Tuberculosis escapular

　　1, causas de desarrollo

　　La tuberculosis escapular es la de menor incidencia entre las tres grandes articulaciones del brazo, ocurre más comúnmente20～30 años de edad, la enfermedad se acompaña de infección tuberculosa pulmonar, es causada por la invasión de bacterias tuberculosas en el circuito sanguíneo que se acumulan en la membrana sinovial de la articulación o en el extremo epifisario del hueso.

　　2, mecanismo de desarrollo

　　La articulación escapular es más común con focos secos, caracterizados por una secreción y hinchazón no evidentes, y principalmente por atrofia.

　　Inicialmente, las bacterias tuberculosas pueden acumularse en la membrana sinovial de la articulación o en el extremo epifisario del hueso por vía sanguínea, luego la infección entra en la cavidad articular (Campos,1955;Bosworth,1959)

　　El foco primario de tuberculosis se origina en el extremo epifisario del hueso, la浸润 y difusión de bacterias y endotoxinas, ocurre la disolución y necrosis ósea, formando material caseoso, acompañado de tejido granulomatoso tuberculoso, el material caseoso se disuelve y liquida en pus tuberculoso, aparecen cavidades destructivas óseas (conteniendo pus y hueso muerto), luego el pus entra en la cavidad articular, aparecen cambios en la sinovial, se desarrolla la tuberculosis articular completa.

　　El foco primario de tuberculosis se origina en la membrana sinovial de la articulación, desarrollándose lentamente, y puede aparecer la destrucción ósea después de varios meses o años. En los primeros estadios, la inflamación tuberculosa de la sinovial, congestión, hiperplasia, engrosamiento, nódulos granulomatosos tuberculosos, produce secreción serosa, líquido sinovial, sedimentación de fibrina que se convierte en masas de fibrina, formación de pus tuberculoso, invasión del margen óseo de la articulación (destrucción subcondral subyacente, necrosis y desprendimiento de cartílago), destrucción ósea, lo que lleva a la tuberculosis articular completa.

　　La supuración articular puede perforar la articulación, formando un conducto o fístula tuberculosa, lo que puede llevar a una infección secundaria (Boyd,1953)

　　La sinovitis primaria es rara, la clavícula anatómica y la cavidad glenoidea de la escápula son los sitios más invadidos. La articulación está llena de tejido granuloso tuberculoso. Las lesiones en niños pueden afectar toda la epifisis distal del húmero. Las pequeñas lesiones dispersas en la cabeza del húmero se fusionan en un gran espacio fibrocaseoso, deformando la cabeza del húmero. La cápsula articular se contrae, la articulación se esterna fibrosamente, a menudo se presenta con limitación de movimiento articular (Turek,)1977)

　　Después de la aparición de la tuberculosis del hombro, los músculos alrededor de la cápsula articular, como el músculo deltoides y los músculos supraespinoso y subespinoso, pueden atrofiarse rápidamente. En algunos casos, debido a la caída del brazo afectado a largo plazo, se puede producir desplazamiento subluxacional de la cabeza del húmero. Si la lesión destruye la epifisis proximal del húmero en niños, puede ocurrir una deformidad de piernas cortas en el futuro.

　　A veces, la propagación de tuberculosis en partes cercanas (como el acromion o la bursa subacromial) también puede invadir la articulación del hombro. La tuberculosis de los ganglios linfáticos supraclaviculares, axilares o antebraquiales, a veces se acompaña de tuberculosis de la articulación del hombro.

　　La tuberculosis de la articulación del hombro tiene una baja tasa de incidencia, pero es oculta, el diagnóstico temprano es difícil, el tratamiento tardío a menudo causa graves secuelas en los pacientes, incluso amputación o muerte. En las etapas tardías, también es posible que se desarrollen fistulas. A menudo se rompe en la parte más débil de la cápsula articular, es decir, cerca de la axila o el borde anterior del músculo deltoides.

　　Esta enfermedad también se acompaña a menudo de tuberculosis pulmonar activa. En las etapas tardías, puede ocurrir esternidad fibrosa.

　　En las primeras etapas, se siente dolor local leve, que se alivia con el descanso y se agrava con el esfuerzo, generalmente sin dolor irradiado. Cuando la tuberculosis ósea simple se convierte en tuberculosis de articulación completa, el dolor se agrava. En las primeras etapas de la tuberculosis de articulación completa, debido al aumento del líquido exudativo inflamatorio, la presión intraarticular aumenta, el dolor es bastante severo. Después de eso, el pus rompe la cápsula articular y fluye hacia los espacios blandos circundantes, la presión intraarticular disminuye y el dolor disminuye nuevamente. Cuando ocurre infección mixta, la hinchazón local aumenta y el dolor se agrava nuevamente. En las etapas tardías, la articulación se presenta con esternidad fibrosa, el dolor desaparece.

　　La tuberculosis ósea simple rara vez causa discapacidad funcional en el movimiento óseo articular o solo tiene una limitación leve, mientras que la tuberculosis de articulación completa tiene una discapacidad funcional significativa, el brazo afectado no puede levantarse, la rotación está limitada, la abducción, la flexión anterior y la extensión posterior también están limitadas, es difícil vestirse y desvestirse.

　　El músculo deltoides y los músculos supraespinoso y subespinoso del lado afectado se atrofian marcadamente, incluso apareciendo una deformidad de 'hombro cuadrado', conocida como 'tuberculosis seca'.

　　La mayoría de los casos se han desarrollado en tuberculosis de articulación completa grave y destructiva, algunos pacientes han desarrollado abscesos o fistulas, el diagnóstico no es difícil, pero la tuberculosis sinovial simple, la tuberculosis ósea simple y la tuberculosis de articulación completa en etapas tempranas son difíciles de diagnosticar tempranamente. Durante el diagnóstico, se debe preguntar cuidadosamente sobre el historial clínico y combinarlo con los signos clínicos y las observaciones radiográficas, prestando atención a la detección de lesiones de tuberculosis en otras partes, como el pulmón, la pleura, los ganglios linfáticos y otros. La punción articular, el cultivo de pus o la infección de ratones pueden diagnosticar la tuberculosis de la articulación, la prueba de tuberculina es útil para el diagnóstico, pero no es específica, ya que un resultado positivo solo indica que el paciente ha estado en contacto con la tuberculosis, la sensibilidad a la tuberculosis se ha aumentado, no se puede afirmar que ya se ha infectado con tuberculosis. Sin embargo, si el resultado de la prueba es negativo repetidamente, se puede excluir el diagnóstico de tuberculosis. Cuando el método de laboratorio clínico aún no puede diagnosticar, también se puede realizar una biopsia de tejido para ayudar al diagnóstico (especialmente cuando la radiografía muestra que debido a la expansión del espacio articular debido a la exudación, la descalcificación del extremo óseo de la articulación y la erosión de la superficie articular).

　　1、Diagnóstico y tratamiento tempranos

　　Si tiene tuberculosis, debe recibir tratamiento temprano para evitar la恶化 de la enfermedad y prevenir la propagación de la bacteria; los pacientes con tuberculosis pueden recibir tratamiento en cualquier clínica de enfermedades respiratorias y torácicas.

　　2、Examen para aquellos que han tenido contacto cercano con pacientes de tuberculosis

　　Esto es principalmente para examinar a los familiares del paciente, incluyendo la prueba de tuberculina para niños pequeños y/o radiografías de tórax, y para los niños y adultos mayores se realizan exámenes de tórax.

　　3、Vida saludable

　　Los bacilos tuberculosos invaden y causan enfermedades cuando la resistencia del cuerpo disminuye, por lo tanto, se debe mantener una vida saludable para reducir la oportunidad de desarrollo de enfermedades.

　　4、Vacunación preventiva de BCG

　　La Dirección General de Salud Pública de Hong Kong ofrece servicios de vacunación preventiva de BCG a todos los recién nacidos; para los niños menores de quince años que viven en Hong Kong y que nunca han sido vacunados con BCG, también se les recomienda que reciban esta vacuna.

　　1、Recuento de leucocitos, velocidad de sedimentación del eritrocito

　　El recuento de leucocitos en la sangre disminuye, la proporción de linfocitos aumenta, la velocidad de sedimentación del eritrocito se acelera durante la fase activa de la enfermedad, alcanzando el máximo100mm/Hs sobre (método de Wisner), generalmente la velocidad de sedimentación del eritrocito es más temprana que la radiografía, pero también se acelera en otras enfermedades inflamatorias y tumores malignos, no es un examen específico.

　　2、Prueba de infección en ratones

　　La tasa de positividad es alta, pero los procedimientos son complejos, los costos son altos y el tiempo es largo(6～7Semana), si hay condiciones se puede utilizar.

　　3、Cultivo de bacilos tuberculares

　　El tiempo es largo, se necesita3～6Semana, la tasa de positividad del pus puede alcanzar hasta74.1La tasa de positividad es baja, seguida de granuloma, material caseoso, líquido sinovial, hueso muerto, la tasa de positividad media68.80％， la tasa de positividad no tiene relación con la localización de la lesión ni con la duración de la enfermedad.

　　4、Exploración quirúrgica y biopsia

　　El hallazgo de pus frío o material caseoso en la cirugía puede confirmar el diagnóstico, aún con dudas puede ser determinado por patología, la tasa de positividad está en7Entre el 0％ y8Entre el 0％

　　5、Manifestaciones radiográficas

　　Las primeras etapas de la enfermedad solo presentan osteoporosis y hinchazón de los tejidos blandos, cuando aparecen signos radiográficos, la mayoría ya ha evolucionado a tuberculosis articular completa, con destrucción ósea como principal manifestación, la destrucción ósea puede aparecer en la apófisis escamosa, la cabeza del húmero, la escápula glenoides y la articulación del gran tubérculo, con formación de hueso muerto; y más a menudo se manifiesta por la estrechez del espacio articular y la destrucción ósea de los bordes articulares, en los casos avanzados la destrucción ósea es grave, parte de la cabeza del húmero desaparece, incluso puede haber subluxación, debido a la destrucción del epífisis proximal del hueso del húmero, lo que resulta en la reducción o desaparición de la cabeza del húmero, en los casos con infección secundaria se presentan manifestaciones de osteoesclerosis.

　　6Examen por TC

　　Con líquido intraarticular, se puede detectar la destrucción ósea de los bordes articulares en una etapa temprana; en los casos avanzados, se muestra una destrucción ósea significativa y hueso muerto, y también se puede mostrar el tamaño y la dirección del absceso cálido en el espacio de tejido blando extrarticular.

　　7Examen por RM

　　Puede detectar más temprano las señales anormales de la acumulación de líquido intraarticular y la infiltración inflamatoria intraósica.

　　En términos de dieta, el paciente debe fortalecer su nutrición para compensar la pérdida de energía causada por la enfermedad. Los pacientes con tuberculosis deben prestar atención a una dieta de 'alta proteína, alta energía, alta vitamina'. La combinación de alimentos básicos, carne, huevos, vegetales, sopas debe ser racional. Coma más frutas y no se debe tener una dieta sesgada. Los pacientes con tuberculosis graves deben comer más alimentos ligeros, sabrosos, nutritivos y fáciles de digerir.

　　1Tratamiento farmacológico

　　Se elige generalmente isoniazida (isoniazid), etambutol (ethambutol) y estreptomicina (streptomycin) para tratar. Si son sensibles y efectivos a la isoniazida y al etambutol, no es necesario usar estreptomicina. El tiempo de tratamiento conservador3meses como un curso de tratamiento, al menos4Un curso de tratamiento. Rifampicina (Ri-fampin) es un medicamento eficaz para controlar la tuberculosis ósea y articular, especialmente cuando se administra en combinación con isoniazida. Sin embargo, se debe observar de cerca la aparición de efectos secundarios, ya que la toxicidad hepática es común (Aguinas,1972) Puede utilizarse el tratamiento antibiótico antituberculoso sistémico y local. Además de la medicación sistémica, se puede usar estreptomicina1g, isoniazida2mg se inyecta localmente en la articulación, cada semana1～2vez, el curso de tratamiento es el mismo que el de la medicación sistémica, se puede agregar 1% de procainamida en combinación con el alivio del dolor, y se puede aplicar medicación local1～2Un curso de tratamiento. Algunos informes han señalado que los pacientes infectados por micobacterias (mycobactin) y no por tuberculosis, que no han respondido al tratamiento antibiótico antituberculoso, merecen la atención (Kelly,1969)

　　2Tuberculosis ósea simple

　　Se adoptan diferentes métodos quirúrgicos según la ubicación de la lesión.

　　（1): La tuberculosis de la apófisis acromial: la localización es superficial, fácil de revelar, y se puede realizar una incisión longitudinal, una incisión transversal o una incisión curva que rodea el extremo distal de la apófisis acromial según el rango del foco y el absceso. Si también se afecta la articulación acromioclavicular, se puede extirpar junto con ella. Después de la cirugía, se suspende el miembro afectado con una pañoleta triangular.3Semana.

　　（2): La tuberculosis del gran tubérculo del húmero: debajo de la apófisis acromial, se realiza una incisión alrededor del gran tubérculo del húmero. Si hay un absceso, la incisión puede desviarse ligeramente hacia adelante o hacia atrás según su posición. A lo largo de la dirección de la incisión, en el punto1cm se corta el músculo deltoides, y se lo arrastra hacia abajo junto con la piel, revelando el absceso, cortando el absceso, aspirando y luego realizando la extirpación del foco. Después de la cirugía, se fija el miembro afectado con un soporte de abducción o se suspende con una pañoleta triangular.3～4Semana.

　　（3): La tuberculosis del hueso del hombro o de la escápula: según la localización de la abscesión en la parte anterior o posterior del hombro, se adopta una incisión anterior o posterior para acceder al foco, prestando atención a no cortar la cápsula articular durante la extirpación del foco. La inmovilización postoperatoria es la misma que la mencionada anteriormente.

　　3Tuberculosis articular total temprana

　　La tuberculosis articular total temprana es la indicación más adecuada para la cirugía de extirpación del foco. El tratamiento quirúrgico no solo puede curar rápidamente la lesión, sino que también puede conservar la mayoría de las funciones articulares. Si el paciente es anciano y débil, no tiene condiciones para la cirugía, solo puede adoptar el tratamiento no quirúrgico, pero las articulaciones finalmente perderán la función.

　　La cirugía revela las vías de acceso frontal y posterior de la articulación escapular. Al limpiar el foco de enfermedad, prestar atención:}}

　　（1）Extirpar completamente el tejido sinovial hinchado y edematoso.

　　（2）Limpiar el foco de enfermedad en los bordes de la articulación, y también hay destrucción ósea superficial en el surco intertuberos.

　　（3）Revisar cuidadosamente si la superficie de cartílago del hueso del hombro y la escápula está completa, extirpar la superficie de cartílago dañada hasta que se exponga el hueso sano, sin dejar pasar el foco de enfermedad óseo oculto.

　　Después de la cirugía, se fija el miembro afectado con la banda de Valpeau2Después de desbridar la herida, cambiar a la suspensión con un pañuelo triangular, después de la cirugía3comenzar a practicar el movimiento de la articulación escapular.

　　4y tuberculosis articular total en etapa tardía

　　El objetivo es limpiar el foco de enfermedad y fusionar la articulación escapular en la posición funcional, haciendo que el miembro afectado sea estable y fuerte. Después de la fusión de la articulación escapular en la posición funcional, debido a la compensación de la articulación escapular, clavicular y esternoclavicular, el paciente aún puede extender y flexionar el brazo.90°, aún puede desempeñar tareas diarias.

　　La cirugía se puede realizar a través de la vía anterior, primero limpiar el foco de enfermedad y luego realizar la fusión. Para promover la fusión ósea de la articulación, se realiza el injerto óseo entre el hueso del hombro y la escápula, entre el gran tubérculo del hueso del hombro y el acromion, o entre el tubérculo del hueso del hombro y el acromion y el gran tubérculo. Para mantener el ángulo de fusión ideal y el contacto estrecho del extremo óseo de la articulación, se puede fijar la articulación escapular con2～3clavos de Stimson para la fijación, o tornillos para la fijación de la cabeza del radio al acromion.60°, flexión anterior30°, rotación externa25°, es decir, que el agujero del pulgar de la mano está apuntando a la boca del paciente.3Después de una semana de desbridamiento, se extrae el clavo de Stimson, se fija con yeso en forma de H humana del hombro y se fija hasta la fusión ósea de la articulación, generalmente se necesita3～4meses.

　　Para los pacientes ancianos y débiles, después de la resección del foco de enfermedad, se puede realizar una resección simple del hueso del hombro. La ventaja es que la cirugía es sencilla y no es necesario un tiempo de fijación prolongado después de la cirugía; la desventaja es que la fuerza del miembro afectado se debilita y el rango de movimiento activo se reduce. Después de la cirugía, se debe realizar un ejercicio funcional. Aunque el foco de tuberculosis de la articulación escapular crónica ya se ha absorbido, para los pacientes con la articulación escapular fijada en la posición de aducción, se puede realizar una osteotomía de exarticulación subcoronal del hueso del hombro para mejorar la función de abducción de la articulación escapular.