Tubercolosi dell'articolazione della spalla

　　1,causa di sviluppo

　　La tubercolosi dell'articolazione della spalla ha una bassa incidenza tra le tre grandi articolazioni superiori, è più comune negli20～30 anni di età, la malattia si combina con l'infezione polmonare tubercolare, è causata dall'invasione dei batteri tubercolari nel circolo sanguigno che rimangono bloccati nel tessuto sinoviale articolare o nella porzione epifisaria del corpo osseo per infezione.

　　2,meccanismo di sviluppo

　　La tubercolosi dell'articolazione della spalla è più comune con lesioni secche, le caratteristiche sono la secrezione e l'edema non evidenti, ma principalmente atrofia.

　　All'inizio, i batteri tubercolari possono rimanere bloccati nel tessuto sinoviale articolare o nella porzione epifisaria del corpo osseo per via ematica, poi l'infezione entra nella cavità articolare (Campos,1955;Bosworth,1959)。

　　Il focolaio primario di tubercolosi si origina nella porzione epifisaria del corpo osseo, l'invasione batterica e il materiale fagocitario si diffondono, causando la dissoluzione e la necrosi ossea, formando una sostanza caseosa, accompagnata da tessuto granulomatoso tubercolare, la sostanza caseosa si dissolve e liquefazione in pus tubercolare, si verificano cavità di destruzione ossea (contenenti pus e ossa morte), quindi il pus entra nella cavità articolare, si verificano cambiamenti sinoviali, portando a una tubercolosi articolare completa.

　　Il focolaio primario di tubercolosi si sviluppa nel tessuto sinoviale articolare, con un decorso lento, che può presentare lesioni ossee dopo mesi o anni. All'inizio dell'insorgenza, l'infiammazione tubercolare sinoviale, iperemia, crescita, ingrossamento, noduli granulomatosi tubercolari, producono esudato sieroso, accumulo di fibrina che forma块, la formazione di pus tubercolare, invasione dei margini ossei articolari (destruzione subchondrale di avanzamento, necrosi del cartilago e distacco), destruzione ossea, portando a una tubercolosi articolare completa.

　　L'infiammazione del pus articolare può penetrare nell'articolazione, formare un sinus o un fistolo tubercolare, e infine causare infezione secondaria (Boyd,1953)。

　　La sinovite primaria è rara, il collo anatomico del femore e la cialtrina dell'articolazione scapoloidea sono spesso le parti colpite. La cavità articolare è piena di tessuto granulomatoso tubercolare. Le lesioni nei bambini possono interessare l'epifisi del femore intera. I piccoli focolai disseminati sulla testa del femore si fondono in una grande cavità caseosa fibrosa, causando deformità della testa del femore. La capsula articolare si restringe, la rigidità fibrosa dell'articolazione è comune, spesso si verificano limitazioni della movimento articolare (Turek,)1977)。

　　Dopo l'insorgenza della tubercolosi, i muscoli intorno alla capsula articolare come il muscolo del deltoide e i muscoli sopraspinale e infraspinale possono sviluppare rapidamente atrofia disusata. In pochi casi, a causa del giro persistente del braccio malato, può causare sublussazione del capo del braccio. Se la lesione danneggia la epifisi dell'os del braccio superiore del bambino, può causare deformità di breve braccio in futuro.

　　A volte la tubercolosi che si diffonde nelle vicinanze (come la borsa sierosa subacromiale) può anche侵犯l'articolazione della spalla. La tubercolosi dei linfonodi sopraclavicolari, ascellari o antecollari, occasionalmente si associa alla tubercolosi dell'articolazione della spalla.

　　L'incidenza della tubercolosi dell'articolazione della spalla è bassa, ma la sua insorgenza è nascosta, la diagnosi precoce è difficile, la mancata cura tempestiva spesso provoca gravi sintomi secondari ai pazienti, persino amputazione o morte. Nella fase avanzata può anche sviluppare fistole. Di solito si rompe attraverso la parte più debole della capsula articolare, ovvero vicino all'ascella o alla margine anteriore del deltoide.

　　Questa malattia si verifica spesso con la tubercolosi polmonare attiva. Nella fase avanzata può sviluppare rigidità fibrosa.

　　All'inizio c'è un dolore locale lieve, che si riduce al riposo e si intensifica con l'attività, generalmente senza dolore irradiato. Quando la tubercolosi ossea semplice si trasforma in tubercolosi articolare completa, il dolore si intensifica. Nella tubercolosi articolare completa in stadio iniziale, a causa dell'aumento del fluido infiammatorio, la pressione intrarticolare aumenta, il dolore è abbastanza grave. Successivamente, il pus penetra attraverso la capsula articolare e si diffonde negli spazi dei tessuti molli circostanti, la pressione intrarticolare diminuisce, il dolore si riduce di nuovo. Quando si verifica l'infezione mista, l'area locale si gonfia di nuovo e il dolore si intensifica, fino a quando la capsula articolare diventa fibrosa e si rigidifica, il dolore scompare.

　　La tubercolosi ossea semplice raramente provoca disabilità della motilità articolare ossea o solo lieve limitazione, mentre la tubercolosi articolare completa provoca chiaramente disabilità della motilità, l'arto malato non può essere sollevato, la rotazione è limitata, la mobilità esterna, anteriore e posteriore è limitata, è difficile indossare e togliere indumenti.

　　Il muscolo del deltoide e i muscoli sopraspinale e infraspinale del lato malato sono significativamente atrofizzati, persino apparire come una spalla piatta, conosciuta come

　　La maggior parte dei casi si è evoluta in una tubercolosi articolare distruttiva grave, alcuni pazienti hanno sviluppato ascessi o fistole, la diagnosi non è difficile, ma la tubercolosi sinoviale semplice, la tubercolosi ossea semplice e la tubercolosi articolare completa in stadio iniziale sono difficili da diagnosticare precocemente. Durante la diagnosi, è necessario chiedere attentamente la storia clinica combinata con i segni clinici e le immagini radiografiche, prestare attenzione a rilevare lesioni tubercolari in altre parti come polmoni, pleura, linfonodi, ecc., La puncione articolare, la coltura del pus o la inoculazione di cavie possono confermare la tubercolosi articolare, il test della tubercolina è utile per la diagnosi, ma non specifico, perché un risultato positivo del test indica solo che il paziente è venuto a contatto con la tubercolosi, con un aumento della suscettibilità alla tubercolosi, non può affermare che sia stato infettato dalla tubercolosi. Tuttavia, se il test è negativo ripetutamente, si può escludere la diagnosi di tubercolosi. In caso di impossibilità di diagnosi ancora non confermata tramite metodi di laboratorio clinico, è possibile eseguire una biopsia tissutale per aiutare nella diagnosi (soprattutto quando l'esame radiografico mostra un aumento dello spazio articolare a causa di emissione di siero, decalcificazione dei capi ossei articolari, erosione della superficie articolare).

　　1、Diagnostica e trattamento precoci

　　Se si ha la tubercolosi, è necessario curarsi precocemente per evitare la peggioramento della malattia e prevenire la diffusione del batterio; i pazienti con tubercolosi possono ricevere trattamento in qualsiasi clinica di torace e polmone.

　　2、Esame per coloro che sono stati in contatto stretto con pazienti affetti da tubercolosi

　　Questo è principalmente per esaminare i familiari del paziente, inclusi i test di tubercolina per i bambini e/O fare una radiografia del polmone, e fare esami di radiografia del polmone per i bambini e gli adulti più grandi.

　　3、Vita sana

　　Il batterio della tubercolosi invade e provoca malattia quando la resistenza dell'organismo diminuisce, quindi è necessario mantenere uno stile di vita sano per ridurre l'opportunità di malattia.

　　4、Vaccinazione preventiva con BCG

　　Il Dipartimento di Tórax e Pneumologia dell'Autorità Sanitaria ha fornito servizi di vaccinazione preventiva contro il BCG a tutti i neonati nati a Hong Kong; per i bambini di età inferiore ai 15 anni che risiedono a Hong Kong e che non hanno mai ricevuto il vaccino BCG, si consiglia anche di ricevere questa iniezione di vaccino.

　　1、Conteggio dei globuli bianchi, velocità di sedimentazione degli eritrociti

　　Il conteggio dei globuli bianchi nel sangue diminuisce, la percentuale dei linfociti aumenta, la velocità di sedimentazione del sangue si accelera durante la fase attiva della malattia, può raggiungere il massimo100mm/Ore sopra (metodo di Weigert), di solito la velocità di sedimentazione degli eritrociti è più precoce rispetto alla radiografia, ma la velocità di sedimentazione degli eritrociti è accelerata anche nelle altre infiammazioni e neoplasie maligne, non è una verifica specifica.

　　2、Test di inoculazione dei cavia

　　La frequenza positiva è alta, ma i procedimenti sono complessi, i costi sono alti, il tempo richiesto è lungo(6～7Settimane), se ci sono condizioni può essere utilizzato.

　　3、Cultivo del batterio tubercolare

　　Tempo lungo, bisogno3～6Settimane, la frequenza positiva del pus è fino a74.1%， granuloma, materiale caseoso seguenti, il liquido sinoviale, l'osso morto la frequenza positiva è più bassa, la frequenza positiva media68.80％， la frequenza positiva non ha nulla a che fare con la posizione della lesione e la durata della malattia.

　　4、Esplorazione chirurgica e biopsia

　　La scoperta di pus freddo o materiale caseoso durante l'intervento chirurgico può spesso confermare la diagnosi, se ci sono dubbi può essere determinato dalla patologia, la frequenza positiva è70％～80％ tra

　　5、Espressione radiografica

　　I casi precoci si manifestano solo con osteoporosi e tumefazione dei tessuti molli, quando si verificano segni radiologici, la maggior parte dei casi è evoluta in tubercolosi articolare completa, con la rottura ossea come principale manifestazione, la rottura ossea può apparire nella spina scapolare, la testa dell'omero, la scapola e la grande articolazione, con la formazione di osso morto; si manifesta più frequentemente con lo stiramento della giunzione articolare e la rottura ossea ai margini articolari, nei casi avanzati la rottura ossea è grave, la parte della testa dell'omero scompare, persino con una sublussazione, a causa della rottura del epifisi dell'apice dell'omero che influisce sulla crescita della testa dell'omero, quindi si manifesta con la riduzione o la scomparsa della testa dell'omero, nei casi con infezione secondaria si manifesta con osso scleritico.

　　6、risonanza magnetica computerizzata

　　C'è liquido intraarticolare, può rilevare la rottura ossea marginale dell'articolazione precocemente; nei casi avanzati, mostra chiaramente la rottura ossea e il ossa morta, e può anche mostrare la dimensione e la direzione del pus crio nel tessuto molle extraarticolare.

　　7、risonanza magnetica

　　Può rilevare più precocemente i segnali anormali di accumulo di liquido intraarticolare e infiltrazione infiammatoria ossea.

　　Sul piano alimentare, i pazienti devono rafforzare l'alimentazione per compensare la perdita di energia causata dalla malattia. I pazienti con tubercolosi devono prestare attenzione a una dieta ricca di proteine, calorie e vitamine. Gli alimenti principali, la carne, le uova, le verdure, le zuppe devono essere abbinati in modo ragionevole. Mangiare più frutta, non avere preferenze. I pazienti con tubercolosi grave devono mangiare più cibo leggero, gradevole, nutriente e facile da digerire.

　　1、terapia medica

　　Di solito si scelgono l'isoniazide (isoniazid), l'etambutolo (ethambutol) e la streptomycin (streptomycin) per il trattamento. Se sono sensibili ed efficaci all'isoniazide e all'etambutolo, non è necessario utilizzare la streptomycin. Il tempo di trattamento conservativo3Mesi per un ciclo di trattamento, almeno4Un ciclo di trattamento. La rifampicina (Ri-fampin) è un farmaco efficace per controllare la tubercolosi ossea e articolare, in particolare se somministrato con l'isoniazide. Tuttavia, è necessario osservare attentamente gli effetti collaterali, in particolare l'effetto tossico epatico (Aguinas,1972) Può essere utilizzato sia come terapia sistemica che locale contro la tubercolosi ossea e articolare. Oltre alla terapia sistemica, può essere utilizzato la streptomycin1g, isoniazide200mg iniezione locale dell'articolazione, ogni settimana1～2Volte, il ciclo di trattamento è lo stesso di quello sistemico, il dolore può essere aggiunto con l'1% di procainamide, e possono essere utilizzati farmaci locali1～2Un ciclo di trattamento. Alcuni hanno riportato che i pazienti infettati da mycobactin (mycobactin) non sono stati curati efficacemente con la terapia antitubercolare, il che merita di essere vigilato (Kelly,1969)。

　　2、tubercolosi ossea

　　Adottare diverse vie chirurgiche in base alla localizzazione della lesione.

　　(1）Tubercolosi dell'acromion: la posizione è superficiale, facile da esporre, e può fare un'incisione longitudinale, un'incisione trasversale o un'incisione armonica intorno al distale dell'acromion. Se anche la giunzione scapolo-clavicolare è interessata, può essere rimossa insieme. Dopo l'intervento, sospendere l'arto malato con un fazzoletto.3Settimana.

　　(2）Tubercolosi del grande tuberosità dell'omero: sotto il acrocoracoide, fare un'incisione intorno alla grande tuberosità dell'omero, se c'è pus, l'incisione può essere leggermente più anteriore o posteriore a seconda della posizione del pus. Seguendo la direzione dell'incisione, a una distanza dal punto di partenza del muscolo del deltoide1cm, tagliare il muscolo del deltoide e trascinarlo verso il basso insieme alla pelle, esporre il pus, aprire il pus, aspirare e fare la rimozione della lesione. Dopo l'intervento, fissare l'arto malato con un gancio estensore o sospenderlo con un fazzoletto.3～4Settimana.

　　(3）Tubercolosi dell'omero o della scapola: a seconda della posizione del pus davanti o dietro la spalla, utilizzare un'incisione anteriore o posteriore per accedere alla lesione, e durante la rimozione della lesione, prestare attenzione a non tagliare la capsula articolare. La stabilizzazione postoperatoria è la stessa di quella menzionata sopra.

　　3、tubercolosi articolare totale in stadio precoce

　　La tubercolosi articolare totale in stadio precoce è la migliore indicazione per la chirurgia di eliminazione delle lesioni. La terapia chirurgica non solo può curare rapidamente la lesione, ma può anche conservare la maggior parte della funzione articolare. Se il paziente è anziano e debole, non ha le condizioni per l'intervento chirurgico, deve utilizzare la terapia non chirurgica, ma l'articolazione perderà infine la funzione.

　　La chirurgia può essere eseguita attraverso l'approccio anteriore e posteriore della spalla. Durante la rimozione del focolaio, è necessario prestare attenzione:

　　(1) Rimuovere completamente il tessuto sinoviale ipertrofico e edematoso.

　　(2) Il focolaio alla margine del giunto deve essere rasato, e spesso ci sono lesioni ossee superficiali nel solco intertubercolare.

　　(3）Controllare attentamente se la superficie cartilaginea della testa dell'omero e della scapola è integra, rimuovere la superficie cartilaginea danneggiata fino a esporre l'osso sano, senza tralasciare i focolai ossei nascosti.

　　Dopo l'intervento, fissare il braccio con il bende di Valpeau2Settimane dopo la rimozione delle suture, passare al bracciale a triangolo, dopo l'intervento3Settimane dopo l'inizio dell'esercizio della spalla.

　　4, tubercolosi articolare totale in stadio avanzato

　　L'obiettivo è rimuovere il focolaio e fondere la spalla in posizione funzionale, rendere il braccio stabile e potente. Dopo la fusione della spalla in posizione funzionale, grazie alla compensazione della spalla scapolo-clavicolare, della clavicolo-sternale e del giunto scapolo-genoiale, il paziente può ancora estendere e flettere l'arto superiore.90°, può ancora eseguire il lavoro quotidiano.

　　La chirurgia può essere eseguita attraverso il percorso anteriore, prima di rimuovere il focolaio e poi eseguire la fusione. Per promuovere la fusione ossea del giunto, è comune eseguire il trapianto di osso (prelevato dal bacino del paziente) tra la testa dell'omero e la scapola, tra il grande tubercolo dell'omero e la cresta spallare, o tra il processo coracoide e la cresta spallare e il grande tubercolo.2～3un chiodo di Stimson per fissare, o usare viti per fissare la testa del glenoide dell'omero.60°, flessione anteriore30°, rotazione esterna25°, ossia la parte palatale della mano contro la bocca del paziente.3Settimane dopo la rimozione delle suture, la rimozione dei chiodi di Stimson, l'uso del gesso a forma di U della spalla per fissare, fino alla fusione ossea del giunto, di solito richiede3～4mesi.

　　Per i pazienti anziani e deboli, dopo la resezione del focolaio, è possibile rimuovere semplicemente la testa dell'omero. I vantaggi sono che l'intervento chirurgico è semplice, non è necessario fissare a lungo dopo l'intervento; gli svantaggi sono che la forza del braccio colpito si indebolisce, la gamma di movimento attivo si riduce. Dopo l'intervento, è necessario fare esercizi di riabilitazione funzionale. Anche se il focolaio della tubercolosi della spalla cronica è stato assorbito, per quelli che fissano la spalla all'interno della posizione di adduzione, è possibile eseguire un'osteotomia estensiva sotto la testa dell'omero, per migliorare la funzione di estensione della spalla.