Paraplejía asociada con tuberculosis vertebral

　　一、Puntos anatómicos

　　1、Composición del canal espinal

　　El canal espinal está formado por los forámenes de los vértebras. Su extremo superior es el foramen magno del occipital, y su extremo inferior termina en el agujero del tubo coccygeo. Su pared frontal es formada por los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales y el ligamento longitudinal posterior, y su pared posterior por las apófisis espinosas y el ligamento cruceado. El canal espinal es más ancho en la parte inferior del cuello y en la región lumbar, mientras que en la mitad del cuello y la región torácica es más estrecho.

　　2、Contenido del canal espinal

　　(1）La cápsula de la médula espinal consta de tres capas, desde el exterior hacia el interior, que son la duramadre, la aracnoidea y la piamadre, y están completamente conectadas con las tres cápsulas del cerebro.

　　(2）Cápsula medular

　　①La cisterna subaracnoidea se encuentra entre la aracnoidea y la periósteo, y está comunicada con la cisterna intracraneal y la cisterna subaracnoidea del cerebro, llena de líquido cefalorraquídeo. L2～S2El espacio subaracnoideo sub水平 es más amplio y se llama cisterna terminal, aquí hay más líquido cefalorraquídeo, en el espacio solo hay cauda equina y filamento terminal, la punción lumbar y la anestesia se realizan a través de este espacio.

　　② El espacio extraduriano es el espacio entre la duramadre y el canal vertebral. El espacio está lleno de tejido graso y plexos venosos y está en estado de vacío.

　　(3La vena plexiforme intravertebral se encuentra en el espacio extraduriano, se divide en dos grupos, los cuales se encuentran en las paredes anterior y posterior del canal espinal, respectivamente, y reciben la sangre de regreso de los huesos vertebrales y la médula espinal, que se vierte en las venas vertebrales en el lugar del foramen intervertebral, estas venas se inyectan en las venas vertebrales en el cuello, fluyen hacia la vena azygos y la vena hemiazygos en el tórax, y se mezclan con la vena lumbar en la región lumbar.

　　3、脊髓的血液供应脊髓的血液供应主要来源如下：

　　(1La arteria anterior de la médula espinal sale de la arteria vertebral, se fusiona en una rama en cada lado y desciende a lo largo de la hendidura mediana anterior de la médula espinal, emitiendo ramificaciones a lo largo del camino que penetran en la médula espinal, alcanzando el ángulo anterior, el ángulo lateral, la sustancia gris central, el fascículo anterior de la médula espinal y el fascículo lateral profundo, suministrando toda la longitud de la médula espinal.2/3.

　　(2La arteria posterior de la médula espinal sale de la arteria vertebral o la arteria posterior del cerebro, con una rama en cada lado que desciende a lo largo de la hendidura lateral posterior de la raíz posterior de la médula espinal y se anastomosa con las arterias posteriores de los diferentes segmentos y las arterias radiales posteriores, que suministran principalmente la parte posterior de la médula espinal.1/3.

　　(3La corona arterial, también conocida como la corona arterial, es un plexo vascular en la superficie de la médula espinal donde las ramificaciones de las arterias anteriores y posteriores de la médula espinal y las arterias meninges radiales se anastomosan entre sí. La corona arterial es más densa en las áreas del cuello y el agujero de expansión lumbar, y más rara en el segmento torácico. La corona arterial está perpendicular a la superficie de la médula espinal y emite ramificaciones que entran en la médula espinal a través de la separación medular blanda.

　　(4Las ramificaciones de las arterias radiales emitidas desde las arterias ascendentes del cuello, las arterias intercostales y las arterias lumbares entran en el canal espinal a través de los forámenes intervertebrales y se anastomosan con las arterias anteriores y posteriores de la médula espinal, lo que permite que las arterias anteriores y posteriores de la médula espinal se fortalezcan y se suplementen continuamente durante su descenso. El suministro sanguíneo de diferentes fuentes de la médula espinal puede alcanzar la parte delantera de la médula espinal.6～10rama, se encuentra en la médula espinal cervical de 0 a6rama. Se encuentra en la médula espinal cervical de 0 a6Raíz, la médula espinal torácica2～4Raíz, la médula espinal lumbar1～2Raíz, una de las arterias radiales más gruesas es la arteria de expansión lumbar (arteria de Adamkiewiez). Las arterias radiales posteriores tienen aproximadamente10～23Raíz, distribuida en la parte dorsal de la médula espinal, y se anastomosa con un par de arterias posteriores de la médula espinal. Las arterias radiales en el segmento torácico-lumbar a menudo son más numerosas en el lado izquierdo que en el derecho.

　　(5Área de transición entre las diferentes fuentes de suministro sanguíneo de los segmentos de la médula espinal, que es más susceptible a la isquemia. Por ejemplo, el segmento superior de la médula espinal torácica se suministra principalmente por ramificaciones de las arterias intercostales, cuando se dañan o se amarran varias ramificaciones de las arterias intercostales adyacentes, las ramificaciones de las arterias anteriores de la médula espinal que suministran sangre a este segmento de la médula espinal no son suficientes, especialmente el segmento torácico cuarto es más susceptible a ser dañado. Del mismo modo, el segmento lumbosacral superior también es una zona de distribución y transición de las ramificaciones de las raíces superior e inferior, que son más susceptibles a ser dañadas.

　　Segundo, las causas y clasificaciones de la paraplejía asociada con la tuberculosis vertebral

　　1、活动型截瘫

　　El líquido cavitario, el material caseoso y el tejido de granulación en el foco de infección, que es una sustancia de presión blanda, afectan a la médula espinal.2～2.66Pa(15～2Presión de 0mmHg; necrosis ósea o disco vertebral dañado (sustancia de presión rígida) con embolia vascular local y edema de la médula espinal; en muy pocos casos, la tuberculosis por granuloma puede atravesar la duramadre, causando mielitis espinal tuberculosa (Hodgson et al)1967Por causas complejas como las mencionadas, se produce la paraplejía. Este tipo representa aproximadamente el porcentaje de casos de paraplejía.89Porcentajes, excepto en casos de embolia vascular y mielitis tuberculosa, la eficacia del tratamiento es generalmente buena.

　　2、paraplejía curativa de lesión

　　En la etapa final de la enfermedad, además de que el tejido granuloso fibroso en el interior del canal espinal se fibrose y cicatrize alrededor de la médula espinal, hay desplazamiento patológico o semi-desplazamiento de los cuerpos vertebrales, especialmente en la parte superior del segmento cervical y torácico y en el segmento torácico-lumbar. Después de la lesión espinal, se produce una deformidad de protusión, se alarga el canal espinal, la médula espinal se extiende excesivamente y se tensa sobre los huesos promontorios delante del canal espinal, se atrofia o se degenera por varias razones, lo que lleva a la paraplejía. Este tipo约占截瘫病例11por ciento, el pronóstico es malo.

　　I. trastorno de función vesical neurológica

　　La función miccional de la vejiga requiere una coordinación cercana entre el músculo esfínter y el esfínter urinario, después de la lesión de la médula espinal, el cerebro y el centro medular sacro pierden el control sobre el músculo esfínter y el esfínter urinario, es decir, el sistema nervioso central no puede controlar la función miccional, que se conoce colectivamente como trastorno de función vesical neurológica. Los pacientes a menudo tienen infecciones del sistema urinario debido a la deficiencia o pérdida de la función miccional.

　　Anteriormente, los trastornos de la función miccional se dividían en vejiga autónoma y vejiga refleja en dos tipos. Recientemente, según la situación de la función del vejiga esfinterial, se divide en más detalles en la clasificación de vejiga esfinterial neurológica:

　　1、reflejo reflejo vigoroso de la vejiga esfinterial, según la función del esfínter, se divide en:

　　(1）Coordinación normal del esfínter, que se manifiesta con urgencia y frecuencia urinaria.

　　(2）Descoordinación de la coordinación del esfínter externo, que se manifiesta como retención urinaria.

　　(3）Descoordinación de la coordinación del esfínter interno, que se manifiesta como retención urinaria.

　　2、sin reflejo de la vejiga esfinterial

　　(1）Coordinación normal del esfínter, que se manifiesta como retención urinaria.

　　(2）Síndrome de espasmo del esfínter externo, que se manifiesta como retención urinaria.

　　(3）Síndrome de espasmo del esfínter interno, que se manifiesta como retención urinaria.

　　(4）Desneurización (relajación) del esfínter externo, que se manifiesta como incontinencia urinaria.

　　II. manifestaciones clínicas

　　Un vejiga refleja vigorosa con esfínter urinario coordinado normal, que se manifiesta clínicamente como urgencia y frecuencia urinaria. La mayoría de los pacientes en las primeras etapas se manifiestan con retención urinaria. Además de los pacientes con desneurización (relajación) del esfínter urinario, los demás pacientes, ya sea que el músculo esfínter uretral sea fuerte o débil, debido a que sus esfínteres internos y externos no pueden coordinarse, la orina no puede ser expulsada. Cuando la vejiga está llena de orina, la presión interna supera la tensión de la fuerza del esfínter, la orina se derrama. En la etapa posterior, el esfínter se relaja, especialmente en los pacientes que han mantenido un catéter urinario por un tiempo largo, lo que resulta en incontinencia urinaria.

　　1、úlceras por presión

　　(1）Grados de úlceras por presión

　　En la piel local, hay enrojecimiento y endurecimiento de grado I; la epidermis es púrpura con ampollas que no alcanzan la piel subcutánea de grado II; las úlceras por presión alcanzan la capa subcutánea y a veces se exponen músculos o tendones de grado III; la necrosis de los tejidos locales alcanza el hueso de grado IV.

　　(2）Áreas comunes de úlceras por presión

　　Bajo el plano de paraplejía, la sensación de la piel desaparece, y la piel en las prominencias óseas es propensa a desarrollar úlceras por presión. Las áreas más comunes en la posición de descanso son la región sacra, las prominencias ilíacas laterales y la región costovertebral; cuando se está en la posición de descanso boca abajo durante mucho tiempo, pueden desarrollarse úlceras por presión en el trocánter anterior y delante del condilo femoral.

　　2、trastornos funcionales en la defecación

　　(1Los pacientes con paraplejía tienen trastornos funcionales en la defecación, que se manifiestan principalmente por constipación. Según las observaciones de los estudios, la secuencia de peristalsis del colon ascendente, el colon transverso y el colon sigmoideo no difiere de la de los sujetos normales. La causa de la constipación es la incoordinación de los movimientos del esfínter anal, que está tenso durante la defecación. En estos casos, es mejor usar un supositorio anal que no un laxante o usar los dedos para extraer bolas fecales.

　　(2Los pacientes a menudo sufren de distensión abdominal debido a la constipación, especialmente los pacientes con plano de paraplejía más alto, que son más incómodos. Después de que se resuelva la constipación, la distensión abdominal mejora.

　　Uno, la función principal de la médula espinal

　　Es el control de las tres funciones de movimiento, sensación y esfinteriano por la corteza cerebral, la transmisión sensorial y el control de la micción y la defecación, la parálisis se caracteriza principalmente por la disfunción motora activa, algunos estudiosos clasifican la gravedad de la disfunción motora de los pacientes con parálisis en cuatro grados, lo que facilita la observación del desarrollo de la parálisis durante el tratamiento y el efecto después del tratamiento.

　　1, el paciente camina normalmente, se siente fuerte en las piernas, la revisión muestra o no tiene clonus, reflejos patológicos de extensión plantar positivos.

　　2, el paciente camina con espasmos musculares, debilidad, movimientos incoordinados, puede o no necesitar muletas para caminar, la revisión del miembro muestra una parálisis espástica leve.

　　3, la debilidad muscular de las piernas no permite caminar, el paciente está obligado a estar en cama, la revisión muestra una parálisis en extensión, aproximadamente5, en el 0% de los casos hay trastorno de la percepción.

　　4, el paciente presenta una parálisis espástica en flexión,5, más del 0% de los pacientes tienen trastorno de la percepción, a menudo úlceras por presión, o incluso más trastornos de la función esfinteriana, incluso la parálisis flácida.

　　Dos, índice de parálisis

　　1, según la gravedad de la pérdida de las tres funciones del脊髓, se divide en 0,1,2Las tres índices se utilizan para expresar, 0 representa la función normal o casi normal.1Representa la pérdida parcial de la función,2Representa la pérdida completa o casi completa de la función, la gravedad de las tres pérdidas de función no es completamente paralela y consistente, a menudo, cuando se pierde completamente la autonomía motora de las dos piernas, la función sensorial y la función esfinteriana aún pueden existir, para facilitar la comparación antes y después del tratamiento, se debe registrar detalladamente.

　　2, por ejemplo, si un paciente tiene una función motora de las piernas casi completamente perdida, el índice es2, la sensación es borrosa pero no completamente perdida, el índice total de parálisis del paciente es4, después del tratamiento, la función de la vejiga y la disfunción sensorial del paciente se han recuperado completamente, pero no se ha recuperado la función motora, el índice total de parálisis es2, lo que indica que el tratamiento es correcto y efectivo, y se puede continuar.

　　3, El índice de parálisis tiene sus ventajas, ya que la clasificación es menor, aunque solo representa una expresión aproximada de la gravedad de la pérdida de las tres funciones, sigue siendo un indicador útil.

　　Tres, diagnóstico de localización de compresión medular

　　Determinar la superioridad y la inferioridad del foco de lesión generalmente no es difícil, la radiografía de rayos X puede localizarse en la destrucción grave de la vértebra y la sombra de expansión paravertebral, sin embargo, cuando la radiografía de rayos X muestra una obstrucción paravertebral larga4～6Cuando no hay destrucción evidente de la vértebra y el hueso, debe realizarse una revisión neurológica detallada, combinada con los resultados de otras pruebas de imagen, para determinar el nivel de compresión longitudinal.

　　1, Determinar la superioridad de la lesión espinal tiene una gran importancia para el dolor radicular, el dolor radicular es la manifestación de la estimulación directa del nervio raquídeo posterior, con dolor sordo, dolor punzante, difusión a lo largo del nervio raquídeo, la región de difusión es aproximadamente consistente con la distribución de la lesión raquídea, a menudo se acompaña de dolor por impacto de líquido cefalorraquídeo (es decir, el dolor se agrava al toser, estornudar, esforzarse).

　　2, Determinar la inferioridad de la lesión espinal según los cambios en los reflejos, el segmento de reflejo hiperactivo más alto puede inferir la inferioridad de la lesión, por ejemplo, la parálisis del diafragma (C4) Si hay hiperreflexia del reflejo del tríceps braquial, puede indicar que la lesión afecta a C4No ha afectado a C5～6.

　　(1El signo de Babinski se utiliza con un estímulo de punta aguda, estimulando la margen externa del pie del paciente, en los normales se produce la flexión plantar de los cinco dedos del pie; cuando hay lesión del haz espinal, se observa la extensión del pulgar, acompañada o no de la fanerización de los otros cuatro dedos, lo que es positivo, lo que en la mayoría de los casos indica una lesión exuberante del sistema espinal, con interrupción de la conexión entre el aparato motor de bajo nivel y la corteza cerebral.

　　(2）El signo de Chaddock estimula el borde lateral externo del pie con un objeto agudo, cerca de la unión del pie dorsal con el pie plantar, la reflexión es la misma que la de Babinski, su sensibilidad y significado son similares.

　　(3）El examinador de signo de Oppenheim presiona la parte anterior del muslo con el pulgar y el dedo índice de la mano, desplazándose de arriba hacia abajo, la reacción es como la de Babinski.

　　(4）El examinador de signo de Gordon aprieta los músculos gastrocnemio para causar extensión del pie grande.

　　(5）El examinador de signo de Hoffmann sostiene la muñeca del paciente con la mano izquierda, la mano derecha sostiene el dedo medio del paciente con el pulgar y los dedos índice y medio, y chasquea el pulgar del paciente con el pulgar.

　　El tratamiento activo de la tuberculosis, el fortalecimiento del cuerpo, la prevención de la propagación de la bacteria tuberculosa, es la clave para la prevención y el tratamiento de la enfermedad. Acostarse temprano y levantarse temprano, hacer ejercicio. La falta de sueño puede reducir la función inmunológica del cuerpo, también es fácil causar calor y lesiones, mantener una mente tranquila. Prohibido estar enojado en primavera, evitar ser demasiado apresurado en asuntos, mantener una mente tranquila constantemente. Dejar de fumar, beber menos alcohol y café. Fumar es el más fácil dañar la barrera superficial del tracto respiratorio, desencadenar la aparición de enfermedades. El tabaco, el alcohol y el café pueden estimular la excitación del sistema nervioso, algunas personas quieren usarlos para 'eliminar la tensión y la fatiga', pero en realidad debilitan la resistencia del cuerpo.

　　Primero, exámenes de imagenología

　　1、Radiografía en papel

　　La radiografía lateral y frontal de la columna vertebral muestra sombras amplias paravertebrales y destrucción vertebral clara, que generalmente es el plano de compresión de la médula espinal, si la empiema paravertebral es larga4～6La longitud de un solo cuerpo vertebral, y el plano de la presión ósea, combinado con los signos clínicos, etc., solo se puede determinar, y es necesario realizar una myelografía, CTM o RMN, etc., si es necesario.

　　2、Myelografía

　　Muestra signos de compresión epidural: la característica principal es que en la sección transversal del sitio de obstrucción, la radiografía en ángulo recto puede presentar un aspecto de cepillo o irregularidades, pero sin deficiencias de relleno en parches, en la vista lateral, el relleno del contraste en el lugar comprimido se desplaza y la distancia al canal vertebral óseo aumenta o hay deficiencias de relleno, la lesión está dentro del espinal, el contraste no se desplaza bajo presión, pero el contraste en la cisterna subaracnoidea se ensancha o es interrumpido, hay deficiencias de relleno en parches o pequeños cuencos, o distribuidos en parches pequeños, muestra obstrucción completa o parcial y la gravedad de la paraplejía (completa o parcial) no está relacionada con la gravedad de la paraplejía.

　　3、CT：Es más valioso para la localización de la compresión de los huesos muertos pequeños.

　　4、MRI

　　(1）En pacientes con paraplejía grave como el tipo de paraplejía espasmódica, el tipo de paraplejía flácida y el tipo de paraplejía curativa, además de las radiografías de rayos X habituales, la exploración por RMN es la opción preferida, en T1El plano de imagen ponderado de baja señal y T2El plano de imagen ponderado muestra una señal relativamente alta, puede mostrar el absceso espinal y el rango de invasión del canal espinal, la combinación de vistas en ángulo recto y en ángulo oblicuo puede mostrar con precisión la posición de la médula espinal bajo la presión del pus o el tejido granuloso, cuando la imagen muestra el espacio epidural superior a la cola马尾60％ cuando se comprime, los exámenes clínicos generales no tienen diferentes grados de disfunción neuromuscular de la médula espinal.

　　(2）MRI puede descubrir a veces en T1La médula espinal con cambios cavitarios en el plano de imagen ponderado de la lesión, en la paraplejía curativa de tipo cureda en T1El plano de imagen ponderado y T2Después de que el plano de imagen ponderado se puede ver que la deformidad protrusiva más grave es la atrofia y la atrofia de la médula espinal en T1La imagen de ponderación de la médula espinal en sí tiene signos anormales en forma de banda.}

　　II. Potenciales evocados sensoriales (SEP) para vigilar la función de la médula espinal

　　En los últimos diez años, se ha utilizado la tecnología SEP en la descompresión quirúrgica de la paraplejía traumática o patológica y la corrección de la escoliosis vertebral para monitorear la función de la médula espinal, en las operaciones de columna vertebral, la médula espinal puede estar bajo ciertos grados de presión, tracción, vibración o cambio en la cantidad de perfusión sanguínea de la médula espinal, lo que puede causar discapacidades sensoriales y motoras en los pacientes después de la operación, por lo tanto, se debe realizar la prueba de despertar al paciente durante la operación o/Es muy importante monitorear la función de la médula espinal del SEP y manejar los problemas a tiempo, es necesario mencionar que la vigilancia intraoperatoria del SEP puede presentar falsos negativos, por lo que también se debe realizar la prueba de despertar al paciente.

　　1Métodos de vigilancia intraoperatoria de SEP

　　(1）Actualmente, hay muchos tipos de instrumentos en el mercado. Al elegir, se deben prestar atención a los siguientes puntos: ①Pequeño; ②Alta capacidad de resistencia a la interferencia; ③Señal clara, estable y fuerte; ④Sistema de software flexible para análisis de gráficos y mediciones.

　　(2）Amplificador de parámetros de monitoreo20～40mil millones de veces, el ancho de banda de filtrado es1～1000Hz; el ancho de pulso del generador cuadrado es 0.1～0.5ms, frecuencia2.5vez/segundos; la intensidad de la estimulación se ajusta antes de la anestesia para que aparezca un movimiento de extensión del tobillo evidente, después de administrar medicamentos anestésicos, debido al efecto de los relajantes musculares, la misma cantidad de estimulación eléctrica no produce movimiento del tobillo, debe aumentar la intensidad de la estimulación adecuadamente, la salida en modo de corriente puede elegirse10～30mA, ajustado en modo de salida de voltaje20～60V, la intensidad de la estimulación no debe ser demasiado grande para evitar dañar los nervios, el número de superposición200～500 veces, análisis de la duración200ms, en pacientes con lesiones de la médula espinal, el tiempo de潜伏ia del pico de los SEP se alarga, a veces200ms, y se considera que desaparece, la vigilancia debe ser flexible.

　　(3）El polo negativo de la estimulación y el registro está en el3cm, el lugar de registro utiliza el estándar de la Asociación Internacional de Electrofisiología.10/2Sistema 0, en el punto Cz hacia2cm, el electrodo de referencia en un lado de la oreja, la estimulación y el electrodo de registro utilizan agujas de acero inoxidable.

　　2Indicadores de vigilancia de SEP de la médula espinal

　　El tiempo de潜伏ia y la amplitud de las SEP pueden actuar como indicadores de vigilancia, generalmente se considera que P1El pico de潜伏期 es más sostenido y estable, el tiempo de潜伏期 de las ondas SEP en el transcurso de la operación cambia de normal a anormalmente retardado, el orden de aparición es N2P2N1P1Y durante la recuperación, el orden es inverso, P1N1P2N2También hay casos en los que solo se ve P1Casos con cambios anormales.

　　3El impacto de la operación quirúrgica en los SEP

　　El efecto de la operación quirúrgica de descompresión de la tuberculosis de la columna vertebral con paraplejía en el impacto en la médula espinal, según nuestras observaciones intraoperatorias, las causas que pueden causar cambios o desaparición de los SEP se pueden resumir en: ①El impacto de la operación quirúrgica o la descompresión de la médula espinal; ②Los pacientes con paraplejía tardía que se eliminan óseos intraoperatoriamente, la eliminación a gran escala de los huesos circundantes del canal espinal, puede estar relacionada con la destrucción de la sangre restante; ③Utilizar una presión menor que2Al lavar la médula espinal con agua de sal a 0°C, los SEP pueden cambiar o desaparecer;④Después de la separación quirúrgica de los tejidos fibrosos escleróticos extraaduros, los SEP cambian claramente, por supuesto, ciertas razones pueden influir simultáneamente en la función de la médula espinal. En vista de estos factores, se requiere que las operaciones quirúrgicas sean precisas, suaves y reduzcan la presión adecuadamente para obtener mejores resultados quirúrgicos.

　　4、El resultado de la prueba SEP y la relación de pronóstico de la cirugía

　　(1）De acuerdo con los datos de inspección, la inspección antes de la cirugía de tuberculosis vertebral con paraplejía, paraplejía incompleta86casos de enfermedades93％SEP existe, paraplejía completa53casos64％SEP no desapareció, lo que indica que la paraplejía causada por lesión crónica de presión es una lesión de la médula espinal que no es completa, hay un proceso de transición gradual entre SEP normal y desaparecida, que se manifiesta principalmente por el alargamiento del tiempo de latencia del pico y la disminución o incluso el aumento de la amplitud de onda, el alargamiento del tiempo de latencia del pico en lesiones graves, pero descubrimos que no hay una relación estricta entre el tiempo de latencia del pico y los signos clínicos.

　　(2）La lesión de la médula espinal temprana en la tuberculosis vertebral con paraplejía secundaria debido a la lesión compresiva temprana se caracteriza principalmente por el alargamiento del tiempo de latencia del pico, los pacientes con tuberculosis vertebral con paraplejía que tienen desaparición de SEP antes de la cirugía generalmente tienen un pronóstico malo; por el contrario, el pronóstico es bueno, la aparición o mejora de SEP después de la descompresión vertebral está relacionada con la duración de la desaparición de SEP antes de la cirugía, en la desaparición de SEP1～3Dentro de una semana se realiza la cirugía, en la cirugía de descompresión de la columna vertebral se puede ver la mejora de SEP, después de la cirugía, los pacientes87.5％recupera en diferentes grados.

　　Tercero, prueba dinámica del líquido cefalorraquídeo espinal lumbar

　　1、Qeckenstedt prueba

　　Este es un método para verificar si hay obstrucción en la cisterna subaracnoidea de la columna vertebral, después de la punción lumbosacral convencional, una persona envuelve la bolsa de gas del esfigmomanómetro en el cuello del paciente, otra persona toma notas, el cirujano conecta el tubo de medición de presión, toma la presión inicial, la altura del manómetro de agua, luego, ordena al asistente inflar el esfigmomanómetro hasta2.67kPa(20mmHg)，después de eso, cada5segundos para informar la presión una vez, hasta que la presión ya no aumente, el asistente debe liberar rápidamente el globo, aún cada5segundos para informar la presión una vez, hasta que disminuya al nivel original o ya no disminuya, luego, el ensayo se realiza aumentando la presión5.33kPa(44mmHg) y8.00kPa(60mmHg)，debe registrarse de la misma manera, finalmente, se debe trazar una curva de resultados.

　　(1）En caso de que la cisterna subaracnoidea esté desobstruida, después de la compresión cervical15segundos aproximadamente hasta el punto más alto, después de liberar la presión15segundos aproximadamente hasta el nivel inicial de presión, aumentar la presión8kPa(60mmHg) puede aumentar hasta66.67kPa(500mmHg) aproximadamente.

　　(2）En caso de obstrucción parcial de la cisterna subaracnoidea, la presión del líquido cefalorraquídeo aumenta y disminuye lentamente después de la compresión cervical, o la velocidad de aumento es normal mientras que la disminución es lenta, finalmente, la presión disminuye hasta un nivel inferior al original.

　　(3）Aumentar la presión hasta que la cisterna subaracnoidea esté desobstruida.8kPa(600mmHg) y aún no aumenta.

　　(4）El líquido cefalorraquídeo es normal, incoloro y transparente, el número de células no debe superar10unidades, cuantificación de proteínas20％～40mg％，en caso de obstrucción, el líquido cefalorraquídeo es de color amarillo pálido y transparente, el contenido proteico puede aumentar hasta varios cientos de mg％，la glucosa y el cloruro generalmente son normales, el número de células no cambia mucho, si el número de células también aumenta significativamente, puede ser esclerosis tuberculosa medular (Hodgson1967）。

　　2Significado clínico

　　(1No se necesita realizar una cirugía de descompresión antes de la operación en ausencia de obstrucción, si hay obstrucción antes de la operación y el flujo postoperatorio es normal, aunque la paraplejía no se recupera, no es necesario realizar otra cirugía. Si el flujo postoperatorio sigue siendo inusual y la paraplejía no se recupera, indica que la descompresión no se realizó completamente y se debe realizar otra cirugía de descompresión.

　　(2Este examen es simple y fácil de realizar, pero, según los datos de investigación de Guan Hua, no coincide completamente con la mielografía, es necesario realizar mielografía para verificar si es necesario.

　　(3Se realiza este examen antes de la descompresión del canal espinal, durante el proceso quirúrgico y después de la cirugía, y se realiza una comparación antes y después, lo que permite monitorear si la descompresión es satisfactoria y aumentar la eficacia quirúrgica.

　　1, Nota:Es necesario seleccionar alimentos nutritivos y fáciles de digerir que satisfagan la供给 de proteínas, sales minerales y calorías totales, etc. La proteína diaria1.5～2g/kg de peso corporal, las legumbres y las proteínas animales deben ocupar una cierta proporción de la proteína dietética50％， el pescado y la carne de los animales contienen proteínas aproximadamente15～20％， los huevos son11～14％, la soja contiene proteínas hasta4Aproximadamente 0％， los cereales son proteínas vegetales, generalmente contienen proteínas7～10％.

　　2, Nota:Fibra dietética, aumenta la motilidad gastrointestinal, la comida no debe ser demasiado fina para evitar el estreñimiento. Por ejemplo: el arroz integral (maíz, trigo sarraceno, etc.) y las raíces de las plantas y las algas marinas.

　　Primero, la descompresión lateral anterior del canal espinal

　　Fue diseñado por Capner, luego mejorado por Alexander(1946)y Dott(1947)Mejora.

　　1、Postura

　　La posición de lado, y hace que el tronco se incline hacia adelante para formar un ángulo con la mesa de operaciones60°, se elige el lado con mayor absceso y parálisis espinal grave como lado quirúrgico, las piernas se doblan anchamente45°, doblar la rodilla90°, se coloca un cojín blando entre las dos piernas, se fijan las correas de sujeción de la rodilla y del coxis para mantener la posición.

　　2、Anestesia

　　Se realiza intubación endotraqueal con anestesia general.

　　3、Pasos de operación

　　(1Se realiza una incisión arqueada o rectilínea en el lado espinal del lado operativo, centrada en el vértebro enfermo, la punta de la incisión arqueada está a una distancia del medio de la apófisis espinosa8cm, la longitud de la incisión es12～14cm.

　　(2Se corta la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial y profunda, luego se cortan las pliegues del músculo trapézio, el músculo latissimus dorsi de la primera capa y los músculos romboides y serratos posteriores inferiores de la segunda capa en la dirección de la incisión, y se desliza y tira hacia afuera, a una distancia de4～5cm, es una incisión longitudinal en el lugar donde el músculo erector de la espalda es más delgado, se separa respectivamente el músculo hacia los lados, y se puede ver el vértebro enfermo correspondiente que necesita ser eliminado2～3El extremo proximal del costal raíz. Se separa la membrana ósea a lo largo del perímetro del costal conectado con el vértebro enfermo, hasta la cerviz del costal y el tubérculo transverso, y se corta en la cerviz del costal, a la distancia lateral del tubérculo transverso6cm se corta el otro extremo del costal, se extrae el costal, se usa un raspador de membrana ósea con cabeza redonda a lo largo del costal para despegar la membrana ósea inferior, prestando atención de no romper la pleura, expone completamente la cabeza del costal, utiliza el punto de apoyo transversal para levantar el costal, en este momento ya se puede ver el pus goteando, se extrae todo el pus. Se sigue el mismo método para eliminar los costales superior e inferior, se empuja suavemente la pleura hacia adelante a lo largo del espacio entre el lecho costal y la pleura, expandiéndola hasta el emperador vertebral y elante, raspando el contenido de la lesión, la materia caseosa y el hueso muerto.

　　(3Se separa y protege el nervio intercostal, se amarra los vasos intercostales, se usa el nervio intercostal como guía para encontrar la fosa intervertebral, se expande con un tenedor de hueso pequeño Kirreson y luego se elimina la raíz del arco, se expone lateralmente al canal espinal, donde se puede ver la médula espinal. Se sigue el mismo método para eliminar las cabezas y colas de los costales superior e inferior y la raíz del arco vertebral, el número real de eliminaciones se determina por el rango de la lesión, generalmente2～3es suficiente. En este momento, la parte posterior de la vértebra enferma es la parte lateral anterior del canal espinal, y se debe raspar y cortar suavemente la caseosa, el hueso muerto o el disco necrótico que comprime la médula espinal, prestando atención a no tocar la médula espinal, el tejido granuloso tuberculoso que rodea la duramadre de la médula espinal, o el tejido cicatricial fibroso que comprime en forma de anillo la médula espinal también debe ser desprendido y eliminado. Si la vértebra enferma se proyecta hacia atrás gravemente y comprime la médula espinal, o se debe eliminar parte de la espina apical proyectada hacia atrás para alcanzar el objetivo de descompresión completa de la médula espinal. Después de la descompresión, la superficie de la médula espinal (curación del foco de enfermedad) se puede cubrir con un trozo de grasa libre para prevenir la formación de cicatrices que vuelvan a comprimir la médula espinal.}

　　Segundo, eliminación del foco de enfermedad por vía torácica y descompresión lateral anterior del canal espinal.

　　1、Anestesia

　　Vértebra torácica2～3～4Tuberculosis o vértebra torácica11～12Los pacientes con tuberculosis toman la vía incorrecta para obtener una intubación endobronquial y anestesia general. Durante la cirugía, el pulmón del lado quirúrgico se colapsa y se forma un campo de operación amplio para facilitar la operación.

　　2、Postura

　　Posición lateral, el tronco y los dos brazos superiores se fijan como antes.

　　3、Pasos de operación

　　(1）Corte en el lado lateral posterior del pecho, con el foco de enfermedad de la vértebra torácica como centro, se elige un nivel de corte adecuado.7～9En el caso de la tuberculosis de la vértebra torácica y la paraplejía, se elimina el lado que tiene una gran masa de absceso paravertebral y una paraplejía grave, el7o se introduce el hueso costal en el pecho; tuberculosis de la vértebra torácica10～11～12En el caso de la tuberculosis, se elimina el9O10El hueso costal se introduce en el pecho para realizar la eliminación del foco de enfermedad y la descompresión del canal espinal.

　　(2）Para los pasos y métodos de exposición del foco de enfermedad de la vértebra torácica, consulte los capítulos relevantes.

　　Tercero, descompresión lateral anterior del canal espinal.

　　1Y en el lado lateral de la vértebra afectada, cortar transversalmente la pleura parietal en la dirección del extremo y del cuello del hueso costal cortado, que se cruza perpendicularmente con la incisión longitudinal para eliminar el absceso paravertebral, formando una incisión en forma de T.

　　(1）Eliminación del foco de enfermedad por vía torácica y descompresión lateral anterior.

　　(2）Ubicación de la incisión T lateral paravertebral para la descompresión del canal espinal.

　　2Y durante el proceso de despegar el extremo residual del hueso costal y la cabeza del hueso costal desde la incisión transversal y eliminar las raíces arcosas de las vértebras superior e inferior, no se eliminan los procesos transversales, las articulaciones superior e inferior y las láminas vertebrales del lado quirúrgico para mantener la estabilidad de la columna vertebral.

　　3Y los métodos para eliminar los materiales tuberculosos que comprimen la médula espinal son los mismos que se describen en los capítulos relevantes, sin repetir.

　　4Y según la situación de la destrucción de los cuerpos vertebrales, se puede utilizar el hueso costal ya extirpado o tomar un trozo de hueso ilíaco para realizar un injerto intervertebral para reconstruir la estabilidad de la columna vertebral. Después de detener completamente la hemorragia en el foco de la columna vertebral, lavar bien la incisión T lateral paravertebral, y coser en capas con hilos de seda.7O8Colocar un tubo de drenaje cerrado en la línea posterolateral intercostal, cerrar la cavidad torácica en capas.