التليف العمود الفقري المصاحب للشلل النصفي

　　أولاً، النقاط الأساسية للتصنيف

　　1、مكونات القناة الفقوية

　　تتكون القناة الفقوية من ثقوب الفقرات المختلفة. تبدأ الأعلى من فتحة الجمجمة الكبيرة، وتنتهي من فتحة الفقرات السكرية. الجدار الأمامي للقناة هو الجسم الفقري، الفقرة الفاصلة والرباط الطويل الخلفي، والجدار الخلفي هو الفقرة العلوية والرباط العرضي. أوسع القناة في أسفل العمود الفقري وعمود الفقرات السكرية، بينما هي ضيقة في وسط العمود الفقري وعمود الفقرات الصدرية.

　　2、محتويات القناة الفقوية

　　(1）غشائيات العمود الفقري تتكون من ثلاث طبقات من الخارج إلى الداخل هي الغشاء الصلب، الجافية، والغشاء اللين، وتتواصل تمامًا مع الطبقات الثلاث للغشائيات الدماغية.

　　(2）غشاء العمود الفقري

　　① الجافية السفلية تقع بين الجافية والغشائيات، وتتواصل مع حجرة الدماغ الداخلية والحجرة السفلية للدماغ، والمحاطة بالسائل الشوكي. L2～S2الفراغ بين السطح الرأسي للغشاء الرقيق للنخاع الشوكي واسع جدًا يسمى حوض النهاية، هنا كثير من السائل النخاعي، الفراغ مليء فقط بجذور الخيوط والخيوط النهائية، يتم إجراء ثقب الظهر والنصب في هذا الفراغ.

　　② الفراغ الخارجي للغشاء الصدغي هو الفجوة بين الغشاء الصدغي والقناة الفقرية. مليء بالدهون والجمع الوركي، حالة الفراغ السلبية.

　　(3، الجمع الوركي للنخاع الشوكي يقع في الفراغ الخارجي للغشاء الصدغي للنخاع الشوكي، يتكون من مجموعتين، المجموعة الأمامية والمجموعة الخلفية، تقعان على الجدار الأمامي والخلفي للقناة الفقرية على التوالي، تتلقاها الدم العائدة من العظام والنخاع الشوكي، تنضم إلى الشريان الفقري في مكان الفتحات بين الفقرات، الشريان الفقري ينتقل إلى الشريان الفقري في الرقبة، ينتقل إلى الشريان الفقري في الصدر، ينتقل إلى الشريان الفقري في الظهر.

　　3، تغذية الدم للنخاع الشوكي تغذية الدم للنخاع الشوكي تأتي من الموارد التالية:

　　(1الجذور الأيمن واليسرى من الجذور الأيمن واليسرى تخرج من الشريان الساكن والشريان بين الأضلاع والشريان الظهري، تدخل عبر الفتحات بين الفقرات إلى النخاع الشوكي، وتتصل بفروع النخاع الشوكي الأمامية والخلفية، مما يجعل فروع النخاع الشوكي الأمامية والخلفية يتلقاها الدم بشكل مستمر أثناء تنزيله، مما يوفر الدم والتقوية للنخاع الشوكي. يوفر الدم من مصادر مختلفة للنخاع الشوكي للجذور الأمامية القدرة على الوصول إلى النخاع الشوكي2/3。

　　(2الجذور الأيمن واليسرى من الجذور الأيمن واليسرى تخرج من الشريان الساكن والشريان بين الأضلاع والشريان الظهري، تدخل عبر الفتحات بين الفقرات إلى النخاع الشوكي، وتتصل بفروع النخاع الشوكي الأمامية والخلفية، مما يجعل فروع النخاع الشوكي الأمامية والخلفية يتلقاها الدم بشكل مستمر أثناء تنزيله، مما يوفر الدم والتقوية للنخاع الشوكي. يوفر الدم من مصادر مختلفة للنخاع الشوكي للجذور الأمامية القدرة على الوصول إلى النخاع الشوكي1/3。

　　(3الجذور الأيمن واليسرى من الجذور الأيمن واليسرى تخرج من الشريان الساكن والشريان بين الأضلاع والشريان الظهري، تدخل عبر الفتحات بين الفقرات إلى النخاع الشوكي، وتتصل بفروع النخاع الشوكي الأمامية والخلفية، مما يجعل فروع النخاع الشوكي الأمامية والخلفية يتلقاها الدم بشكل مستمر أثناء تنزيله، مما يوفر الدم والتقوية للنخاع الشوكي. يوفر الدم من مصادر مختلفة للنخاع الشوكي للجذور الأمامية القدرة على الوصول إلى النخاع الشوكي

　　(4الجذور الأيمن واليسرى من الجذور الأيمن واليسرى تخرج من الشريان الساكن والشريان بين الأضلاع والشريان الظهري، تدخل عبر الفتحات بين الفقرات إلى النخاع الشوكي، وتتصل بفروع النخاع الشوكي الأمامية والخلفية، مما يجعل فروع النخاع الشوكي الأمامية والخلفية يتلقاها الدم بشكل مستمر أثناء تنزيله، مما يوفر الدم والتقوية للنخاع الشوكي. يوفر الدم من مصادر مختلفة للنخاع الشوكي للجذور الأمامية القدرة على الوصول إلى النخاع الشوكي6~10الفرع، يقع في النخاع الشوكي في الرقبة من 0～～6الفرع. يقع في النخاع الشوكي في الرقبة من 0 إلى6الجذور، النخاع الشوكي الصدري2~4الجذور، النخاع الشوكي الظهري1~2الجذور، من بينها الجذور الأمامية الكبيرة التي تسمى جذر التوسع الظهرية (جذر Adamkiewiez). يوجد حوالي10~23الجذور توزع على الجانب الخلفي للنخاع الشوكي، وتتصل بجذور النخاع الشوكي الخلفية. يوجد في الجزء الظهري والظهري للنخاع الشوكي غالبًا الجذور الأيسر أكثر من اليمين.

　　(5منطقة التحويل بين الدم الأيمن واليسرى في كل منقار النخاع الشوكي، هي أكثر عرضة لانعدام الدم. مثل أن النخاع الشوكي في الجزء العلوي من الصدر يتم تغذيته بشكل رئيسي من قبل فروع الأوعية الدموية بين الأضلاع، عندما يتم إصابة أو قطع عدد من فروع الأوعية الدموية بين الأضلاع المجاورة، لا تتلقي فروع الأوعية الدموية للأجزاء الأمامية من النخاع الشوكي الدم الكافي، خاصةً النخاع الشوكي في الرقبة الرابعة أكثر عرضة للتلف. بنفس الطريقة، الجذر الأول من العمود الفقري هو منطقة التوزيع والتحويل للجذور العلوية والسفلية، وهي عرضة للتلف.

　　ثانيًا، الأسباب والأنواع المختلفة لالتواء النخاع الشوكي المصاب بالتهاب النخاع الشوكي

　　1، الشلل النشط

　　السائل داخل المرضى، المواد الجافة والنسيج الجذري (الجسم الضغطي اللين) في المرضى يسبب تلف النخاع الشوكي2~2.66Pa(15~2مللي بار، الضغط الناتج عن عظام ميتة أو فشل الفقرات (الجسم الضغطي الصلب) انسداد الأوعية الدموية محلية في الوجهة، التهاب الدماغ الناتج عن التهاب الجذور العلوية للنخاع الشوكي (Hodgson وآخرون)1967بسبب أسباب متعددة، مثل ذلك النوع من الشلل الناتج عنه، يشكل حوالي نسبة من حالات الشلل.89، باستثناء حالات انسداد الأوعية الدموية والتهاب الشوك العظمي السببي، يتمتع العلاج بفعالية جيدة بشكل عام.

　　2، الشلل الذي يمكن علاجه

　　، يمكن أن يسبق في المراحل الأخيرة من التليف النخاعي في الجهاز العصبي الخلفي وتكوين ندبات من النسيج الليفي حول النخاع الخارجي، وتحرك العظام بشكل غير طبيعي أو نصف التحرك، خاصة عند وجود مرض في الجزء العلوي من العمود الفقري والعمود الفقري الصدري والعمود الفقري الظهري والعمود الفقري الظهري، يمكن أن يؤدي إلى تشوهات ناشئة عن العمود الفقري، والتوسع في القناة الشوكية، وتضيق النخاع المتوسع عبر العظام الأمامية للقناة الشوكية، والتقلص أو التغير في النسيج، والتآكل بسبب العديد من الأسباب الأخرى، مما يؤدي إلى الشلل. تشمل هذه الحالات حوالي % من حالات الشلل.11%، التشخيص غير الجيد.

　　الجزء الأول: انسداد المثانة العصبية

　　يتطلب وظيفة التبول في المثانة تناسقًا وثيقًا بين العضلة العانية والعضلة العانية الخارجية، وبعد إصابة العمود الفقري، يفقد الدماغ والمركز السمحي التحكم في العضلة العانية والعضلة العانية الخارجية، مما يؤدي إلى عدم القدرة على التحكم في وظيفة التبول، ويُسمى ذلك انسداد المثانة العصبي. يعاني المرضى من انسداد المثانة حتى فقدانه، ويكون لديهم عادةً التهابات المسالك البولية.

　　تم تقسيم انسداد المثانة في الماضي إلى نوعين: مثانة ذاتية ومرتبطة بالرد الفعلي. مؤخرًا، تم تقسيمها بشكل دقيق بناءً على حالة القولون العضلي النابض: تصنيف الشلل العصبي للمثانة:

　　1، يُقسم انسداد المثانة إلى نوعين بناءً على وظيفة العضلة العانية:

　　(1، التناسق الطبيعي للعضلة العانية، ويظهر كالتوتر الشديد والتبول المتكرر.

　　(2، عدم التناسق في التآزر بين العضلة العانية الخارجية، ويظهر كتبول صعب.

　　(3، عدم التناسق في التآزر بين العضلة العانية الداخلية، ويظهر كتبول صعب.

　　2، عدم وجود رد الفعل على القولون العضلي

　　(1، التناسق الطبيعي للعضلة العانية، ويظهر كتبول صعب.

　　(2، تشنج العضلة العانية الخارجية، ويظهر كتبول صعب.

　　(3، تشنج العضلة العانية الداخلية، ويظهر كتبول صعب.

　　(4، فقدان العصبية (التشلل) في العضلة العانية الخارجية، ويظهر كفقدان التحكم في التبول.

　　الجزء الثاني: الأعراض السريرية

　　، يحدث تضخم القولون العضلي مع زيادة رد الفعل على التبول، ويكون العضلة العانية متوازنة بشكل طبيعي، وتظهر الأعراض السريرية كالتوتر الشديد والتبول المتكرر. يظهر غالبية المرضى في المراحل المبكرة من التبول الدائم. بالإضافة إلى المرضى الذين يعانون من فقدان عصبي (التشلل) في العضلة العانية، يتعذر على الباقين التبول بسبب عدم التناسق بين العضلة العانية والعضلة العانية الخارجية، مما يؤدي إلى عدم القدرة على التبول. عند تجمع البول في المثانة، إذا تجاوزت ضغط البول قوة العضلة العانية، فإن البول يبدأ في التسرب. في المراحل المتأخرة، يصبح العضلة العانية مرحة، خاصة في الحالات التي يتم فيها الاحتفاظ بالقسطرة الطولية، فإنه يظهر فقدان التحكم في التبول.

　　1، الجروح

　　(1، درجات الجروح

　　، تظهر بقع جلدية حمراء وتصلب درجة الأولى؛ وتكون الجلد أرجواني اللون مع حبوب مائية لم تصل إلى تحت الجلد درجة ثانية؛ وتصل الجروح إلى أنسجة تحت الجلد، وقد تظهر العضلات أو الأوتار في بعض الأحيان درجة ثالثة؛ وتصل الأنسجة المحلية إلى العظام درجة رابعة.

　　(2، أماكن الجروح الشائعة

　　، يحدث فقدان الشعور في الجلد تحت مستوى الشلل، ويسهل ظهور الجروح في المناطق البارزة العظمية من الجلد. تظهر الأماكن الأكثر شيوعًا للجروح عند الراحة على مستوى الحوض، وأسفل أكتاف الفخذين وكتفي الجذع؛ عند البقاء مستلقياً لفترة طويلة، تظهر الجروح في السمحاق الأمامي للعظم الربوي والكاحل الأمامي.

　　2، انسداد الأمعاء

　　(1، يعاني مرضى الشلل من انسداد الأمعاء، ويظهر ذلك غالبًا بالإمساك. بعد دراسة المراقبة، لم تختلف روتين الحركة في المستقيم والقولون الإبطي والقولون المستقيم عند المرضى عن الروتين الطبيعي، ويتمثل سبب الإمساك في عدم تناسق حركة العضلة العانية عند التبرز. في هذه الحالات، يفضل استخدام العلاج الشرجي بدلاً من المثبطات اللينية أو استخراج البراز باليد.

　　(2، يسبب الإمساك لدى المرضى انتفاخ البطن، خاصة عند ارتفاع مستوى الشلل، يكون المرضى غير مرتاحين، ويحسن انتفاخ البطن بعد إزالة الإمساك.

　　一、脊髓的主要功能

　　是大脑皮层对运动，感觉和括约肌三种功能控制，感觉的传人和大小便的控制，截瘫是以主动运动功能障碍为主，一些学者将截瘫病人运动功能障碍的程度分为四级，便于观察治疗中截瘫的发展和治疗后的效果。

　　1、病人步行正常，自觉下肢有力，检查有或无踢阵挛，跖伸病理性反射阳性。

　　2、病人行走时肌肉紧张痉挛，无力，动作不协调，需要或不需要扶拐能行走，检查肢体有痉挛性轻瘫。

　　3、下肢肌无力不能行走，病人被迫卧床，检查呈现伸直型截瘫，约50％病例知觉障碍。

　　4、病人出现屈曲型痉挛截瘫，50％以上病人知觉障碍，常有褥疮，或更有括约肌功能障碍，将软瘫也包括在内。

　　二、截瘫指数

　　1、按脊髓三种功能丧失程度而划分，以0，1，2三个指数来表示，0代表功能正常或接近正常功能，1代表功能部分丧失，2代表功能完全丧失或接近完全丧失，这三种功能丧失的程度不是完全平行一致的，常见两下肢自主运动完全丧失时，而感觉和括约肌功能尚可存在，为便于治疗前后比较，应详细记录。

　　2、例如一病人下肢运动功能接近完全丧失，则指数为2，感觉迟钝但未完全丧失，则该患者截竣总指数为4，经治疗后该病人括约肌功能和感觉障碍完全恢复，运动功能不恢复，则截瘫总指数为2，说明治疗方案正确有效，可以继续进行。

　　3、截瘫指数有其优点，因分级较少，对三种功能丧失的程度虽仅作粗略的表示，但仍不失为有用的指标。

　　三、脊髓受压定位诊断

　　判定病灶的上界和下界通常无困难，X线摄片椎体破坏严重和椎旁扩大阴影处即可定位，但是，当X线摄片椎旁阻长达4~6个椎体且椎骨破坏不明显时，应详细作神经系统检查，结合其他影像检查结果才能确定其纵向受压的水平。

　　1、确定脊髓病变的上界神经根痛有重大意义，根痛为感觉后根直接受刺激的表现，有钝痛，串痛，沿神经根放散，放散区域大致与病变根性分布区相一致，多伴有脑脊液冲击痛(即咳嗽，喷嚏，用力时疼痛加重)。

　　2、确定脊髓病变的下界根据反射变化，以反射亢进的最高节段常可推断病变的下界，例如病人膈肌麻痹(C4)但肱三头肌反射亢进，则可表示病变累及C4尚未累及C5~6。

　　(1Babinski征使用钝尖刺激物，刺激病人足掌外缘，正常情况下引起五个足趾跖屈；锥体束损伤时，出现拇指背伸，伴或不伴其余四趾扇形散开，为阳性，绝大多数情况下均表示锥体系有嚣张性病变，低级运动装置与大脑皮层联系中断的表现。

　　(2）يستخدم مفتش Chaddock تحفيز الجانب الخارجي للقدم باستخدام مادة حادة، قرب مكان تقاطع القدم بالقدم، لإنتاج رد فعل مشابه لرد فعل Babinski، وله نفس الحساسية والمعنى.

　　(3）يستخدم مفتش Oppenheim الضغط بالبطن للضغط على الجزء الأمامي من الساق، من الأعلى إلى الأسفل، لإنتاج رد فعل مشابه لرد فعل Babinski.

　　(4）يستخدم مفتش Gordon قبض على العضلة المعدية السفلية لإنتاج انحناء للقدم.

　　(5）يستخدم مفتش Hoffmann اليد اليمنى لرفع مرفق المريض، ويستخدم الإصبعين الأول والثاني لقبض على الإصبع الأوسط، ويضرب بالبطن لإنتاج رد فعل انحناء للإصبع الأول والآخر.

　　العلاج النشط للسل، وتقوية الجسم، ومنع انتشار البكتيريا السلبية هي مفتاح علاج المرض والوقاية منه. النوم المبكر والاستيقاظ المبكر، والنشاط البدني. قلة النوم تقلل من مناعة الجسم، وتزيد من الارتباك والغضب، مما يسبب الأمراض الخارجية والداخلية. الحفاظ على راحة البال. في الربيع، يفضل عدم الغضب، وتجنب السرعة في التعامل، والحفاظ على راحة البال دائماً. تجنب التدخين، وتقليل شرب الكحول والقهوة. التدخين يضر بالحاجز السطحي للرئة، ويؤدي إلى تفاقم المرض. والكحول والقهوة ستشعل الأعصاب، والبعض يريدون استخدامها لـ "إزالة التوتر والملل"، ولكن في الواقع تقلل من قدرة الجسم على مقاومة الأمراض.

　　أولاً، الفحوصات الصورية

　　1، الصور الجانبية للعمود الفقري

　　، الصور الجانبية للعمود الفقري تظهر الظلال الموسعة للعمود الفقري الخارجي والكسر الواضح للفقرات، وعادة ما يكون هذا هو مكان الضغط على النخاع، إذا كان التهاب العمود الفقري الخارجي طويلاً4~6يحتاج إلى قياس طول الفقرة وتحديد المساحة التي تتأثر بالضغط، بالإضافة إلى الأعراض، من أجل تحديد النخاع، وفي الحالات الضرورية يجب إجراء تصوير النخاع، CTM أو MRI.

　　2، تصوير النخاع

　　يظهر الأعراض التي تشير إلى الضغط الشوكية الخارجية: الأهمية تكمن في أن الصور المستقيمة في منطقة الإحكام يمكن أن تكون مثل فرشاة أو غير منتظمة، ولكن لا يوجد فقدان في التعبئة، والصور الجانبية تظهر أن مادة التعبئة قد انتقلت إلى مكان الضغط وتزيد المسافة بين العمود الفقري العظمي أو الفقدان في التعبئة، والالتهاب في داخل العمود الفقري، والمادة التعبية لم تتأثر بالضغط، ولكن مادة التعبئة في السبيل الشوكي قد ضاقت أو انقطعت، وتظهر بقعاً صغيرة أو كؤوساً صغيرة، أو توزيعاً عشوائياً صغيراً من البقع، وتظهر الإحكام الكامل أو الجزئي مع درجة الشلل (الكامل أو الجزئي) دون علاقة واضحة.

　　3، CT：له قيمة كبيرة في تحديد مكان الضغط على العظام الصغيرة الميتة.

　　4، MRI

　　(1）في حالات الشلل الحاد مثل الشلل الناتج عن الانحناء، الشلل المريح، والشلل الناتج عن الشفاء من الالتهاب، بالإضافة إلى التقاط الصور التقليدية بالأشعة السينية، يتم التركيز على فحص MRI، وهو في T1الشكل المضاعف للإشارات منخفضة والشكل العمودي2الشكل المضاعف يظهر إشارات عالية نسبياً، ويظهر الغضروف الفقري والمنطقة التي تتدخل في النخاع، ويمكن تحديد مكان الضغط على النخاع من خلال الجمع بين الشكل المضاعف والشكل العمودي، وعندما يظهر الشكل المضاعف للشعاع أن النخاع فوق الحبل الشوكي6عند 0% من الضغط، لا تظهر عادةً أي أعراض تشير إلى مشاكل في وظيفة الأعصاب الشوكية.

　　(2）في بعض الحالات يمكن أن يظهر على MRI في T1الشكل المضاعف للشعاع يظهر تغييرات كيسية في النخاع بالشكل المضاعف، في حالات الشلل الناتج عن الشفاء من الالتهاب في T1الشكل المضاعف وT2الشكل المضاعف للشعاع يظهر التضخم الشديد للنخاع في مكان الالتصاق بعد الجراحة، أحياناً في منطقة T1الشكل الم加权، يوجد أيضًا إشارات شريطية غير طبيعية في النخاع الشوكي نفسه.}

　　ثانيًا،电位 النشاط الحسي (SEP) لمراقبة وظيفة النخاع الشوكي

　　في العقد الأخير، تم استخدام تقنية SEP في مراقبة وظيفة النخاع الشوكي أثناء تخفيف الضغط الجراحي للأعصاب أو العمود الفقري الملتوية بسبب الضرر أو الاضطرابات الوعائية، في العمليات الجراحية للعمود الفقري، يمكن أن تتعرض النخاع الشوكي للضغط أو التمدد أو الاهتزاز أو تغييرات في تدفق الدم، مما يؤدي إلى إمكانية حدوث عجز حسي أو حركي بعد العملية، لذا يجب إجراء اختبار استيقاظ المريض أثناء العملية أو/مراقبة وظيفة النخاع الشوكي بواسطة SEP وتكوين المشاكل بسرعة وإجراء المعالجة هي أمر مهم، يجب الإشارة إلى أن مراقبة SEP أثناء العملية الجراحية قد تظهر نتيجة سلبية زائفة، لذا يجب إجراء اختبار استيقاظ المريض في نفس الوقت.

　　1، طرق مراقبة SEP أثناء العملية الجراحية

　　(1） أنواع الأجهزة المتاحة في السوق متعددة، يجب مراعاة النقاط التالية عند الشراء: ① صغيرة الحجم؛ ② قوة مقاومة التشويه عالية؛ ③ إشارات واضحة ومتطابقة ومتكررة؛ ④ نظام برمجي مرن يسهل تحليل الرسوم البيانية والقياس.

　　(2） مكبرات معاملات المعاملات20～40مليون مرة، نطاق التردد المرشح1~1000Hz؛ عرض النبضة المربعة للتحفيز1～0.5ms، التردد2.5مرة/ثانية؛ يجب أن يكون شدة التحفيز في وقت التخدير عند ظهور حركة انحناء القدم الواضحة، بعد إعطاء الدواء للتخدير، بسبب تأثير مهدئات العضلات، لا يظهر نفس الكمية من التحفيز حركة القدم، ويجب زيادة شدة التحفيز، ويمكن اختيار طريقة التدفق الكهربائي10~30mA، يمكن تعديلها إلى20～60V، يجب أن لا يكون شدة التحفيز كبيرة لتجنب ضرر الأعصاب، يجب أن تكون أرقام الت叠加200～500 مرة، تحليل الوقت200ms، في حالة المرضى المصابين بضرر في النخاع الشوكي، يمكن أن يطول وقت潜伏ية قمة SEP، وأحياناً يزيد عن200ms، ويمكن أن يُعتقد خطأً أن SEP اختفى، يجب استخدامها بذكاء في المراقبة.

　　(3） النقطة السلبية للتحفيز والسجلات في الجزء السفلي3cm، يتم استخدام مواصفات الجمعية الدولية للتخطيط الكهربائي في الموقع المسجل10/20 النظام، عند نقطة Cz، يتحرك للخلف2cm، مع الأقطاب المرجعية في الجانب الواحد من الأذن، يتم استخدام أقطاب غير قابلة للصدأ للتحفيز والسجلات.

　　2، مؤشرات مراقبة SEP النخاعي

　　يمكن أن تكون وقت潜伏ية قمة و幅度 SEP مؤشرات مراقبة، يعتقد غالباً أن في جميع الأمواج P1أطول وقت潜伏ية قمة، حيث يتحول SEP من طبيعي إلى غير طبيعي مع تأخير في أثناء العملية الجراحية، والترتيب الذي يحدث به هو N2، P2، N1، P1، بينما يتم استعادة الترتيب في نفس الوقت عكسياً، P1، N1، P2، N2، ولكن هناك أيضًا حالات ترى فقط P1، حيث يحدث تغيير غير طبيعي في الحالات.

　　3تأثير العمليات الجراحية على SEP

　　تأثير العمليات الجراحية على النخاع الشوكي أثناء تخفيف الضغط في حالة السكري النخاعي المصحوب بتعطل الحركة، وفقًا لمراقبتنا أثناء العملية الجراحية، يمكن تلخيص أسباب تغيير SEP أو اختفائه كالتالي: ① إحداث اهتزاز أو تخفيف الضغط على النخاع الشوكي خلال العمليات الجراحية؛ ② في حالة المرضى الذين يعانون من تعطل الحركة المتأخر، يمكن أن يؤدي إزالة العظام وإظهار القناة العظمية حول العمود الفقري، وإزالة العظام على نطاق واسع، إلى تدمير الإمدادات الدموية المتبقية؛ ③ باستخدام2عند غسل النخاع الشوكي بالماء المالح عند درجة حرارة 0°C، يمكن أن يتغير SEP أو يختفي؛ بعد إزالة الأنسجة الليفية الخارجية للشريحة العظمية أثناء العملية الجراحية، يمكن أن يتغير SEP بشكل ملحوظ، بالطبع، بعض الأسباب المذكورة أعلاه يمكن أن تكون موجودة في نفس الوقت وتؤثر بشكل متكامل على وظيفة النخاع الشوكي، وبالنظر إلى جميع العوامل المذكورة أعلاه، يجب أن تكون العمليات الجراحية دقيقة، خفيفة ومخفضة الضغط للحصول على أفضل تأثير جراحي.

　　4、نتائج الفحص الطبي لSEP قبل الجراحة لها علاقة بالتوقعات

　　(1）تبين من البيانات التشخيصية، عند الفحص قبل الجراحة للمرضى المصابين بتubaك السبب مع الشلل، شلل غير كامل86في الحالات93％ من الحالات وجود SEP، شلل كامل53في الحالات64％ لم يختف SEP، مما يعني أن تلف النخاع الشوكي الناتج عن الضغط المزمن هو تلف شبه كامل، هناك عملية انتقالية بين SEP الطبيعية والاختفاء، وتعتمد بشكل رئيسي على تمدد الوقت بين الذروة والبداية وتراجع الطول الموجي، إذا كان التلف شديدًا، فإن تمدد الوقت بين الذروة والبداية يكون طويلاً، ولكن نلاحظ أن تمدد الوقت بين الذروة والبداية لا يوجد علاقة صارمة مع الأعراض السريرية.

　　(2）إذا كان هناك تضيق مبكر في النخاع الشوكي لدى المرضى المصابين بتubaك السبب مع الشلل، فإن تمدد الوقت بين الذروة والبداية يكون السبب الرئيسي، عادة ما يكون تمدد الوقت بين الذروة والبداية عند الفحص قبل الجراحة للمرضى المصابين بتubaك السبب مع الشلل سيئة، والعكس سيء، إذا كان SEP موجودًا قبل تخفيف الضغط في العمود الفقري، فإن ظهور تحسن SEP يعتمد على وقت اختفاء SEP قبل الجراحة، إذا لم يختف SEP بنسبة 100٪، فإن هذا يعني أن الشلل الناتج عن الضغط المزمن هو تلف شبه كامل للنخاع الشوكي، هناك عملية انتقالية بين SEP الطبيعية والاختفاء، وتعتمد بشكل رئيسي على تمدد الوقت بين الذروة والبداية وتراجع الطول الموجي، إذا كان التلف شديدًا، فإن تمدد الوقت بين الذروة والبداية يكون طويلاً، ولكن نلاحظ أن تمدد الوقت بين الذروة والبداية لا يوجد علاقة صارمة مع الأعراض السريرية.1~3أسبوعًا من إجراء الجراحة، يمكن رؤية تحسن SEP في عملية تخفيف الضغط على العمود الفقري، والمرضى بعد الجراحة87.5％ منهم استعادوا قدرتهم بشكل مختلف.

　　ثالثًا، تجربة ديناميكية السائل النخاعي في العمود الفقري

　　1、تجربة Qeckenstedt

　　هذا هو طريقة لتحديد ما إذا كان هناك انسداد في الحيز بين النخاع الشوكي والغشاء المخيخي، بعد الفحص العادي للعمود الفقري، يربط شخص واحد جهاز قياس ضغط الدم المليء بالهواء حول عنق المريض، ويقوم شخص آخر بتسجيل البيانات، ويقوم الطبيب بتركيب أنبوب قياس الضغط، ويتم قياس الضغط الأولي، ارتفاع السائل، ثم يطلب من المساعد زيادة ضغط جهاز قياس ضغط الدم المليء بالهواء إلى2.67kPa(20mmHg)، وبعد ذلك كل5ثواني لتقديم الضغط مرة واحدة، حتى لا يرتفع الضغط بعد ذلك، ويجب على المساعد سحب البالون بسرعة، ويجب أن يتم ذلك بعد ذلك، كل5ثواني لتقديم الضغط مرة واحدة، حتى يصل إلى مستوى الأصل أو لا ينخفض بعد ذلك، ويجب أن يتم ذلك بعد ذلك، التجربة هي زيادة الضغط5.33kPa(44mmHg) وأيضاً8.00kPa(60mmHg)، ويجب تسجيل ذلك أيضًا، وأخيرًا، يتم رسم النتائج على شكل مسار.

　　(1）إذا لم يكن هناك انسداد في الحيز بين الغشاء المخيخي والنخاع الشوكي، فإن زيادة الضغط في الرقبة بعد العملية15ثواني تقريباً إلى أعلى نقطة، بعد إطلاق الضغط15ثواني تقريباً إلى مستوى الضغط الأولي، بعد زيادة الضغط8kPa(60mmHg) يمكن أن يرتفع إلى66.67kPa(500mmHg) تقريباً.

　　(2）إذا كان هناك انسداد جزئي في الحيز بين الغشاء المخيخي والنخاع الشوكي، فإن زيادة الضغط في الرقبة بعد العملية تؤدي إلى ارتفاع وتقلص ضغط سائل الدماغ والمخيخ ببطء، أو أن سرعة الارتفاع تكون طبيعية بينما تكون سرعة التقلص بطيئة، وأن ينخفض الضغط النهائي إلى مستوى أقل من المستوى الأصلي.

　　(3）إذا لم يكن هناك انسداد في الحيز بين الغشاء المخيخي والنخاع الشوكي، يتم زيادة الضغط حتى8kPa(600mmHg) ولا يرتفع حتى

　　(4）سائل الدماغ والمخيخ طبيعي وشفاف، عدد الخلايا لا يتجاوز10النسب، تحديد البروتين20％～40mg％，إذا كان هناك انسداد، فإن سائل الدماغ والمخيخ يصبح أصفراً شفافاً، وزيادة محتوى البروتين يمكن أن تصل إلى مئات الملايين من الملايين من المرات، والسكر والكلوريد غالباً ما يكونان طبيعيين، وعدد الخلايا لا يتغير بشكل كبير، إذا زاد عدد الخلايا بشكل كبير، فقد يكون ذلك التهاب النخاع الشوكي السببي (Hodgson1967）。

　　2معنى سريري

　　(1لا تحتاج إلى عملية تخفيف الضغط قبل الجراحة، إذا كانت هناك انسداد، فإنها تكون مفتوحة بعد الجراحة، والشلل لم يتم استعادة، ولا تحتاج إلى جراحة أخرى، إذا لم تكن مفتوحة بعد الجراحة ولا تم استعادة الشلل، فإن ذلك يعني أن تخفيف الضغط لم يكن كاملاً، ويجب إجراء عملية تخفيف الضغط مرة أخرى.

　　(2الخضوع لاختبار هذا النوع بسهولة، ولكن، وفقًا للبيانات البحثية لKuan Hua، لا يتطابق مع التصوير العصبي، ويجب إجراء تصوير عصبي عند الحاجة لتحديد التشخيص.

　　(3الخضوع لاختبار هذا النوع قبل تخدير القناة الفقوية، أثناء العملية الجراحية وبعد انتهاء العملية، والقيام بالتقييم قبل وبعد الجراحة، يمكن مراقبة استيفاء التخدير، مما يعزز فعالية الجراحة.

　　1، ملاحظة:اختيار الأطعمة الغنية بالبروتين والمعادن والطاقة، يجب أن تفي بالاحتياجات الغذائية للبروتين والمعادن والطاقة وما إلى ذلك. بروتين يومي1.5~2g/kg من الوزن، يجب أن تشكل البقوليات والبروتين الحيواني جزءاً من البروتين الغذائي5%، الأسماك واللحوم الحيوانية تحتوي على بروتين حوالي15~2%، البيض يحتوي على11~14%، فول الصويا يحتوي على بروتين عالي4حوالي 0٪، الحبوب تحتوي على بروتين نباتي، وعادة ما تحتوي على بروتين7~10%.

　　2، ملاحظة:الخلايا النباتية، وزيادة حركة الجهاز الهضمي، لا يجب أن تكون الأطعمة خفيفة جداً لتجنب الإمساك. مثل: حبوب الذرة والشعير والخضروات الجذرية والطحالب البحرية.

　　أولاً، إزالة الضغط الجانبي الأمامي للقناة الفقوية

　　تم اقتراح التصميم أولاً من قبل Capner، ثم تم تحسينه من قبل Alexander(1946) وDott(1947) تحسين

　　1وضعية الجسم

　　الوضع الجانبي، وإمالة الجسم للأمام بحيث يكون مستوى الجسم مع طاولة الجراحة60° زاوية، يتم اختيار الجانب الذي يحتوي على أكبر كيس التهاب والشلل الشديد كجانب الجراحة، وتثبيت الساقين بشكل واسع45°، انحناء الركبة90°، وضع قطعة ناعمة بين الساقين، وتثبيت الركبة والبطن بحزام لتحسين الوضع.

　　2التخدير

　　إدخال أنبوب التنفس عبر القصبة الهوائية تحت التخدير الكلي.

　　3خطوات العمل

　　(1الخضوع لعملية قطع الجلد والأنسجة تحت الجلد والنسيج الضام السطحي والعميق، ثم قطع طبقة التريكوسباس والكتف العريض والنسيج الضام الرسمي والنسيج الضام السفلي بعدة طبقات على طول اتجاه الجرح، وإزالة الطبقة الأولى نحو الجانب الخارجي وإزالة وتثبيت8cm، طول الجرح12~14cm.

　　(2الخضوع لعملية قطع الجلد والأنسجة تحت الجلد والنسيج الضام السطحي والعميق، ثم قطع طبقة التريكوسباس والكتف العريض والنسيج الضام الرسمي والنسيج الضام السفلي بعدة طبقات على طول اتجاه الجرح، وإزالة الطبقة الأولى نحو الجانب الخارجي وإزالة وتثبيت4~5cm، وهو مكان رقيق للغاية في العضلة الديسكالية، قطع طولي عبر العضلة، وإزالة العضلة إلى الجانبين، وإذا كان يمكن رؤية الفقرات الفقوية التي يجب إزالتها مع الفقرات المرضية2~3قريب من العظم الربوي. إزالة الغشاء المفرد حول العظم الفقري المتصل بالفقرات المرضية، حتى وصول العظم الربوي والقوس العظمي، وإزالة العظم الربوي في مكان العظم الربوي، وقطع خارج القوس العظمي6cm قطع نهاية أخرى من العظم الربوي، وإزالة العظم الربوي، باستخدام剥离رأس دائري من الغشاء المفرد، على طول العظم الربوي، وإزالة الغشاء المفرد من الأسفل، مع مراعاة عدم تمزق الغشاء الصدري، وإظهار رأس العظم الربوي بشكل كامل، باستخدام العرض الجانبي كدعامة، وإزالة العظم الربوي. في هذه اللحظة يمكن رؤية سائل التهاب النخر، واستخلاص السائل التهاب النخر. بنفس الطريقة إزالة العظام الربوية العليا والسفلية، على طول حافة العظم الربوي والفراغ بين الغشاء الصدري، وإزالة الغشاء الصدري للأمام بشكل جبلي حتى وصول العظام الفقوية الأمامية والفقرات الأمامية، وغربلة مكونات المرض من المحتوى والكلس والعظام الميتة.

　　(3النسيج العصبي المفرد الموجود بين الهيكل العظمي ويتم حمايته، والضغط على الأوعية الدموية بين الهيكل العظمي، باستخدام النسيج العصبي كدليل، لإيجاد القناة الفقوية، باستخدام المقبض الصغير Kirreson لتمديد، وإزالة جذع العظم، لإظهار الجانب الجانبي للقناة الفقوية، وإذا كان يمكن رؤية الحبل الشوكي. بنفس الطريقة إزالة العظام الربوية العليا والسفلية والجذع الفقوي، والحفاظ على عدد الإزالة يحدده نطاق الالتهاب، في العادة2~3فقط. في هذه الحالة، يجب تنظيف النخاع الشوكي المضغوط بلطف من الجبن، العظام الميتة أو الغضروف الميت، مع الحفاظ على عدم لمس النخاع، وتنظيف الأنسجة الوعائية النخاعية المحيطة، أو إزالة الأنسجة الرغوية النخاعية التي تحاصر النخاع، وإزالة الأنسجة الليفية التي تحاصر النخاع. إذا كان هناك انحناء شديد في العمود الفقري يضغط على النخاع، يمكن إزالة جزء من العظم الانحناء أو إزالة جزء من العظم المضغوط للوصول إلى هدف تخفيف الضغط الكامل على النخاع. بعد تخفيف الضغط، يمكن تغطية السطح الخارجي للنخاع (الشافي) بقطع الدهون الحرة لمنع تكوين ندوب وتجنب الضغط على النخاع مرة أخرى.

　　ثانيًا، إزالة الأورام والتفريغ الجانبي الأمامي للنخاع الشوكي

　　1التخدير

　　العمود الفقري2~3~4الربو أو العمود الفقري11~12استخدام طريقة التخدير الكلي للرئتين عند استئصال الحنجرة للربو، ويجب أن يكون الجانب الجراحي مفتوحًا ليعمل بشكل أفضل.

　　2وضعية الجسم

　　وضع الجسم على الجانب، والجسم مع اليدين العلوية مثبتان كما كان من قبل.

　　3خطوات العمل

　　(1)، يتم اختيار شق في الجانب الخارجي للصدر مركزه على منطقة الورم في العمود الفقري، واختيار مستوى الشق المناسب.7~9كمثال على التهاب الصدر والشلل، من الجانب الذي يوجد فيه الشلل الشديد والتهاب الصدر الجانبي الكبير، قم بقطع7أو العظام في الصدر؛ العمود الفقري10~11~12الصدرية، قم بقطع9أو10استخدام العظام في الصدر لاستئصال الورم وتخفيف الضغط في النخاع الشوكي.

　　(2)، يرجى الرجوع إلى الفصول ذات الصلة للحصول على خطوات وطرق الكشف عن منطقة الورم في العمود الفقري.

　　ثالثًا، التخفيف الجانبي الأمامي للنخاع الشوكي

　　1، في الجانب الجانبي للفقرة المتأثرة، قم بقطع القشرة البطانية الصدرية بشكل أفقي عند اتجاه الرأس والرقبة للعظام المقطوعة، ولتقاطع الشق العرضي للتهاب الصدر الجانبي، لتبدو مثل تشقوق T.

　　(1) إزالة الأورام والتفريغ الجانبي الأمامي.

　　(2موقع تشقوق التخفيف من الضغط في النخاع الشوكي.

　　2، قم بفصل نهايات العظام والرؤوس العظمية من الجانب الجانبي، وازالة جذور الفقرات العلوية والسفلية، دون إزالة الجانب الجانبي والفقرات العلوية والسفلية والشوكة للحفاظ على استقرار العمود الفقري.

　　3، الطريقة لإزالة المواد النخرية التي تضغط على النخاع هي نفسها المذكورة في الفصول ذات الصلة، وسيتم عدم تكرارها.

　　4، يمكن استخدام العظام المقطوعة أو استخراج قطع العظام من الحوض لإجراء زرع بين الفقرات لتحسين استقرار العمود الفقري بعد توقف النزيف التام في موقع النزيف، غسل تيارًا نظيفًا لجوانب التشقوق التربيعية للعمود الفقري، والخياطة بشكل متقطع بالخيوط الرفيعة. في الجانب الجراحي الأول،7أو8تثبيت أنبوب التفريغ المغلق في مكان بين العظام الصدرية، وإغلاق الصدر على طبقات.