肩关节结核

　　1、发病原因

　　肩关节结核在上肢三大关节中发病率最低，多发生于20～30岁的青壮年，本病合并肺结核感染，是由结核菌侵入血循环滞留于关节滑膜或干骺端感染所致。

　　2、发病机制

　　肩关节以干性病灶比较常见，特点为渗出及肿胀均不明显，而以萎缩为主。

　　开始时结核菌可经血行滞留于关节滑膜或骨骺的干骺端，继之感染进入关节腔(Campos，1955；Bosworth，1959)。

　　结核原发病灶原发于骨骺干骺端，细菌和菌素浸润、弥漫，发生骨质溶解坏死，形成干酪样物质，伴有结核性肉芽组织，干酪样物质溶解液化成结核脓汁，出现骨质破坏性空洞(含有脓汁及死骨)，于是脓汁进入关节腔，出现滑膜改变，发生全关节结核。

　　结核原发病灶原发于关节滑膜，发展缓慢，可数月或数年后出现骨破坏。发病之初，滑膜结核性炎症，充血、增生、肥厚、结核肉芽结节，产生浆液性渗出，关节积液，纤维素沉着成为纤维素块，结核性脓汁形成，侵犯关节边缘骨质(软骨下潜行性破坏，软骨坏死脱落)，骨质破坏，导致全关节结核。

　　ของกระดูกที่มีน้ำเหลืองสามารถที่จะเข้าไปภายในของกระดูก ก่อตัวเป็นท่อหรือท่อที่มีน้ำเหลือง และก่อให้เกิดการติดเชื้อที่เป็นทางเดี่ยว โดยอ้างอิง (Boyd，1953)。

　　原发性滑膜炎少见，肱骨解剖颈、肩胛关节盂常为受侵部位。关节内充满结核性肉芽组织。儿童病变可累及整个肱骨的干骺端。肱骨头上由许多小的散在病灶融合成巨大的纤维性干酪腔，使肱骨头变形。关节囊挛缩，关节纤维性强直，常出现关节运动受限(Turek，1977)。

　　肩关节发病后，关节囊周围肌肉如三角肌与冈上、下肌可迅速发生失用性萎缩。少数病例，因长期患肢下垂，引起肱骨头半脱位。如病变破坏了儿童肱骨上端骨骺，将来可发生短肢畸形。

　　有时邻近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)结核蔓延也能侵犯肩关节。锁骨上窝、腋窝或腋前淋巴结结核，偶尔并发肩关节结核。

　　อัตราการเกิดของท่องตับของข้อเท้าไหล่ต่ำ แต่มีการเริ่มป่วยที่ไม่ชัดเจน การวินิจฉัยในช่วงต้นยาก การรักษาที่ไม่เร็วมักทำให้ผู้ป่วยมีภาวะเหลือเนื่องหลังที่ร้ายแรง และอาจเกิดการตัดขาหรือตาย ในช่วงหลังอาจมีการเกิดการเกิดเส้นทางน้ำและตับเนื่องจากการที่อาการอ่อนแรง มักเกิดที่ช่องที่อ่อนแรงที่มีที่แข็งแรงที่สุดของกระดูกเหล็กหลังเนื้อเยื่อ ใกล้ที่มือข้างในหรือตรงข้างกล้ามเนื้อแส้งหน้า

　　โรคนี้ยังมีผลร่วมกับท่องตับของปอดที่มีการกระตุ้น ในช่วงหลังอาจมีการเกิดการแข็งตัวแบบแข็งแรง

　　ในช่วงต้นมีอาการเจ็บปวดที่เล็กน้อย และลดลงเมื่ออยู่ที่สงบ แต่เพิ่มขึ้นเมื่อหนักงาน ปกติไม่มีอาการเจ็บปวดที่แพร่กระจาย ในขณะที่ท่องตับกระดูกแบบเดี่ยวเปลี่ยนเป็นท่องตับหัวเฝ้าแบบเดี่ยว อาการเจ็บปวดจะเพิ่มขึ้น ในช่วงต้นของท่องตับหัวเฝ้าแบบเดี่ยว ด้วยเหตุผลที่เนื่องมาจากการเพิ่มขึ้นของน้ำและเนื้อเยื่อที่เป็นโรคท่องตับ ความดันในช่องของข้อต่อจะเพิ่มขึ้น อาการเจ็บปวดจึงมากขึ้น หลังจากนั้น น้ำและเนื้อเยื่อที่เป็นโรคท่องตับจะทำลายกระดูกหลังเนื้อเยื่อเนื่องจากการเปิดและไหลไปยังช่องว่างเนื้อเยื่อที่รอบๆ จะลดลง อาการเจ็บปวดจึงลดลง ขณะที่เกิดการติดเชื้อร่วมกัน อาการบวมที่ท้องถิ่นจะเพิ่มขึ้น อาการเจ็บปวดจึงเพิ่มขึ้นอีกครั้ง ในช่วงหลัง ข้อต่อจะเป็นกระดูกแบบแข็งแรง อาการเจ็บปวดจึงหายไป

　　ท่องตับกระดูกแบบเดี่ยวนั้นไม่มีที่จะทำให้เกิดอาการขาดแคลนของการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและข้อต่อหรือมีการขาดแคลนเพียงเล็กน้อย แต่ท่องตับหัวเฝ้าแบบเดี่ยวจะทำให้เกิดอาการขาดแคลนของการเคลื่อนไหวเห็นได้ชัด ข้อต่อที่ป่วยไม่สามารถยกขึ้นได้ การหมุนได้ที่เล็กน้อย การเพิ่มขึ้นและการหดตัวเมื่อหันหลังจะที่เล็กน้อย และทุกการเคลื่อนไหวเป็นเรื่องยาก

　　รังของกล้ามเนื้อแส้งหน้าและกล้ามเนื้อเก้าหลังของฝ่ามือข้างที่ป่วยมีการถอนตัวเห็นได้ชัด หรือแม้แต่เกิดลักษณะ 'ข้อมือแบบหลังคา' หรือที่เรียกว่า 'ท่องตับแบบแห้ง'

　　ส่วนใหญ่ของกรณีได้พัฒนาเป็นโรคท่องตับแบบทุพทิญและท่องตับเส้นเลือดหลังเส้นทางหลายรัสเรียน บางคนมีบวมหรือเส้นทางน้ำและตับ การวินิจฉัยไม่ยาก แต่ท่องตับเส้นเลือดแบบเดี่ยว ท่องตับกระดูกแบบเดี่ยว และท่องตับหัวเฝ้าแบบต้นแบบก็ยากที่จะทำการวินิจฉัยตั้งแต่ช่วงเริ่มต้น ในขณะที่ทำการวินิจฉัยควรทำการสอบประวัติทางการแพทย์ต่อไปด้วยอาการและทราบที่ซึ่งทางเซ็กซ์รอยและสังเกตว่ามีโรคท่องตับที่ท้องถิ่นอื่น ๆ อย่างเช่น ลมบวม และตับมะเร็งเม็ดลูกหนุ่ม การและระดับท่องตับที่ซึ่งสามารถทำการวินิจฉัยท่องตับของข้อต่อได้ การทดสอบเซลล์ท่องตับสามารถช่วยในการวินิจฉัย แต่ไม่ได้เป็นความเฉพาะเจาะจง เพราะการทดสอบที่มีผลบวกแสดงว่าผู้ป่วยได้สัมผัสกับท่องตับ และมีความอ่อนไขต่อท่องตับ ไม่สามารถกล่าวได้ว่าผู้ป่วยได้ติดเชื้อท่องตับ แต่ถ้าทำการทดสอบที่มีผลลบเป็นประจำ ก็สามารถปฏิเสธการวินิจฉัยท่องตับ และในขณะที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ด้วยวิธีทางคลีนิกและห้องแลบทางการแพทย์ ก็สามารถทำการเลือดตัดเพื่อช่วยในการวินิจฉัย (โดยเฉพาะในขณะที่การตรวจซึ่งแสดงว่าเนื่องจากการหลั่งน้ำและเนื้อเยื่อรอบๆ ของข้อต่อที่เพิ่มขึ้น ความดันในช่องของข้อต่อเพิ่มขึ้น อาการเจ็บปวดมากขึ้น หลังจากนั้น น้ำและเนื้อเยื่อที่เป็นโรคท่องตับจะทำลายกระดูกหลังเนื้อเยื่อเนื่องจากการเปิดและไหลไปยังช่องว่างเนื้อเยื่อที่รอบๆ จะลดลง อาการเจ็บปวดจึงลดลง ขณะที่เกิดการติดเชื้อร่วมกัน อาการบวมที่ท้องถิ่นจะเพิ่มขึ้น อาการเจ็บปวดจึงเพิ่มขึ้นอีกครั้ง ในช่วงหลัง ข้อต่อจะเป็นกระดูกแบบแข็งแรง อาการเจ็บปวดจึงหายไป

　　1และรับการตรวจสอบและรักษาทันที

　　หากมีการป่วยโรคเตโบกัล ควรรับการรักษาทันทีเพื่อป้องกันการรุนแรงของโรคและป้องกันการแพร่สายของเชื้อ; ผู้ป่วยโรคเตโบกัลสามารถไปรับการรักษาที่ทางศูนย์ศัลยแพทย์ที่ดูแลอาการเป็นโรคเตโบกัลใดๆ

　　2และตรวจสอบให้กับผู้ที่มีการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยโรคเตโบกัล

　　นี่เป็นสิ่งที่สำคัญที่จะตรวจสอบให้กับครอบครัวของผู้ป่วย รวมถึงการตรวจสอบตัวตัวทดสอบต่อตัวเล็กๆ และ/หรือทำการฉีดและตรวจสอบหลังที่มีอายุมากกว่าเด็กและผู้ใหญ่

　　3และชีวิตสุขภาพ

　　แบคทีเรียที่สร้างโรคติดเชื้อนั้นมีทางเข้าที่เนื้อเยื่อที่มีความแข็งแรงลดลง ดังนั้นควรทำการประกอบกับชีวิตสุขภาพเพื่อลดโอกาสที่จะเกิดโรค

　　4และการฉีดวัคซีนเบ็กตีรีออส

　　กระทรวงสาธารณสุขและสาธารณะสันนิบาตที่เฉลิมแก้ตัวทุกๆเด็กเกิดที่ฮ่องกงทุกคนได้รับการฉีดวัคซีนเบ็กตีรีออส โดยที่เด็กที่อายุต่ำกว่าสิบห้าปีที่อาศัยอยู่ในฮ่องกงและยังไม่ได้รับการฉีดวัคซีนเบ็กตีรีออส นั้นแนะนำให้เขาหรือเธอรับการฉีดวัคซีนเบ็กตีรีออสด้วย

　　1และการตั้งสถานะของเลือดขาว การเร่งเตโบกัล

　　การตั้งสถานะของเลือดขาวลดลง ลักษณะของเซลล์เลือดขาวเพิ่มขึ้น ซีเริร์ริกซ์เร่งขึ้นในระยะที่มีการเปลี่ยนแปลงของโรค มีอัตราส่วนที่ใช้ในการตรวจสอบที่เร็วที่สุด100mm/h ขึ้น (วิธีวิทยาเวสต์) โดยทั่วไปเรียกว่าการเร่งเตโบกัลในเลือดเร็วกว่าซีเริร์ริกซ์ แต่การเร่งเตโบกัลในโรคอื่น ๆ และมะเร็งมีการเร่งเตโบกัลเร็วด้วย ไม่ใช่การตรวจสอบที่มีความเฉพาะเจาะจง

　　2และการทดสอบการให้เจริญเตโบกัลให้กับหนูหมูน

　　อัตราส่วนที่ใช้ในการตรวจสอบสูง แต่กระบวนการหลากหลาย ค่าใช้จ่ายสูง ใช้เวลายาว6～7สัปดาห์) หากมีเงินทุนแล้วเป็นทางที่สามารถใช้ได้

　　3และการทดสอบการเจริญเตโบกัล

　　ระยะเวลายาว จึงต้องใช้3～6สัปดาห์ น้ำหยอดโคลนหิมะที่ใช้ในการตรวจสอบมีอัตราส่วนที่ใช้ในการตรวจสอบสูงที่สุดได้ถึง74.1% ตามมาด้วยเนื้องอก สารเยื่อที่หล่นลงเป็นส่วนที่สอง สารน้ำของกระดูกอก และกระดูกเพื่อแก้ปัญหาที่ใช้ในการตรวจสอบมีอัตราส่วนที่ใช้ในการตรวจสอบต่ำที่สุด อัตราส่วนที่ใช้ในการตรวจสอบเฉลี่ย68.80% อัตราส่วนที่ใช้ในการตรวจสอบไม่มีความเกี่ยวข้องกับตำแหน่งของโรคและระยะเวลาของโรค

　　4และการตรวจสอบผ่าตัดและเอาตัวตัวทดสอบมาเปรียบเทียบ

　　การทำการผ่าตัดนั้นปรากฏน้ำหยอดโคลนหิมะหรือสารเยื่อที่หล่นลงสามารถตัดสินได้โดยเฉพาะ ยังมีความสงสัยอาจทำการตรวจสอบโดยทางพยาธิวิทยา อัตราส่วนที่ใช้ในการตรวจสอบเป็น 0%70% ถึง80% ระหว่างนี้

　　5แสดงปรากฏการณ์ซีเริร์ริกซ์

　　รายงานรายตอนแรกมีเฉลี่ยความทรมานเพียงกระดูกแข็งอ่อนและบวมของเนื้อเยื่อทางเดินทาง ขณะที่มีลักษณะเซเฟิร์ริกซ์เริ่มปรากฏขึ้น ส่วนใหญ่จะเปลี่ยนเป็นโรคเตโบกัลของเชื้อกระดูกอกหลังได้ โดยหลักการแสดงให้เห็นคือการทำลายกระดูก การทำลายกระดูกสามารถปรากฏที่ท่องหลังหัวกระดูกหลัง, หัวกระดูกหมวก, และข้อเชื่อมใหญ่ มีกระดูกปรากฏเพื่อแก้ปัญหา; และมากขึ้นในการเปลี่ยนแปลงของช่องว่างของเนื้อเยื่อร่วมและการทำลายกระดูกเบื้องบนของข้อต่อ ในรายงานรายตอนล่างกระดูกที่ถูกทำลายรุนแรง ช่วงบนของหัวกระดูกหลังหายไปส่วนหนึ่ง และแม้กระทั่งการปลดเคลืองครึ่งเศษ ด้วยการทำลายหลังสุดของหลังสุดของหัวกระดูกหลังที่มีผลกระทบต่อการพัฒนาหัวกระดูกหลัง ดังนั้นมีการลดขนาดหัวกระดูกหลังหรือหายไป หากมีการเกิดติดเชื้อเพิ่มเติม จะมีการแสดงให้เห็นการหนักหน่วงกระดูก

　　6、CT检查

　　7、การตรวจเชิงแม่นตัวเอง

　　ที่สามารถทบทวนที่มีการสะสมน้ำหยอดด้านในกระดูกและรอยแผลทางเนื้อเยื่อที่มีอาการขาดแคลนของเนื้อเยื่อที่มีอาการขาดแคลน

　　ในระบบการกิน ผู้ป่วยจะต้องเพิ่มประสงค์อาหารเพื่อประกันการใช้งานพลังงานที่สูญเสียไปเนื่องจากโรค ผู้ป่วยที่มีโรครอยท่องตับต้องระวังในการกิน

　　1、ยา

　　ส่วนใหญ่จะใช้ยาอิสโนไซด์ (isoniazid) ยาเอทามบูโทล (ethambutol) และยาสตรีโปโมไซน์ (streptomycin) ในการรักษาโรครอยท่องตับของกระดูกและกระดูกอก หากมีผลต่อยาอิสโนไซด์และเอทามบูโทล สามารถใช้ยาสตรีโปโมไซน์ได้ ระยะเวลาในการรักษาโดยวิธีอย่างไม่มีการผ่าตัด3เดือน โดยมีระยะเวลาหนึ่งครั้งที่เหมาะสม อย่างน้อย4เดือน โดยมีระยะเวลาหนึ่งครั้งที่เหมาะสม อย่างน้อย-ครั้ง ซึ่งริฟามปีน (Ri1972) สามารถใช้ยาป้องกันรอยท่องตับของกระดูกและกระดูกอกได้ โดยเฉพาะการใช้ยาอิสโนไซด์ร่วมกันกับยาอิสโนไซด์ แต่ต้องจับตามองให้เห็นผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น เช่น ผลทางตับ (Aguinas,1g ยาอิสโนไซด์200mg ฝังในรอยแผลท้องถิ่น ทุกสัปดาห์1～2ครั้ง ซึ่งการรักษาทั้งร่างกายเหมือนกัน อาการเจ็บปวดสามารถใช้ยาพรูคายน์ 1% ร่วมกัน ยาท้องถิ่นสามารถใช้ยาได้1～2ครั้ง ซึ่งการรักษาทั้งร่างกายเหมือนกัน อาการเจ็บปวดสามารถใช้ยาพรูคายน์ 1% ร่วมกัน ยาท้องถิ่นสามารถใช้ยาได้ (Kelly,1969)。

　　2、รอยท่องตับกระดูกเดี่ยว

　　ใช้วิธีการผ่าตัดต่างกันตามที่มีการท่องตับ

　　(1）รอยท่องตับของศีรษะหู ตำแหน่งที่เรียบเรียงและง่ายต่อการแสดง จะต้องทำรอยแผลตามทิศทางของรอยท่องตับและรอยแผลน้ำหยอด หรือรอยแผลที่หมุนไปด้านล่างของศีรษะหู หากมีการท่องตับของข้อต่อศีรษะหูก็จะต้องทำการตัดทิ้ง หลังจากการผ่าตัดใช้โซลิดเพื่อยังตัวตามข้อบ่งชี้เดิม3周。

　　(2）รอยท่องตับของหัวกล้ามเนื้อสามเหลี่ยมใหญ่ ทำรอยแผลด้านล่างศีรษะหู หากมีรอยแผลน้ำหยอด รอยแผลสามารถหันไปด้านหน้าหรือด้านหลังอย่างเหมาะสม ตามทิศทางของรอยแผล ในที่ที่ห่างจากจุดเริ่มต้นของกล้ามเนื้อสามเหลี่ยม1cm ที่ตัดหัวกล้ามเนื้อสามเหลี่ยม และยกเชื่อมลงด้านล่าง แสดงให้เห็นรอยแผลน้ำหยอด ตัดรอยแผลน้ำหยอด ดึงน้ำหยอดออกและทำการทำลายรอยท่องตับ หลังจากการผ่าตัดใช้โซลิดเพื่อยังตัวตามข้อบ่งชี้เดิม3～4周。

　　(3）รอยท่องตับของศีรษะหูหรือหลังเมื่อมีรอยแผลที่รวมน้ำหยอดในหลังหรือด้านหน้าของศีรษะหู ใช้รอยแผลด้านหน้าหรือด้านหลังเพื่อเข้าไปที่รอยท่องตับ ในขณะที่ทำการทำลายรอยท่องตับ ต้องระวังไม่ให้ทำลายกระดูกเส้นเชื่อมของกระดูกตัวแท้ หลังจากการผ่าตัดใช้โซลิดเพื่อยังตัวตามข้อบ่งชี้เดิม

　　3、เริ่มต้นทางเจาะรอยท่องตับเปิดแผลส่วนร่อยท่องของกระดูกตัวแท้

　　เริ่มต้นทางเจาะรอยท่องตับเปิดแผลส่วนร่อยท่องของกระดูกตัวแท้คือข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดรักษาตามที่พบทางการแพทย์ตามที่เรียกว่า การผ่าตัดนี้ไม่เพียงแค่รักษาโรครวมทั้งยังสามารถรักษาความล้มเหลวของกระดูกเพื่อประกันการใช้งานทางกายภาพส่วนใหญ่ของกระดูกได้ ถ้ามีผู้ป่วยที่มีอายุมากและอ่อนแรง ไม่มีเงื่อนไขในการผ่าตัด จะต้องใช้วิธีรักษาที่ไม่ใช้การผ่าตัด แต่กระดูกจะสูญเสียความล้มเหลวในที่สุด

　　การผ่าตัดเปิดเพื่อช่วยยืดยาวของข้อตั้งของหลังคอนคานที่มีทางเข้าด้านหน้าและทางเข้าด้านหลัง ในขณะที่ลบเยื่อเซลล์ต้องเน้นต่อต้านซากเยื่อเซลล์

　　(1) ลบเยื่อเซลล์ที่มีความหนาและบวมออกเพื่อให้สะอาด

　　(2) ซากเยื่อเซลล์ที่มีขอบเขตของข้อตั้งต้องลบออกเพื่อให้สะอาด มักจะมีการทำลายกระดูกที่แผลงในรอยน้ำเหลือง

　　(3ตรวจสอบอย่างละเอียดว่าผิวหนังของก้นกระดูกแขนและหลังของคอนคานที่เหลืออยู่เป็นไปตามที่เป็นไปได้ หากมีผิวหนังที่เสียหายต้องลบออกจนเห็นกระดูกที่สุขภาพดี โดยไม่ต้องละเลยซากเยื่อเซลล์ที่ซ่อนเร้น

　　หลังผ่าตัดจะกำจัดขาป่วยด้วยผ้าบังความบาดเจ็บของValpeau2สัปดาห์หลังจากเอาสายนอนออก และเปลี่ยนใช้ผ้าเส้นสามเส้น3สัปดาห์ที่เริ่มทำการฝึกซ้อมการเคลื่อนไหวของข้อตั้งของหลังคอนคาน

　　4และโรคติิงโรคเต็มตัวที่เกิดขึ้นในสุดท้าย

　　เพื่อลบเยื่อเซลล์ออกและผสมตัวข้อตั้งในตำแหน่งที่มีความเหมาะสม ทำให้ขาป่วยมีความแข็งแกร่งและมีกำลัง หลังจากที่ข้อตั้งของข้อตั้งเกิดผสมตั้ง ด้วยการปรับเปลี่ยนของข้อตั้งของหลังคอนคาน ข้อตั้งของหลังและข้อตั้งของหลังคอนคาน ผู้ป่วยยังสามารถเคลื่อนขาของตนเองออกนอกและหมุนหน้าได้90° ยังสามารถทำงานปกติได้

　　การผ่าตัดสามารถทำได้ผ่านทางด้านหน้า หลังจากที่ลบเยื่อเซลล์ออกแล้วจึงทำการผสมตัว ต่อมาเพื่อให้ช่วยผสมตัวของข้อตั้ง มักใช้การทำการปลูกกระดูก (จากกระดูกเอลายงาม) ระหว่างก้นกระดูกแขนกับหลังของคอนคาน หรือระหว่างหลังของกระดูกแขนใหญ่กับหัวกระดูกแขน หรือระหว่างหูกระดูกแขนกับหัวกระดูกแขน เพื่อที่จะเกิดการผสมตัวที่มีมุมที่เหมาะสมและการติดตั้งที่เหมาะสมของข้อตั้ง และอาจจะใช้คอนคานยืดยาวของหลังของคอนคานเพื่อรักษามุมผสมตัวที่เหมาะสมของข้อตั้งและการติดตั้งที่เหมาะสมของข้อตั้ง2～3ใช้สายสตีนส์ หรือใช้บางหนึ่งเพื่อกำจัดก้นกระดูกแขนกับหัวกระดูกแขน ตำแหน่งที่กำจัดเป็นแบบยื่นออกนอก60° หมุนหน้า30° หมุนฝังออกนอก25° หรือว่าเมื่อฝายมือของคุณเองกำลังเดินทางที่เท้าของคุณเอง3สัปดาห์หลังจากเอาสายนอนออก ลบสายสตีนส์ ใช้กระดูกอากาศฝายรูปมนุษย์ยืดยาวของหลังของคอนคานใช้กำจัดยางยาว จนกว่าจะเกิดการผสมตัวของข้อตั้งตรง โดยทั่วไปจะต้องใช้เวลา3～4เดือน

　　สำหรับผู้ป่วยที่มีอายุมากและอ่อนแรง หลังจากการเอาเยื่อเซลล์ออก สามารถทำการเอาศอกออกด้วยตนเอง ข้อย่อมของมันคือ การผ่าตัดง่าย หลังผ่าตัดไม่ต้องใช้การกำจัดยางยาวนาน ข้อจำกัดคือ กำลังของขาป่วยลดลง พื้นที่การเคลื่อนไหวอิสระลดลง หลังผ่าตัดควรทำการฝึกซ้อมสุขภาพ