Shoulder joint tuberculosis

　　1、etiology

　　The incidence of shoulder joint tuberculosis is the lowest among the three major joints of the upper limb, and it often occurs20～30-year-old young adults, this disease is often complicated with pulmonary tuberculosis infection, caused by the invasion of the tubercle bacillus into the blood circulation and retention in the synovial membrane of the joint or the epiphysis of the diaphysis.

　　2、pathogenesis

　　The shoulder joint is more common with dry lesions, characterized by minimal exudation and swelling, mainly atrophy.

　　At first, the tubercle bacillus can be retained in the synovial membrane of the joint or the epiphysis of the diaphysis by hematogenous spread, and then the infection enters the joint cavity (Campos,1955；Bosworth,1959)。

　　Первичное очаговое поражение туберкулеза originates in the epiphysis of the diaphysis, bacteria and toxins infiltrate and spread, causing bone dissolution and necrosis, forming caseous material, accompanied by tuberculous granulation tissue, caseous material dissolving and liquefying into tuberculous pus, forming destructive bone cavities (containing pus and dead bone), and then pus enters the joint cavity, causing changes in the synovium, leading to total joint tuberculosis.

　　Первичное очаговое поражение туберкулеза originates in the synovial membrane of the joint, develops slowly, and can lead to bone destruction after several months or years. At the beginning of the disease, there is a tuberculous synovitis, congestion, hyperplasia, hypertrophy, tuberculous granuloma nodules, production of serous exudate, joint effusion, deposition of fibrin to form fibrin clots, formation of tuberculous pus, invasion of the marginal bone of the joint (subchondral destructive spread, chondral necrosis and shedding), bone destruction, leading to total joint tuberculosis.

　　Суставный абсцесс может проникать в сустав, образуя туберкулезный абсцесс или свищ, что может привести к вторичному инфицированию (Boyd,1953)。

　　Primary синовит少见，анатомический шейка humeri и гленум часто являются инфицированными部位. Внутри сустава充满了 туберкулезные гранулемы. В детском возрасте病变 может распространяться на весь эпифиз humeri. Головка humeri образована многими маленькими рассеянными очагами, которые сливаются в огромный фиброзный казеозный полостной, что деформирует головку humeri. Капсула сустава сжимается, сустав фиброзно анкилозируется, часто возникает ограничение движения сустава (Turek,)1977)。

　　После развития туберкулеза плечевого сустава мышцы вокруг капсулы сустава, такие как deltoid и supra- и infraспинальные мышцы, могут быстро развиваться атрофией. В некоторых случаях из-за длительного下垂ания пораженной руки может развиться полуподвывих головки плеча. Если病变 разрушает эпифиз верхнего конца humeri у детей, в будущем может развиться деформация коротких конечностей.

　　Иногда туберкулез в邻近部位的 (например, в акромиальной или подакромиальной сумке) может распространяться и поражать плечевой сустав. Туберкулез надключичной ямки, подмышечной области или передподмышечной淋巴结 может иногда сочетаться с туберкулезом плечевого сустава.

　　Инcidence туберкулеза плечевого сустава очень низка, но заболевание развивается скрыто, диагностика на ранней стадии затруднена, несвоевременное лечение часто приводит к серьезным последствиям для пациентов, включая ампутацию и смерть. В поздних стадиях возможно развитие свищей. Обычно они прорываются в наиболее слабых местах капсулы сустава, например, в подмышечной области или附近 передней границы deltoid.

　　Эта болезнь часто сочетается с активным туберкулезом легких. В поздних стадиях может развиться фиброзный анкилоз.

　　На ранней стадии ощущается местная ноющая боль, которая уменьшается в состоянии покоя и усиливается при физической нагрузке, обычно нет рентгенообразной боли, при переходе от костного туберкулеза к полному артриту боль усиливается, на ранней стадии полного артрита, из-за увеличения экссудативной жидкости в суставной полости, повышения давления в суставной полости, боль особенно сильна, затем гной прорывается через капсулу сустава и распространяется в周围的 мягкие ткани, давление в суставе снижается, боль снова уменьшается, при развитии смешанной инфекции местное отекание и боль снова усиливаются, до поздней стадии сустав呈 фиброзным анкилозом, боль исчезает,

　　Собственный костный туберкулез редко вызывает нарушения функции костно-суставного движения или только слабо ограничивает его, в то время как полный артрит вызывает значительные нарушения функции движения, рука пациента не может быть поднятой, вращение ограничено особенно сильно, а также ограничено отведение, flexion и extension,穿衣 и раздевание становятся трудными.

　　Боковая мышца deltoid и мышцы supra- и infraспинальной области明显 атрофируются, иногда возникает деформация 'квадратового плеча', которая называется 'сухой туберкулез'.

　　Большинство случаев развивается в виде разрушительной туберкулезной артрита, у некоторых пациентов развиваются абсцессы или свищи, диагностика не представляет сложности, но диагностика单纯的 синовиальной туберкулез,单纯的 костной туберкулез и ранний артрит не всегда достигается на ранней стадии, при диагностике следует тщательно询问 анамнез, сочетать с признаками и данными рентгена, обращать внимание на обнаружение туберкулезных изменений в других отделах, таких как легкие, плевра, лимфатические узлы и т.д., пункция сустава, посев гноя или иммунизация морских свинок могут подтвердить туберкулез сустава, тест на туберкулезный белок полезен для диагностики, но не специфичен, так как положительный результат теста только указывает на то, что пациент контактировал с туберкулезом, чувствительность к нему увеличилась, но не может быть肯定, что пациент уже инфицирован туберкулезом, если тест отрицателен несколько раз, можно исключить диагноз туберкулеза, при невозможности диагностики с помощью клинических лабораторных методов также можно провести биопсию тканей для диагностики (особенно когда рентгенография показывает, что из-за экссудации суставной промежуток расширяется, кости сустава денатурируют, сустав страдает от эрозии).

　　1Раннее диагностирование и лечение

　　Если у вас есть туберкулез, следует как можно скорее начать лечение, чтобы избежать ухудшения состояния и предотвращения распространения бактерий; пациенты с туберкулезом могут получить лечение в любой клинике торакальной и пульмонологии.

　　2Проверка для тех, кто密切接触 с больными туберкулезом

　　Это в основном для проверки членов семьи пациента, включая пробу с туберкулиновым抗原ом для детей и/или рентгенография легких, а также для детей старшего возраста и взрослых рентгенография легких.

　　3Здоровый образ жизни

　　Бацилла туберкулеза внедряется и вызывает заболевание при снижении сопротивляемости организма, поэтому следует вести здоровый образ жизни, чтобы уменьшить возможность заболевания.

　　4Прививка против туберкулеза

　　Министерство здравоохранения и науки Гонконга предоставляет услугу иммунизации против бациллы Кальметта-Гuerin (БЦЖ) для всех новорожденных в Гонконге; для детей в возрасте до 15 лет, живущих в Гонконге, если они никогда не прививались против бациллы Кальметта-Гuerin, также рекомендуется им получить эту прививку.

　　1Уровень лейкоцитов в крови, скорость оседания эритроцетов

　　Уровень лейкоцитов в крови снижается, доля лимфоцитов увеличивается, скорость оседания эритроцетов ускоряется в период активного заболевания,最快可以达到100мм/часов и более (Метод Вассермана), обычно скорость оседания эритроцитов изменяется раньше, чем рентгенография, но при других воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях скорость оседания эритроцитов также ускоряется, не является специфическим исследованием.

　　2Испытание на мышей

　　положительная частота высока, но процедуры сложные, затраты высоки, длительность процедуры составляет6–7недели), при условии можно использовать.

　　3Бактериологическое исследование туберкулезной палочки

　　долгий срок, нужно3–6недели, положительная частота гноя достигает максимума74.1%, гранулемы, казеозные вещества следуют за ними, синовиальная жидкость, мертвая кость имеют самую низкую положительную частоту, средняя положительная частота составляет68.80%, положительная частота не связана с местом патологии и продолжительностью病程а.

　　4Оперативное исследование и биопсия

　　Операция обнаруживает холодный гной или казеозное вещество, что часто может определить диагноз, если есть сомнения, можно определить патологически, положительная частота составляет70% ~80% между.

　　5Рентгенологические проявления

　　Ранние случаи характеризуются остеопорозом и отеком мягких тканей, при появлении рентгеновских признаков большинство уже перешло в туберкулез всего сустава, основным проявлением является разрушение костной ткани, разрушение костной ткани может出现于肩峰、肱骨头、肩胛盂和大结处，образуется死骨；а также более часто проявляется сужение межсуставного пространства и разрушение костей по краям сустава, в поздних случаях разрушение костной ткани серьезное, часть головки плечевой кости исчезает, даже может быть полусмещение, из-за разрушения эпифиза плечевой кости в верхнем конце влияют на развитие головки плечевой кости, поэтому проявляется уменьшением или исчезновением головки плечевой кости, у пациентов с вторичным инфицированием проявляется костной склерозом.

　　6исследование с помощью КТ

　　имеется внутрисуставная жидкость, и можно обнаружить костную деструкцию на краях сустава на ранних стадиях; в поздних случаях проявляется明显的 костная деструкция и гнойные кости, а также размер и направление流动 гнойного абсцесса в пространстве между мягкими тканями вне сустава.

　　7исследование с помощью МРТ

　　можно обнаружить более рано аномальные сигналы накопления жидкости в суставной полости и воспалительного инфильтрации в кости.

　　в питании пациентам необходимо укреплять питание, чтобы補充由疾病引起的 энергоизбыточные расходы. Пациенты с туберкулезом должны обратить внимание на «высокопroteinный, высококалорийный, высоковитаминный» рацион. Основная еда, мясо, яйца, овощи, суп должны быть разумно сочетаны. Ешьте больше фруктов, не быть однобоким. Пациенты с более тяжелым туберкулезом должны есть больше легких, вкусных, питательных и легкоусвояемых продуктов.

　　1лечение медикаментами

　　обычно используются изониазид (isoniazid), этилбутил (ethambutol) и стрептомицин (streptomycin) для лечения. Если чувствителен и эффективен к изониазиду и этилбутилу, стрептомицин можно не использовать. Время применения консервативного лечения3месяцевый курс, по крайней мере4курс. Рифампицин (Ri-fampin) является эффективным препаратом для контроля туберкулеза костей и суставов, особенно в сочетании с изониазидом. Но необходимо严密观察 возможные побочные эффекты, наиболее распространенным из которых является токсическое действие на печень (Aguinas,1972) можно использовать как общее, так и местное лечение противотуберкулезными препаратами. Помимо общего применения, можно использовать стрептомицин1г, изониазид2000 мг инъекция в сустав,每周1–2раз, курс лечения такой же, как и для общего применения, боль можно уменьшить, добавив 1% прокаина, местно можно использовать1–2курс. Кто-то сообщил, что у пациентов с инфекцией микобактерий (mycobactin), а не туберкулезной инфекцией, лечение противотуберкулезными препаратами неэффективно, что стоит быть осторожным (Kelly,1969)。

　　2простой костный туберкулез

　　в зависимости от местоположения патологии выбирать различные хирургические пути.

　　(1）Туберкулез акромиального мыщелка: местоположение поверхностное, легко доступное, можно сделать продольный разрез, поперечный разрез или окружающий акромиальный мыщелок окаймляющий разрез. Если также затронут сустав ключицы, его можно удалить вместе. После операции подвешивание конечности на шаль.3недели.

　　(2）Туберкулез большого бугорка плеча: под акромионом, вокруг большого бугорка плеча сделать разрез, если есть абсцесс, разрез можно немного сместить вперед или назад в зависимости от его местоположения. В направлении разреза, на расстоянии от начала трицепса1см обрезать трицепс, вместе с кожей тянут вниз, чтобы обнажить абсцесс, сделать разрез абсцесса, всосать его и сделать очистку очага. После операции фиксирование конечности с помощью шины для отведения или подвешивание на шаль.3–4недели.

　　(3）Туберкулез головки плеча или акромиального мыщелка: в зависимости от того, где находится абсцесс перед или сзади плеча, использовать передний или задний разрез для доступа к очагу, при удалении очага быть осторожным, чтобы не разрезать капсулу сустава. После операции фиксирование аналогично вышеуказанному.

　　3ранний полный туберкулез суставов

　　Ранний полный туберкулез суставов является наиболее подходящим показанием для операции по удалению очага. Хирургическое лечение не только быстро излечивает патологию, но и сохраняет大部分 функцию сустава. Если пациент стар и слаб, не имеет возможности undergo операцию, можно использовать только нехирургические методы лечения, но сустав в конечном итоге утратит функцию.

　　Операция доступна через передний и задний доступ к плечевому суставу. При удалении очага Disease следует помнить:

　　(1) удалить увеличенную отечную синовиальную ткань.

　　(2) очаг Disease по краям сустава должен быть очищен, в межосевом канале часто встречается поверхностное разрушение костной ткани.

　　(3проверьте, не повреждена ли хрящевая поверхность головки плечевой кости и лопатки, удалите разрушенный хрящ до露出 здоровой кости, не пропустите скрытые очаги Disease.

　　после операции конечность фиксируется бинтом Valpeau2недели после разреза перейти к подвешиванию三角ического платка, после операции3недели начинать упражнения на движение плечевого сустава.

　　4, поздняя туберкулезная артропатия

　　Цель - удалить очаг Disease и срастить сустав в функциональном положении, чтобы конечность была стабильной и сильной. После сращения плечевого сустава в функциональном положении, благодаря компенсации акромиального, sternoclavicular и scapulocostального суставов, пациент все еще может отвести верхнюю конечность, согнуть вперед90°, и все еще можно выполнять обычную работу.

　　Операция может быть проведена через передний доступ, сначала удалить очаг Disease, затем выполнить сращение. Для стимуляции сращения кости сустава часто проводят трансплантацию кости (перемещение собственных костей подвздошной кости) между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, между большим бугорком плечевой кости и акромиальным концом, или между клювовидным отростком и акромиальным концом. Для поддержания оптимального угла сращения и плотного контакта между концами костей сустава сустав можно поддерживать2–3крючков Стивенса для фиксации или винта для фиксации акромиального конца головки плечевой кости. Место фиксации - отведение60°, передний изгиб30°, внешняя ротация25°, то есть ладонь пациента направлена к рту пациента.3спустя неделю после разреза, удаление стержня Стивенса, использование гипса в виде человеческой спины для фиксации, до полного сращения сустава, в среднем необходимо3–4месяцев.

　　У пожилых и ослабленных пациентов после резекции очага Disease можно просто удалить головку плечевой кости. Преимущества этой операции в том, что она проста, после операции не требует длительной иммобилизации; недостатки: ослабление силы конечности, уменьшение объема активных движений. После операции следует провести функциональные упражнения. При хроническом туберкулезе плечевого сустава очаг Disease может быть абсорбирован, но если сустав фиксирован в положении отведения, можно выполнить резекцию дистального отдела плечевой кости под углом, чтобы улучшить функцию отведения плечевого сустава.