肩袖肌腱損傷

　　肩関節嚢炎の発症原因は、肩関節が反復して非常に急激な範囲を超える回転を引き起こすことにあります。特に上腕を外転する際に、肩関節嚢炎と肩峰下滑囊が肩峰や鷲肩靭帯と反復して圧迫、摩擦、引きつけられます。上腕が外転するときに、特に内旋が少しある場合、肩関節嚢炎の腱が肩峰と反復して摩擦と圧迫を受けます。したがって、肩関節嚢炎の腱は特に上腕の外転が60度-120度まで行われるときに最も損傷しやすいです。上腕を外転し続けると、この摩擦と圧迫が最も強く、外転が120度を超えると、肩鎖骨が上回旋して、肩関節嚢炎の腱と肩峰の距離が大きくなり、この摩擦と圧迫が減少し、または消失します。肩関節嚢炎の病理学的変化は、まず肩関節嚢炎の腱、特に上腕の上で最も現れます。腱繊維が石灰化や骨化を示し、裂け目に壊死組織や瘢痕組織が充填され、小動脈の周囲に球状細胞が浸潤し、慢性炎症の変化が見られます。嚢の壁が肥厚し、石灰化し、滑膜の表面に点状の欠損や繊維素が見られ、毛膜の増生や癒着があります。損傷の後期では、上腕の腱の付着部に骨の石灰化や骨質硬化が見られ、嚢が囊性変化し、表面が荒くなったり欠損したりします。

　　肩関節嚢炎は通常、神経血管傷や骨関節傷が合併し、閉鎖性撕裂傷も発生することがあります。特に圧迫傷の患者では、これらの合併症がよく見られます。一般的に腱断裂後、関連する関節は機能を失います。また、手術後、本疾患は腱の癒着もよく起こります。腱の栄養、腱の癒合と腱の癒着は原因関係があり、腱の栄養が破壊されると、腱の癒合が遅くなり、腱の癒着が悪化します。腱鞘の萎縮や萎縮も起こることもあります。

　　肩関節嚢炎は、病期や発症の急激さによって、症状の程度が異なります。

　　1 慢性損傷：肩は通常痛みがなく、一般的な活動や外内旋を抵抗して動くときも痛みがありませんが、特定の動作だけが痛むことがあります。

　　2 アクテュアル損傷：頻繁な損傷が徐々に形成されることが多く、肩関節嚢炎の中で最も一般的です。主な症状は、上腕を60-120度まで外転する際や、内転・外転する際の痛みで、上腕を外転し続けるときや上腕を引っ張った後から外転動作を始めたときに痛みが軽減したり消えたりすることがあります。検査では、圧痛点が肩峰下や上腕骨の大結節部に多く見られます。腕を挙げて反弓投擲のポーズを取ると肩が痛くなる、即反弓痛と呼ばれます。上腕を抵抗して外転すると痛みがで、内転・外転にも痛みがで、外転が制限されます。長期間の経過で、肩袖筋や三角筋が萎縮することがあります。

　　3 急性損傷一般的には一度の捻挫や運動過多が原因で突然発症し、主に急性肩鎖突下嚢炎の症状が現れます。肩の痛み、動作の制限、肩の外側の肩鎖突下の強い圧痛があり、肩の形も滑囊の腫れで肩の輪郭が変わることがあります。肩関節の各方向の抗力動作では、痛みが伴います。

　　肩袖腱損傷を予防するためには、フィットネスクラス中に予防が治療よりも重要です。以下の三つの点に特に注意が必要です：

　　1、正式な運動を始める前に「ウォームアップ」を行う必要があります。これにより、上腕の回転をゆっくりとコントロールして行い、肩袖筋肉を緊張と鍛え、肩袖損傷を効果的に予防できます。

　　2、運動中は、運動者は自分自身を注意深く観察し、意識的に自分の肩部の反応を「感じる」必要があります。痛みや他の不快な感じがあれば、注意を払い運動を中止し、必要な保護対策や早期治療を講じる必要があります。

　　3、運動では特にジムでの運動訓練は過度に行わないことが重要です。例えば、胸大筋と背筋を鍛え終わった後は、肩部に対する大きな強度のトレーニングは避けるべきです。一時的な疲労が原因で運動を強制的に行うことは特に避けなければなりません。

　　4、肩袖腱炎が一般的で、総合治療が迅速に行われる必要があります。肩袖損傷は肩袖腱炎と肩袖裂傷の二つの病態に分けられます。そのほとんどは肩袖腱炎で、一般的には迅速な総合治療で回復が可能ですが、肩袖裂傷は切除縫合治療が必要です。

　　肩袖腱損傷が必要な検査

　　1.X線撮影一部の症例では、大結節部の皮質骨が硬化し表面が不規則で骨疣が形成されたり、骨松質が骨質萎縮と稀疏化しています。さらに、肩鎖突が低い位置にあり、鋸歯状の肩鎖突や肩鎖突下関節面の硬化、不規則などのX線所見がある場合、衝突要因の存在を示唆します。患肢の上挙動作の動的観察では、大結節と肩鎖突の相対関係や肩鎖突下の衝突現象の有無を観察できます。X線平片検査は、肩関節骨折、脱位および他の骨関節疾患の鑑別と排除に役立ちます。

　　2.関節造影肩関節の正常解剖的状況では、球関節と肩胛下筋の滑液嚢および肱二頭筋の長頭腱の腱鞘が連通していますが、肩鎖突下嚢または三角筋下嚢とは交通していません。盂関節造影で肩鎖突下嚢または三角筋下嚢の造影が見られた場合、その分離構造である肩帯が破裂して、盂関節腔内の造影剤が破裂口から外に漏れ、肩鎖突下嚢または三角筋下嚢に流入しました（図2）。盂関節腔の造影は肩帯の完全断裂に対して非常に信頼性の高い診断方法ですが、肩帯の部分断裂に対しては正確な診断ができません。

　　3.CT検査：CT検査だけでは肩袖変化の診断には大きな意味はありません。CT検査と関節造影を組み合わせることで、肩胛下筋や岡上筋の破裂や共存する病理学的な変化を見つけることができます。肩袖の広範囲の裂傷と肩盂関節の不穏定がある場合、CT検査は肩盂と上腕骨頭の解剖学的な関係の異常や不穏定を発見するのに役立ちます。

　　4.磁気共鳴画像診断：磁気共鳴画像診断(MRI)は肩袖損傷の診断において重要な方法であり、損傷した腱の腫れ、充血、断裂、カルシウム沈着などの異なる信号を示し、腱組織の病理学的な変化を診断します。MRIの利点は非侵襲性の検査方法であり、繰り返し可能で、軟組織損傷に対する反応が鋭く、高感度（95％以上）です。しかし、高い感度は高い偽陽性率をもたらします。さらに診断の特異性を向上させるためには、画像と病理の比較研究や症例数と経験の積み重ねがさらに必要です。

　　5.超音波診断法：超音波診断は非侵襲性診断方法であり、簡単で信頼性が高く、繰り返し検査ができるのが利点です。超音波診断は肩袖損傷を明確に診断でき、高解像度のプローブは肩袖の腫れ、肥厚などの病理学的な変化を示します。肩袖部分断裂時には肩袖欠損や萎縮、薄くなるを示し、完全断裂時には断裂端と裂け目を示し、腱欠損範囲も示します。超音波診断は腱不全断裂の診断において関節造影より優れています。

　　6.関節鏡診断：肩関節鏡技術は、肩袖損傷、唇病变、肱二頭筋長頭腱止点断裂(SLAP)病变、肩盂関節不穏定などと疑われる症例に一般的に用いられる微创性検査方法です。

　　肩袖腱損傷患者の食事の宜忌

　　1、ビタミンB1を豊富に含む食事を多く取ります：牛乳及びその製品、動物の肝臓、卵黄、ウナギ、ニンジン、シイタケ、紫菜、セロリ、オレンジ、みかん、オレンジなど。

　　2、軽やかで消化しやすい、栄養豊富な食事を選びます。

　　3、新鮮な果物、野菜、冷たい性質の素菜及び果物、如づわし、りんご、バナナ、西瓜を多く食べ、動物の肝臓、ミルク、卵黄を適量増やします。

　　4、木瓜20グラム、杜仲15グラム、当归15グラム、淮牛膝15グラム、五加皮10グラム、千年健10グラム、桂枝10グラム、蹄1本、生姜、葱、塩を適量用意します。蹄を毛を取り、洗って小さく切り、沸騰した水であぶってから、鍋に適量の油を熱し、生姜、葱を入れ香りを出してから蹄を炒め、適量の水を加えてから、上記の薬材を水で洗い、鍋に入れ、強火で沸騰させ、弱火で蹄が柔らかくなるまで煮込みます。塩で味を調えて、蹄とスープを2回分に分けて食べます。1日1回、2～3回で効果が見込めます。この方薬は、补肾養血、祛風除湿、通絡止痛の効果があります。

　　5、大量の飲酒を避ける。なぜなら、酒の量が多すぎると、肝臓に大きな損害を与え、免疫機能を低下させ、病気の回復に大きな影響を与えるからである。

　　6、辛い、唐辛子、揚げ物、焼き物を避ける。

　　肩袖靱帯損傷の治療方法の選択は、肩袖損傷の種類及び損傷時間による。肩袖挫傷、部分断裂または完全断裂の急性期は、一般的に非手術療法が採用される。肩袖挫傷の治療には、安静保持、三角巾吊装、固定2～3週間、同時に局所的な物理療法を施し、腫れと痛みを軽減する。痛みが激しい場合には、1％リドカインと皮質ステロイドを肩鎖関節滑液嚢または肩関節腔内に注射することができる。痛みが軽減した後は、肩関節機能回復訓練を開始する。肩袖断裂の急性期治療には、仰臥位、上肢ゼロポジション（zero position）引張、つまり上肢を外側と前上挙げ各155°の位置に皮膚引張を行い、持続時間3週間。引張の同時にベッドサイドの物理療法を行い、2週間後、毎日2～3回引張を断続的に解除し、肩、肘関節の機能練習を行い、関節の硬直を防止する。また、床で引張1週間後は、ゼロポジションの肩人字石膏またはゼロポジションの支具を用いて固定し、床下での活動を容易にする。ゼロポジション引張は、肩袖靱帯が低張力下で修復と癒合を得る助けとなり、引張を除去した後も肢体重力を利用して肩関節機能の回復を促進する。外科的治療は、肩袖大型断裂、非外科的治療が効果がない肩袖断裂、および肩鎖関節下の衝突要因が合併する症例に適応される。大型の肩袖靱帯断裂は、一般的に自己癒合することができず、自己癒合に影響を与える要因は：断端の分離、欠損、残端の低血流量、関節液漏、肩鎖関節下の衝突要因である。肩袖靱帯損傷の修復方法は多く、一般的な方法はMclaughlin法であり、肩袖の元の止点部に骨槽を形成し、患肢を外側挙げた位置で肩袖の近端断端をその骨槽に移植する。この方法は広範囲に適応し、大型、広範囲の肩袖靱帯断裂に適用される。術後の肩鎖関節下の隙間の粘连と衝突を防ぐため、肩袖修復の際に鷲嘴筋を切断し、肩鎖関節の前方外側部を切除成形術を行う。肩鎖関節下の衝突徴候がある患者に対して、肩鎖関節成形術は適応である（図4）。上腕二頭筋腱と上腕三頭筋腱の広範囲断裂による肩袖欠損の場合、肩胛下筋の上2/3を小結節付着部から遊離し、肩胛下筋筋弁を上方向に転移し、上腕二頭筋腱と上腕三頭筋腱の合併欠損部に覆い固定する（図5）。さらに、Debeyreの上腕二頭筋移行修復法も、上腕二頭筋腱の巨大欠損に対する手術治療方法の一つである。即ち、上腕二頭筋の上腕二頭筋窝を遊離し、肩胛上神経の上腕二頭筋枝及び伴行血管束を残し、全体の上腕二頭筋を外側に移行し、腱欠損部を覆い、上腕二頭筋を再固定する（図6）。大型の肩袖欠損に対しては、合成組織移植を利用して修復することもできる。肩袖修復患者は、術後の物理療法と回復訓練を経て、肩関節機能は大部分回復し、痛みが軽減し、日常生活活動が満足できるようになる。