shoulder joint tuberculosis

　　1、발병 원인

　　shoulder joint tuberculosis is the lowest in the three major joints of the upper limb, mostly occurs in20～30세의 청장년, 병변은 결핵균이 혈류에 침투하여 관절 조직이나 골절 부분에 머무르고 감염된 것으로 인해 발생합니다.

　　2、발병 기제

　　shoulder joint is common with dry lesions, the characteristics are not obvious in exudation and swelling, but mainly atrophy.

　　초기에는 결핵균이 혈행을 통해 관절 조직이나 골절 부분에 머무르고, 이어서 감염이 관절 공간에 침입합니다(Campos，1955；Bosworth，1959)。

　　결핵 원발灶은 뼈의 골절 부분에서 원발적으로 발생하며,細균과 박테리아가 침투하고 확산되어 뼈 소결과 괴사가 일어나 점액질 물질이 형성되며, 결핵성 생장조직이 동반되어 점액질 물질이 녹아 결핵 고름이 되고, 뼈 파괴성 공간(고름 및死骨가 포함된)이 생겨, 고름이 관절 공간에 들어가 관절 내 고름이 생겨 전체 관절 결핵이 발생합니다.

　　결핵 원발灶은 관절 조직에서 원발적으로 발생하며, 발병 속도가 느리며, 몇 개월이나 몇 년 후에 뼈 파괴가 나타날 수 있습니다. 발병 초기에는 관절 결핵성 염증, 혈관 확장, 증식, 두꺼워짐, 결핵성 생장절, 점액성 渗出물이 생겨 관절 내液体가 생기고, 섬유질이 침착하여 섬유질 덩어리가 되고, 결핵성 고름이 형성되어 관절 주위 뼈(软骨하潜행성 파괴,软骨坏疽 탈락), 뼈 파괴가 일어나 전체 관절 결핵이 발생합니다.

　　구절염이 관절을穿了고 결핵 속도채나 혈관을 형성할 수 있으며, 이어서 부작용 감염(Boyd,1953)。

　　원发性滑膜炎은 드물며,肱骨解剖학적 목, 견갑골 관절골이 침범되는 부위입니다. 관절 내에는 결핵성 염증성 조직이 가득 차 있습니다. 어린이의 질환은 전체 상꼬리뼈의 갈비뼈 끝을 포함할 수 있습니다. 상꼬리뼈 머리에는 많은 작은 분산된 병소가 큰 섬유성 건조腔으로 합쳐져, 상꼬리뼈 머리가 변형됩니다. 관절囊은 수축되고, 관절은 섬유성 강직화되며, 관절 운동 제한이 일반적입니다(Turek,)1977)。

　　견갑골 결핵이 발병하면, 관절囊 주위의 근육, 삼각근과冈上, 하근은 빠르게 사용되지 않는 근육으로부터 약화될 수 있습니다. 일부 경우에는 장기간의 상처측 어깨가 내려다 보이면서, 상꼬리뼈가 반脱위가 될 수 있습니다. 만약 질환이 어린이의 상꼬리뼈 상단 골절을 파괴하면, 앞으로 짧은 다리 이형이 발생할 수 있습니다.

　　때때로 인접한 부위(예: 견갑골 또는 견갑골下滑囊) 결핵이 확산되어 견갑골을 침범할 수도 있습니다.锁骨 상부 공간,腋窝 또는腋前 림프절 결핵이 견갑골결핵과 동반될 수도 있습니다.

　　견갑골결핵의 발병률은 낮지만, 발병이 은닉적이며, 일찍이 진단하기 어렵습니다. 치료가 지체되면 환자에게 심각한 후遗症를 유발할 수 있으며, 심지어 절단이나 사망에 이를 수 있습니다. 후기에는 협통이 형성될 수도 있습니다. 일반적으로 관절囊의 가장 약한 부위에서 뚫어져,腋窝나 삼각근 앞쪽에 가까운 곳에서 뚫어집니다.

　　이 질환은 활동성 폐결핵과도 동반되기 일반적입니다. 후기에는 섬유성 강직화가 동반될 수 있습니다.

　　초기에는 지역적인 약한 통증이 있으며, 휴식 시 감소하고, 노동 시 증가합니다. 일반적으로 방사성 통증은 없으며, 단순한 뼈결핵에서 전골관절결핵으로 변할 때 통증이 증가합니다. 전골관절결핵 초기에는 염증성 분비물이 증가하여 관절腔 내 압력이 증가하여 통증이 심각합니다. 그 후, 구균이 관절囊을 뚫고 주변 부드러운 조직 공간으로 흘러들어가 관절 내 압력이 감소하여 통증이 감소합니다. 결합 감염이 발생하면 지역이 다시 부어오르고 통증이 다시 증가합니다. 후기에는 관절이 섬유성 강직화되어 통증이 사라지게 됩니다.

　　단순한 뼈결핵은 대부분 관절 운동 장애를 유발하지 않거나 약간의 제한만 있으며, 전골관절결핵은 운동 장애가 명확하며, 병변측 어깨를 들어 올리는 것이 어려우며, 회전이 제한되며, 외측 편측, 전면 편측 및 후면 편측 모두 제한되며, 입고 벗는 데 어려움이 있습니다.

　　병변측 삼각근과冈上, 하근이 명확히萎縮되며,

　　대부분의 경우는 심각한 전골관절결핵으로 발전했으며, 일부 환자는 구균종이나 협통이 나타났습니다. 진단은 어렵지 않지만, 단순한滑膜결핵, 단순한 뼈결핵 및 초기 전골관절결핵은 일찍이 진단하기 어렵습니다. 진단할 때는 이력을 꼼꼼히 물어보고 증상과 X선검사 결과를 결합하여, 폐, 심막, 림프절 등 다른 부위의 결핵병변을 발견하며, 관절추출액, 구균 배양 또는 쥐 감염을 통해 관절결핵을 진단할 수 있습니다. 결핵진단은 도움이 됩니다만, 특이성이 없기 때문에 시험 결과가阳性이면 환자가 결핵에 노출되었음을 의미하며, 결핵에 대한 감염성이 증가하였음을 의미하지만, 결핵에 감염되었음을 확정할 수 없습니다. 반복적으로 음성 결과가 나오면 결핵 진단을 배제할 수 있습니다. 진단이 확정되지 않으면, 조직 생검을 통해 진단을 도와줄 수 있습니다(특히 X선 검사에서 관절 공간이 분비로 넓어지고, 관절뼈 끝이 칼칼해지고, 관절면이 파괴된 경우에 특히 그렇습니다).

　　1일찍 진단 및 치료

　　결핵에 걸리면 일찍 치료를 받아야 하며, 질환의 악화를 방지하고 병균의 전파를 예방해야 합니다. 결핵 환자는 어떤 흉부과 클리닉에나 치료를 받을 수 있습니다.

　　2결핵 환자와 밀접한 접촉을 한 사람들을 검사하는 데 사용됩니다

　　이는 환자의 가족을 검사하는 데 주로 사용되며, 어린이의 결핵 테스트 펀치 및/또는 폐를 촬영하거나, 더 큰 어린이와 성인에게 폐 촬영을 합니다.

　　3건강한 생활

　　결핵균은 인체 면역력이 하락할 때 침입하여 질환을 일으키며, 따라서 건강한 생활을 유지하여 질환 발생 기회를 줄이는 것이 좋습니다.

　　4백신 예방 접종

　　보건청 흉부과는 홍콩 모든 출생아에게 백신 예방 접종 서비스를 제공합니다. 홍콩에서 살고 있는 15세 미만의 어린이가 백신을 접종하지 않았다면, 이 백신을 접종받는 것을 권장합니다.

　　1백혈구 수, 적혈구 감소율

　　혈液中의 백혈구 수가 감소하고,淋巴구 비율이 증가하며, 질병 활동 기간에 혈沉이 가속화되며, 가장 빠르면100mm/시간이 24시간 이상(위스키 방법)으로, 일반적으로 혈沉 변화는 X선보다 빨리 나타납니다. 그러나 다른 염증, 악성 종양의 혈沉도 빨라지며, 특이적 검사가 아닙니다.

　　2대나무 감염 시험

　　양성률이 높지만 절차가 복잡하고 비용이 많이 들며, 시간이 많이 걸립니다(6～7주) 가능한 경우 사용할 수 있습니다.

　　3결핵균 문화

　　시간이 길고, 필요합니다3～6주, 찬성 점액의 양성률은 최고 90％에 달합니다.74.1％, 점막, 건조한酪질 물질이 그 뒤를 이으며, 관절액, 사망한 뼈의 양성률이 가장 낮으며, 양성률 평균68.80％， 양성률은 병변 부위와 질병 기간과 무관합니다.

　　4수술적 탐사와 조직검사

　　수술에서 찬성 점액이나 건조한酪질 물질이 발견되면 일반적으로 진단할 수 있으며, 의심이 있으면 병리학적으로 결정할 수 있으며, 양성률은70％에서80％ 사이.

　　5X선 表現

　　초기 환자는 골다공증과軟조 부종만 있으며, X선 기호가 나타나면 대부분 전关节 결핵으로 발전한 상태입니다. 주요 증상은 골 파괴이며, 골 파괴는 어깨뼈, 상 humerus, 어깨 평면 및 대골절에 나타날 수 있습니다. 사망한 뼈가 형성됩니다; 그리고 더 많이 관절 공간의 좁아짐과 관절 주위의 뼈 파괴를 나타냅니다. 후기 환자의 뼈 파괴는 심각하며, 상 humerus의 일부가 사라지고, 심지어는 반脱골이 발생할 수 있습니다. 상 humerus 상단의 골화는 상 humerus의 발달에 영향을 미치며, 따라서 상 humerus의 축소 또는 사라짐을 나타냅니다. 합병증이 있으면 골硬化 증상이 나타날 수 있습니다.

　　6，CT 검사

　　관절 내 액체가 있으며, 관절 테두리 뼈 파괴를 일찍 발견할 수 있으며, 후기 병례에서는 명확한 뼈 파괴와死골이 나타나며, 관절 외 연약 조직 공간 내의 염증성 간질의 크기와 흐름 방향도 나타낼 수 있습니다.

　　7，MRI 검사

　　관절 내 액체와 뼈 내 염증 침윤의 비정상 신호를 더 일찍 발견할 수 있습니다.

　　영양을 강화해야 하며, 병변으로 인한 에너지 소비를 보완해야 합니다. 결핵 환자는 “고단백질, 고 caloric, 고 비타민” 영양을 주의해야 합니다. 주식, 고기, 달걀, 채소, 스ープ을 적절히 조합해야 합니다. 과일을 많이 먹고, 편식하지 마십시오. 심한 결핵 환자는 쉽게 소화되고 영양이 풍부한 음식을 많이 먹어야 합니다.

　　1，약물 치료

　　보통 이소니아제드(isoniazid), 에탄불(ethambutol) 및 체인졸린(streptomycin)을 치료로 사용합니다. 이소니아제드와 에탄불에 민감하고 효과적이면 체인졸린을 사용하지 않을 수 있습니다. 보수적 치료제의 사용 기간3개월이 한 치료 기간입니다. 최소4차례. 리포플린(Ri-fampin)은 관절 결핵을 통제하는 효과적인 약물로, 특히 이소니아제드와 병합하여 효과가 더 높습니다. 하지만 부작용이 발생할 경우 주의하고, 간의 독성 작용이 일반적입니다(Aguinas,1972)。전신과 지역적인 결핵 치료제를 사용할 수 있습니다. 전신 치료 외에 체인졸린을 사용할 수 있습니다.1g, 이소니아제드200mg을 관절 지역에 주입하고, 매 주1～2차례. 전신 치료와 동일한 기간 동안 치료, 통증이 심하면 1% 프로카인을 혼합하여 사용할 수 있으며, 지역적으로 사용할 수 있습니다1～2차례. 분지杆菌(mycobactin) 감염으로 인한 결핵 감염이 아닌 환자가 결핵 치료제로 인한 치료가 무효이며 주의할 필요가 있습니다(Kelly,1969)。

　　2，순수 뼈 결핵

　　병변의 위치에 따라 다른 수술 경로를 선택합니다.

　　（1）어깨뼈 결핵: 위치가淺하고 쉽게 노출될 수 있으며, 병소와 간질의 범위에 따라 종단 절개, 가로 절개 또는 어깨뼈 끝 주위를 둘러싸고弧형 절개를 합니다. 어깨뼈 연골이 포함되면 함께 제거할 수 있습니다. 수술 후에는 삼각巾을 사용하여 손상된 부상을 고정합니다.3주.

　　（2）상지골 대결절 결핵: 어깨 뿌리 아래에서, 상지골 대결절 주위에 절개를 하고, 간질이 있으면 위치에 따라 절개를 약간 앞쪽이나 뒤쪽으로 옮기고, 삼두근 출발점에서 절개 방향으로 절개합니다.1cm에서 삼头근을 절단하고, 피부와 함께 아래로 끌어내어 간질을露出하고, 간질을 열고, 빈번히 제거합니다. 수술 후에는 환자의 상대적으로 넓은 부상을 고정하여 손상된 부상을 고정하거나 삼각巾을 사용하여 환자를 고정합니다.3～4주.

　　（3）상지골 머리 또는 어깨 관절뼈 결핵: 간질이 어깨 앞쪽이나 어깨 뒤쪽에 위치하면, 앞 절개나 뒤 절개로 접근하여 병소를 제거할 때 관절囊을切开하지 마십시오. 수술 후에는 위에서 설명한 것과 같이 고정합니다.

　　3조기 전체 관절 결핵

　　조기 전체 관절 결핵은 염증을 제거하는 수술의 최적 적응증입니다. 수술은 병변을 빠르게 치료할 뿐만 아니라 대부분의 관절 기능을 유지할 수 있습니다. 환자가 연령이 높고体가 약하며 수술을 받을 수 없다면, 수술 외의 치료법을 채택해야 하며, 결국 관절 기능을 잃게 됩니다.

　　수술은 어깨 관절 앞쪽 경로와 뒤쪽 경로로 나뉩니다. 염증 부위를 제거할 때 주의해야 할 것은:

　　（1） 두툼하고 부종된 synovial 조직을 완전히 제거합니다.

　　（2） 관절 가장자리의 염증 부위를 깨끗이 제거하고, 노节 간 공간 내에도 흐릿한 뼈 파괴가 자주 발생합니다.

　　（3） 어깨뼈와 흉골의 cartilage 면이 완전한지 철저히 확인하고, 파괴된 cartilage 면을 제거하여 건강한 뼈를露出시키지 않도록 합니다. 숨겨진 뼈 염증 부위를 놓치지 마세요.

　　수술 후에는 Valpeau 레이즈를 사용하여 질환 부위를 고정합니다.2주 후 점진적으로 떠나고, 삼각巾을 사용하여��소하면 됩니다. 수술 후3주부터 어깨 관절 운동을 연습하기 시작합니다.

　　4및 후기 전체 관절 결핵

　　목적은 염증 부위를 제거하고 기능 위치에서 관절을 결합하는 것입니다. 어깨가 기능 위치에서 결합된 후, 어깨뼈, 흉골, 어깨 흉관 관절의 보상으로 인해 환자는 상지를 외좌하고 전완할 수 있습니다.90°, 일반적인 업무를 수행할 수 있습니다.

　　수술은 앞쪽 경로를 통해 먼저 염증 부위를 제거한 후 결합술을 시행할 수 있습니다. 관절이 뼈로 결합되기 위해 보다 효과적으로, 어깨뼈와 어깨뼈 사이, 어깨뼈 대결절과 어깨뼈 사이, 또는 꼬리뼈 어깨뼈와 대결절 사이에서 골격을 심는 것을 통해 보완할 수 있습니다(이식은 자체 이리뼈에서 이식됨). 이상적인 결합 각도를 유지하고 관절의 뼈 끝이 밀접하게 닿도록 유지하기 위해, 어깨를2～3스타일러스 핀으로 고정하거나, 스크루로 어깨 뼈와 어깨뼈를 고정하면 됩니다. 고정된 위치는 외좌입니다.60°, 전완30°, 외전25°, 즉 손의 손가락을 환자의 입에 맞추는 위치.3주 후 점진적으로 떠나고, 스타일러스 핀을 제거하고, 어깨 인형 모양의 가시대를 사용하여 고정하고, 관절이 뼈로 결합될 때까지 고정하면 됩니다. 일반적으로3～4개월.

　　노약病患者에게는, 염증 부위를 제거한 후, 턱뼈를 단순히 제거할 수 있습니다. 이 절차의 장점은 수술이 간단하고 수술 후 장기간의 고정이 필요하지 않다는 점입니다; 단점은 질환 부위의 힘을 약화시키고, 주동적인 활동 범위를 줄이는 점입니다. 수술 후에는 기능 훈련을 실시해야 합니다. 고장된 관절 결핵의 염증 부위는 흡수되었지만, 관절을 내좌 위치로 고정한 경우, 관절의 외좌 기능을 개선하기 위해 턱뼈 아래 외좌 절단술을 할 수 있습니다.