Tuberculose do ombro

　　1, causa de desenvolvimento

　　A tuberculose do ombro é a menos comum entre as três grandes articulações do membro superior, ocorrendo mais frequentemente20 a30 anos de idade, a doença é combinada com infecção tuberculosa pulmonar, causada pela invasão de bactérias tuberculosas no circulação sanguínea e infecção no tecido sinovial das articulações ou no extremo diáfano.

　　2, mecanismo de desenvolvimento

　　A artrose do ombro é mais comum, caracterizada por exsudado e inchaço pouco evidentes, e com atrofia como principal sintoma.

　　No início, as bactérias tuberculares podem ser retidas no tecido sinovial das articulações ou no extremo diáfano ósseo através do sangue, e em seguida, a infecção entra na cavidade articular (Campos,1955;Bosworth,1959)

　　O foco primário da tuberculose ocorre no extremo diáfano da diáfise, com infiltração e difusão de bactérias e toxinas, ocorrendo dissolução e necrose óssea, formando material caseoso, associado a tecido granulomatoso tuberculoso, o material caseoso dissolve e liquifica em pus tuberculoso, aparecendo cavidades destrutivas de ossos (contendo pus e ossos mortos), então o pus entra na cavidade articular, aparecem alterações sinoviais, ocorrendo tuberculose articular total.

　　O foco primário da tuberculose ocorre na membrana sinovial das articulações, desenvolvendo-se lentamente, podendo aparecer a destruição óssea após alguns meses ou anos. No início da doença, a inflamação tuberculosa da membrana sinovial, hiperemia, proliferação, engrossamento, nódulos granulomatosos tuberculosos, produzem exsudato seroso, líquido articular, deposição de fibrina se torna um bloco de fibrina, formação de pus tuberculoso, invasão da margem óssea articular (destruição subchondral subaguda, necrose de cartilagem), destruição óssea, resultando em tuberculose articular total.

　　A abscesso de pus nas articulações pode romper as articulações, formando um fistula tuberculosa ou fistula, e, em seguida, infecção secundária (Boyd,1953)

　　A esinofite primária é rara, o colo anatômico do úmero e a cavidade glenoidal da escápula são frequentemente os locais invadidos. A cápsula articular está cheia de tecido granuloso tuberculoso. As lesões em crianças podem envolver todo o epífise diáfana do úmero. O cume do úmero é formado por muitos pequenos focolhos espalhados, resultando em um grande espaço caseoso fibroso, deformando a cabeça do úmero. A cápsula articular se contraí, e a rigidez fibrosa da articulação geralmente resulta em limitação da mobilidade articular (Turek,)1977)

　　Após a doença do ombro, os músculos ao redor da cápsula articular, como o tríceps e os músculos supraespinhal e infraespinhal, podem desenvolver rapidamente atrofia de uso. Em alguns casos, devido ao uso prolongado do membro afetado, pode ocorrer subluxação do cabeça do úmero. Se a lesão destruir o ossículo epifisário superior do úmero em crianças, pode ocorrer deformidade de membro curto no futuro.

　　Às vezes, a disseminação tuberculosa de áreas próximas (como o acume ou a bursa subacromial) também pode invadir o ombro. A tuberculose dos linfonodos supraclaviculares, axilares ou pré-axilares, às vezes, pode ocorrer tuberculose do ombro concomitante.

　　A taxa de incidência de tuberculose do ombro é muito baixa, mas a evolução é oculta, o diagnóstico precoce é difícil, e o tratamento tardio geralmente causa sérias sequelas aos pacientes, até mesmo amputação e morte. No estágio tardio, também pode ocorrer a formação de fistula. Geralmente, rompe-se na parte mais fraca da cápsula articular, perto do sulco axilar ou na margem anterior do tríceps.

　　Esta doença também é frequentemente associada à tuberculose pulmonar ativa. No estágio tardio, pode ocorrer rigidez fibrosa concomitante.

　　No estágio inicial, há dor local escondida, que diminui ao descansar e aumenta com o esforço, geralmente sem dor radiante. Da tuberculose óssea simples para a tuberculose articular completa, a dor aumenta. No estágio inicial da tuberculose articular completa, devido ao aumento do exsudado inflamatório, a pressão intra-articular aumenta, a dor é bastante grave. Em seguida, o pus perfura a cápsula articular e flui para os espaços tecidos macios ao redor, a pressão intra-articular diminui, a dor novamente diminui. Quando ocorre infecção mista, a área local novamente incha, e a dor aumenta novamente. No estágio tardio, a articulação apresenta rigidez fibrosa, e a dor desaparece.

　　A tuberculose óssea simples raramente causa disfunção da mobilidade óssea articular ou apenas com restrição leve, enquanto a tuberculose articular completa apresenta significativa disfunção da mobilidade, o braço afetado não pode ser levantado, a restrição de rotação é especialmente grave, a abdução, a flexão anterior e a extensão posterior estão limitadas, é difícil se vestir e despir.

　　A musculatura do tríceps e dos músculos supraespinhal e infraespinhal do lado afetado está significativamente atrofiada, até mesmo aparecendo a deformidade de 'ombro quadrado', conhecida como 'tuberculose seca'.

　　A maioria dos casos já se desenvolveu em tuberculose articular destrutiva grave, alguns pacientes já apresentam abscesso ou fistula, o diagnóstico não é difícil, mas a tuberculose sinovial simples, a tuberculose óssea simples e a tuberculose articular em estágio inicial são difíceis de alcançar o diagnóstico precoce. Durante o diagnóstico, deve-se perguntar cuidadosamente a história clínica, combinar sinais e sintomas e observações radiográficas, prestar atenção à detecção de lesões tuberculosas em outras partes, como pulmão, pleura, linfonodos e outros, a punção articular, a cultura de pus ou a injeção de camundongos podem confirmar a tuberculose articular, o teste de tuberculina é útil para o diagnóstico, mas não é específico, pois um resultado positivo apenas indica que o paciente foi exposto à tuberculose, a sensibilidade ao tuberculose aumentou, não pode ser afirmado que já foi infectado pela tuberculose. No entanto, se o teste negativo for repetido várias vezes, pode-se excluir o diagnóstico de tuberculose. Quando o método de laboratório clínico ainda não pode confirmar, também pode ser feito biópsia de tecido para ajudar no diagnóstico (especialmente quando a radiografia mostra que devido ao aumento do espaço articular devido ao exsudado, a descalcificação dos extremos ósseos articulares, a erosão da superfície articular).

　　1、diagnóstico e tratamento precoces

　　Se tiver tuberculose, deve ser tratado precocemente para evitar a deterioração da doença e prevenir a disseminação da bactéria; os pacientes com tuberculose podem receber tratamento em qualquer clínica de tórax e pulmão.

　　2、exames para aqueles que tiveram contato próximo com pacientes de tuberculose

　　Isso é principalmente para exames de familiares do paciente, incluindo testes de tuberculina para crianças e/ou radiografias do pulmão, e para crianças maiores e adultos, radiografias do pulmão.

　　3、vida saudável

　　A bactéria tuberculosa ataca e causa doença quando a resistência do corpo cai, portanto, deve-se manter uma vida saudável para reduzir a chance de desenvolver a doença.

　　4、vacinação preventiva com BCG

　　O Departamento de Tórax e Pneumologia do Escritório de Saúde Pública oferece serviços de vacinação preventiva com BCG para todos os recém-nascidos em Hong Kong; para crianças com menos de quinze anos que vivem em Hong Kong e nunca receberam a vacina BCG, também é recomendado que eles recebam a vacina.

　　1、contagem de glóbulos brancos, velocidade de sedimentação do eritrocito

　　a contagem de glóbulos brancos no sangue diminui, a proporção de linfócitos aumenta, a velocidade de sedimentação do sangue acelera durante a fase ativa da doença, podendo alcançar100mm/horas a mais (método de Wisner), geralmente a velocidade de sedimentação do sangue muda antes que a radiografia, mas a velocidade de sedimentação do sangue também acelera em outras inflamações e tumores malignos, não é um exame específico.

　　2、teste de inoculação em ratos

　　a taxa de positividade é alta, mas os procedimentos são complexos, custam muito, demoram muito tempo,6～7semanas), se houver condições pode ser adotado.

　　3、cultura de Mycobacterium tuberculosis

　　tempo longo, precisa3～6semanas, a taxa de positividade do pus pode atingir74.1％， granuloma, material caseoso em seguida, líquido sinovial, ossos mortos com a menor taxa de positividade, a taxa de positividade média68.80％， a taxa de positividade não está relacionada ao local da lesão ou à evolução da doença.

　　4、exame cirúrgico e biópsia

　　A cirurgia pode confirmar a presença de pus frio ou material caseoso, geralmente pode ser diagnosticado, ainda há suspeita pode ser determinado por patologia, a taxa de positividade é de70％ a80％ entre

　　5、X-ray manifestations

　　Os casos iniciais apresentam apenas osteoporose e inchaço de tecidos moles, e quando os sinais radiográficos aparecem, a maioria já evoluiu para tuberculose articular completa, com destruição óssea como principal manifestação, podendo haver formação de ossos mortos no acúmulo de ossos, cabeça do úmero, glenóide do ombro e grande tubérculo, com formação de ossos mortos; mais frequentemente, há estreitamento do espaço articular e destruição óssea na margem articular, nos casos avançados a destruição óssea é grave, parte da cabeça do úmero pode desaparecer, até mesmo haver subluxação, devido à destruição da epífise proximal do úmero afetando o desenvolvimento da cabeça do úmero, então pode haver encolhimento da cabeça do úmero até mesmo desaparecimento, e nos casos de infecção secundária, pode haver manifestação de ossificação.

　　6、Exame por TC

　　Há líquido intra-articular, pode detectar a destruição óssea marginal precoce; nos casos tardios, mostram claramente a destruição óssea e o osso morto, e também podem mostrar o tamanho e a direção do abscesso frio no espaço tecidual extra-articular.

　　7、Exame por RM

　　Pode detectar mais cedo sinais anormais de líquido articular e inflamação óssea intra-articular.

　　No que diz respeito à dieta, o paciente deve fortalecer a nutrição para compensar a queima de energia causada pela doença. Os pacientes com tuberculose devem prestar atenção à dieta de 'alta proteína, alta caloria, alta vitamina'. A combinação de alimentos básicos, carne, ovos, vegetais, sopas deve ser razoável. Coma mais frutas, não tenha preferências. Pacientes com tuberculose grave devem comer mais alimentos leves, saborosos, nutritivos e fáceis de digerir.

　　1、Tratamento medicamentoso

　　Comumente, a isoniazida (isoniazid), etambutol (ethambutol) e streptomycin (streptomycin) são usados para tratar. Se forem sensíveis e eficazes para a isoniazida e etambutol, o streptomycin pode não ser necessário. O tempo de uso do tratamento conservador3meses por tratamento, pelo menos4um tratamento. Rifampicina (Ri-fampin) é um medicamento eficaz para controlar a osteoartrose, especialmente quando administrado em combinação com isoniazida. No entanto, é necessário observar cuidadosamente os efeitos colaterais, com toxicidade hepática como o mais comum (Aguinas,1972) Pode ser usado o tratamento medicamentoso antituberculoso sistêmico e local. Além do uso sistêmico, também pode ser usado streptomycin1g, isoniazida2mg em injecção local da articulação, a cada semana1～2vezes, o tratamento é o mesmo que o uso sistêmico, a dor pode ser combinada com 1% de procaino, pode ser aplicado localmente1～2um tratamento. Alguém relatou que os pacientes infectados por Mycobactin (mycobactin) que não têm infecção tuberculosa, o tratamento medicamentoso antituberculoso é ineficaz, o que merece atenção (Kelly,1969)

　　2、Osteoartrose simples

　　Adote diferentes métodos cirúrgicos de acordo com a localização da lesão.

　　(1）Osteoartrose do acume: A localização é superficial, fácil de expor, pode fazer uma incisão longitudinal, incisão transversal ou incisão arredondada ao redor do extremo distal do acume, se o ombro também for afetado, pode ser removido em conjunto. Após a cirurgia, pendure o membro afetado com uma faixa triangular3Semana.

　　(2）Osteoartrose do grande tubérculo do úmero: Abaixo do acume, faça uma incisão ao redor do grande tubérculo do úmero, se houver abscesso, a incisão pode ser ligeiramente mais à frente ou mais à trás dependendo da localização do abscesso. Seguindo a direção da incisão, no ponto de partida do músculo tríceps1cm, corte o músculo tríceps, e puxe-o para baixo juntamente com a pele, expor o abscesso, faça a incisão no abscesso, aspirar e fazer a remoção da lesão. Após a cirurgia, use um suporte de abdução do membro afetado ou uma faixa triangular para pendurar.3～4Semana.

　　(3）Osteoartrose do ombro ou da escápula: De acordo com a localização da abscesso na frente ou atrás do ombro, utilize a incisão anterior ou posterior para acessar a lesão, ao remover a lesão, preste atenção para não cortar a cápsula articular. A imobilização pós-operatória é a mesma que a mencionada acima.

　　3Tuberculose articular total inicial

　　A tuberculose articular total inicial é a melhor indicação para a cirurgia de remoção de lesão. O tratamento cirúrgico não só pode curar a lesão rapidamente, mas também pode manter a maioria das funções articulares. Se o paciente for idoso e fraco, não tiver condições cirúrgicas, só pode usar o tratamento não cirúrgico, mas a articulação eventualmente perderá a função.

　　A cirurgia pode ser feita pela via anterior e posterior. Ao remover o foco da doença,应注意：

　　(1) Excisar completamente a tecido sinovial hipertrofiado e edematoso.

　　(2) O foco da doença na margem da articulação deve ser raspado, e também há frequentemente destruição óssea superficial no sulco intertubercular.

　　(3）Examinar cuidadosamente se a superfície cartilaginosa do osso do úmero e do ombro glenóide está intacta, excisar a superfície cartilaginosa danificada até expor o osso saudável, sem omitir o foco ósseo oculto.

　　Após a cirurgia, fixar o membro afetado com a faixa de Valpeau2Após a remoção das suturas, mudar para o suporte de lenço triangular, após a cirurgia3Começar a praticar a mobilidade da articulação do ombro na semana

　　4, tuberculose articular avançada

　　O objetivo é remover o foco da doença e fusionar a articulação do ombro na posição funcional, para que o membro afetado seja estável e forte. Após a fusão da articulação do ombro na posição funcional, devido à compensação da articulação esternoclavicular, clavicular e escapuloclavicular, o paciente ainda pode abduzir o braço e flexioná-lo90°, ainda pode cumprir o trabalho geral.

　　A cirurgia pode ser feita pela via anterior, primeiro remover o foco da doença, e depois fazer a fusão. Para promover a fusão óssea da articulação, geralmente é feito o enxerto ósseo entre o osso do úmero e o ombro glenóide, entre o grande tubérculo do úmero e o acume, ou entre o processo coracoide e o acume e o grande tubérculo. Para manter o ângulo de fusão ideal e o contato apertado do extremo da articulação, a articulação do ombro pode ser2～3um pino de Stimson para fixação, ou um parafuso para fixação do osso do acume do úmero. A posição de fixação é de abdução60°, flexão anterior30°, rotação externa25°, ou seja, a abertura do punho do paciente apontando para a boca do paciente.3Após a remoção das suturas, a remoção dos pinos de Stimson, a fixação com gesso em forma de H, até a fusão óssea da articulação, geralmente é necessário3～4meses.

　　Para pacientes idosos e fracos, após a excisão do foco da doença, pode ser simplesmente excisado o osso do úmero. A vantagem é que a cirurgia é simples, não é necessário fixar por um longo período de tempo após a cirurgia; a desvantagem é que a força do membro afetado diminui, e a amplitude de movimento ativo diminui. Após a cirurgia, deve ser feita a reabilitação funcional. Embora o foco da tuberculose do ombro antigo tenha sido absorvido, para aqueles que fixam a articulação do ombro na posição de abdução, pode ser feito a osteotomia de abdução subcoronal do úmero, para melhorar a função de abdução da articulação do ombro.