肘関節脱位

　　肘関節脱位は主に間接暴力によって引き起こされます。肘関節は前腕と上腕の接続構造であり、暴力の伝導と杠杆作用が肘関節脱位を引き起こす基本外力形式です。

　　1、肘関節後脱位

　　これは最も一般的な脱位タイプで、若者が主に発症します。転倒時に手首が地面に着地し、肘関節が完全に伸展し、前腕が後方に回転すると、体重と地面の反作用力により肘関節が過剰に伸展します。尺骨の鶴嘴の先端が上腕骨の下端の鶴嘴窪に強く衝突し、力の支点が形成されます。外力が強くなると、喙突に付着する上腕前筋と肘関節嚢の前方部分が切れ、尺骨の鶴嘴が後方に移動し、上腕骨の下端が前方に移動する肘関節後脱位が発生します。肘関節の構成部分である上腕骨の下端の内・外側のエプコンディルは広く厚く、前後が平らで薄く、側方には副靭帯が安定性を高めていますが、後方・側方脱位が発生すると、内・外側のエプコンディルが骨折しやすくなります。

　　2、肘関節前脱位

　　前脱位は稀で、尺骨の鶴嘴骨折が合併することが多いです。この傷害の原因は主に直接暴力で、肘の後方が外力で打たれたり、肘が屈曲位で地面に衝突したりすることがあります。これにより、尺骨の鶴嘴骨折と尺骨の近位部の前方脱位が起こります。この傷害では肘の軟部組織の損傷が深刻で、特に血管や神経の損傷がよく見られます。

　　3、肘関節側方脱位

　　これは若者に多く見られます。肘関節が伝導暴力を受けると、肘関節が内翻または外翻位にあり、肘関節の側副靭帯と関節嚢が切れ、上腕骨の下端が桡側または尺側（関節嚢破裂部）に移動します。強い内・外翻の作用下、前腕の伸筋や屈筋が激しく収縮し、上腕骨の内・外側のエプコンディルが骨折することがあります。特に上腕骨の内上エプコンディルが骨折しやすいです。時には骨折片が関節間隙に挟まることがあります。

　　4、肘関節分裂脱位

　　この種の脱位は非常に稀です。上腕骨と下腕骨の伝導暴力が肘関節に集中すると、前腕が過剰に旋前位になるため、環状靭帯と尺骨・桡骨の近位骨間膜が割れることがあります。これにより、桡骨小頭が前方に脱位し、尺骨の近位部が後方に脱位し、上腕骨の下端が二つの骨端の間に挟まります。

　　肘関節後脱位は、時には尺神経損傷や他の神経損傷、尺骨の喙突骨折が合併することがあります。前脱位の場合は、尺骨の鶴嘴骨折が多く見られます。

　　一、早期合併症

　　患者が怪我をした場合、上腕骨外顆に付着する筋肉が収縮し、関節嚢が破裂し、さらに直接の外力が加わると、外顆撕脱骨折が発生します。内側または外側の脱位時の移位により、尺神経と周囲の組織が引き裂かれ、同時に内側または外側に移動することがあります。これにより尺神経の牵引傷が発生し、さらに血管の損傷が合併することがあります。したがって、骨折、神経損傷、血管損傷、感染は肘関節脱位の一般的な早期合併症であり、さらに缺血性収縮を合併することがあります。

　　二、後期合併症

　　肘関節脱位の後期の合併症は、患者が適切な治療を受けなかったり、治療が不適切である場合が多く、関節の硬直、骨の缺血性壊死、骨化性筋炎、創傷性関節炎などが含まれます。

　　肘関節脱位時には肘関節の痛み、運動異常が発生すると、血管、神経損傷に関する症状や所見に注意してください。

　　1、肘関節が腫れ、関節が半屈曲状に置かれ、屈伸運動が制限されます。

　　2、後方脱位では、肘関節が約150°の半伸位に弾性地固定され、靴状の変形が見られ、肘関節の後方が空っぽで、鋸状突起が後方に明らかに突出します。

　　3、肘関節の周囲径が肥大し、肘関節の前方で上腕骨の下端が触れ、肘関節の後方で尺骨の鋸状突起が高く触れることができます。肘関節の後方の骨性標識が正常な関係を失います。

　　4、側方脱位が合併すると肘内翻または肘外翻の変形が見られます。

　　運動による肘関節脱位においては、予防が治療よりも重要であり、以下に脱位を予防する方法をいくつかご紹介します：

　　1、運動前に十分な準備運動を行い、例えば回転、伸びの運動を行い、関節の各部位が十分に動くようにしてください。

　　2、運動前に運動器具がしっかりと固定されているか、地面が平坦かを確認してください。

　　3、運動中は保護を取る必要があり、特に怪我しやすい部分の保護を強化する必要があります。

　　4、体力に合わせて、自分に合った体力の運動を行い、体力に達しない危険な動作はしないでください。

　　5、暴力の直接衝突を避けるためにできるだけ努力し、硬い地面（コンクリートの地面）で直接ジャンプしないでください。

　　肘関節脱位のX線補助検査は診断の根拠であり、肘関節の正位・側位の写真は脱位の種類、合併骨折の状況を示し、上顆骨折と区別することができます。

　　肘関節の外傷性骨折、脱位関節周囲の軟組織のX線所見の変化は、筋間隙がぼやけ、消失、濃度が増加する以外に、肘関節の脂肪間隙のX線所見の変化は関節嚢出血液が非常に重要な間接所見です。外傷後関節嚢が裂けると、血液が関節嚢の外に流れ、その時肘関節の脂肪間隙がぼやけ、見えにくくなります。関節嚢の液が多く溜まると、肘関節の前後の脂肪嚢が移動し「八字征」の変化が見られます。関節嚢の液が少ない場合、肘関節の前の脂肪間隙が上昇変形することが発見されます。肘関節周囲の軟組織のX線所見の変化を観察することは、肘関節の微細な骨折の誤診を避けるための重要な臨床的意義があります。また、肘関節の微細な骨折、脱位の脂肪間隙の間接所見が「八字征」は、幼児や少年だけでなく、成人の患者にもよく見られます。

　　肘関節脱位はほぼ外力によって引き起こされるため、食事とは関係がないため、肘関節脱位の患者は軽い食事、十分な栄養、禁煙・禁酒、辛辣刺激的な食物を避けるだけで十分である。

　　肘関節脱位は肘関節の腫れと痛みを特徴とし、関節が半屈曲状に置かれ、屈曲・伸展動作が制限される。肘関節後方脱位の場合、肘の後方が空虚无し、鷹嘴部が後方に明らかに突出し、側方脱位の場合、肘が内翻または外翻の奇形を呈する。肘窩部は満ちており、上腕骨の内・外上顆および鷹嘴が構成する倒三角形の関係が変化する。肘関節脱位の際には、血管や神経の損傷に関する症状や所見に注意する必要がある。

　　1、非手术治疗

　　新たな肘関節脱位または骨折を伴う脱位の主な治療方法は手技的再复位であり、一部の古い骨折の場合、短い期間（30分以内）であれば手技的再复位を試みることもできる。単なる肘関節脱位では、座位で局所麻酔または神経根阻滞麻酔を行い、損傷時間が短い（30分以内）であれば麻酔を施さないこともできる。助手が患肢の上腕を両手でしっかりと握り、術者が腕部を両手で握り、引張力を加え、肘関節を60°～90°に屈曲させ、少し前に回転させることで、再复位の音や振動感が聞こえることが多い。再复位後、上肢石膏で肘関節を機能位置に固定する。3週間後に石膏を外し、自己運動を行い、必要に応じて理学療法を補助するが、強い被動運動は避けるべきである。

　　内上顆撕脱骨折を伴う肘関節脱位：再复位方法は単なる肘関節脱位と基本的に同じで、肘関節の再复位時、内上顆は通常再复位できる。骨折片が関節腔内に嵌み込んでいる場合、上腕を引張する際に肘関節を外側に広げ（外転）、肘関節の内側の間隔を大きくし、内上顆の撕脱骨折片が前腕屈筋の引張作用により関節から外れ、再复位される。骨折片が関節から外れたが移位している場合、手技的再复位を追加し、石膏固定時の圧縮成形を追加する。ナイフのような嵌頓が再复位できず、外科的切开を考慮する必要がある場合もある。

　　古い肘関節脱位（早期）：3週間以上経過した場合を古い脱位と定める。通常、1週間後の再复位は困難である。関節内の血腫の石灰化および肉芽組織の形成、関節嚢の粘连などがある。肘関節の古い脱位に対する手技的复位は、神経根阻滞麻酔下行い、肘部を柔らかく伸屈動作を行い、粘连が徐々に緩むようにする。肘部をゆっくりと伸ばし、引張力の作用下に徐々に曲げ、術者が親指で鷹嘴を押し、上腕骨の下端を後方に押し下げることで再复位させる。X線撮影で再复位が確認された後、上肢石膏で肘関節を固定する。

　　2、手术治疗

　　(1)手術適応症

　　①閉鎖復位が失敗した場合、または閉鎖復位に適していない場合、このような状況は稀で、肘部の重篤な損傷が合併していることが多いです。例えば、尺骨の鷹嘴突骨折および分離移位があります。

　　②肘関節脱位と肱骨内上顆の剥離骨折が合併している場合、肘関節が復位したが、肱骨内上顆がまだ復位していない場合、内上顆を復位または内固定する手術を行います。

　　③古い肘関節脱位、閉鎖復位を試みるべきでない場合。

　　④習慣性肘関節脱位の一部。

　　(2)開放復位

　　腕神経叢麻酔。肘の後側から縦方向に切開し、肱骨内上顆の後側を露出し、尺骨神経を保護します。肱三頭筋腱を舌状に切開します。肘関節を露出させた後、周囲の軟組織および瘢痕組織を剥離し、関節嚢内の血腫、肉芽および瘢痕を除去します。関節骨端の関係を確認し、復位します。関節周囲の組織を縫合します。再脱位を防ぐために、クルスピン針を鷹嘴から肱骨下端まで固定し、1～2週間後に抜除します。

　　(3)関節形成術

　　肘関節の古い脱位、軟骨面が破壊されている場合、または肘部の損傷後関節が硬直している場合に多く使用されます。腕神経叢麻酔。肘の後側から切開し、肱三頭筋腱を切開します。肘関節の各骨端を露出させます。肱骨下端を切除し、肱骨の内、外上顆の一部を残します。尺骨の鷹嘴突の先端および一部の背側骨質を切除し、鷹嘴突の先端も少し切ります。関節表面の関節軟骨を残します。母指頭が関節動作に影響を与えない場合は切除しませんが、影響を与える場合は切除します。新しい関節間隙に応じて、狭窄の場合は肱骨下端の中央部を0.5cm切除し、分岐状にします。理想的な間隔距離は1～1.5cmです。

　　関節間に広筋膜を挟む関節形成術は、骨性强直の肘関節に良い効果があります。広筋膜を関節面および関節嚢に使用する際には、広筋膜の深面を関節腔側にし、関節面に広筋膜を縫合した後、傷口を確認し、肘関節を合致させ、関節形成の状況を観察し、層を重ねて傷口を縫合します。術後、上肢の石膏で肘関節を90°に固定し、前腕を前屈後屈の中間位置に固定します。傷肢を高く持ち、指の動きを確認します。数日後、上肢の石膏で機能訓練を行い、約3週間後に固定を解除し、傷肢の機能訓練を強化し、理学療法を補助します。