肩峰下撞击症

　　一、発病原因

　　肩峰の前外側端の形態異常、骨赘の形成、大結節の骨赘の形成、肩鎖関節の肥大、肩峰-頭蓋骨間隔を狭める可能性のある他の原因が、肩峰下構造の圧迫と衝突を引き起こすことができる。この衝突は肩峰の前1/3部と肩鎖関節の下でよく発生する。繰り返しの衝突は滑液嚢、腱の損傷、変性、さらには腱断裂を引き起こす。

　　二、発病機序

　　病理学的表現：衝突症候群の病理学的表現に基づいて、3期に分けることができる。

　　1、第1期：水腫出血期とも呼ばれ、どんな年齢でも発生することができる。手を上に挙げる作業、例えば壁の塗料塗りや装飾作業、体操、水泳、テニス、野球の投球など、肩関節の過度な使用や積み重ねられた損傷が原因のことが多い。また、この期には一時的な単純な肩部損傷歴も含まれる。例えば、体当たりの激しい運動や重い転倒後に上腕二頭筋の長頭腱、岡上腱、肩峰下滑液嚢の水腫と出血が発生することがある。この期では痛みのために筋力が弱まるが、肩袖断裂の典型的な症状はなく、物理学検査では痛みの弧状徴候や摩擦音、慢性衝突試験の陽性などの所見は見られない。肩峰下のリドカイン注射では痛みが完全に軽減する。X線検査では異常は見られず、関節造影でも肩袖断裂の存在は発見できない。

　　2、第2期：慢性腱炎および滑液嚢の繊維化変性期をいう。中年の患者に多く見られる。肩峰下の繰り返し衝突により滑液嚢が繊維化し、嚢壁が肥厚し、腱が繰り返し損傷して慢性腱炎となることがある。肥厚した滑液嚢と腱が肩峰下間隙を占めることで、上腕二頭筋の長頭腱の出口が相対的に狭くなり、衝突の発生機会と頻度が増加し、痛症状態は数日間続くことがある。痛みが軽減した時でも肩の疲労や不快感を感じることがあり、物理学検査では痛みの弧状徴候や陽性の衝突試験が比較的簡単に発見できる。上腕二頭筋の長頭腱炎が存在する場合、Yergason徴候が陽性であり、上腕二頭筋の長頭腱の後伸引張試験でも痛みが現れることがある。肩峰下のリドカイン注射試験では痛みが一時的に軽減する。

　　3、第3期：腱断裂期をいう。主な病理学的変化は、上腕二頭筋の長頭腱、岡上腱が繰り返し損傷、変性の上に部分的または完全な腱断裂が発生することである。肩関節の肩袖出口部の衝突症候群と肩袖断裂が好発する年齢は50歳以降であり、NeerⅡが報告した部分腱断裂者の平均年齢は52歳、完全断裂者の平均年齢は59歳である。腱の変性の程度と修復能力は年齢要因に関連している。指摘すべきは、すべての衝突症候群が肩袖破裂を引き起こすわけではなく、すべての肩袖損傷が衝突症候群によるものでもないことである。衝突症候群による肩袖破裂では、外傷歴があるものは約半分であり、その中でも少数の患者が明確または重い外傷歴を有しており、多くの症例では傷害の力は肩袖が完全に断裂するための外力よりも実際には小さい。これは腱自体の変性要因の重要性を示している。

　　1、并发内部衝突徴候の治療：Dabidsonらは、上腕を外側に90°広げ、極端に外転させた場合、肩甲骨の頭と関節窩の後上部間に位置する上腕の筋肉が圧迫されることで内部衝突徴候が発生すると説明しており、関節鏡検査で患肩の上方後方の関節嚢が摩耗し、肩袖の関節面に変化があることが確認できます。肩袖清掃術の際には変性した関節嚢も清掃し、術後のリハビリテーション治療が良い効果を得ることができます。

　　2、并发盂肱関節：肩袖の明らかな症状や所見が、肩関節の不安定性の微弱な所見を覆い隠すことが多いため、并发衝突徴候の肩関節の不安定性は診断が難しいです。肩峰下减压術や肩袖清掃術のみを行い、不安定性の処置を省略すると、手術の効果が非常に悪くなります。したがって、術前には肩峰下衝突の原因が構造的なものか動力学的なものかを明確にし、動力学的な原因がある場合、必要に応じて筋力トレーニングを強化し、必要な場合は肩関節の安定性を強化する手術を行う必要があります。

　　3、并发肩锁関節：骨性関節症肩鎖関節の下は、上腕の筋肉が通る出口部であり、肩峰下衝突徴候がよく発生する場所です。肩鎖関節の骨性関節症の誤診は、肩峰下衝突徴候の手術失敗の一般的な原因です。Lozmanらは、肩峰下减压と鎖骨外端部分切除術が関節鏡下で同時に行えると報告しており、平均32ヶ月の随访で、18名の患者の機能、力、動作範囲が改善し、16名の患者の痛みが軽減しました。手術の総優良率は89％でした。

　　衝突徴候は10歳から老年期のどんな年齢でも発生することができます。一部の患者は肩部外傷の既往がありますが、多くの患者は長期間にわたる肩関節の過度な使用に関連しています。肩袖や滑囊が繰り返し損傷を受け、組織が腫れ、出血し、変性し、最終的には腱断裂を引き起こすことで症状が引き起こされます。早期の肩袖出血や腫れ、腱断裂の症状は似通っており、診断に混乱を招きやすいです。衝突徴候を他の原因による肩痛症と区別し、衝突徴候がどの期に属するかを特定することが非常に重要です。これは本疾患の診断と治療において重要です。

　　患部関節は保護し、関節負担を軽減し、体重を減らし、休息に注意し、長時間の負担や悪い姿勢を避け、杖、歩行器などの使用を推奨します。日常生活では患部関節を暖かく保護し、热水袋、温毛巾などで温かくすることもできます。暑い日には、冷房や扇風機で関節に直接風を当てないようにしましょう。適切な運動は関節の保護と改善、痛みの軽減に大きな役割を果たします。

　　一、関節炎因子尿酸関節鏡検査

　　1、X線撮影は第1期、第2期および第3期の衝突徴候の診断には特異性がありませんが、以下のX線所見がある場合、肩峰下衝突徴候の診断に参考価値があります。

　　大腿骨大結節の骨疣が形成され、大腿骨大結節と肩峰の反復衝突により、一般的に上腕二頭筋の止点の脊部に発生

　　肩峰が低く、鋸歯状の肩峰

　　肩峰下面が濃度変化し、不規則または骨赘が形成され、鷲肩靭帯が衝突を受けたり、繰り返し引き張られるために肩峰前下方の骨膜下に骨赘が形成される

　　肩鎖関節の変形、増生、骨赘が下向きに突き出るため、上腕二頭筋の出口が狭くなる

　　肩峰-大腿骨頭間距（A-H距離）が縮小し、正常範囲は1.2～1.5cm

　　前肩峰や肩鎖関節下の骨の侵食、吸収；大腿骨大結節の脱钙、侵食と吸収または骨の濃度変化

　　大腿骨大結節が丸くなり、大腿骨頭関節面と大腿骨大結節の境界が消え、大腿骨頭が変形

　　衝突症に対する肩関節造影の指征

　　40歳以上で、症状が衝突症と肩袖損傷を支持し、手術療法で3ヶ月以上効果がない場合

　　肩峰下衝突性損傷と突発的な外転、外旋の筋力喪失

　　慢性肩前痛と上腕二頭筋長頭腱断裂

　　頑固な肩の痛み、肩関節の不安定

　　肩関節造影時に比較造影剤が肩関節の関節窩から肩峰下滑囊や三角肌下滑囊に漏れると、肩袖の完全断裂と診断できます。肱二頭筋長頭腱の形状や腱鞘の充盈度を観察して、肱二頭筋長頭腱の断裂がないかを判断できます。小さな肩袖断裂や不完全断裂は造影時に難しく、肩峰下滑囊造影も完全断裂の診断に役立ちますが、肩峰下滑囊の形態の変異や画像の重複性のために、実用価値は限られています。MRI検査は非侵襲的な診断方法であり、軟組織の病変に対して高い感度を持ち、経験の積み重ねにより、肩袖損傷の診断の特異性も高まっており、徐々に常規の診断手段の一つとなっています。

　　超音波診断法は非侵襲的な検査法であり、再現性に優れており、肩袖の腫脹、出血、腱内断裂、完全断裂などに対して一定の診断価値があります。現在、超音波診断による肩袖損傷に対する統一基準はなく、超音波画像の解釈にはまだ困難があり、さらに探求と総合が必要です。肩袖内の部分腱断裂の識別と診断において、超音波検査は今後注目されるべき方向かもしれません。

　　関節鏡検査術は直感的な診断方法であり、腱断裂の範囲、大きさ、形状を発見し、上腕二頭筋長頭腱の病変や上腕二頭筋腱の関節面側の部分断裂にも診断価値があります。また、肩峰下滑囊内から滑囊の病変や上腕二頭筋腱の滑囊面の断裂を観察することができ、同時に治療も行うことができます。肩峰下間隙の削除减压、病変部の切除、前肩峰骨赘切除、前肩峰形成術などです。関節鏡検査は侵襲的な検査方法であり、麻酔下行う必要があり、また一定の経験と技術、設備が必要で、広範囲にわたる実施は難しいです。

　　肩峰下衝突症候群にどんな食物が良いか：

　　軽くて消化しやすい食事を中心にし、野菜や果物を多く摂り、栄養バランスの良い食事を心がける。患者の食事は軽くて消化しやすいもので、野菜や果物を多く摂り、栄養バランスの良い食事を心がける。また、患者は辛い、油もの、冷たいものを避ける必要がある。

　　一、肩峰下衝突症候群治療

　　1、衝突症候群1期：非外科的治療を採用する。早期には三角巾や吊り带で固定し、肩峰下空間にコルチコステロイドとリドカインを注射することで明らかな鎮痛効果を得ることができる。非ステロイド系消炎鎮痛剤を服用することで腫れを取るのに役立ち、痛みを軽減し、同時に物理療法を適用する。一般的には治療2週間後に症状がほぼ緩和すると、肩関節の機能練習を始める。前傾姿勢で、患肢を三角巾で吊り下げた状態で肩関節の前後、左右方向の振動運動（Codman鐘運動）を行う。3週間後から上腕を上げる練習を始めるが、最初の段階では痛みのない方向を選ぶ。症状が完全に緩和した6～8週後に、元の労働やスポーツ活動に戻るべきであり、体力活動やスポーツ活動を早く再開すると衝突症候群が再発しやすい。

　　2、衝突症候群2期：慢性冈上腱炎と慢性滑囊炎の段階に入ると、非外科的治療が主たる。物理療法とスポーツ療法を中心に関節機能の回復を促進し、労働姿勢や操作習慣を変更し、職種を調整し、肩峰下衝突症候群の再発を避ける。病変が第Ⅱ期の後半に進行し、繊維滑囊が厚くなり肩袖出口が狭くなり、衝突が繰り返し発生し、非外科的治療が効果がなく、労働能力を失う期間が半年以上の患者に対して、肩峰下繊維滑囊切除術（関節鏡下手術での滑囊切除も可能）と鷲肩鎖骨切断術を考慮する必要がある。2期衝突症候群に肩峰下構造の解剖学的異常が明確である場合、衝突症候群の原因を除去する必要があり、肩峰形成術、大結節骨芽切除術、肩鎖関節部分切除術および鷲肩鎖骨切断術などを実施して、衝突要因を除去する。動力失調による衝突症候群の場合、病変の性質に応じて動力バランスと関節安定装置を再建し、腱修復術や移植術、臀関節形成術および人工関節置換術などを実施する。

　　3、衝突症候群3期：岡上腱断裂や肱二頭筋の長頭腱断裂などの病変が伴い、外科治療の適応である。岡上腱断裂は一般的にMclaughlin修復術が採用され、広範囲の肩袖断裂は肩胛下筋転位や岡上腱移行修復術を利用して肩袖機能を再建し、同時に前肩峰形成術を標準的に行い、肩峰の前外側部分を切除し、鷲肩鎖骨を切断して、修復された腱が再び衝突を避けるようにする。手術後は、患肢をゼロ度位引き張りまたは肩人字石膏固定し、3週間後に固定を外し、リハビリトレーニングを行う。

　　二、非手術療法

　　1、肩峰下衝突症の非手術療法：非手術療法は第1期およびほとんどの第2期肩峰下衝突症の患者に適用されます。早期には三角巾やリガートで固定し、肩峰下の間隙にホルモンを注射することで明らかな痛み軽減効果が得られます。非ステロイド性抗炎症薬の内服は腫れを取り除き、痛みを和らげ、同時に理学療法が可能です。治療2週間後には機能訓練（Codman鐘運動）を開始します。3週後には上腕を持ち上げる練習を行います。症状が完全に軽減された後の6～8週間で体力活動やスポーツ活動を再開します。Morrisonらは非手術療法（内服NSAID、筋肉の等張性、等長性収縮練習）の616例の肩峰下衝突症症例を報告しました。27ヶ月の随访では、413例（67％）が効果が良かったと報告されました；172例（28％）は効果が悪く、手術を受け、効果が良かった；31例は効果が悪く、手術を拒否しました。彼らは、第1型の肩峰（平型）の患者が第2型（湾型）および第3型（鋸型）の肩峰の患者よりも良い効果を得やすいと指摘しました。

　　2、非手術療法：非手術療法の期間は12～18ヶ月程度です。肩峰下減圧術における関節鏡の使用により、手術手技の合併症が減少しました。したがって、非手術療法の期間は適切に短縮される可能性があります。非手術療法の期間は患者の具体的な状況によって異なりますが、多くの報告では非手術療法の期間は6ヶ月以上であることを推奨しています。

　　3、肩峰下衝突症の手術療法：手術療法の指征は、非手術療法が失敗した第2期および第3期の肩峰下衝突症の患者です。手術は肩峰下減圧と肩帯修復の2つの部分で構成されています。肩峰下減圧術はまず選択されます。これは炎症のある肩峰下滑液嚢を清掃し、鷲嘴腱、肩峰の前下部分、肩鎖関節の骨棘、または完全な関節を切除することを含みます。肩鎖関節の切除は通常行われません。肩鎖関節に圧痛があり、肩鎖関節の骨棘が衝突症の原因の一部であると確定された場合にのみ手術指征があります。現在、肩峰下間隙減圧術は伝統的な開放技術またはEllmanの関節鏡技術で行うことができます。