Spondilite tubercolare con paraplegia

　　一、Punti anatomici

　　1、Composizione del canale vertebrale

　　Il canale vertebrale è formato dalla connessione dei fori vertebrali di ciascuna vertebra. L'estremità superiore parte dal foro occipitale maggiore, e l'estremità inferiore termina nel foro del canale sacrale. La parete anteriore è costituita da corpi vertebrali, disco intervertebrale e legamento longitudinale posteriore, mentre la parete posteriore è formata da archi vertebrali e legamento trasversale. Il canale vertebrale è più largo nella parte inferiore del collo e nella parte inferiore della colonna lombare, mentre nella parte centrale del collo e nella parte toracica è più stretto.

　　2、Contenuto del canale vertebrale

　　(1）La membrana del midollo spinale è composta da tre strati, dall'esterno verso l'interno: la dura madre spinale, la membrana aracnoidea e la membrana meningea spinale molle, che si connettono completamente con le tre membrane del cervello.

　　(2）Cavità medulare del midollo spinale

　　①La cisterna subaracnoidea si trova tra la dura madre e la membrana cartilaginea, e è comunicante con la cisterna intracranica e la cisterna subaracnoidea del cervello, la cui cavità è riempita di liquor spinale. L2～S2La cisterna subaracnoidea in piano è più ampia e chiamata cisterna terminalis, qui c'è più liquido cerebrospinale, nella cavità c'è solo il filamento cauda equina e il filamento terminale, la puntura lombare e l'anestesia si eseguono attraverso questa cavità.

　　②La cavità extradurale è lo spazio tra la duramater e il canale spinale. La cavità è piena di tessuto adiposo e vasi sanguigni, e si trova in uno stato di pressione negativa.

　　(3）La vena pachimeningea si trova nella cavità extradurale, è divisa in due gruppi, situati rispettivamente sulle pareti anteriore e posteriore del canale spinale, ricevono il sangue refluito dalle vertebre e dal midollo spinale, si uniscono alle vene intervertebrali nel foro intervertebrale, queste vene si iniettano nella vena vertebrale nel collo, si riversano nella vena azygos e nella vena hemiazygos nel torace, si fondono nella vena lombare nella regione lombare.

　　3、脊髓的血液供应脊髓的血液供应主要来源如下：

　　(1）L'arteria anteriore del midollo spinale si origina dalla arteria vertebrale, si confluisce in un ramo unico, si trova nel solco mediano anteriore del midollo spinale, emette rami lungo il percorso, penetra nel midollo spinale, raggiunge l'angolo anteriore, l'angolo laterale, la sostanza grigia centrale, il fascicolo anteriore del midollo spinale e il fascicolo laterale, fornisce il midollo spinale in tutto il suo percorso anteriore2/3.

　　(2）L'arteria posteriore del midollo spinale questa arteria si origina dalla arteria vertebrale o dall'arteria posteriore del cervello, con una ramificazione destra e sinistra che scende lungo la sponda interna e laterale del nervo radicolare posteriore del midollo spinale, si anastomizza con le arterie radicolari posteriori di ogni segmento e si fornisce principalmente al midollo spinale posteriore1/3.

　　(3）L'arteria corona, detta anche arteria coronaria, è un agglomerato vascolare di ramificazioni delle arterie anteriori e posteriori del midollo spinale e delle arterie meningeali radicolari che si anastomizzano sulla superficie del midollo spinale. Le arterie corona sono più dense nella regione del collo e nella regione di espansione lombare, e più sparse nel tratto toracico. Le arterie sono perpendicolari alla superficie del midollo spinale e i loro rami si diramano lungo la sezione del midollo spinale.

　　(4）Le arterie radicolari si originano dalle arterie ascendenti del collo, dalle arterie intercostali e dalle arterie lombari, passano attraverso le aperture intervertebrali nel canale spinale e si anastomizzano con le arterie anteriori e posteriori del midollo spinale, in modo che le arterie anteriori e posteriori del midollo spinale ricevano costantemente supplementi e rafforzamenti di sangue durante il loro viaggio verso il basso. Le vene di sangue provenienti da diverse fonti del midollo spinale, che forniscono sangue alle arterie radicolari anteriori, possono raggiungere la regione del midollo spinale limitata6~10支，位于颈髓有0～～6支。位于颈髓有0～6La radice, il midollo spinale toracico2~4La radice, il midollo spinale lombare1~2La radice, tra cui una grande arteria radicolare anteriore chiamata arteria dilatata lombare (arteria Adamkiewiez). Le arterie radicolari posteriori sono approssimativamente10~23La radice, distribuita sul lato dorsale del midollo spinale, si anastomosa con un paio di arterie radicolari posteriori. Le arterie radicolari sono più numerose sul lato sinistro che sul lato destro nel tratto toracico-lombare.

　　(5）L'area di transizione tra i diversi segmenti spinali di origine sanguigna è il punto più vulnerabile all'ischemia. Ad esempio, la porzione superiore del midollo spinale toracico è alimentata dalle ramificazioni delle arterie intercostali, quando più ramificazioni delle arterie intercostali sono danneggiate o legate, la ramificazione dell'arteria anteriore del midollo spinale non può fornire abbastanza sangue a questa sezione del midollo spinale, in particolare la sezione toracica quarta è più vulnerabile al danno. Allo stesso modo, la sezione lombare prima è anche l'area di distribuzione e transizione delle ramificazioni delle arterie radicolari superiori e inferiori, è facile essere danneggiata.

　　二、脊椎结核并发截瘫的原因和分型

　　1、活动性病变截瘫

　　il liquido della lesione, la sostanza caseosa e il tessuto granulomatoso (sostanza compressiva morbida) causano una compressione del midollo spinale2~2.66Pa(15~20 mmHg) di pressione; embolia vascolare locale in caso di osso morto o disco vertebrale necrotico (sostanza compressiva solida); in casi estremamente rari, la granuloma tubercolare può penetrare attraverso la duramater, causando la meningite spinale tubercolare (Hodgson et al)1967per cause complesse come queste causano la paraplegia. Questo tipo rappresenta circa il89％，eccetto nei casi di embolia vascolare e meningite tubercolare spinale, l'efficacia della terapia è generalmente buona.

　　2、tipi di tetraparesi curabili

　　Nella fase finale della malattia, oltre all'ispessimento fibrotico e alla cicatrizzazione del tessuto granuloso intracanale che avvolge la spina, ci sono displasie patologiche o semi-displasie vertebrali, specialmente nei segmenti superiori del tratto cervicale e toracico, e nel tratto toracolombare. Dopo la tubercolosi spinale, si verifica una deformità ipercrosta, la colonna vertebrale si allunga, la spina medula si estende e si tira in tensione sugli spina ossei anteriori, atrofia o degenerazione, usura e altre cause che causano la paralisi. Questo tipo rappresenta una certa percentuale dei casi di tetraparesi.11%, la prognosi è scarsa.

　　Prima di tutto, la disfunzione della vescica neurale

　　La funzione di evacuazione della vescica richiede una coordinazione strettissima tra i muscoli uretrali e i muscoli sfinterici. Dopo la lesione spinale, il cervello e il centro sacrale perde il controllo sulla muscolatura vescicale e i muscoli sfinterici uretrali, quindi il sistema nervoso centrale non può controllare la funzione di evacuazione urinaria, che si chiama disfunzione della vescica neurale. I pazienti con disfunzione dell'evacuazione urinaria, persino la perdita, hanno spesso infezioni del sistema urinario.

　　In passato, la disfunzione dell'evacuazione urinaria è stata divisa in vescica autonomica e vescica riflessiva. Recentemente, secondo la situazione della funzione del vaso vescicale, è stata classificata in dettaglio in vescica neurale:

　　1、secondo la funzione dei muscoli sfinterici, si suddivide in:

　　(1）Coordinazione normale dei muscoli sfinterici, che si manifesta con urgenza e frequenza urinaria.

　　(2）Disfunzione della coordinazione dei muscoli sfinterici esterni, che si manifesta con ritenzione urinaria.

　　(3）Disfunzione della coordinazione dei muscoli sfinterici interni, che si manifesta con ritenzione urinaria.

　　2、reflusso mioclonico del muscolo vescicale

　　(1）Coordinazione normale dei muscoli sfinterici, che si manifesta con ritenzione urinaria.

　　(2）Spasmo dei muscoli sfinterici esterni, che si manifesta con ritenzione urinaria.

　　(3）Spasmo dei muscoli sfinterici interni, che si manifesta con ritenzione urinaria.

　　(4）Denervazione (rilassamento) dei muscoli sfinterici esterni, che si manifesta con incontinenza urinaria.

　　Secondo

　　Un膀胱 con reflusso mioclonico forte, con muscoli sfinterici coordinati normali, si manifesta clinicamente con urgenza e frequenza urinaria. Nella fase iniziale, la maggior parte dei pazienti presenta ritenzione urinaria. Oltre ai pazienti con denervazione (rilassamento) dei muscoli sfinterici, tutti gli altri pazienti, indipendentemente dalla forza dei muscoli sfinterici, non possono evacuare l'urina a causa della mancanza di coordinazione tra i muscoli sfinterici interni ed esterni. Quando l'urina si accumula nel vaso urinario, la pressione interna supera la tensione della forza dei muscoli sfinterici, e l'urina si diffonde. Nella fase finale, i muscoli sfinterici si rilassano, specialmente quelli che mantengono il catetere vescicale per un lungo periodo, che presentano incontinenza urinaria.

　　1、piaghe da decubito

　　(1）Gradi delle piaghe da decubito

　　Rompimento locale della pelle e della pelle Ⅰ°; la pelle è violacea con bolle che non raggiungono la pelle sottocutanea Ⅱ°; le piaghe arrivano alla profondità del tessuto sottocutaneo, a volte esponendo muscoli o tendini Ⅲ°; il tessuto locale è necrotico e arriva alla profondità dell'osso Ⅳ°.

　　(2）Posti comuni delle piaghe da decubito

　　Sotto il piano della tetraparesi, la sensibilità cutanea scompare, e la pelle nelle aree ossee prominenti è più suscettibile di sviluppare piaghe da decubito. Le parti più comuni colpite in posizione supina sono la regione sacrale, i punti di appoggio delle creste iliache laterali e la regione scapolare; se rimani in posizione prona per troppo tempo, possono svilupparsi piaghe da decubito sugli spina iliaca anteriore e davanti al menisco.

　　2、disfunzione dell'evacuazione

　　(1I pazienti con tetraparesi presentano disfunzione dell'evacuazione, che si manifesta principalmente con stitichezza. Secondo le osservazioni di studi, l'ordine di contrazione del colon ascendente, del colon trasversale e del colon sigmoide non è diverso da quello dei normali soggetti. La causa della stitichezza è l'azione incoordinata dei muscoli sphincterali anali, che sono tesi durante l'evacuazione. In questi casi, è meglio usare supposte anali piuttosto che lassativi o estrarre manualmente le feci.

　　(2I pazienti spesso soffrono di meteorismo a causa della stitichezza, specialmente quelli con piano di paraplegia più alto, che sono più fastidiosi. Dopo che la stitichezza è risolta, il meteorismo migliora.

　　Primo, le principali funzioni della spina cervicale

　　È il controllo delle tre funzioni di movimento, sensazione e sfinterica del corticale cerebrale, l'input sensoriale e il controllo delle urine, la paraplegia è principalmente disfunzione del movimento attivo, alcuni studiosi dividono la gravità della disfunzione motoria dei pazienti con paraplegia in quattro gradi, per facilitare l'osservazione dello sviluppo della paraplegia durante il trattamento e l'effetto dopo il trattamento.

　　1,Il paziente cammina normalmente, si sente forte agli arti inferiori, la verifica mostra o non mostra clonosi, riflessi patologici positivi del piede esteso.

　　2,Il paziente cammina con muscoli tesi e convulsi, debole, movimenti incoerenti, può camminare con o senza bastone, la verifica dei membri mostra una paresi spastica.

　　3,I muscoli degli arti inferiori sono deboli e non possono camminare, il paziente è obbligato a rimanere a letto, la verifica mostra una paraplegia estesa, circa50% dei casi di disturbi sensoriali.

　　4,Il paziente appare con una paraplegia convulsiva5Più del 0% dei pazienti ha disturbi sensoriali, spesso ha ulcere da decubito o ulteriori disfunzioni sfinteriche,也包括软瘫在内。

　　Secondo, l'indice di paraplegia

　　1,In base alla gravità della perdita delle tre funzioni spinali, si può dividere in 0,1,2Tre indici per rappresentare, 0 rappresenta la funzione normale o quasi normale1Rappresenta la perdita parziale della funzione2Rappresenta la perdita completa o quasi completa della funzione, la gravità della perdita delle tre funzioni non è completamente parallela e concordante, comune è che entrambi gli arti inferiori perdano completamente l'autonomia del movimento, mentre la funzione sensoriale e sfinterica può esistere, per facilitare la comparazione prima e dopo il trattamento, è necessario registrare in dettaglio.

　　2,Ad esempio, se una persona perde quasi completamente la funzione motoria degli arti inferiori, l'indice è2,La sensibilità è affaticata ma non completamente persa, quindi l'indice totale di questo paziente è4,Dopo il trattamento, la funzione sfinterica e la disfunzione sensoriale di questo paziente sono completamente ripristinate, ma la funzione motoria non è ripristinata, quindi l'indice totale di paraplegia è2,Questo indica che il trattamento è corretto ed efficace e può continuare.

　　3,L'indice di paraplegia ha i suoi vantaggi, poiché la classificazione è minore, anche se la gravità della perdita delle tre funzioni è solo una rappresentazione approssimativa, rimane un indicatore utile.

　　Terza, diagnosi di localizzazione della compressione spinale

　　Di solito non c'è difficoltà nel determinare il limite superiore e inferiore dell'area lesa, la rottura grave delle vertebre e l'ombra di espansione paravertebrale dell'immagine a raggi X possono essere localizzati, ma, quando l'immagine a raggi X mostra un blocco paravertebrale lungo4~6Quando ci sono meno di tre vertebre e la rottura delle vertebre non è evidente, è necessario eseguire una verifica dettagliata del sistema nervoso, combinata con altri risultati di esami di imaging, per determinare il livello di compressione longitudinale.

　　1,Determinare il limite superiore della lesione spinale ha grande importanza per il dolore radicolare, il dolore radicolare è l'espressione diretta della stimolazione del nervo radicolare posteriore, con dolore sordo, dolore lancinante, diffuso lungo il nervo radicolare, la regione di dispersione è approssimativamente concordante con la regione di distribuzione radicolare della lesione, spesso accompagnato da dolore alla colonna vertebrale a impulso cerebrospinale (cioè, il dolore si aggrava durante la tosse, il raffreddore, lo sforzo).

　　2,Determinare il limite inferiore della lesione spinale in base alle variazioni riflessive, il segmento con riflessi più alti può spesso inferire il limite inferiore della lesione, ad esempio, la paralisi del muscolo diaframma della C4)Ma se il riflesso del tricipite del braccio è iperattivo, può indicare che la lesione coinvolge la C4Non ha ancora interessato la C5~6.

　　(1Il segno di Babinski utilizza un agente di stimolo appuntito per stimolare la margine esterna del piede del paziente, i normali possono indurre cinque dita plantari a flettere; quando ci sono danni al fascicolo spinale, si verifica la flessione del pollice con o senza dispersione a pennello degli altri quattro dita, che è positivo, nella maggior parte dei casi indica una lesione eccessiva del sistema piramidale, con interruzione del collegamento tra l'apparato motorio inferiore e la corteccia cerebrale.

　　(2）Il test di Chaddock stimola la parte laterale superiore del piede con un oggetto appuntito, vicino alla giunzione del piede e della mano, la riflessione indotta è la stessa del test di Babinski, la sua sensibilità e significato sono simili.

　　(3）Il test di Oppenheim preme la parte anteriore del muscolo gastrocnemio con il pollice e l'indice, spostandosi da sopra in basso, la reazione indotta è la stessa del test di Babinski, che è l'estensione del piede.

　　(4）Il test di Gordon induce la contrazione del muscolo gastrocnemio per sollevare il grande dito del piede.

　　(5）Il test di Hoffmann viene eseguito tenendo il polso del paziente con la mano sinistra, il dito medio e l'anulare della mano destra stringono il dito medio del paziente, e il pollice colpisce leggermente per indurre una reazione di curvatura.

　　Il trattamento attivo della tubercolosi, il rafforzamento del corpo, la prevenzione della diffusione dei batteri tubercolari è la chiave per la prevenzione e la cura della malattia. Dormire presto e alzarsi presto, fare movimento fisico. La mancanza di sonno riduce la funzione immunitaria del corpo, è facile innescare il fuoco, portare ferite esterne e interne. Mantenere la mente calma. Evitare l'ira in primavera, affrontare le cose non troppo precipitosamente, mantenere la mente calma. Smettere di fumare, bere meno alcol e caffè. Fumare è il più facile a danneggiare la superficie della barriera respiratoria, scatenare l'attacco della malattia. L'alcol, il tabacco e il caffè stimolano l'eccitazione del sistema nervoso, alcune persone vogliono usarli per 'eliminare la tensione e la fatica', in realtà, invece, indeboliscono la capacità di resistenza del corpo.

　　Primo, esame di imaging

　　1、radiografia in X

　　La radiografia anteriore e posteriore della colonna vertebrale mostra che l'ombra dell'area paravertebrale si espande e la rottura della vertebra è evidente, che di solito è il piano di compressione della mielina, se la spondilite spondilite è lunga4~6La lunghezza della vertebra è lunga, e il piano di compressione dell'osso è combinato con i sintomi per determinare, se necessario, la mielografia, CTM o MRI.

　　2、mielografia

　　Mostra i segni di compressione epidurale: la caratteristica principale è che la sezione trasversale dell'immagine in posizione ortografica può apparire come spazzolino o irregolare, ma senza difetti di riempimento macchiati, dalla vista laterale, il contrasto nel punto compresso si sposta e la distanza dal canale vertebrale osseo aumenta o c'è un difetto di riempimento, la lesione è all'interno del menisco, il contrasto non si sposta, ma il contrasto nel sacco subaracnoideo diventa sottile o discontinuo, ci sono difetti di riempimento macchiati o piccoli bicchieri, o distribuiti in piccoli macchie, mostrano ostruzione completa o parziale e la gravità della paraplegia (completa o parziale) non sono strettamente correlate.

　　3、CT：è più preziosa per la localizzazione della compressione delle ossa morte piccole.

　　4、MRI

　　(1）Nei pazienti con paraplegia grave come il tipo di paraplegia curativa, oltre alle radiografie convenzionali, la risonanza magnetica è la scelta preferita, in T1L'immagine pesata a bassa segnatura e T2L'immagine pesata mostra una segnatura relativamente alta, che può mostrare la spondilite e l'area di invasione del canale vertebrale, la combinazione asimmetrica può mostrare con precisione la posizione della mielina compressa dal pus o dal tessuto granulomatoso, quando l'immagine mostra che il canale epidurale è superiore alla cauda equina6Con una compressione del 0％, la clinica generale non rileva una disfunzione neuromuscolare della mielina in vari gradi.

　　(2）L'MRI può occasionalmente rilevare in T1L'immagine pesata del piano trasversale mostra che la mielina ha cambiamenti cisticoidi, nella sindrome di paraplegia curativa del tipo di lesione1L'immagine pesata e T2La sezione trasversale dell'immagine pesata mostra che la mielina si assottiglia e atrofizza più gravemente nella regione più prominente dell'ernia discale, occasionalmente in T1L'immagine di pesata in weighted mode mostra ancora segnali lineari anormali nel midollo spinale.

　　Secondo, la potenziale evocato sensoriale (SEP) per il monitoraggio della funzione del midollo spinale

　　Negli ultimi dieci anni, l'uso della tecnica SEP per il monitoraggio della funzione del midollo spinale durante la decompressione chirurgica per la paraplegia traumatica o patologica e la correzione delle deformità vertebrali laterali è stato ampiamente utilizzato. Durante le operazioni vertebrali, il midollo spinale può subire pressioni, trazioni, vibrazioni o cambiamenti nella quantità di sangue che irrompe nel midollo spinale, il che può causare disabilità sensoriali e motorie nei pazienti dopo l'operazione, pertanto, durante l'operazione, il test di risveglio del paziente o/E il monitoraggio della funzione del midollo spinale con SEP, rilevare tempestivamente i problemi e trattarli è molto importante, è degno di essere menzionato, il monitoraggio SEP durante l'operazione può presentare un falso negativo, quindi dovrebbe essere eseguito anche il test di risveglio del paziente.

　　1Metodi di monitoraggio in术中 SEP

　　(1）Gli strumenti e le attrezzature attualmente disponibili sul mercato sono molteplici, quando si seleziona, è necessario prestare attenzione ai seguenti punti: ① miniaturizzazione; ② alta capacità di resistenza alle interferenze; ③ segnale chiaro, stabile e ripetibile; ④ sistema software flessibile per l'analisi e la misurazione delle immagini.

　　(2）Ampiezza del segnale amplificata dal amplificatore di monitoraggio parametri20～40mila volte, la banda di frequenza di filtraggio è1~1000Hz; la larghezza d'onda del impulso dell'oscillatore è 0.1～0.5ms, frequenza2.5volte/secondi; la forza di stimolazione deve essere regolata prima dell'anestesia per produrre un movimento di estensione dell'avambraccio evidente, dopo l'administrazione del farmaco anestetico, a causa dell'effetto del muscolo-ralassante, la stessa quantità di stimolazione elettrica non produce movimento dell'avambraccio, dovrebbe aumentare l'intensità della stimolazione, la modalità di uscita a corrente può essere scelta10~30mA, regolato in modo che la tensione di uscita sia20～60V, la forza di stimolazione non dovrebbe essere troppo grande per evitare di danneggiare i nervi, il numero di sommi200～500 volte, durante l'analisi del percorso200ms, nei pazienti con lesione del midollo spinale, il picco latente del SEP si prolunga, a volte supera200ms, ma possono essere erroneamente considerati come scomparsa del SEP, devono essere utilizzati in modo flessibile durante il monitoraggio.

　　(3Stimolazione e registrazione del sito di stimolazione del polo negativo sono situati nel punto anteriore inferiore3cm, il sito di registrazione utilizza lo standard della Società Internazionale di Elettrofisiologia.10/20 sistema, in punto Cz,2cm, l'elettrodo di riferimento è situato su un lato dell'orecchio, sia l'elettrodo di stimolazione che quello di registrazione utilizzano aghi di acciaio inossidabile.

　　2Indicatori di monitoraggio SEP del midollo spinale

　　Il picco latente e l'amplitude del SEP possono essere indicatori di monitoraggio, si ritiene che tra tutte le onde, il P1Il picco latente è più persistente e stabile, il picco latente delle onde del SEP durante l'operazione cambia da normale a anormale in ritardo, l'ordine di insorgenza è N2P2N1P1E durante il recupero, l'ordine è inverso, P1N1P2N2Anche se c'è solo P1Casi in cui si verificano cambiamenti anormali.

　　3L'impatto dell'operazione sull'SEP

　　L'impatto dell'operazione di decompressione per la paraplegia associata a tubercolosi spinale sulla funzione del midollo spinale, secondo le nostre osservazioni durante l'operazione, le cause che possono causare cambiamenti o scomparsa del SEP possono essere riassunte in: ① vibrazione o riduzione della pressione del midollo spinale durante l'operazione; ② nei pazienti con paraplegia secondaria, durante l'operazione, la rimozione di osso per esporre la colonna vertebrale, la rimozione ampia delle ossa attorno alla colonna vertebrale può essere correlata alla distruzione della fornitura di sangue residua; ③ utilizzando una tensione inferiore2Quando si lavano il midollo spinale con una soluzione salina a 0°C, il SEP può cambiare o scomparire; dopo aver rimosso le fibre di cicatrizzazione eponucleare durante l'operazione, il SEP cambia significativamente, naturalmente, alcune delle cause menzionate possono influenzare contemporaneamente la funzione del midollo spinale. Considerando tutti questi fattori, è necessario che l'operazione sia accurata, leggera e con una riduzione della pressione adeguata per ottenere un migliore effetto operatorio.

　　4, i risultati di esame del SEP durante l'operazione e la relazione con la prognosi

　　(1) Secondo i dati di esame, la spondilite tubercolare con tetraplegia prima dell'operazione, la tetraplegia incompleta86Casi di pazienti93％SEP esistente, tetraplegia completa53Casi64％SEP non scomparso, questo indica che la tetraplegia causata da lesioni croniche di compressione è spesso incompleta, tra il SEP normale e scomparso c'è un processo di transizione, che si manifesta principalmente con un'estensione del tempo di picco latente e una riduzione o aumento del picco, un'estensione del tempo di picco latente più lunga indica lesioni più gravi, ma abbiamo scoperto che non c'è una relazione strettamente corrispondente tra il tempo di picco latente e i segni clinici.

　　(2) La compressione compressiva precoce della spondilite tubercolare con tetraplegia è principalmente rappresentata dall'estensione del tempo di picco latente, i pazienti con spondilite tubercolare con tetraplegia che scompaiono durante la diagnosi preoperatoria del SEP hanno in genere una prognosi peggiore; al contrario, la prognosi è migliore, la capacità di apparire o migliorare il SEP dopo la decompressione del canale spinale è correlata alla durata del SEP scomparso prima dell'operazione, la scomparsa del SEP1~3Settimane per eseguire l'operazione, durante la decompressione del canale spinale, ci sono miglioramenti nel SEP, i pazienti87.5％ ha una ripresa funzionale di diverso grado.

　　Terzo, test di dinamica del liquor spinale lombare

　　1, Test di Quckenstedt

　　Questo è un metodo per controllare se ci sono ostruzioni nella cisterna subaracnoidea del canale spinale, dopo la puntura lombare di routine, una persona avvolge la borsa a pressione del tensiometro intorno al collo del paziente, un'altra persona registra, l'operatore collega il tubo di misurazione della pressione, misura la pressione iniziale, l'altezza del colonna d'acqua, poi, l'assistente gonfia il tensiometro2.67kPa(20mmHg), poi ogni5secondi per registrare una volta la pressione, fino a quando non smette di aumentare, l'assistente deve rapidamente scaricare l'aria dalla sacca, poi ogni5secondi per registrare una volta la pressione, fino a quando non torna al livello originale o non diminuisce ulteriormente, poi, il test è di aumento della pressione5.33kPa(44mmHg) e8.00kPa(60mmHg), deve essere registrato allo stesso modo, infine, il risultato deve essere tracciato su una curva.

　　(1) La cisterna subaracnoidea non è ostruita, dopo che è stata applicata la pressione alla regione cervicale15secondi circa al picco massimo, dopo la rilascio della pressione15secondi circa al livello iniziale di pressione, dopo l'aumento della pressione8kPa(60mmHg) può aumentare fino a66.67kPa(500mmHg) circa.

　　(2) La cisterna subaracnoidea è parzialmente ostruita, dopo che la pressione è applicata alla regione cervicale, la pressione del liquor spinale aumenta e diminuisce lentamente, o aumenta normalmente ma diminuisce lentamente, alla fine la pressione diminuisce di meno rispetto al livello originale.

　　(3) La cisterna subaracnoidea non è ostruita, l'aumento della pressione fino a8kPa(600mmHg) ma non aumenta.

　　(4) Il liquor spinale è normale, incolore e trasparente, il numero di cellule non supera10proteina quantitativa20％～40mg％, durante l'ostruzione il liquor spinale è giallo chiaro e trasparente, l'aumento della proteina può raggiungere centinaia di milligrammi％, la glicemia e il cloruro sono generalmente normali, il numero di cellule non cambia molto, se il numero di cellule aumenta significativamente, potrebbe essere una mielite tubercolare (Hodgson1967)

　　2Significato clinico

　　(1Non è necessario eseguire una decompressione preoperatoria per i pazienti senza ostruzione, se ci sono ostruzioni preoperatorie e la circolazione postoperatoria è libera, la tetraplegia non è stata ripristinata ma non è necessario eseguire un'ulteriore operazione, se la circolazione postoperatoria non è libera e la tetraplegia non è stata ripristinata, ciò indica che la decompressione non è stata completa e deve essere eseguita una decompressione ulteriore.

　　(2）本试验简单易行，但是，按关骅研究资料认为与脊髓造影不完全吻合，必要时应作脊髓造影以验证。

　　(3）在椎管减压术前，手术过程中和术毕作本项试验，并进前，后对比，可监测减压是否满意，藉以提高手术疗效。

　　1、注意：选营养丰富和易消化的食品，必须满足蛋白质，无机盐和总热量等的供给.蛋白质每日1.5~2g/kg体重，豆类及动物蛋白应占膳食蛋白的50％，鱼及畜肉含蛋白质约为15~20％，鸡蛋为11~14％，黄豆含蛋白质高达40％左右，谷类为植物蛋白，一般含蛋白7~10％。

　　2、注意：膳食纤维，增加胃肠蠕动，食物不可过于精细，以免发生便秘.如：糙米类(玉米、小米等)及根菜类和海澡类。

　　一、椎管前外侧减压术

　　先由Capner倡导设计，后经Alexander(1946)和Dott(1947)改进。

　　1、posizione del corpo

　　侧卧位，并使躯干向前倾斜与手术台成60°角，选择脓肿大的、截瘫重的一侧在上为手术一侧，下肢屈宽45°、屈膝90°，两下肢间垫以软枕，膝关节、骨盆约束带固定以维持体位。

　　2、anestesia

　　气管内插管全麻。

　　3、passaggi operativi

　　(1）切口在术侧背部脊柱旁以病椎为中心，作弧形或直线切口，弧形切口顶点距离突中线8cm，切口长12~14cm。

　　(2）手术切开皮肤、皮下组织、浅和深筋膜，再将第一层的斜方肌、背阔肌和第二层的菱形肌、后下锯肌沿切口方向逐层切开，并向外侧剥离牵引，在距棘突4~5cm，即骶棘肌较薄处纵行切开，分别将该肌向两边牵开，就可见到与病椎相对应需要切除的2~3根肋骨近端。沿着病椎相连肋骨周径将骨膜肃离，直至肋骨颈和横突，并在肋骨颈处切断，距横突外侧6cm剪断肋骨另一端，取出肋骨，用圆头骨膜剥离器沿肋骨，将其内下面骨膜剥开，注意勿撕破胸膜，充分暴露肋骨头，利用横实为支点，撬出肋骨并没有，此时间即可见脓液溢出，吸尽脓液。同样方法切除其上、下方肋骨，沿肋骨床与胸膜间隙，将胸膜向前钝性推开扩大直到病椎帝及椎前，刮除病灶中内容物、干酪物质和死骨。

　　(3Dopo aver liberato il nervo intercostale e protetto, legare le arterie intercostali, utilizzare il nervo intercostale come guida, trovare il foro intervertebrale, espandere con un pinzette di riduzione Kirreson, quindi切除弓根，露出椎管的侧面，即可见到脊髓。按照同样的方法切除其上下肋骨头颈及椎弓根，切切实实除的数目以病变范围为定，一般2~3è sufficiente. In questo momento, la parte posteriore del corpo vertebrale è la parte laterale anteriore del canale spinale, è necessario raschiare delicatamente il caseum, il osso morto o il disco necrotico che comprime il midollo spinale, e attenzione a non toccare il midollo spinale, il tessuto granulomatoso tubercolare intorno alla duramadre del midollo spinale, o il tessuto cicatriziale fibroso che comprime circolarmente il midollo spinale也应一并剥离切除。Se il corpo vertebrale malato si proietta fortemente indietro e comprime il midollo spinale, o se una parte del processo osseo posteriore proiettato indietro viene rimosso, ciò può raggiungere lo scopo di decompresione completa del midollo spinale. Dopo la decompresione, la superficie del midollo spinale (tipico del tipo di guarigione del focolaio) può essere coperta con piastre di grasso libere per prevenire la formazione di cicatrici che comprimono di nuovo il midollo spinale.

　　Secondo, rimozione del focolaio e decompressione anteriore e laterale del canale spinale per via toracica

　　1、anestesia

　　Spondilite toracica2~3~4Tubercolosi o spondilite toracica11~12I pazienti con tubercolosi utilizzano mezzi impropri per introdurre un tubo tracheale per l'anestesia generale. Durante l'operazione, il polmone dell'arto operatorio si atrofizza e si restringe la cavità operativa per facilitare l'operazione.

　　2、posizione del corpo

　　Posizione laterale, il corpo e le braccia superiori sono fissati come prima.

　　3、passaggi operativi

　　(1Vedere la sezione posterolaterale del torace per l'incisione con il sito di lesione toracica come centro e scegliere un livello di incisione appropriato. Con il torace7~9Per esempio, nel caso di spondilite toracica con paraplegia, attraverso il lato con la paraplegia grave e il grande ascesso paravertebrale,切除第7o introdurre le costole nel torace; spondilite toracica10~11~12Tubercolosi,切除第9O10Incorporare le costole nel torace per rimuovere il focolaio e decompresione del canale spinale.

　　(2Vedere le sezioni pertinenti per i passaggi e i metodi per esporre i siti di lesione toracica.

　　Terzo, decompressione anteriore e laterale del canale spinale.

　　1Tagliare trasversalmente la pleura parietale laterale del corpo vertebrale lungo la direzione della testa e del collo delle costole seghettate, e incontrare la incisione longitudinale di rimozione del focolaio paravertebrale per formare un'incisione T.

　　(1)Rimozione del focolaio e decompressione anteriore e laterale per via toracica.

　　(2Posizione dell'incisione T paravertebrale per la decompressione del canale spinale.

　　2Destraniare la fine residua delle costole e la testa delle costole attraverso un'incisione trasversale, e切除上、下椎体弓根，in questo processo non rimuovere le apofisi transverse, le articolazioni vertebrali superiori e inferiori e la lamina vertebrale per mantenere la stabilità della colonna vertebrale.

　　3Il metodo per rimuovere le sostanze tubercolari che comprimono il midollo spinale è lo stesso degli articoli relativi precedenti, non verrà ripetuto.

　　4Secondo la situazione di rottura del corpo vertebrale, è possibile utilizzare le costole rimosse o prelevare blocchi ossei iliaci per la trapiantazione intervertebrale per ricostruire la stabilità della colonna vertebrale. Dopo aver fermato l'emorragia completamente nei siti di lesione vertebrali, lavare a fondo le incisioni T laterali paravertebrali, e suturare in strati interrotti con fili.7O8Posizionare un drenaggio chiuso in posizione intercostale posterolaterale e chiudere la cavità toracica in strati.