส้นหลังที่มีความซ้ำซ้อน

　　4การตัดกระดูกด้านล่างของข้อต่อของหลังเส้นหลังและข้อต่อของหักหลัง: การตัดกระดูกด้านล่างของข้อต่อของหลังเส้นหลังใช้ในการรักษาโรคข้อต่อของหลังเส้นหลังที่มีความผิดพลาดในการพัฒนาและโรคเส้นหลังไม่มีประสงค์ตามธรรมชาติ และการตัดกระดูกที่หมุนที่ระดับของข้อต่อของหลังเส้นหลังหรือการตัดกระดูกที่หมุนที่ด้านล่างของหักหลังใช้ในการแก้ไขความผิดพลาดในการหมุนของหักหลังที่มีมุมหลังเกินไป

　　5การซ่อมเสริมเส้นเชื่อม: การไม่เสถียรของข้อต่อของหลังเส้นหลังที่เกิดจากการหักเส้นหลังและการแยกเส้นหลัง หลังจากการซ่อมเสริมเส้นเชื่อมนั้นความเสถียรของข้อต่อของหลังเส้นหลังจะได้รับการฟื้นฟู

　　6การขยายเนื้อเยื่อมดูดเนื้อเยื่อ: ใช้สำหรับการไม่เสถียรของข้อต่อของหลังเส้นหลังที่เป็นผลจากการไม่มีประสงค์ของกล้ามเนื้อ อย่างเช่นการขยายมุมหลังของกล้ามเนื้อใหญ่หลังหรือกล้ามเนื้อแบนที่ใช้เพื่อรักษาโรคเส้นหลังไม่มีประสงค์ตามธรรมชาติ

　　7การผ่าตัดเส้นประสาท: การต่อเส้นประสาท การขยายเส้นประสาทและการปลดเส้นประสาท นั้นใช้สำหรับการเสียหายของกลุ่มเส้นประสาทของข้อมือและกลุ่มเส้นประสาทเส้นหลัง และอาการของการบางของเส้นประสาทส่วนบนของเส้นหลัง

　　เนื่องจากมีหลายสาเหตุที่ทำให้ข้อต่อของเส้นหลังไม่เสถียร ดังนั้นจึงต้องเริ่มต้นด้วยประวัติการป่วยและการตรวจสอบทางคลินิก ตามข้อมูลจากภาพซีเรียมและภาพเจองเพื่อเข้าใจปัจจัยที่เป็นสาเหตุและลักษณะทางโรคที่เกี่ยวข้อง และเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพ。