脊椎結核が并发する麻痺

　　一、解剖のポイント

　　1、脊椎管の構成

　　脊椎管は各椎骨の椎孔でつながっています。上端は枕骨大孔から、下端は脊椎管裂孔に至ります。前壁は椎体、椎間板、後縦靭帯で、後壁は椎弓と横靭帯です。脊椎管は頸椎下部と腰椎の両か所で最も広く、頸椎の中間部と胸部では狭いです。

　　2、脊椎管の内容物

　　（1）脊椎の被膜は外から内に向かって硬脊膜、蛛网膜、軟脊膜があり、脳の被膜と完全に連続しています。

　　（2）脊椎膜腔

　　①蛛网膜下腔は蛛网膜と骨膜の間に位置し、頭蓋内の脳室と脳蛛网膜下腔に通じており、脳脊液で満たされています。L2～S2レベルの蛛网膜下腔は広く大きく終池と呼ばれ、ここには多くの脳脊液があり、腔内には馬尾と終絲のみがあります。腰穿刺や麻酔はこの腔を通じて行われます。

　　②硬脊膜外腔は硬脊膜と脊椎管の間の腔隙で、脂肪組織と静脈叢で満たされており、負圧状態です。

　　（3）脊椎内静脈叢は硬脊膜外腔内に位置し、前後二叢に分かれており、脊椎管の前壁と後壁にそれぞれ位置し、脊椎と脊髓の回流血液を受け入れ、椎間孔の脊椎静脈に合流します。この静脈は頸部では脊椎静脈に注入し、胸部では奇静脈と半奇静脈に流入し、腰部では腰静脈に合流します。

　　3、脊椎の血液供給脊椎の血液供給の主な源は以下の通りです：

　　（1）脊椎前動脈は椎動脈から発し、左右が一枝に合流し、脊椎前正中溝を下って行き、途中で枝を分岐し、脊椎に入り、前角、側角、中央灰質、脊椎前束、側索深部に達し、脊椎全体の前2/3を供給します。

　　（2）脊椎後動脈は、椎動脈または小脳後動脈から、左右各一枝が脊椎後根の内側後外側溝を下って行き、各節段と後根動脈と吻合し、主に脊椎の後3分の1を供給します。

　　（3）動脈冠は冠状动脉とも呼ばれ、脊椎前後動脈と根軟膜動脈の枝が脊椎表面で相互に吻合する血管叢です。冠動脈は頸、腰膨大部では密に、胸部では疏かに分布し、脊椎表面と垂直に位置します。枝は軟脊髄隔を通じて脊椎に入ります。

　　（4）根動脈は頸動脈、肋間動脈、腰動脈から分岐し、椎間孔を通じて脊椎管に入り、脊髓の前後動脈と吻合し、脊髓の前後動脈が下降する過程で常に血液の補給と強化を受ける。脊髓の異なる起源の血液は、前根動脈が到達できる範囲は6～10本で、頸髄には0～6本あります。胸髄には2～4本、腰髄には1～2本あり、その中で一つの大きな前根動脈は腰膨大動脈（Adamkiewiez動脈）と呼ばれます。後根動脈は約10～23本で、脊椎の背側に分布し、一対の脊椎後動脈と吻合します。根動脈は胸腰部ではよく左側が右側よりも多いです。

　　（5）脊髄の各段間の異なる血液供給源の移行領域は、最も缺血障害が発生しやすい。例えば、脊髄の胸上段は主に間肋動脈の枝から供給されるが、隣接する数本の間肋動脈が損傷または縛られると、脊髄前動脈枝がその節段の脊髄への血液供給が不足し、特に第4胸節の脊髄が最も損傷しやすい。同様に、第1腰椎節も上根動脈と下根動脈の分布と移行領域が広がり、損傷しやすい。

　　二、脊椎結核と脊髄損傷の合併による麻痺の原因と分類

　　1、病変活動型麻痺

　　病灶内の嚢汁、乾酪性物質、肉芽組織（軟性圧迫物）が脊髄に2～2.66Pa（15～20mmHg）の圧力を加え、死骨や壊死した椎盤（硬性圧迫物）が局部的な血管塞栓を生じ、脊髄浮腫が発生する。非常に稀なケースでは、結核性肉芽組織が硬膜を通じて脊髄炎を引き起こす（Hodgsonら1967）などの複合的な原因により麻痺が生じる。このようなタイプは麻痺の症例の89％を占め、血管塞栓や結核性脊髄炎の症例を除いて、治療効果は一般的に良い。

　　2、病変治愈型麻痺

　　病変の後期には、椎管内の肉芽組織の繊維化瘢痕が脊髄を囲み、脊椎の病理性脱位や半脱位が生じ、特に頸胸段の上段胸脊椎や胸腰段が特に強い。脊椎の後突変形が起こり、脊椎管が延長され、脊髄が過剰に伸びて脊椎管前方の骨の隆起に張り巡らされ、萎縮や変性、摩耗などの多くの原因で麻痺が生じる。このような場合は麻痺の症例の11％を占め、予後が悪い。

　　一、神経性膀胱障害

　　膀胱の排尿機能は、筋肉と尿道括約筋の密接な協調が必要であり、脊髄損傷後、大脑と頸髄中枢は膀胱筋肉と尿道括約筋の制御を失い、中枢神経が排尿機能を制御できないため、神経性膀胱障害と総称される。患者は排尿機能障害や失われた場合に、泌尿系感染がよくある。

　　過去には排尿機能障害を自発性膀胱と反射性膀胱の二つの型に分類していた。最近は膀胱の排尿機能の状況に応じてさらに詳細に分類され、神経性膀胱の分類として：

　　1、膀胱筋肉の過剰反応は、括約筋の機能に応じてさらに分類され：

　　（1）括約筋の協調性は正常で、尿急や頻尿を呈現する。

　　（2）外括約筋の協調性が失われると、尿留まりを呈現する。

　　（3）内括約筋の協調性が失われると、尿留まりを呈現する。

　　2、膀胱筋肉の反応が無い

　　（1）括約筋の協調性は正常で、尿留まりを呈現する。

　　（2）外括約筋痙攣は尿留まりを呈現する。

　　（3）内括約筋痙攣は尿留まりを呈現する。

　　（4）外括約筋去神経（弛緩）は尿失禁を呈現する。

　　二、症状

　　強い膀胱筋肉の過剰反応による膀胱括約筋の協調性は正常で、尿急や頻尿を呈現する。初期の多くの患者は尿留まりを示す。括約筋去神経（弛緩）の患者を除き、膀胱筋肉が強いか弱いかにかかわらず、内外括約筋が協調できず、尿は排出できない。膀胱に尿がたまると、膀胱内圧が括約筋の張力を超え、尿が溢れる。後期には括約筋が弛緩し、特に長期にわたって導尿管を使用している患者では尿失禁を示す。

　　1、褥瘡

　　(1)褥瘡の分類

　　局部的な皮膚は赤く腫れ、硬くなるI度；皮膚は紫紅色で水泡が皮膚下に達していないII度；褥瘡は皮膚下組織に深く達し、時には筋肉や腱が露出するIII度；局部的な組織は骨まで深く壊死するIV度。

　　(2)褥瘡の好発部位

　　脊髄損傷平面以下の皮膚感覚が消失し、骨の突出部の皮膚が易く褥瘡を発症します。平躺時の好発部位は臀部、両側の大腿骨粗面及び肩胛部；長時間の横卧では、大腿骨前上棘及び膝蓋骨前方が褥瘡を発症する可能性があります。

　　2、排便機能障害

　　(1)脊髄損傷患者の排便機能障害は、多くの場合便秘を表現します。研究では、患者の升結腸、横結腸、乙状結腸の蠕動順序が正常と異常ではありませんが、便秘の原因は肛門括約筋の動作が不調和であり、排便時には肛門括約筋が緊張しているためです。このような症例では、栓を使用することが適切であり、緩下剤や指で便の塊を取り除くことは避けるべきです。

　　(2)患者は便秘のために頻繁に腹部膨満を引き起こし、特に麻痺平面が高い場合、患者はさらに不快を感じます。便秘が解消されると、腹部膨満は改善します。

　　一、脊髄の主要機能

　　それは大脳皮質が運動、感覚、括約筋の三つの機能を制御し、感覚の伝達と大小便の制御を行います。脊髄損傷は主に主動運動機能障害であり、一部の学者は脊髄損傷患者の運動機能障害の程度を四階級に分類し、脊髄損傷の進行や治療効果の観察を容易にします。

　　1、患者が歩行を正常に行い、自覚的に下肢が力があると感じ、検査では踢陣挛や跖伸の病理性反射が陽性です。

　　2、患者が歩行を行う際に筋肉が緊張し痙攣し、力がなく動作が不調和で、杖を使用するかどうかに関わらず歩行可能で、検査では筋肉の痙攣性軽痺があります。

　　3、下肢筋力が低下し歩行不能となり、患者は強制的にベッドに卧床し、検査では伸直型脊髄損傷が見られ、約50％の症例で知覚障害があります。

　　4、患者が屈曲型痙攣性脊髄損傷を発症し、50％以上の患者が知覚障害を有し、褥瘡やさらに括約筋機能障害が見られ、軟弱性麻痺も含まれます。

　　二、脊髄損傷指数

　　1、脊髄の三つの機能喪失の程度に応じて分類し、0、1、2の三つの指数で表現します。0は機能が正常またはほぼ正常であることを示し、1は機能が一部喪失していることを示し、2は機能が完全に喪失またはほぼ完全に喪失していることを示します。これらの機能喪失の程度は完全に平行一致していないため、両下肢の自主運動が完全に喪失している場合でも、感覚と括約筋機能がまだ存在する場合があります。治療前後の比較を容易にするために、詳細に記録する必要があります。

　　2、例えば一つの患者が下肢の運動機能がほぼ完全に喪失している場合、指数は2であり、感覚が鈍いが完全に喪失していない場合、その患者の脊髄損傷総指数は4となります。治療後、その患者の括約筋機能と感覚障害は完全に回復し、運動機能は回復しない場合、脊髄損傷総指数は2であり、治療計画が正しく効果的であることを示し、継続することができます。

　　3、脊髄機能損傷度数には利点があり、分類が少ないため、三つの機能喪失の程度は大まかな表示に過ぎないが、それでも有用な指標です。

　　三、脊髄圧迫の位置診断

　　病灶の上界と下界を判定するのは通常難しくありません。X線撮影で椎体の破壊が深刻で椎間孔周囲の拡大した陰影がある場所を位置付けることができますが、X線撮影で椎間孔周囲の長さが4～6個の椎体に達し、椎骨の破壊が明らかでない場合、詳細な神経系の検査を行い、他の画像検査の結果を組み合わせて、その縦方向の圧迫レベルを確定する必要があります。

　　1、脊髄病変の上界を確定するためには、神経根痛が重要です。根痛は感覚後根が直接刺激されていることを示し、钝痛、痺れ、神経根に沿って放散する痛みがあります。放散範囲は病変の根性分布区と大まかに一致し、多くの場合、咳嗽、咳、力を入れると痛みが増加します。

　　2、脊髄病変の下界を確定するためには、反射の変化に基づいて、反射が亢進する最高節段を病変の下界と推定することができます。例えば、患者が胸筋麻痺（C4）であるが、三角筋反射が亢進している場合、病変がC4に及んでおり、C5～6には及んでいないことを示しています。

　　（1）Babinski徴は、鈍い先端の物で患者の足の外側の背側を刺激し、正常な場合、五本の足指が趾屈します。脊髄幹損傷の際には、親指が背屈し、他の四本の足指が扇形に広がる場合があり、これが陽性です。ほとんどの場合、脊髄幹に活発な病変があることを示し、低い運動装置と大脳皮質との連携が中断していることを示しています。

　　（2）Chaddock徴は、鈍い先端の物で足の外側の背側を刺激し、Babinski徴と同じ反応を引き出します。その敏感度と意味は似通っています。

　　（3）Oppenheim徴は、検査者が親指と中指で小腿前面を背側から押し下げ、反応を引き出します。この反応はBabinski徴と同様で、趾の背屈です。

　　（4）Gordon徴は、検査者が小腿の脛筋をしっかりと握り締め、足の親指を背屈させます。

　　（5）Hoffmann徴は、検査者が患者の手首を左腕で支え、右手の親指と中指で患者の中指を挟み、親指で軽くたたいて反応を引き出します。この反応が患者の親指と他の手指に屈曲反応がある場合です。

　　結核病の積極的な治療、体力の強化、結核菌の拡散防止がこの病気の予防と治療の鍵となります。早寝早起きし、体を動かします。睡眠不足は人体の免疫機能を低下させ、易々と怒りやすくなり、外感内傷を招きやすくなります。心の平穏を保ちます。春は怒りを禁じ、物事を急がないようにし、常に心の平穏を保つことが大切です。煙草を吸わない、酒やコーヒーを少なくします。煙草は呼吸器の表面のバリアを最も容易に損傷し、発作を引き起こしやすいです。煙草、酒、コーヒーは神経を興奮させ、一部の人々は「緊張や疲労を解消する」と思っていますが、実際には人体の抗病力を弱めることになります。

　　一、画像診断

　　1、X線写真

　　脊椎正側撮影が椎間孔周囲の拡大した陰影と椎体の明らかな破壊を示す場合、通常それは脊髄が圧迫されている平面です。椎間孔周囲の膿瘍が4～6個の椎体の長さに達し、骨質が圧迫されている平面、症状などと組み合わせて確定することが必要です。必要に応じて脊髄造影、CTMまたはMRIなどの検査を行うことがあります。

　　2、脊髄造影

　　硬膜外圧迫の兆候を示します：主な特徴は、正位撮影で狭窄部の断面がブラシ状または不規則な凹凸に見えるが、斑片状の充填欠損はなく、側位撮影では圧迫部の造影剤の移位と骨性椎管の距離が増加したり充填欠損が見られます。病変は硬膜内に位置し、造影剤は圧迫されず移位しませんが、蛛网膜下腔内の造影剤は細くなったり断続したりし、斑片状または小さな杯口状の充填欠損が見られ、または小さな斑片状に散在分布し、完全または部分的な塞栓と脊髄損傷の程度（完全または部分的）とは明らかに関連していません。

　　3、CT：微小な死骨の圧迫の位置を特定するのに特に有価です。

　　4、MRI

　　（1）屈曲痙攣型、弛緩型脊髄損傷や病変治癒型などの重篤な脊髄損傷患者では、X線の通常撮影の他に、MRI検査が最も選ばれます。T1ウェイト像では低信号、T2ウェイト像では相対的に高信号が示され、椎管内に侵入する椎髄腫瘍やその範囲を表示できます。矢状断面と横断面を組み合わせると、脊髄が髄膜炎下腔液や肉芽組織に圧迫されている位置を正確に表示します。画像が硬膜外腔の60％が圧迫されている場合、一般的な臨床検査では脊髄神経障害が一定の程度に存在します。

　　（2）MRIでは、T1ウェイト像の矢状断面で、病変部の脊髄に嚢状変化が見られることがあります。病変治癒型脊髄損傷では、T1ウェイト像とT2ウェイト像の矢状断面で、後突部が最も深刻な場所で脊髄が細くなり萎縮します。時にはT1ウェイト像で脊髄自体に異常な条状信号があります。

　　二、体性感電位（SEP）脊髄機能監視

　　過去十年以上で、SEP技術を外傷や病理性脊髄損傷手術の减压や脊柱側凸矯正術中の脊髄機能監視に用いています。脊椎手術では、脊髄は程度によって圧迫、引っ張り、振動や脊髄血流灌流量の変化などにさらされ、術後の患者に感覚や運動障害が発生する可能性があります。そのため、手術中に患者を唤醒し、またはSEPを監視して脊髄機能を評価し、問題があれば迅速に対処することが非常に重要です。また、手術中のSEP監視は陰性反応を示すことがあるため、同時に患者唤醒試験を行う必要があります。

　　1、SEP手術中監視方法

　　（1）現在の市場には多くの機器種類があります。購入時には以下の点に注意してください：①小型化；②干渉耐性が強い；③信号が明瞭で安定し、繰り返し力が強い；④柔軟なソフトウェアシステムでグラフ分析測定が容易です。

　　（2）モニタリングパラメータアンプのゲインは20～40万倍で、フィルタリングパスバンドは1～1000Hz；刺激器の四角形パルスの幅は0.1～0.5ms、周波数は2.5回/秒；刺激強度は麻酔前に明確な足関節背屈運動が現れるように調整し、麻酔投与後、筋弛緩剤の影響により、同等の電気刺激では足関節運動が現れず、刺激強度を適切に増加させる必要があります。出力は10～30mAの電流方式で選択可能で、電圧出力方式で20～60Vに調整し、刺激強度は神経損傷を避けるために過大にはしないようにします。叠加回数は200～500回で、分析時程は200msです。脊髄損傷のある患者では、SEPのピーク潜時が延長し、時には200msを超え、SEPが消失したと誤解されることがあります。監視中には柔軟に応用してください。

　　（3）刺激と記録部位は刺激の負極点がその前下3cmの位置にあり、記録部位は国際電気学会の標準10/20システムを使用し、Cz点から後方2cmの位置にあり、参考電極は片側の耳郭にあり、刺激と記録電極はすべて不鋼針を使用します。

　　2、SEP脊髄監視の指標

　　SEPの峰潜時や波形はすべて監視の指標として用いられ、一般的にはP1峰潜時が特に安定していると考えられている。SEPの各波の峰潜時は、術中に正常から異常な遅延に変化し、その発生順序はN2、P2、N1、P1であり、回復時の順序はP1、N1、P2、N2であるが、P1のみが観察される例や異常変化が見られる例もあります。

　　3、手術操作がSEPに与える影響

　　脊椎結核并发不全麻痺の手術减压時の脊髄への影響について、私たちの術中観察によれば、SEPの変化や消失を引き起こす原因は以下の通り要約される：①手術操作による振動や脊髄の减压が原因；②遅発性麻痺の患者における骨質切除や椎管の露出、周囲骨質の大規模切除が、残存血供の破壊と関連している可能性がある；③20℃未満の塩水で脊髄を洗浄した場合、SEPの変化や消失が見られる；④硬膜外の繊維瘢痕組織を切除した後、SEPが顕著に変化するが、もちろん上記の原因の一部が同時に存在することで脊髄機能に総合的な影響を与えることもある。これらの要因を総合的に考慮し、手術操作は正確かつ軽やかで適切な减压が可能な手術効果を得るために必要です。

　　4、術中SEP検査結果と予後の関係

　　（1）検査資料によれば、脊椎結核并发不全麻痺の患者において術前検査で、不全麻痺の86例の患者の93％がSEPを有している、完全麻痺の53例の患者の64％がSEPが消失していないことが示されている。これは慢性圧迫損傷による麻痺の場合、脊髄損傷が多く不完全であることを示しており、SEPが正常と消失する間には徐々に変化する過程があり、主に峰潜時の延長や波形の低下または逆に上昇が見られ、損傷が重い場合には峰潜時の延長が見られるが、私たちは峰潜時と臨床所見との間に厳密な対応関係がないことを発見した。

　　（2）脊椎結核并发不全麻痺の症例において、脊椎結核并发不全麻痺の患者で術前検査のSEPが消失している場合、一般的に予後が悪い；逆に予後が良い場合、椎管减压後にSEPが再出現または改善するかどうかは、術前のSEP消失時間の長さに関連している。SEPが消失した1～3週以内に手術を行うと、椎管减压手術中にSEPの改善が見られ、術後の患者の87.5％が程度の異なる機能回復が観察される。

　　三、腰部脊髄液動力試験

　　1、Qeckenstedt試験

　　これは椎管の蛛网膜下腔に塞栓があるかどうかを検査する方法です。通常の腰部穿刺の後、一人が血圧計の気袋を患者の頸部に巻きつけ、もう一人が記録を取ります。医師が測圧管を接続し、初圧、水柱の高さを測定します。その後、助手が血圧計を2.67kPa（20mmHg）に打気し、その後毎5秒ごとに圧力を報告し、圧力が上昇しなくなるまで続けます。その後、助手が気袋を急速に空気を放出し、その後も毎5秒ごとに圧力を報告し、元のレベルに達するかそれ以上に圧力が下がらないまで続けます。その後、試験は5.33kPa（44mmHg）および8.00kPa（60mmHg）の加圧で行われ、同様に記録されます。最後に、結果を曲線にまとめます。

　　（1）蛛网膜下腔に塞栓がなく、頸部に加圧後約15秒で最高点に達し、放圧後約15秒で初圧レベルに戻ります。加圧8kPa（60mmHg）で約66.67kPa（500mmHg）に達することができます。

　　（2）蛛网膜下腔に部分塞栓があり、頸部に加圧後、後頭部の脊髄液圧が上昇および下降がゆっくりとした場合、または上昇速度が正常で下降がゆっくりとした場合、最終的に圧力が元のレベルに達しません。

　　（3）蛛网膜下腔に塞栓がなく、加圧を続けると8kPa（600mmHg）に達しても圧力が上昇しません。

　　（4）正常な脊髄液は無色透明で、細胞数は10個未満、タンパク質定量は20％～40mg％です。塞栓がある場合、脊髄液は微黄色透明で、タンパク質の含有量は数百mg％に増加します。糖と塩化物はほとんど正常で、細胞数の変化は大きくありません。細胞数が顕著に増加する場合、結核性脊髄炎（Hodgson1967）の可能性があります。

　　2、臨床意義

　　（1）手術前に塞栓がなければ减压術を行う必要はありません。手術前に塞栓があり、術後には通気性が良好であれば、脊髄麻痺が回復しなくても再手術は必要ありません。術後でも通気性が良好でない場合や脊髄麻痺が回復しない場合、减压が完全でないことを示し、再び减压術を行う必要があります。

　　（2）この試験は簡単で実行しやすいですが、関馬研究資料によると脊髄造影とは完全には一致しないとされています。必要に応じて脊髄造影を行い、確認する必要があります。

　　（3）椎管减压術前、手術中および術後に行うこの試験を、前後の比較を行い、减压が十分かどうかを監視し、手術の効果を高めるために役立てます。

　　注意：栄養豊富で消化しやすい食品を選ぶ必要があります。それには、タンパク質、無機塩、総熱量などが供給されなければなりません。タンパク質は、体重1kgあたり1.5～2gが必要で、豆類や動物性タンパク質は食事のタンパク質の50％を占めるべきです。魚や家畜の肉は約15～20％のタンパク質を含みます。卵は11～14％、大豆は40％前後のタンパク質を含みます。穀物は植物性タンパク質で、通常7～10％のタンパク質を含みます。

　　2、注意：食物繊維を増やし、腸胃の蠕動を促進します。食物は過度に細かくしないようにし、便秘を避けます。例えば、玄米類（トウモロコシ、スイートシイタケなど）や根菜類、海藻類など。

　　一、椎管前外側减压術

　　まずCapnerが提案し、その後Alexander(1946)とDott(1947)が改良しました。

　　1、体位

　　側卧位で、体幹を手術台に60°の角度で前傾させ、膿瘍が大きく、麻痺が重い側を上にして手術側とし、下肢を45°屈曲し、膝を90°屈曲させ、下肢の間に柔らかい枕を入れ、膝関節、骨盤を固定して体位を維持します。

　　2、麻酔

　　気管内挿管全麻。

　　3、操作手順

　　（1）術側背部の脊柱の側面に、病変した椎骨を中心に弧形または直線切開を行います。弧形切開の頂点は突起線から8cm離れ、切開長は12～14cmです。

　　（2）皮膚、皮下組織、浅筋膜、深筋膜を手術的に切開し、第一層の斜方筋、背筋膜、第二層の菱形筋、後下锯筋を切開し、切開方向に沿って層を剥離牵引します。棘突から4～5cmの距離で、即ち腰筋が薄い場所を縦に切開し、それぞれの筋肉を両側に引き広げます。これにより、病変した椎骨に対応する2～3本の肋骨の近端が見えます。病変した椎骨と連結する肋骨の周囲を骨膜を剥離し、肋骨の頸部と横突起に至るまで続けます。肋骨の頸部で切断し、横突起の外側6cmで肋骨の他端を切断し、肋骨を取り出します。肋骨に沿って円頭骨膜剥離器を使い、内下面の骨膜を剥離します。胸膜を破れないように注意し、肋骨の頭部を十分に露出させ、横突起を支点にして肋骨を引き出します。この際、膿液が溢れ出します。膿液を完全に吸引し、同様の方法で上、下の肋骨を切除します。肋骨床と胸膜の間に沿って、胸膜を前方に鈍性に広げ、病変した椎骨の前方まで広げ、病灶の中の内容物、乾酪物質、死骨を除去します。

　　（3）遊離肋間神経を保護し、肋間血管を結び止め、肋間神経を誘導として椎間孔を見つけ、小さな咬骨钳Kirresonで拡大し、その後、弓根を切除し、椎管の側方を露出させ、脊髄を見つけることができます。同じ方法で、その上、下の肋骨の頭部と椎弓根を切除し、実際に切除する数は病変範囲によって決定します。一般的には2～3個です。この時、病変した椎骨の後方は椎管の側前方で、脊髄を圧迫する乾酪、死骨または壊死した间盘を軽く削り取ります。脊髄を触れないように注意し、脊髄の硬膜を包囲する結核の肉芽組織や脊髄を環状に圧迫する繊維瘢痕も同時に剥離切除します。病変した椎骨が脊髄を後突して圧迫している場合や、後突した骨棘の一部を切除し、脊髄を十分に減圧する目的を達成します。減圧後の脊髄（病灶治愈型）の表面には、瘢痕形成を再び脊髄に圧迫しないように游离脂肪片を被せます。

　　二、胸病灶の切除および椎管前外側减压術

　　1、麻酔

　　胸脊椎2～3～4の結核または胸脊椎11～12の結核の患者は、全麻に適切な手段を使用して支气管挿管を行います。手術中、術側の肺は萎縮し、手術野が広がり、操作が容易になります。

　　2、体位

　　側卧位、体幹と両上肢を前と同様に固定します。

　　3、操作手順

　　（1）胸部後外側切開を中心に、胸脊椎病灶の適切なレベルを選択します。胸脊椎7～9の結核および四肢麻痺の場合、四肢麻痺が重く、椎間部の膿瘍が大きい側から第7または肋骨を切除し、胸部に進入します；胸脊椎10～11～12の結核の場合、第9または第10肋骨を切除し、胸部に進入し、病灶の切除および椎管减压術を実施します。

　　（2）胸脊椎病灶の暴露手順および方法については、関連する章を参照してください。

　　三、椎管前外側减压術

　　1、変異した脊椎の側方に、既に切断された肋骨頭、頸の方向に横切開し、椎間部の膿瘍切除の縦切開と垂直にT字型に交差します。

　　（1）胸病灶の切除および前外側减压術。

　　（2）椎管减压の椎間部T字型切開の位置。

　　2、横断切開から肋骨の残端や肋骨頭を剥離し、上下の脊椎の弓根を切除します。この過程で、脊椎の安定性を保つために術側の横突起、上下の関節突起、脊椎板を切除しません。

　　3、脊髄圧迫の結核物質を除去する方法は前述の章に記載されていますので、ここでは繰り返ししません。

　　4、脊椎の破壊状況に応じて、既に切除された肋骨または別の骨盤骨を用いて椎間植骨を行い、脊椎の安定性を再構築します。脊椎の病変部を完全に止血し、椎間部のT字型切開をきれいに洗浄し、糸で全層を縫合します。術側の第7または第8肋間の腋後線に閉鎖性引流管を設置し、層を閉じます。