脊椎結核並發瘍道

　　瘍道形成原因：本病大多數患者是體表膿腫自行破潰，術後形成瘍道，說明手術時期選擇不恰當，可能病灶尚處於滲出性病變階段。

　　1、病情多較嚴重，受累脊椎平均3.1個，合併活動性肺結核、結腦、腎結核、附睾結核、髋關節結核、閭關節結核等。

　　2、另外由於病人抵抗力較弱，術後容易並發感染，需積極預防，對於放置引流管的患者，引流口可發生漏氣、皮下氣腫、滲液及呼吸困難等並發症。

　　本病患者可有結核病的典範表現，瘍道處可發現有膿液流出，X線檢查可發現脊椎破壞明顯，有死骨，乾酪物質，或流注膿腫等，25％病例瘍道分泌物結核菌培養陽性，可視為結核病傳染源之一，結合細菌學檢查不難診斷。

　　結核病を積極的に治療し、体力を強化し、結核菌の拡散を防ぐことは、この病気の予防と治療の鍵です。次に、看護においては感染の発生を予防するための注意が必要です。また、この病気は長期にわたるため、病情が反復し、患者は不安や抑うつ的な気持ちになりやすく、治療に対する自信を失います。医療従事者は積極的に患者と交流し、忍耐強く説明し、十分な睡眠を確保し、詳細で周到な看護業務を行い、痛みを迅速に軽減し、病気の状況を説明し、患者に疾病の知識を提供し、治療に対する自信を築き、不安を軽減し、恐怖心を解消し、同時に家族の協力を得て治療と看護に参加することが重要です。

　　栄養を強化し、機体の抵抗力と組織の修復能力を高めます：

　　1、高タンパク質、高カロリー、高ビタミンな食事を提供し、料理が美味しく、栄養を強化します。また、患者に多く食べるよう励行します。牛乳、卵、精肉、魚、新鮮な野菜、果物などです。

　　2、総熱量は2000～3000カロリーに設定します。

　　3、体重1キログラムあたりに1.5～2グラムのタンパク質を与えます。

　　4、肝機能と消化機能が悪い患者に対しては、脂肪の摂取量を適切に制限し、消化器と肝臓の負担を減らします。

　　一、手術適応症と時期の選択

　　合理的な化学療法を3～4ヶ月行った後でも瘭痍が癒合せず、以下の条件を満たす場合、手術を考慮することができます：

　　1、脊椎の破壊が明確で、死骨、乾酪性物質、または流注性膿瘍があります。

　　2、瘭痍の二次感染が制御され、全身が熱を持ちず、局所の膿液が少なく、細菌培養が2～3回行われた場合も陰性です。

　　3、瘭痍の引流通路を確保します。

　　二、手術前準備

　　1、結核抗生物質：結核および混合感染に対して同時に効果のある薬剤とリフォブパム、オフュースターンおよびシプロフロキサシンなどで治療計画を立てます。2～3ヶ月間の併用療法を行います。

　　2、瘭痍造影：瘭痍の方向、瘭痍の死腔の大きさおよび骨の病灶と内臓器官との関係を明確にし、手術設計に参考とします。

　　3、瘭痍の引流通路を確保し、二次感染を制御します：手術前に瘭痍を拡大し、または瘭痍縮小術を通じて瘭痍の引流通路を確保することは、周術期処理の重要な环节です。局所には薬物で洗浄しないでください、浅い膿菌が病灶の深部に入るのを防ぐためです。

　　4、全身支持療法を通じて患者の一般状態を改善し、抵抗力を強化します。

　　三、手術のポイント

　　1、経路の選択：胸椎の病灶の場合は、胸膜外経路が適しています。腰椎や腰髄椎の場合は、腹膜外経路を選択します。

　　2、骨病灶内の死骨、肉芽や乾酪質をできるだけ完全に取り除き、窦道の残腔を消除します。

　　3、手術終了後は止血を完璧に行います。

　　4、閉鎖性吸引を設置し、吸収線で縫合します。

　　5、手術前後4～6週間程度、化膿菌に耐性のある薬を使用して、潜在的化膿菌の再発を防ぎます。

　　四、体位

　　骨病灶と窦道の部位に応じて決定されます。

　　五、手順

　　1、切開：骨病灶の部位に応じて、関連する章を参照してください。窦道は可能な限り独立した切開を行い、窦道口の皮膚や皮下を切除し、窦道壁を掻爬します。これらの軟組織の病理切片は、80％の症例で結核変化があることを示しており、手術時には切除することが重要です。

　　2、病灶と窦道壁に隣接する組織や臓器（腹膜、腸管、神経や血管など）は一般的に強固に粘连しており、損傷を避けるために慎重に分離し、骨病灶と窦道内の死骨、乾酪、肉芽および瘢痕組織を完全に取り除きます。止血を完璧に行い、大量の塩水や抗生物質溶液で洗浄します。吸収線で傷口を縫合し、可能な限り死腔を残さないようにします。必要に応じて、蒂を持つ筋膜を充填します。病灶にシリコン管を負圧吸引し、皮下にゴムシートを吸引することは、感染を防ぎ、手術の成功を確保する鍵となります。

　　六、手術後の処置

　　1、抗結核薬を約1年間継続服用します。手術前の通常の細菌培養薬物試験に基づき、抗感染薬を4～6週間持続して使用します。

　　2、皮下のゴムシート吸引は手術後48～72時間で取り除きます；病灶の吸引管は局所状況に応じて、72～96時間後に取り除くことができます。

　　七、窦道の予防

　　私たちの資料によると、70％の窦道症例は自発的に破砕し切開吸引を行った場合や手術後の残留物が原因で形成されています。積極的に予防することが重要です：

　　1、早期診断を行い、合理的な治療を行います。

　　2、腫瘍が高い圧力がある場合、迅速に穿刺し膿を吸引し、必要に応じて繰り返し行います。

　　3、冷性膿瘍の表皮が破砕する危険がある場合、迅速に封鎖性吸引を行います。

　　4、冷性膿瘍が持続的に大きくなり、発熱と全身中毒症状がある場合、手術前に先行して化学療法を行い、手術後に窦道が形成されないように、適期に手術を行います。