Tuberculose de l'épaule

　　1,causes de la maladie

　　La tuberculose de l'épaule est la moins fréquente des trois grandes articulations des membres supérieurs, elle se produit principalement20 à30 ans, les jeunes et les adultes, cette maladie est souvent associée à une infection tuberculeuse pulmonaire active, due à l'invasion des bactéries tuberculeuses dans la circulation sanguine qui restent bloquées dans la membrane synoviale des articulations ou à l'apex diaphysaire de l'épiphyse et entraînent une infection.

　　2,mécanisme de développement

　　La tuberculose de l'épaule est plus fréquente avec des foyers sèches, caractérisée par une exsudation et une tuméfaction peu évidentes, principalement par un atrophie.

　　Au début, les bactéries tuberculeuses peuvent être bloquées par le sang dans la membrane synoviale des articulations ou à l'apex diaphysaire de l'épiphyse, puis l'infection pénètre dans la cavité articulaire (Campos,1955;Bosworth,1959)。

　　L'affleurement primaire de la tuberculose se situe à l'apex diaphysaire de l'épiphyse, l'invasion bactérienne et les toxines s'étendent, entraînant une dissolution et une nécrose osseuse, formant une substance caseuse, accompagnée de tissu granulomateux tuberculeux, la substance caseuse se dissout et se liquéfie en pus tuberculeux, apparaissant des cavités osseuses destructrices (contenant du pus et des os morts), puis le pus pénètre dans la cavité articulaire, entraînant des changements de la membrane synoviale, développant une tuberculose articulaire complète.

　　L'affleurement primaire de la tuberculose se situe dans la membrane synoviale des articulations, il se développe lentement et peut apparaître une destruction osseuse après plusieurs mois ou plusieurs années. Au début de la maladie, l'inflammation tuberculeuse de la membrane synoviale, congestion, hypertrophie, tuberculose granulomateuse, production de sécrétions serosanguines, accumulation de fluide synovial, précipitation de纤维素 en masse, formation de pus tuberculeux, atteinte des bords osseux de l'articulation (destruction sous-chondrale latérale, nécrose et décollement du cartilage), destruction osseuse, entraînant une tuberculose articulaire complète.

　　L'accumulation de pus dans les articulations peut percer l'articulation, former un sinus tuberculeux ou un fistule, et entraîner une infection secondaire (Boyd,1953)。

　　La tuberculite synoviale primitive est rare, la partie anatomique du col fémoral et la cavité glénoïdale de l'épaule sont souvent les sites d'invasion. L'articulation est remplie de tissu granulomateux tuberculeux. Les lésions chez les enfants peuvent atteindre l'extrémité diaphysaire entière du fémur. De nombreux foyers petits et dispersés fusionnent en un grand腔 fibro-caseuse sur la tête du fémur, ce qui déforme la tête du fémur. La capsule articulaire se contracte, la rigidité fibreuse de l'articulation est fréquente, et la restriction de l'action articulaire se produit souvent (Turek,)1977)。

　　Après la maladie de l'épaule, les muscles autour de la capsule articulaire, tels que le muscle deltoïde et les muscles supra- et infra-épineux, peuvent se développer rapidement une atrophie dysutilitaire. Dans quelques cas, une longueur de bras inférieure peut être causée par une longueur de bras inférieure prolongée. Si la lésion endommage le sommet du fémur du child, une déformation de la brève jambe peut survenir à l'avenir.

　　Parfois, la tuberculose de sites adjacents (comme le sommet de l'épaule ou la bourse sous-acromiale) peut également envahir l'épaule. La tuberculose des ganglions lymphatiques sous-claviculaires, axillaires ou antérieurs peut se développer occasionnellement avec la tuberculose de l'épaule.

　　L'incidence de la tuberculose de l'épaule est très faible, mais elle est cachée, le diagnostic précoce est difficile, et un traitement tardif peut souvent causer des séquelles graves aux patients, même une amputation ou une mort. À un stade avancé, il peut également se développer des fistules. Elles se rompent souvent dans les parties les plus faibles de la capsule articulaire, c'est-à-dire près de l'aine ou de la缘marge antérieure du deltoïde.

　　Cette maladie est souvent accompagnée d'une tuberculose pulmonaire active. À un stade avancé, elle peut entraîner une rigidité fibreuse secondaire.

　　Une douleur locale légère est ressentie à un stade précoce, elle diminue au repos et s'aggrave avec l'effort, généralement sans douleur radiante. Lorsque la tuberculose osseuse simple évolue vers une tuberculose des articulations totales, la douleur s'aggrave. À un stade précoce de la tuberculose des articulations totales, en raison de l'augmentation du liquide exsudatif inflammatoire, la pression dans la cavité articulaire augmente, la douleur est assez sévère. Par la suite, le pus traverse la capsule articulaire et s'étend dans les espaces des tissus mous adjacents, la pression dans la cavité articulaire diminue, la douleur diminue à nouveau. Lorsque se produit une infection mixte, la zone locale se gonfle à nouveau, et la douleur s'aggrave à nouveau. À un stade avancé, l'articulation présente une rigidité fibreuse, la douleur disparaît au contraire.

　　La tuberculose osseuse simple cause rarement une altération de la fonction motrice des ossements articulaires ou seulement une légère restriction, tandis que la tuberculose des articulations totales entraîne une altération motrice marquée, l'avantage de l'avant-bras ne peut pas être levé, la rotation est limitée, l'abduction, le flexion antérieure et l'extension postérieure sont également limitées, il est difficile de se vêtir et de se dévêtir.

　　Le muscle deltoïde et les muscles supra- et infra-épineux du côté atteint sont significativement atrophiés, et parfois, une déformation appelée "épaule en boîte" peut apparaître, ce qui est connu sous le nom de "tuberculose sèche".

　　La plupart des cas ont évolué vers une tuberculose des articulations graves et destructrices, certains patients ayant développé des abcès ou des fistules, le diagnostic n'est pas difficile, mais la tuberculose synoviale simple, la tuberculose osseuse simple et la tuberculose des articulations totales à un stade précoce sont difficiles à diagnostiquer à un stade précoce. Lors du diagnostic, il est nécessaire de demander soigneusement l'histoire médicale, de se référer aux signes cliniques et aux observations radiographiques, d'observer soigneusement les lésions tuberculeuses dans d'autres parties du corps telles que les poumons, la pleure, les ganglions lymphatiques, etc., la ponction articulaire, la culture du pus ou l'inoculation de lapins peuvent diagnostiquer la tuberculose articulaire, le test de tuberculine est utile pour le diagnostic, mais n'est pas spécifique, car un résultat positif indique seulement que le patient a été en contact avec la tuberculose, avec une sensibilité accrue à la tuberculose, il ne peut pas être affirmé qu'il est infecté par la tuberculose. Cependant, si le test est négatif à plusieurs reprises, il est possible d'exclure le diagnostic de tuberculose. Lorsque les méthodes de laboratoire clinique ne peuvent toujours pas confirmer le diagnostic, une biopsie tissulaire peut aider au diagnostic (en particulier lorsque les examens radiographiques montrent une augmentation de l'espace articulaire en raison de la pousse des exsudats, une décalcification des extrémités osseuses articulaires et uneérosion de la surface articulaire).

　　1、diagnostic et traitement précoce

　　Si vous avez la tuberculose, vous devriez consulter un médecin dès que possible pour éviter une détérioration de la maladie et prévenir la propagation des bactéries; les patients atteints de tuberculose peuvent se faire traiter dans n'importe quel cabinet de pneumologie et de cardiologie.

　　2、examiner les personnes qui ont été en contact étroit avec des patients tuberculeux

　　Cela consiste principalement à examiner les membres de la famille du patient, y compris les tests de tuberculine pour les jeunes enfants et/ou radiographie pulmonaire, et pour les enfants et les adultes plus âgés, radiographie pulmonaire.

　　3、vie saine

　　Les bactéries tuberculeuses pénètrent et causent la maladie lorsque la résistance de l'organisme est réduite, par conséquent, il est recommandé de maintenir une vie saine pour réduire les chances de développement de la maladie.

　　4、vaccination contre la tuberculose

　　Le ministère de la Santé et des Affaires sociales offre un service de vaccination contre la tuberculose aux tous nouveaux-nés à Hong Kong; pour les enfants de moins de 15 ans résidant à Hong Kong qui n'ont jamais été vaccinés contre la tuberculose, il est recommandé qu'ils soient vaccinés.

　　1、le nombre de leucocytes, la vitesse de sédimentation des érythrocytes

　　Le nombre de leucocytes dans le sang diminue, la proportion des lymphocytes augmente, la vitesse de sédimentation des érythrocytes s'accélère pendant la période d'activité de la maladie, atteignant le plus rapidement100mm/heures (méthode de Widal), généralement, la vitesse de sédimentation des érythrocytes change avant les signes radiographiques, mais la vitesse de sédimentation des érythrocytes peut également augmenter dans d'autres infections inflammatoires et tumeurs malignes, ce n'est pas un examen spécifique.

　　2、essai de greffe sur hamster

　　le taux de positivité est élevé, mais les procédures sont complexes, coûteuses et prennent du temps(6～7semaines), si les conditions le permettent, elle peut être utilisée.

　　3、culture bactérienne de la tuberculose

　　long, nécessitant3～6semaines, le taux de positivité du pus est le plus élevé jusqu'à74.1％, les granulations, les substances caseuses suivent, le liquide synovial, les os nécrosés ont le taux de positivité le plus bas, le taux de positivité moyen68.80％， le taux de positivité n'est pas lié au site de la lésion ni à la durée de la maladie.

　　4、exploration chirurgicale et prélèvement de biopsie

　　La découverte de pus froid ou de matière caseose lors de l'opération peut souvent permettre de poser un diagnostic définitif, et en cas de doute, il peut être confirmé par des tests pathologiques, le taux de positivité est de70％ à80％ entre

　　5、manifestations radiographiques

　　Les cas précoces ne montrent que l'ostéoporose et l'œdème des tissus mous, et lorsque les signes radiographiques apparaissent, la plupart ont évolué en tuberculose articulaire complète, principalement caractérisée par la destruction osseuse, la destruction osseuse peut apparaître à la pointe de l'épaule, à la tête de l'humérus, à la glénoïde et à la grande articulation, avec la formation de bone nécrosée; mais il est plus souvent observé une réduction de l'espace articulaire et une destruction osseuse à la périphérie des articulations, dans les cas graves, la destruction osseuse est sévère, une partie de la tête de l'humérus disparaît, même avec une luxation partielle, en raison de la destruction de l'épiphysée proximale de l'humérus, l'head de l'humérus se rétrécit même disparaît, et dans les cas avec infection secondaire, il y a des signes de sclérose osseuse.

　　6、Imagerie par tomodensitométrie

　　Il y a de la liquidation intra-articulaire, et il peut détecter tôt la destruction osseuse marginale de l'articulation; dans les cas tardifs, il montre une destruction osseuse évidente et des os nécrotiques, et peut également montrer la taille et la direction du flux des abcès froids dans les espaces de tissu mou extra-articulaires.

　　7、Imagerie par résonance magnétique

　　Il peut détecter plus tôt les signaux anormaux de la liquidation intra-articulaire et de l'inflammation osseuse.

　　En matière de nutrition, le patient doit renforcer sa nutrition pour compenser la consommation d'énergie due à la maladie. Les patients atteints de tuberculose doivent noter une alimentation riche en protéines, en calories et en vitamines. Les aliments principaux, la viande, les œufs, les légumes, les soupes doivent être bien combinés. Mangez plus de fruits et évitez de privilégier un seul aliment. Les patients atteints de tuberculose grave devraient manger plus de nourriture légère, délicieuse, riche en nutriments et facile à digérer.

　　1、Thérapie médicale

　　On utilise généralement l'isoniazide (isoniazid), l'ethambutol (ethambutol) et la streptomycine (streptomycin) pour traiter. Si l'isoniazide et l'ethambutol sont sensibles et efficaces, la streptomycine peut ne pas être nécessaire. Le traitement conservateur prend généralement3mois pour un cycle de traitement, au moins4Un traitement par rifampicine (Ri-fampin) est un médicament efficace pour contrôler la tuberculose osseuse et articulaire, en particulier lorsque combiné avec l'isoniazide. Cependant, il est nécessaire de surveiller strictement les effets secondaires, et les effets toxiques sur le foie sont courants (Aguinas,1972) Il peut être utilisé à la fois pour le traitement systémique et local de la tuberculose osseuse et articulaire. En plus des médicaments systémiques, on peut utiliser la streptomycine1g, isoniazide200mg d'injection locale dans l'articulation, une fois par semaine1～2fois, avec le même traitement que pour l'ensemble du corps, la douleur peut être ajoutée avec 1% de procaine, et des médicaments peuvent être appliqués localement1～2Un traitement par médicaments antituberculeux n'a pas été efficace pour les patients infectés par les mycobactéries (mycobactin) et non par la tuberculose, ce qui mérite d'être vigilé (Kelly,1969)。

　　2、La tuberculose osseuse simple

　　Différentes voies chirurgicales sont adoptées selon la localisation de la lésion.

　　(1）La tuberculose du sommet de l'épaule : la localisation est superficielle, facile à exposer, et une incision longitudinale, une incision transversale ou une incision en arc autour de l'extrémité distale de la pointe de l'épaule peut être faite selon la taille et la position de l'abcès et du foyer infectieux. Si la articulation scapulo-claviculaire est également touchée, elle peut être enlevée en même temps. Attachez l'avant-bras avec un bandage triangulaire après l'opération3周。

　　(2）La tuberculose du grand tubérose de l'humérus : sous le sommet de l'épaule, faites une incision autour du grand tubérose de l'humérus, si il y a un abcès, l'incision peut être légèrement décalée vers l'avant ou vers l'arrière selon la position de l'abcès. Suivant la direction de l'incision, à la distance du point de départ du muscle deltoïde1cm, coupez le muscle deltoïde et tirez-le vers le bas avec la peau, exposez l'abcès, oupez l'abcès, retirez le contenu, et effectuez le débridement du foyer infectieux. Fixez l'avant-bras avec un cadre d'extension ou suspendez-le avec un bandage triangulaire après l'opération.3～4周。

　　(3）La tuberculose de l'humérus ou de la glène scapulaire : selon la position de l'abcès en avant ou en arrière du coude, utilisez une incision antérieure ou postérieure pour accéder au foyer infectieux, et attention de ne pas couper la capsule articulaire pendant le débridement du foyer infectieux. La fixation post-opératoire est la même que ci-dessus.

　　3、L'arthrite tuberculeuse des articulations complètes

　　L'arthrite tuberculeuse des articulations complètes à un stade précoce est la meilleure indication pour la chirurgie de débridement des foyers infectieux. La chirurgie peut non seulement guérir rapidement la lésion, mais aussi conserver la plupart des fonctions articulaires. Si le patient est âgé et faible, et n'a pas de conditions d'opération, il ne peut que recourir à une thérapie non chirurgicale, mais l'articulation perdra finalement sa fonction.

　　La chirurgie expose les voies d'accès antérieur et postérieur de l'épaule. Lors du nettoyage des lésions, il faut faire attention :

　　(1) Retirez complètement les tissus synoviaux hypertrophiques et enflés.

　　(2) La lésion de la lésion de la marginée articulaire doit être grattée proprement, et il y a souvent une destruction osseuse superficielle dans la gouttière intertubérosaire.

　　(3）Examinez soigneusement la surface cartilagineuse de l'humérus et du cotyle de l'épaule pour vérifier qu'elle est intacte, retirez la surface cartilagineuse endommagée jusqu'à ce que les os sains soient exposés, sans omettre les lésions osseuses cachées.

　　Après l'opération, fixez le membre atteint avec un bandage Valpeau2semaines après la suppression des points de suture, passer à la suspension avec un bandage triangulaire, après l'opération3Commencer à pratiquer les activités de l'épaule après

　　4de la tuberculose articulaire totale

　　L'objectif est de nettoyer la lésion et de fusionner l'épaule en position fonctionnelle, pour rendre le membre atteint stable et puissant. Après la fusion de l'épaule en position fonctionnelle, en raison de la compensation des articulations scapulothoraciques, sternoclaviculaires et scapulothoraciques, le patient peut toujours abaisser et fléchir l'extrémité supérieure.90°, il peut toujours faire face aux tâches quotidiennes.

　　La chirurgie peut être réalisée par la voie antérieure, d'abord en enlevant la lésion, puis en effectuant une arthroplastie. Pour promouvoir la fusion osseuse des articulations, il est souvent nécessaire de greffer des os (présentant des os iliaires) entre le col du humérus et le cotyle de l'épaule, entre le grand tubéreuse et l'acromion, ou entre l'acromio-claviculaire et le grand tubéreuse.2～3broches de Stimson pour le fixation, ou utilisez des vis pour fixer l'os acromial et l'os huméral.60°, flexion antérieure30°, rotation externe25°, c'est-à-dire que la paume de la main du patient fait face à la bouche du patient.3Après une semaine, retirez les points de suture, retirez les broches de Stimson, fixez l'épaule avec du plâtre en forme de Y, jusqu'à ce que les os fusionnent, généralement besoin de3～4mois.

　　Pour les patients âgés et faibles, après l'ablation de la lésion, il est possible de ne supprimer que l'os huméral. L'avantage est que l'opération est simple, et il n'est pas nécessaire de fixer longtemps après l'opération; le défaut est que la force des membres atteints est affaiblie, et la gamme d'activités actives est réduite. Il est recommandé de faire de l'exercice fonctionnel après l'opération. Bien que la lésion de la tuberculose de l'épaule ancienne ait été absorbée, pour ceux qui ont fixé l'épaule en position de rétraction interne, il est possible de faire une ostéotomie de l'exostose sous l'os huméral, pour améliorer la fonction d'abduction de l'épaule.