肩関節結核

　　1、発病原因

　　肩関節結核は上肢の三大関節の中で発病率が最も低く、20～30歳の若者に多く発生します。この病気は肺結核の感染と合併し、結核菌が血循環に侵入して関節滑膜や干骺端に滞留して感染が引き起こされます。

　　2、発病機構

　　肩関節は乾性病灶が比較的よく見られ、特徴は渗出や腫脹が目立たず、萎縮が主となります。

　　最初は結核菌が血行を通じて関節滑膜や骨の関節端に滞留し、その後感染が関節腔に入ります（カンポス、1955年；ボスワース、1959年）。

　　結核性の原発灶は骨の関節端から始まり、細菌と菌素が浸潤し、拡散し、骨の溶解壊死が発生し、乾酪性の物質が形成され、結核性の肉芽組織が伴います。乾酪性の物質が溶解液化して結核性膿汁が生成され、骨質破壊性の空洞（膿汁と死骨を含む）が現れ、膿汁が関節腔に入り、滑膜の変化が生じ、全関節結核が発生します。

　　結核性の原発灶は関節滑膜から始まり、進行が遅く、数ヶ月から数年後に骨の破壊が現れます。発病当初は滑膜結核性炎症が起き、充血、増殖、肥厚、結核性肉芽腫節が形成され、粘液性の分泌物が生じ、関節内に液が溜まり、繊維素が沈着して繊維塊が形成され、結核性の膿汁が生成され、関節の边缘の骨質（軟骨下の浸潤性破壊、軟骨の壊死脱落）を侵しながら骨質の破壊が進行し、全関節結核となります。

　　関節の膿瘍は関節を通じて破壊し、結核性の窦道や瘻管を形成し、次に二次性の感染症（ボイド、1953年）が引き起こされます。

　　原発性滑膜炎は稀ですが、肱骨の解剖学的頸、肩胛関節窩が侵襲されることが多いです。関節内は結核性肉芽組織で満たされています。子供の変形では、上腕骨の干端全体が侵襲されることがあります。肱骨頭には小さな散在病灶が融合して大きな繊維性乾酪腔が形成され、肱骨頭が変形します。関節嚢が収縮し、関節が繊維性强硬化し、運動制限が発生することがあります（Turek，1977）。

　　肩関節が発病すると、関節嚢の周囲の筋肉（三角筋や岡上、下筋など）が迅速に失用性萎縮することがあります。少数の症例では、長期的な患肢の下垂が原因で、上腕骨頭の半脱位が引き起こされます。若い場合、変形した骨の先端が破壊されると、短肢変形が発生することがあります。

　　時には近隣部（肩峰や肩峰下滑囊など）の結核が拡がり、肩関節に侵襲することもあります。鎖骨上窩、腋窩、腋前リンパ節の結核が、時には肩関節結核と並発することがあります。

　　肩関節結核の発病率は低いですが、発病が隠匿的で、早期診断が難しいです。治療が遅れると、患者に重い後遺症が残ることが多く、切断や死亡に至ることもあります。晚期には窦道形成も並発することがあります。関節嚢の最も弱い部分から破れやすく、腋窩や三角筋前縁付近が破れることが多いです。

　　この病気は活動性の肺結核と併発することがよくあります。晚期には繊維性强硬化が並発することがあります。

　　早期に局所の隠痛を感じ、休憩中には軽減しますが、疲労時には悪化します。一般的には放射線痛はありません。単純骨結核から全関節結核に移行すると、痛みが強くなります。全関節結核の早期では、炎症性の浸出液が増加し、関節内の圧力が上昇し、痛みが比較的深刻です。その後、膿が関節嚢を突き破り、周囲の軟部組織間に流れ込みます。関節内の圧力が低下し、痛みが軽減します。混合感染が発生すると、局所が腫れ上がり、痛みが再び増加します。最終的には、関節が繊維性强硬化し、痛みが消えます。

　　単純骨結核は骨関節の運動障害をほとんど引き起こさず、軽度の障害に留まることが多いですが、全関節結核では運動障害が明らかで、患肢を上げることができず、回転が制限されます。外側展開、前屈、後屈も制限されます。衣服を着脱するのも困難です。

　　患側の三角筋や岡上、下筋は明らかに萎縮しており、「方肩」と呼ばれる変形が見られます。

　　多くの症例は嚴重な全関節結核に進行しており、一部の患者では膿瘍や窦道が発生しており、診断は困難ではありませんが、単純な滑膜結核や単純な骨結核、早期の全関節結核は早期診断が難しいです。診断では、詳細な病歴と体徴およびX線所見を組み合わせて慎重に問診し、肺、胸膜、リンパ節などの他の部位の結核病变を発見する必要があります。関節穿刺液、膿汁培養やキツネへの接種は関節結核の確定診断になります。結核菌素試験は診断に役立ちますが、特異性はありません。なぜなら、試験が陽性になるのは患者が結核に接触していることを示すだけで、結核に感染していることを確定できません。ただし、反復して試験が陰性の場合、結核の診断を除外できます。臨床検査室の方法でまだ診断できない場合、組織活检を行って診断を助けることもできます（特にX線検査で関節間隙の増大、関節骨端の脱塩基化、関節面の侵食が示される場合です）。

　　1、早期診断と治療

　　結核に感染している場合、早期に診断と治療を受けることで病状の悪化を避け、菌の拡散を予防することが重要です。結核患者はどの胸肺科クリニックでも治療を受けることができます。

　　2、結核患者との密接接触者に対する検査

　　これは主に患者の家族に対する検査であり、幼い子供の結核菌素試験やX線撮影、そして年長の子供や成人のX線撮影を含みます。

　　3、健康な生活

　　結核菌は人体の抵抗力が低下したときに感染して病気を引き起こすため、健康な生活を送ることで発病の機会を減らすべきです。

　　4、結核予防接種

　　衛生署の胸肺科は香港のすべての新生児に結核予防接種サービスを提供しており、香港に住む15歳未満の子供で結核予防接種を受けたことがない場合でも、このワクチンの接種を受けることを推奨しています。

　　1、白血球数、红细胞沈着率

　　血液の白血球数が減少し、リンパ球の割合が増加し、疾病活動期には血沉が加速し、最も速い場合には100mm/h以上に達します（ウェイス法）。通常、血沉の変化はX線よりも早く見られますが、他の炎症や悪性腫瘍でも血沉が加速することがあります。これは特異的な検査ではありません。

　　2、マウス感染試験

　　陽性率が高いですが、手続きが複雑で高額で、時間がかかります（6～7週間）。条件が整えば実施できます。

　　3、結核菌培養

　　時間がかかり、3～6週間必要です。膿瘍の陽性率は最高74.1％で、次に肉芽や乾酪性物質が続き、関節液や死骨の陽性率が最も低く、平均陽性率は68.80％です。陽性率は病変部位や経過年数に関係ありません。

　　4、手術探査と生検

　　手術で冷性膿瘍や乾酪性物質が見つかると診断が確定します。依然として疑問がある場合は病理で確認することができます。陽性率は70％～80％の間です。

　　5、X線所見

　　早期の症例では骨粗鬆と軟組織の腫れのみが見られ、X線所見が現れると、多くは全関節結核に進行しており、骨質破壊が主な症状で、骨破壊は肩鋸、上腕骨頭、肩胛骨関節盤及び大腿骨関節部に現れる；死骨の形成も多く、関節間隙の狭隘化や関節縁の骨破壊が多く見られます。晚期の症例では骨破壊が深刻で、上腕骨頭の一部が消失し、半脱位に至ることもあります。上腕骨上端の骨髄の破壊により上腕骨頭の成長が影響され、上腕骨頭が小さくなったり消えたりすることがあります。感染が合併すると骨硬化の症状が見られます。

　　6、CT検査

　　関節腔内の液体积存があり、関節边缘の骨破壊を早期に発見できます；後期の症例では明らかな骨破壊と死骨が示され、関節外の軟組織間の冷性膿瘍の大きさと流動方向も示されます。

　　7、MRI検査

　　関節内の液体积存や骨内の炎症浸潤の異常信号をより早く発見できます。

　　食事では患者は栄養を強化し、病気によるエネルギー消費を補う必要があります。結核患者は「高タンパク質、高カロリー、高ビタミン」の食事に注意します。主食、肉、卵、野菜、スープをバランスよく組み合わせます。果物を多く食べ、偏食を避けます。重症の結核患者は、軽い、おいしい、栄養豊富で消化しやすい食事を多く摂ることが推奨されます。

　　1、薬物療法

　　通常、異烟肼（isoniazid）、エタンブトール（ethambutol）およびリファンピシン（streptomycin）を治療に用います。異烟肼およびエタンブトールに対して効果がある場合、リファンピシンは使用しなくても良いです。保存療法の薬物療法は、3ヶ月間の治療を一疗程とし、少なくとも4疗程が必要です。リファンピシンは骨関節結核を制御する効果的な薬物であり、特に異烟肼と併用して給与すると効果が高まりますが、副作用が発生する場合には注意が必要です。特に肝毒性作用がよく見られます（Aguinas, 1972）。全身および局所抗結核薬物療法が適用できます。全身投与に加えて、リファンピシン1g、異烟肼200mgを関節局所に注入し、週に1～2回、治療期間は全身投与と同様にし、痛みがある場合は1％プロカインを併用し、局所では1～2疗程の薬物を用います。分枝菌（mycobactin）感染で結核感染ではない患者が抗結核薬物療法が効果がないと報告されており、注意が必要です（Kelly, 1969）。

　　2、単純骨結核

　　病変の部位に応じて異なる手術経路を選択します。

　　（1）肩峰結核：部位が浅く、容易に露出できるため、病灶や膿瘍の範囲に応じて縦切開、横切開または肩峰の遠端に向かって弧形切開を行います。肩鎖関節が影響を受けている場合、同時に切除することができます。術後は三角巾で患肢を3週間吊り下げます。

　　（2）肩甲骨大結節結核：肩峰の下、肩甲骨大結節を囲んで一切口を作ります。膿瘍がある場合、その位置に応じて一切口を少し前方か後方にずらします。三角筋の起点から1cm離れた場所で三角筋を切断し、皮膚とともに下方に引っ張り出し、膿瘍を露出させ、膿瘍を切開し、吸い取った後、病灶を清除します。術後は外展支具で患肢を固定し、または三角巾で3～4週間吊り下げます。

　　（3）肩甲骨頭または肩関節窩結核：膿瘍が肩の前か後ろにある場合、前切開または後切開で病灶に進入し、病灶を清除する際には関節嚢を切開しないように注意します。術後は前述の通り固定します。

　　3、早期全関節結核

　　早期全関節結核は病灶清除術が最適な適応症です。手術療法は病変を迅速に治癒させるとともに、多くの関節機能を保つことができます。しかし、患者が年老いたり体が弱い場合、手術条件に満たない場合は、非手術療法のみが選択されますが、最終的には関節機能が失われます。

　　手術は肩関節前方入路と後方入路があります。病灶除去時の注意点は：

　　（1）肥厚した浮腫した滑膜組織をきれいに切除します。

　　（2）関節の周縁の病灶をきれいに掻き取り、結節間溝内にもしばしば浅い骨の破壊があります。

　　（3）上腕骨と肩鎖骨の軟骨面が完全であるかを慎重に確認し、損傷した軟骨面を切除し、健康な骨を露出するまで切除し、隠れた骨病灶を遗漏しないようにします。

　　術後、患肢をValpeau绷带で固定し、2週間後に縫合を解除し、三角巾で吊るし始め、術後3週目から肩関節の動作練習を開始します。

　　4、後期全関節結核

　　目的は病灶を除去し、機能位置での肩関節融合を達成し、患肢を安定して強力にすることです。肩関節が機能位置で融合すると、肩鎖関節、胸鎖関節、肩胸関節の補償により、患者は上肢を外側外展し、前屈90°を行うことができ、一般的な仕事をできるままにします。

　　手術は前方経路を通じて行い、まず病灶を除去し、その後融合術を行います。関節骨融合を促進するために、上腕骨と肩鎖骨の間、上腕骨大結節と肩鎖骨の間、または鷹嘴突と肩鎖骨の間に骨移植（自体骨移植）を行うことがよくあります。理想的な融合角度と関節骨端の密着を維持するために、肩関節を2～3本のスティールピンで固定したり、ボルトで肩鎖骨上腕骨を固定することができます。固定位置は外側外展60°、前屈30°、外旋25°、つまり患者の手の親指が自分の口に向いている位置です。3週間後に縫合を解除し、スティールピンを取り除き、肩人字形石膏で固定し、関節骨融合まで固定し続けます。一般的には3～4ヶ月必要です。

　　年老いた体弱な患者に対して、病灶切除後は、上腕骨を単独に切除することができます。その利点は手術が簡単で、術後は長い固定が不要です；欠点は患肢の力が弱まり、主動的な動作範囲が狭くなります。術後は機能訓練を行うべきです。古い肩関節結核の病灶はすでに吸収されていますが、肩関節が内收位に固定されている場合、肩関節の外展機能を改善するために、上腕骨下外展切断術を行うことができます。