尿崩症

1. 中枢性尿崩症 AVPの合成、分泌、放出に損傷を引き起こす全ての状況が、この症候群の発症を引き起こすことがあります。中枢性尿崩症の原因は原発性、次発性、遺伝性の3種類があります。
(1) 原発性：原因が不明な場合が30％に達します。この型の患者では、視上核と室旁核内の神経細胞の数が減少し、Nissl粒が耗尽されます。AVP合成酵素の欠損、神経垂体の縮小があります。
(2) 次発性：中枢性尿崩症は、脳室内視丘下部-神経垂体損傷が原因で引き起こされる可能性があり、脳外傷や手術後、腫瘍（原発性の下視丘、視床下部または鞍上の腫瘍や、乳がん、肺癌、白血病、類癌などの悪性腫瘍の脳内転移）、感染症（結核、梅毒、脳炎など）、浸潤性疾患（Wegener肉芽腫など肉芽腫病）、脳血管疾患（血管腫など）などが原因で引き起こされます。
(3) 遺伝性：遺伝方式はX連鎖性隠性遺伝、常染色体優性遺伝または常染色体隐性遺伝が可能です。
2. 腎性尿崩症 AVPに対して反応する腎臓の全ての過程が損傷し、腎性尿崩症が引き起こされます。原因は遺伝性と次発性の2種類があります。
(1) 遺伝性：X連鎖性隠性遺伝方式であり、女性から男性に遺伝し、家族性が多い。
(2) 次発性：腎性尿崩症は、慢性腎孟炎や閉塞性尿路疾患、腎管性アシドーシス、腎管壊死、アミロイドーシス、骨髄腫、腎移植と窒素血症など、多種の疾病による腎小管損傷が原因で引き起こされます。代謝異常、例えば低カリウム血症や高カルシウム血症も腎性尿崩症を引き起こすことがあります。多くの薬剤、例えばカナミシン、セファゾリンナトリウム、ノーフロキサシン、アミカシン、スチグミン、大用量のデキサメタゾン、過期のテトラサイクリン、リチウム炭酸などが腎性尿崩症を引き起こすことがあります。
近年、CTやMRIの広範な使用により、脳部の微小腫瘍を早期に発見できるようになり、腫瘍の割合が上昇し、特発性中枢性尿崩症の割合は相対的に低下しています。中枢性尿崩症の原因は年齢に関連しており、子供では約60％の症例が脳腫瘍に関連しており、25％の症例が脳の退行性変化に関連しています。

　　腎輸尿管鬱滞や膀胱拡張などの並行症が見られます。

　　1. 尿崩症合併腺垂体機能低下 下視丘または視床下部の手術、腫瘍及び炎症などが尿崩症と腺垂体機能低下を引き起こす。産後の腺垂体壊死の血管変化も、視上核-神経垂体系に損傷を与え、尿崩症とシーアン症候群を引き起こすことがある。尿崩症合併腺垂体機能低下では、多尿症状が軽減し、尿浸透圧が高い；糖質コルチコイドと抗利尿ホルモンには拮抗作用があり、糖質コルチコイドが不足すると、抗利尿ホルモンの不足による病状が軽減するためである。さらに、糖質コルチコイドと甲状腺ホルモンが減少すると、尿中溶質の排泄が減少し、多尿症状が軽減する。

　　尿崩症と口渇感減退症候群この症候群は抗利尿ホルモンの欠乏と同時に口渇感が減退したり消失したりします。患者の腎臓は水分の排泄を正常に調節できず、口渇感がないため、必要な水分を摂取する機会がなく、多飲はなく、重篤な脱水と高血ナトリウムが見られ、体液は高浸透圧状態となり、高浸透圧症状群の表現が見られます。頭痛、筋肉痛、脈拍数の増加、性格の変化、不安、意識の混乱、錯綜、最終的には昏睡に至ることがあります。加圧素治療では、用量の調節が難しく、過剰投与により水溜りが発生し、低浸透圧状態や水中毒が引き起こされます。クロルプロパムサイドを用いた治療では、1日250mgで尿量が減少し、同時に口渇感中枢の機能が改善されます。

　　尿崩症と妊娠の合併尿崩症患者が妊娠中に尿崩症の症状が悪化することがあります。これは、妊娠中の女性の副腎皮質ホルモンの分泌が増加し、抗利尿ホルモンの抗利尿作用を拮抗したり、分泌を抑制したりするためです。さらに、妊娠中の副腎皮質ホルモンと甲状腺ホルモンが増加し、尿中の溶質の排泄が増加し、尿量が増加します。妊娠全体で特に中期では、抗利尿ホルモンが必要な量が増加し、尿崩症の症状が悪化することがあります。分娩後は尿崩症の症状が軽減します。

この病気はほとんど緩やかに始まり、進行性のことが多いです。数日間で病状が徐々に明確になります。少数の患者は突然発症し、発症日が特定できます。
多尿、渇き、多飲が最も顕著な臨床症状です。多尿は排尿回数の増加と尿量の増加を示し、24時間の尿量は5～10L以上になることがあります。18Lを超えることは稀です。患者は冷たい飲料や冷水を好みます。尿比重は1.005以下が多いです。
皮膚と粘膜が乾燥し、痩せ細り、無力感が見られます。水分補給が遅れれば、高浸透圧症状群が現れ、脳細胞の脱水による神経系の症状、頭痛、意識の変化、不安、錯綜、最終的には昏睡に至ることがあります。
二次性の患者は一次性の症状を呈することがあります。異なる原因による尿崩症は異なる臨床的な特徴を持つことがあります。遺伝性尿崩症は幼少期に発症することが多いです。頭蓋内の外傷や手術によって引き起こされる尿崩症は多尿-抗利尿-多尿の三相変化を示すことがあります。肾性尿崩症は比較的稀です。

　　高蛋白質、高脂肪、辛いもの、塩分が高い食品およびタバコ、酒を避けることが重要です。これらは血液の浸透圧を高め、脳の口渇中枢を刺激し、易に火気を助け、熱を生み出し、陰を傷つけ、この病気の渇きなどの症状を悪化させます。

　　長期の精神的刺激（例えば脅迫、悲しみ、不安や清神の緊張など）は、大脳皮質機能の紊亂を引き起こし、内分泌の調節不全を引き起こすことがあります。抗利尿ホルモンの分泌がさらに増加し、尿量が増加し、この病気をさらに悪化させます。

　　3.緑茶やコーヒーを避けることが推奨されます。緑茶やコーヒーにはテオフィリンやカフェインが含まれており、中枢神経を刺激し、心臓の収縮力を高め、腎臓や周囲の血管を拡張して利尿作用を発揮し、尿量を増やして病状を悪化させます。

1.尿検査では、尿比重は通常1.001～1.005で、対応する尿渗透圧は50～200mOsm/L（正常値は600～800mOsm/L）で、血液の渗透圧よりもはるかに低いです。水分摂取を制限すると、尿比重は1.010に上昇し、尿渗透圧は300mOsm/Lに上昇します。
2.抗利尿ホルモンの血中濃度が低下します（正常な基準値は1～1.5pg/mlです）。特に水分制限や高渗透圧の静脈注射を受けても上昇しない場合、下垂体の抗利尿ホルモンの貯蔵能力が低下していることを示しています。
3.水分制限ホルモン試験は、下垂体性尿崩症の診断に役立つ最も一般的な機能試験です。
方法：水分制限前の体重、血圧、脈率、尿量、尿比重、尿渗透圧、血液の渗透圧を測定します。8～12時間の水分制限を行い、2時間ごとに上記の指標を測定し、尿量が変化しなくなり、尿比重及び尿渗透圧が2回連続して上昇しなくなるまで続けます。その時、皮下注射で抗利尿ホルモン5Uを注射し、注射後1時間と2時間に尿量を収集し、尿比重、尿渗透圧を測定します。
正常人や精神性の渇きの患者は、水分制限を受けた後、尿量が減少し、尿比重、尿渗透圧が上昇するため、血圧や体重に顕著な変化は見られず、血液の渗透圧も300mmol/Lを超しません。抗利尿ホルモンを注射した後、尿量はさらに減少せず、尿比重、尿渗透圧はさらに増加しません。
尿崩症の患者が水分制限を受けた後、尿量の減少は明らかではありません。尿比重、尿渗透圧は顕著に増加しませんが、体重と血圧は顕著に低下し、血液の渗透圧は300mmol/Lを超えます。抗利尿ホルモンを注射した後、尿量が顕著に減少し、尿比重、尿渗透圧が倍増します。肾性尿崩症の患者が水分制限を受け、抗利尿ホルモンを筋肉注射を受けた場合でも、尿量の減少や尿の濃縮は見られません。
4.磁気共鳴画像診断（MRI）は、中枢性尿崩症に関連する以下の病変を高解像度で発見できます：
(1)下垂体の容積が小さいです。
(2)下垂体の柄が太くなっています。
(3)下垂体の柄が断裂しています。
(4)下垂体の上縁が軽く突出しています。
(5)神経垂体の高信号が消失。神経垂体の高信号が消失することは、神経垂体機能低下、後葉のADH分泌小体が減少することに関連しており、中枢性尿崩症のMRIの特徴です。
X染色体上の肾性尿崩症の遺伝子を探す遺伝子探针は、遺伝性の肾性尿崩症の母親の妊娠後期の胎児の出生前診断に使用でき、96％の信頼性があります。

　　尿崩症の患者の適切な食事は以下の4種類を含みます：

　　多尿、多飲がある患者は、温かいお水を手の届くところに用意してください。ただし、飲みすぎには注意してください。

　　水中毒を避けるために注意してください。

　　適量の塩分を補給することに注意してください。

　　便秘患者は、キャベツなどの繊維質の多い食物を多く摂取することをお勧めします。

　　原発性下垂体性尿崩症は代替療法と薬物療法の2種類の治療法が用いられます。代替療法は完全性下垂体性尿崩症に用いられ、加圧素製剤には以下のような様々な形態があります：

　　1．水剤加壓素 皮下注射で、1回5～10U、作用時間は4～6時間で、診断や一時的な尿崩症の治療に適しています。

　　2．长效尿崩停 油剤注射剤で、1mlあたり5U、0．1mlから始め、徐々に0．5～0．7ml/回に増やします。深部筋肉注射1回で3～5日間効果が持続しますが、過剰摂取を避け、水中毒を引き起こさないようにしてください。

　　3．粉剤尿崩停 1回鼻吸入20～50mg、4～6時間ごとに1回です。長期使用は慢性鼻炎を引き起こし、吸収に影響を与える可能性があります。

　　4．人工合成DDAVP（1-デアミン-8-リガー酸アミノ酸血管加圧素）抗利尿作用が強く、作用時間が長く、血圧上昇の副作用がありません。鼻粘膜吸入で、1日2回、1回10～20μgを使用できます。妊娠尿崩症にも使用できます。

　　5．新抗利尿ホルモン錠 1錠あたりADH10μg、日中または就寝前に舌下に溶かして服用できます。一定の効果があります。

　　部分性尿崩症に適用される経口薬には以下のようなものがあります：

　　（1）ダヒアセタミド：1回25mg、1日3回です。塩利尿剤として使用すると軽度の塩分喪失が起こります。血容量の減少がADHの分泌と放出を刺激する一方で、近曲小管での水分再吸収を増加させる可能性がありますが、確切的なメカニズムは不明です。腎性尿崩症にも効果があります。服薬時は低塩食を心がけ、コーヒーやカカオ飲料を避けることが望ましいです。

　　（2）クロルサルフォンアミド：体外試験では血管加圧素の周辺作用を増加させることができます。遠曲小管でのcAMPの形成を増加させる可能性があり、ADHの放出も増加する可能性がありますが、腎性尿崩症には効果がありません。用量は0．125～0．25g、1日1～2回、服薬後24時間から作用し、尿量が減少します。副作用は低血糖、白血球減少または肝機能障害で、ダヒアセタミドと併用すると低血糖反応を減少させることができます。

　　（3）アントミン：薬理作用はADHの放出を増加させる可能性があります。DDAVPと併用すると耐性に対抗できます。用量は0．2～0．5g/回、1日3回です。長期使用は肝障害、筋炎および消化器系の副作用があります。