Schultergelenktuberkulose

　　1, Ursachen

　　Die Tuberkulose des Schultergelenks hat in den drei großen Gelenken des Oberkörpers die niedrigste Inzidenz, tritt häufig auf20～30-jährige junge Erwachsene, die an Tuberkulose leiden, haben eine Tuberkuloseinfektion, die durch das Eindringen der Tuberkulosebakterien in den Blutkreislauf und die Infektion des Gelenkknorpels oder des Epiphysenendbereichs verursacht wird.

　　2, Pathogenese

　　Der Schultergelenk-Tuberkulose ist am häufigsten durch trockene Herde gekennzeichnet, deren Eigenschaften unauffällige Sekretion und Schwellung sind, während die Atrophie dominiert.

　　Am Anfang können die Tuberkulosebakterien durch den Blutkreislauf im Gelenkknorpel oder am Epiphysenendbereich zurückbleiben, dann tritt die Infektion in die Gelenkhöhle ein (Campos,1955;Bosworth,1959)。

　　Der primäre Tuberkuloseherd entwickelt sich am Epiphysenendbereich des Knochens, Bakterien und Toxine infiltrieren und verbreiten sich, was zu Knochenresorption und Nekrose führt, die zu trockener Substanz führen, die mit tuberkulösen Granulationsgeweben begleitend ist, die trockene Substanz löst sich in tuberkulöses Eiterwasser um, was zu Knochenzerstörungs-Loch bildet (enthält Eiter und toten Knochen), daher gelangt das Eiterwasser in die Gelenkhöhle, es tritt eine Änderung der Synovitis auf, was zu einer vollständigen Gelenktuberkulose führt.

　　Der primäre Tuberkuloseherd entwickelt sich im Gelenkknorpel, wächst langsam und kann nach mehreren Monaten oder Jahren Knochenveränderungen hervorrufen. In den Anfangsstadien der Tuberkulitis, Entzündung des Gelenkknorpels, Schwellung, Anwachsunregelmäßigkeit, Verdickung, Tuberkulosegranulome, die Sekretion seröser Flüssigkeit, Gelenkflüssigkeit, Fibrinablagerung zu Fibrinblöcken, Tuberkulosefektwasserbildung, Invasion des Knochenrandes des Gelenks (subchondrale invasiv-exsudative Zerstörung, Zerstörung des Knorpels und Abschuppung), Knochenveränderung, was zu einer vollständigen Gelenktuberkulose führt.

　　Gelenkergüsse können den Gelenk durchbohren und Tuberkulossinustrakt oder Fistel bilden, was zu sekundären Infektionen führt (Boyd,1953)。

　　原发性滑膜炎少见，肱骨解剖颈、肩胛关节盂常为受侵部位。关节内充满结核性肉芽组织。儿童病变可累及整个肱骨的干骺端。肱骨头上由许多小的散在病灶融合成巨大的纤维性干酪腔，使肱骨头变形。关节囊挛缩，关节纤维性强直，常出现关节运动受限(Turek，1977)。

　　肩关节发病后，关节囊周围肌肉如三角肌与冈上、下肌可迅速发生失用性萎缩。少数病例，因长期患肢下垂，引起肱骨头半脱位。如病变破坏了儿童肱骨上端骨骺，将来可发生短肢畸形。

　　有时邻近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)结核蔓延也能侵犯肩关节。锁骨上窝、腋窝或腋前淋巴结结核，偶尔并发肩关节结核。

　　肩关节结核发病率很低，但起病隐匿，早期诊断困难，治疗不及时往往给患者造成严重后遗症，甚至截肢、死亡。晚期还有可能并发窦道形成。常于关节囊最弱部位穿破，即易于腋窝或三角肌前缘附近穿破。

　　本病还常合并活动性肺结核。晚期可并发纤维性强直。

　　早期感局部隐痛，休息时减轻，劳累时加重，一般无放射性疼痛，从单纯骨结核转变成全关节结核时，疼痛加重，全关节结核早期，由于炎性渗出液增加，关节腔内压力升高，疼痛比较严重，以后，脓液穿破关节囊，并向周围软组织间隙内流窜，关节内压力下降，疼痛又减轻，当发生混合感染，则局部又肿胀，疼痛随之再加重，至晚期，关节呈纤维性强直，疼痛反而消失。

　　单纯骨结核很少会造成骨关节运动障碍或只有轻度受限，而全关节结核则运动障碍明显，患臂不能上举，旋转受限尤甚，外展，前屈及后伸均受限，穿衣脱衣均感困难。

　　患侧三角肌和冈上，下肌明显萎缩，甚至出现“方肩”畸形，有称作“干性结核”。

　　大多数病例已发展成破坏严重的全关节结核，有的病人已出现脓肿或窦道，诊断并不困难，但单纯滑膜结核，单纯骨结核及早期全关节结核却不易达到早期诊断，诊断时应仔细询问病史结合体征和X线所见，注意发现肺，胸膜，淋巴结等其他部位结核病变，关节穿刺液，脓汁培养或豚鼠接种能确诊关节结核，结核菌素试验对诊断有帮助，但并非特异性，因为试验阳性只表明患者接触过结核，对结核敏感性增高，不能肯定已感染结核，不过反复进行试验阴性，则可排除结核诊断，在使用临床实验室方法仍不能确诊时，也可行组织活检帮助诊断(尤其当X线检查显示由于渗出关节间隙增宽，关节骨端脱钙，关节面侵蚀的情况下)。

　　1、Frühzeitige Diagnose und Behandlung

　　Wenn eine Tuberkulose vorliegt, sollte sie frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden, um eine Verschlechterung der Krankheit zu vermeiden und die Ausbreitung der Krankheit zu verhindern; Tuberkulosepatienten können sich an jedes Thorax- und Lungenklinik behandeln lassen.

　　2、Untersuchungen für Personen durchzuführen, die engen Kontakt mit Tuberkulosepatienten hatten

　　Dies ist hauptsächlich, um die Familienangehörigen des Patienten zu untersuchen, einschließlich der Tuberkulinteststäbchen für Kinder und/oder Röntgenaufnahmen der Lunge durchführen, sowie Röntgenaufnahmen der Lunge für größere Kinder und Erwachsene.

　　3、Gesunder Lebensstil

　　Die Tuberkulosebakterien invadieren und verursachen Krankheiten, wenn die Immunität des Körpers abnimmt, daher sollte ein gesunder Lebensstil beibehalten werden, um die Chance der Krankheit zu verringern.

　　4、Impfung gegen die Milzbrühe

　　Das Gesundheitsamt für Thorax und Lunge bietet in Hongkong allen Neugeborenen Impfungen gegen die Milzbrühe an; Für Kinder unter 15 Jahren, die in Hongkong leben und noch nie die Milzbrühe erhalten haben, wird ebenfalls empfohlen, diese Impfung zu erhalten.

　　1、Blutkonzentration der Weißblutkörperzellen, Rate der Erythrozytensedimentation

　　Blutkonzentration der Weißblutkörperzellen nimmt ab, die Anteil der Lymphozyten steigt, die Blutflimmelgeschwindigkeit beschleunigt sich während der Aktivierungsphase der Krankheit, die schnellste Geschwindigkeit kann erreichen100mm/Stunden oder länger (Weigelsches Verfahren), die Änderung des Blutflimmels ist in der Regel früher als die Röntgenuntersuchung, aber die Blutflimmelgeschwindigkeit bei anderen Entzündungen und bösartigen Tumoren ist ebenfalls beschleunigt, es ist keine spezifische Untersuchung.

　　2、Versuch mit Meerschweinchen

　　hohe Positivrate, aber komplexe Verfahren, hoher Aufwand, langer Zeitbedarf(6bis7Woche), bei Bedingungen kann verwendet werden.

　　3、Tuberkulosebakterienkulture

　　dauerhaft sein, was eine längere Zeit erfordert3bis6Woche, die Positivrate der Kühlflüssigkeit kann bis zu74.1％, Granulom, Caseinmaterial kommt danach, Gelenkflüssigkeit, nekrotisches Knochenmaterial hat die niedrigste Positivrate, die durchschnittliche Positivrate beträgt68.80％, die Positivrate hat nichts mit dem Ort der Läsion und der Krankheitsdauer zu tun.

　　4、Operationelle Exploration und Gewebeentnahme

　　Kühlflüssigkeit oder Caseinmaterial, das bei der Operation gefunden wird, kann oft zur Diagnose führen, bei Verdacht kann durch Pathologie bestätigt werden, die Positivrate liegt bei70％～80％ bis

　　5、Röntgenuntersuchung

　　Frühe Fälle zeigen nur Osteoporose und Schwellung des weichen Gewebes, und wenn X-Ray-Symptome auftreten, haben die meisten bereits eine totale Gelenk-Tuberkulose entwickelt, die hauptsächlich durch Knochenzerstörung gekennzeichnet ist, Knochenzerstörung kann an der Schulterkante, dem Oberarmkopf, dem Schulterblatt und dem Grossen Gelenk auftreten, es kann nekrotisches Knochenmaterial geben; mehr häufig ist jedoch die Verengung des Gelenkabstandes und die Knochenzerstörung an den Gelenkrand, bei fortgeschrittenen Fällen ist die Knochenzerstörung schwer, der Teil des Oberarmkopfes kann verschwinden, es kann sogar zu einer Halterung kommen, da die Zerstörung des Epiphyses an der oberen Endstelle des Humerus den Entwicklungsgang des Oberarmkopfes beeinflusst, daher kann der Oberarmkopf kleiner oder verschwinden, bei sekundärer Infektion können Knochenskleroseerscheinungen auftreten.

　　6、CT检查

　　有关节腔内积液，并可早期发现关节边缘骨破坏；在后期病例则显示出明显的骨破坏与死骨，还可显示出关节外软组织间隙内寒性脓肿大小与流动的方向。

　　7、MRI检查

　　可以更早其发现关节内积液与骨内炎性浸润的异常信号。

　　饮食上病人必须加强营养，以弥补因疾病所致的能量消耗。结核病人要注意“高蛋白、高热量、高维生素”饮食。主食、肉、蛋、蔬菜、汤要合理搭配。多吃一些水果，不要偏食。病情较重的结核病人应多吃些清淡、可口、营养丰富、容易消化的食物。

　　1、药物治疗

　　通常选用异烟肼(isoniazid)，乙烯丁醇(ethambutol)和链霉素(streptomycin)治疗。如果对异烟肼和乙烯丁醇敏感有效，链霉素也可不用。保守治疗用药时间3个月为一疗程，至少4个疗程。利福平(Ri-fampin)是控制骨关节结核一种有效药物，特别是与异烟肼联合给药效果更好。但要严密观察出现副作用，以肝的毒性作用常见(Aguinas，1972)。可采用全身和局部抗结核药物治疗。除全身用药外，还可用链霉素1g、异烟肼200mg关节局部注入，每周1bis2次，疗程同全身用药，疼痛可加1％普鲁卡因合用，局部可用药1bis2个疗程。曾有人报告由分枝杆菌(mycobactin)感染，并非结核感染的病人，以抗结核药物治疗无效，值得警惕(Kelly，1969)。

　　2、单纯骨结核

　　按病变的部位采取不同的手术途径。

　　（1）（肩峰结核：部位表浅、显露较易，可根据病灶和脓肿的范围作纵向切口，横切口或绕肩峰远端走向弧形切口。如肩锁关节也被波及，可一并切除。术后用三角巾将患肢悬吊3周。

　　（2）（肱骨大结节结核：于肩峰下，围绕肱骨大结节做一切口，如有脓肿，根据其位置切口可适当偏前或偏后。沿切口方向，在离三角肌起点1cm处切断三角肌，并连同皮肤向下牵开，显露脓肿，切开脓肿，吸净后做病灶清除。术后用外展支架固定患肢或用三角巾悬吊3bis4周。

　　（3）（肱骨头或肩胛盂结核：根据脓肿在肩前或肩后，采用前切口或后切口进入病灶，在病灶清除时注意勿将关节囊切开。术后固定同上述。

　　3Frühe totale Kniegelenktuberkulose

　　Frühe totale Kniegelenktuberkulose ist die beste Indikation für die Operation. Die Operation kann nicht nur die Erkrankung schnell heilen, sondern auch die meisten Gelenkfunktionen erhalten. Wenn der Patient alt und schwach ist und nicht operabel ist, kann nur eine nichtoperative Therapie angewendet werden, aber das Gelenk wird letztlich seine Funktion verlieren.

　　Die Operation kann durch den vorderen und hinteren Zugang zum Schultergelenk erfolgen. Beim Entfernen des Fokus sollte beachtet werden:

　　（1）Entfernen Sie das fettige Ödem der Synovialmembran gründlich.

　　（2）Der Fokus am Rand des Gelenks sollte gereinigt werden, und es gibt oft oberflächliche Knochenzerstörungen im Interkostalengraben.

　　（3）Kontrollieren Sie sorgfältig, ob die Knorpeloberfläche des Humeruskopfes und der Schulterblatte vollständig ist, entfernen Sie die beschädigte Knorpeloberfläche, bis gesunde Knochen sichtbar sind, ohne verborgene Knochenfokus zu übersehen.

　　Nach der Operation wird das betroffene Glied mit Valpeau-Bindung fixiert2Wochen nach dem Entfernen der Nähte, auf die Verwendung von Dreieckschleier zu wechseln, nach der Operation3Wochen beginnen, die Schultergelenkaktivität zu üben.

　　4, späte Totalgelenktuberkulose

　　Ziel ist es, den Fokus zu entfernen und das Gelenk in der funktionalen Position zu verbinden, um das betroffene Glied stabil und stark zu machen. Nach der Verbindung des Schultergelenks in der funktionalen Position kann der Patient aufgrund der Compensation der Schultergelenk, Brustgelenk und Schulterbrustgelenke das Oberglied noch abwenden und anteriore Flexion90°, kann immer noch allgemeine Arbeiten erledigen.

　　Die Operation kann durch den vorderen Weg erfolgen, zunächst den Fokus zu entfernen und dann die Fusion durchzuführen. Um die osseöse Verbindung des Gelenks zu fördern, wird oft Knochenpflanzung (entnommen aus dem iliacen Knochen für die Transplantation) zwischen dem Humeruskopf und dem Schulterblatt, zwischen dem grossen Tuberculum des Humerus und dem Schulterfortsatz oder zwischen dem Os scapulae acromiale und dem grossen Tuberculum durchgeführt. Um eine ideale Verbindungswinkel und enge Kontakt der Gelenkenden zu erhalten, kann das Schultergelenk mit2bis3Schrauben zur Fixierung verwenden oder Schrauben zur Fixierung des Schultergelenkskopfes verwenden. Der fixierte Ort ist laterale Ausdehnung60°, anteriore Flexion30°, laterale Rotation25°, d.h. der Handballen des Patienten zeigt in Richtung des Mundes des Patienten selbst.3Wochen nach dem Entfernen der Nähte, Entfernen der Stryker-Nadel, Verwendung von Schulter-Schneckenformgips zur Fixierung, bis zur osseösen Verbindung des Gelenks, in der Regel erforderlich3bis4Monaten.

　　Bei älteren und schwachen Patienten kann nach der Resektion des Fokus einfach der Schädel des Humerus entfernt werden. Der Vorteil ist, dass die Operation einfach ist und nach der Operation keine lange Fixierung erforderlich ist; Der Nachteil ist, dass die Kraft des betroffenen Glieds abnimmt und der Aktionsbereich verringert wird. Nach der Operation sollte eine Funktionstraining durchgeführt werden. Obwohl der Fokus der chronischen Tuberkulose des Schultergelenks resorbiert wurde, kann bei Patienten, die das Schultergelenk im Schließmuster fixiert haben, eine Subluxationsexzision unterhalb des Humeruskopfes durchgeführt werden, um die laterale Extensionsfunktion des Schultergelenks zu verbessern.