脊椎结核并发截瘫

　　一、解剖要点

　　1、椎管的组成

　　椎管由各椎骨的椎孔连接而成。上端自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔。其前壁为椎体、椎间盘和后纵韧带，后壁为椎弓及横韧带。椎管在颈椎下部和腰椎两处最宽，而颈椎中段和胸段较窄。

　　2、椎管的内容

　　(1）脊髓的被膜有三层由外向内分别为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜、与脑的三层被膜完全连接续。

　　(2）脊髓膜腔

　　①蛛网膜下腔在蛛网膜与软骨膜之间，并与颅内脑室和脑蛛网膜下腔相通，腔内充满脑脊液。L2～S2水平的蛛网膜下腔较宽大称终池，此处脑脊液较多，腔内仅有马尾和终丝，腰穿和麻醉即经此腔进行。

　　②硬脊膜外腔在硬脊膜与椎管之间的腔隙。腔内充满脂肪组织和静脉丛，腔内呈负压状态。

　　(3）椎内静脉丛位于硬脊膜外腔内，分为前、后二丛，分别位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的血液，汇入椎间孔处的椎静脉，该静脉在颈部注入椎静脉，在胸部流入奇静脉和半奇静脉，在腰部汇入腰静脉。

　　3、脊髓的血液供应脊髓的血液供应主要来源如下：

　　(1）脊髓前动脉发自动椎动脉，左右汇合成一支，位于脊髓前正中裂下行，沿途发出分支穿入脊髓，达到前角、侧角、中央灰质、脊髓前束和侧索深处，供应脊髓全长前2/3.

　　(2）脊髓后动脉该动脉自椎动脉或小脑后动脉，左右各一支沿脊髓后根内侧后外侧沟下行，并与各节段和后根动脉相吻合，主要供应脊髓的后1/3.

　　(3）动脉冠又称冠状动脉，系脊髓前、后动脉和根软膜动脉的分支在脊髓表面相互吻合的血管丛、冠动脉在颈、腰膨大处较为密集，在胸段较稀疏。动脉与脊髓表面成垂直。发出分支沿软脊髓隔进入脊髓。

　　(4）根动脉分别自颈升动脉、肋间动脉和腰动脉发出，经椎间孔入椎管与脊髓前、后动脉吻合、使脊髓前、后动脉在下行过程中不断得到血液的补充和加强。脊髓不同来源的血液，供应前根动脉能抵达脊髓约束6-10支，位于颈髓有0～～6支。位于颈髓有0～6根，胸脊髓2-4根，腰脊髓1-2根，其中一粗大的前根动脉称为腰膨大动脉(Adamkiewiez动脉)。后根动脉约有10-23根，分布脊髓背侧，并与一对脊髓后动脉吻合。根动脉在胸腰段往往左侧多于右侧。

　　(5）脊髓各段间不同来源血液供应的移行区，最易发生缺血障碍。如脊髓胸上段主要由肋间动脉分支供应，当相邻数支肋间动脉受损或被结扎时，脊髓前动脉分支供应该节段脊髓血液不足，特别是第四胸节脊髓最易受损。同样，第一腰节也是上、下根动脉分布的和移行区，易受损害。

　　二、脊椎结核并发截瘫的原因和分型

　　1、活动性病变截瘫

　　病灶中的腔液、干酪物质和肉芽组织（软性致压物）压迫脊髓2-2.66Pa(15-2压力；死骨或坏死椎间盘（硬性致压物）局部血管栓塞脊髓水肿；极少数病例由结核性肉芽组织穿过硬脊膜、引起结核性脊膜脊髓炎(Hodgson等1967等原因导致截瘫。此类病例约占截瘫病例的89Процент выздоровления обычно较高, за исключением случаев тромбоза сосудов и туберкулезного миелита.

　　2Дисфункция, излечимая после лечения

　　В конце болезни вокруг спинного мозга могут образоваться фиброзные рубцы из грануляционной ткани в позвоночном канале, а также патологическое смещение или полусмещение позвонков, особенно в верхних отделах шейного и верхних отделах грудного позвонков и в грудно-поясничном отделе. После развития вентральной деформации позвоночника, с удлинением позвоночного канала, спинной мозг чрезмерно растягивается и напрягается, пересекая кости спинного канала спереди, что может привести к атрофии или дегенерации, а также к множеству других причин, вызывающих паралич. Такие случаи занимают около паралича.11%, прогноз неблагоприятный.

　　Одна. Дисфункция нейрогенного мочевого пузыря

　　Функция мочеиспускания мочевого пузыря требует тесной координации гладкой мускулатуры и мышц сфинктера. После повреждения спинного мозга大脑 и центральная часть позвоночного канала теряют контроль над детрузором и сфинктером уретры, то есть центральная нервная система не может контролировать функцию мочеиспускания, что называется дисфункцией нейрогенного мочевого пузыря. Пациенты с дисфункцией мочеиспускания часто страдают от инфекций мочевыводящих путей.

　　Раньше дисфункция мочеиспускания разделялась на аутономный мочевой пузырь и рефлекторный мочевой пузырь. В последнее время, по состоянию функции наполнения мочевого пузыря, более подробно классифицируется нейрогенный мочевой пузырь:

　　1Детрузор с рефлекторным спазмом, по функциональным возможностям сфинктера, можно разделить на:

　　(1Нормальная координированность сфинктеров проявляется учащенным мочеиспусканием.

　　(2Несогласованность работы внешнего сфинктера проявляется задержкой мочи.

　　(3Несогласованность работы внутреннего сфинктера проявляется задержкой мочи.

　　2Детрузор без рефлекса

　　(1Нормальная координированность сфинктеров проявляется задержкой мочи.

　　(2Спазм внешнего сфинктера проявляется задержкой мочи.

　　(3Спазм внутреннего сфинктера проявляется задержкой мочи.

　　(4Денервация (расслабление) внешнего сфинктера проявляется недержанием мочи.

　　Два. Клинические проявления

　　Сильный мочевой пузырь с рефлекторным спазмом, у которых координированность мышц сфинктера нормальна, клинически проявляется учащенным мочеиспусканием. В начале большинство больных страдают от задержки мочи. За исключением больных с денервацией (расслаблением) сфинктера, у других больных, независимо от силы или слабости детрузора, из-за несогласованности внутрисфинктерного и внешнего сфинктера моча не может быть выделена. При значительном накоплении мочи в мочевом пузыре давление внутри мочевого пузыря exceeds силу сфинктера, и моча протекает. В конце括уратор расслабляется, особенно у пациентов с длительным использованием катетера, что проявляется недержанием мочи.

　　1Пролежни

　　(1Степени пролежней

　　Локальная кожа краснеет, отекает и становится жесткой на первой степени; эпидермис становится фиолетовым с пузырями, не достигающими подкожной жировой клетчатки на второй степени; язва достигает подкожной жировой клетчатки, иногда露出 мышцы или сухожилия на третьей степени; местные ткани разлагаются до костей на четвертой степени.

　　(2Частые места возникновения пролежней

　　Ниже уровня паралича кожа теряет чувствительность, кожа над костными выступами легко повреждается. При лежании на спине часто встречаются язвы в области копчика, обеих больших седалищных костей и подмышечной области; при длительном лежании на животе могут образоваться пролежни над передними седалищными костями и передними поверхностями коленных костей.

　　2Дисфункция дефекации

　　(1Больные параличом страдают от дисфункции дефекации, которая часто проявляется запором. Исследования показали, что顺序 перистальтики толстой кишки, поперечно-пониженной и сигмовидной кишки у больных не отличается от нормы у здоровых людей. Причина запора заключается в несогласованности движений анального сфинктера, который напряженно сокращается во время дефекации. В таких случаях лучше использовать анальные суппозитории, а не слабительные средства или выдавливание каловых масс пальцем.

　　(2Больные запором часто страдают от вздутия живота, особенно у пациентов с высоким уровнем паралича, которые чувствуют себя еще хуже. После解除 запора вздутие живота улучшается.

　　Первый: основные функции спинного мозга

　　Это контроль функции движения, чувствительности и сфинктера коры головного мозга,传入感觉 и контроль мочеиспускания, паралич в основном связан с дисфункцией активного движения, некоторые ученые классифицируют степень дисфункции движения пациентов с параличом в четыре уровня, чтобы удобно наблюдать за развитием паралича в процессе лечения и после лечения.

　　1Пациент ходит normalmente,自觉 нижние конечности сильные, при обследовании есть или нет踢阵挛, патологический рефлекс positive reflexus extensoris pedis.

　　2Пациент ходит, когда мышцы напряжены и спазмированы, слабы, движения не координированы, могут или не могут ходить с палочкой, при обследовании limbs have спастический парез.

　　3Пациент не может ходить из-за слабости мышц нижних конечностей, пациент вынужден躺ать в постели, при обследовании проявляется прямым параличом, около50% случаев с нарушением чувствительности.

　　4Пациент中出现屈曲型痉挛性截瘫,5Более 0% пациентов с нарушением чувствительности, часто с пролежнями или даже нарушением функции сфинктера, мягкий паралич также включен.

　　Второй: индекс паралича

　　1По степени утраты функций спинного мозга, разделено на 0,1.2Три индекса для его выражения, 0 represents нормальную или близкую к нормальной функции,1Представляет частичную утрату функции,2Представляет полную или почти полную утрату функции, степень утраты этих трех функций не полностью параллельна, часто полная утрата автономного движения нижних конечностей, а функция чувствительности и сфинктера все еще существует, для удобства сравнения до и после лечения необходимо детально записывать.

　　2Например, если функция движения нижних конечностей пациента близка к полному исчезновению, то индекс составляет2Чувствительность притуплена, но не полностью утрачена, то общий индекс паралича пациента составляет4После лечения функции анального сфинктера и чувствительность полностью восстановлены, функции движения не восстановлены, общий индекс паралича составляет2Это означает, что治疗方案 правильный и эффективный, его можно продолжать.

　　3Индекс паралича имеет свои преимущества, так как количество уровней классификации мало, хотя степень потери трех функций описывается только приблизительно, он все же является полезным показателем.

　　Третий: диагностика локализации сжатия спинного мозга

　　Определение верхней и нижней границ очага обычно не составляет труда, можно определить местоположение на рентгеновских снимках, где разрушены позвонки и есть расширение тени旁边, но, когда рентгеновские снимки показывают длительное расширение旁边4-6Если не разрушается椎ное тело и позвонки, то необходимо провести детальный неврологический осмотр, а также результаты других визуализационных исследований, чтобы определить уровень продольного сжатия.

　　1Определение верхней границы спинальной патологии имеет важное значение для корешковой боли, корешковая боль - это проявление прямого раздражения чувствительных задних корешков, оно может быть тупым, стреляющим, распространяться по нервным корешкам, область распространения大致 соответствует области корешковой дистракции, часто accompanies pain of cerebrospinal fluid (например, при кашле, чихании, усилии боль усиливается).

　　2Определение нижней границы спинальной патологии на основе изменений рефлексов, обычно верхний уровень рефлексии может определить нижнюю границу патологии, например, паралич диафрагмы (C4Если рефлекс трицепса hiperreflexия, то это может указывать на то, что патология достигает C4Еще не достигает C5-6.

　　(1Использование теста Бабинского с тупым острым стимулятором, стимуляция внешнего края подошвы больного, у здоровых людей вызывают сгибание всех пяти пальцев; при повреждении пирамидного束а возникает разгибание большого пальца, иногда сопровождающееся扇ообразным расширением других четырех пальцев, что является положительным признаком, в большинстве случаев это указывает на патологическую активность пирамидной системы, прерывание связи между низшим двигательным аппаратом и корой головного мозга.

　　(2）При проверке знака Chaddock стимулируют наружный край подошвы ногой, около交界ы подошвы и ступни, вызывая рефлекторное отведение пальцев, подобное рефлексу Babinski, их чувствительность и значение相近.

　　(3）При проверке знака Oppenheim проверяющий использует большой и указательный пальцы спинально надавливают на переднюю часть голени, двигаясь от верха к низу, вызывая рефлекторную реакцию, подобную рефлексу Babinski, также отведение пальцев.

　　(4）При проверке знака Gordon проверяющий сжимает икроножную мышцу, вызывая отведение большого пальца стопы.

　　(5）При проверке знака Hoffmann проверяющий поддерживает запястье пациента левой рукой, правый указательный и средний пальцы сжимают средний палец пациента, и указательным пальцем левой руки легонько ударяют, вызывая рефлекторное сгибание пальцев пациента.

　　Активное лечение туберкулеза, укрепление здоровья, предотвращение распространения туберкулезной палочки является ключом к防治本病。Ранний сон и вставание, физические упражнения.Недостаток сна снижает функцию иммунной системы, также легко привести к внешним повреждениям.Сохранять спокойствие.Запрет на гнев в весенний период, избегать чрезмерной спешки, нужно часто сохранять спокойствие.Отказ от курения, уменьшение употребления алкоголя и кофе.Курение наиболее легко повреждает поверхностный барьер дыхательных путей, провоцирует заболевание.Алкоголь, табак и кофе стимулируют нервную систему, некоторые хотят借此“устранить напряжение и усталость”, на самом деле,反而削弱ляют способность организма сопротивляться болезням.

　　1. Обследование с использованием методов визуализации

　　1、Рентгенограмма

　　Если длина подкожной абсцеды достигает4-6Длиной, а плоскость сжатия костной ткани, в сочетании с симптомами и т.д., можно определить, при необходимости следует провести спинальную ангиографию, CTM или МРТ и т.д.

　　2、Спинальная ангиография

　　Показывает признаки компрессии спинного мозга: основными признаками являются неровные или неровные контуры на断面 в месте блокировки, но без пятнистого дефицита наполнения, с боковой стороны смещение контрастного вещества и увеличение расстояния до костного позвоночного канала или дефицит наполнения, изменения в спинномозговой полости, контрастное вещество не сжимается и смещается, но контрастное вещество в субарахноидальном пространстве становится тонким или прерывистым, с пятнистым или маленьким чашеобразным дефицитом наполнения, или маленькими пятнами, рассеянными по всему телу, показывая полную блокировку или частичную блокировку и степень паралича (полный или частичный) не имеют явной зависимости.

　　3、CT：Имеет большее значение для определения местоположения мелких гематом, сжатых спинным мозгом.

　　4、МРТ

　　(1）В случае искривления, спазматического паралича, паралича, выздоровления от болезни и других тяжелых параличей, кроме рентгеновских обычных фотографий, предпочтительным методом исследования является МРТ, которая в T1Увеличенные проекционные изображения с низким сигналом и T2Увеличенные проекционные изображения показывают относительно высокую сигнализацию, которая может показать гнойный абсцесс позвоночника и его диапазон проникновения в позвоночный канал, проекционная плоскость и плоскость среза могут точно показать положение спинного мозга, сжатого гноем или грануляцией, при изображении, когда изображение показывает спинной мозг над седалищным нервом6При давлении 0％, клинические исследования обычно не выявляют различной степени нарушения функции спинного мозга.

　　(2）Иногда при МРТ можно наблюдать в T1Увеличенные проекционные изображения на плоскости спинного мозга, пораженного болезнью, имеют囊ообразные изменения, в случае治愈型截瘫T1Увеличенные проекционные изображения и T2Увеличенные проекционные изображения показывают, что наиболее выраженное утончение и атрофия спинного мозга наблюдается в области наиболее значительных деформаций послеVisible в T1加权 изображение спинного мозга само также имеет аномальные линейные сигналы.

　　2. Метод мониторинга функции спинного мозга с помощью сенсорных потенциалов (SEP)

　　В последние十年 много времени уделяется использованию технологии SEP для мониторинга функции спинного мозга при операциях по декомпрессии при травмах или патологическом параличе и коррекции искривления позвоночника, в процессе операций на позвоночнике спинной мозг может быть сжат, растянут, вибрировать или изменяться количество кровоснабжения спинного мозга, что может привести к нарушениям чувствительности и движений у пациентов после операции, поэтому в процессе операции следует проводить тест пробуждения пациента или/Мониторинг функции спинного мозга с помощью SEP и своевременное выявление и обработка проблем также非常重要. Стоит отметить, что мониторинг SEP в процессе операции может проявляться ложноотрицательными результатами, поэтому следует также проводить тест пробуждения пациента.

　　1Методы мониторинга SEP в процессе операции

　　(1Многообразие типов оборудования на рынке, при выборе следует учитывать следующие моменты: ① малогабаритность; ② сильная устойчивость к помехам; ③ сигнал清晰, стабильный и с сильной повторяемостью; ④ гибкая система программного обеспечения для анализа графиков и измерений.

　　(2Мониторинг параметров増益放大器20～40 раз в тысячу, полосой пропускания фильтра1-1000 Гц; ширина импульса стимулятора квадратная1～0.5мс, частота2.5раз/сек; сила стимуляции перед анестезией регулируется до появления明显的 движения стопы, после введения анестетиков, из-за влияния миорелаксантов, такое же количество электрической стимуляции не вызывает движения стопы, поэтому необходимо увеличить силу стимуляции, и для тока можно выбрать10-30 мА, чтобы отрегулировать его с помощью напряжения20～60 В, сила стимуляции не должна быть слишком сильной, чтобы избежать повреждения нервов, количество叠加200～500 раз, анализ200 мс, в случае пациентов с травмой спинного мозга, время скрытия пика SEP延长, иногда выходит за200 мс, а также может быть ошибочно принята за исчезновение SEP, необходимо灵活运用.

　　(3Стимуляция и запись部位的 отрицательный полюс передней нижней3см, запись部位 использует стандарт ЭЭГ Международного общества электрофизиологии.10/20 система, в точке Cz向后2см,-reference electrode на一侧 уха, стимуляция и запись электродов conducted с помощью стальных игл.

　　2Индикаторы SEP спинномозгового мониторинга

　　Время скрытия пика и амплитуда SEP могут служить индикаторами мониторинга, обычно считается, что среди всех волн P1Пик скрытия более стабилен и устойчив, время скрытия пиков SEP в процессе операции изменяется от нормального к аномально延缓, порядок возникновения: N2P2N1P1В процессе восстановления их последовательность обратная, P1N1P2N2Но также могут наблюдаться только P1случаи с аномальными изменениями.

　　3Влияние операции на SEP

　　Влияние операций по декомпрессии при туберкулезе позвоночника и параличе на спинной мозг, по нашим наблюдениям в процессе операции, причины изменения или исчезновения SEP можно обобщить как: ① вибрация или декомпрессия спинного мозга в процессе операции; ② при удалении костной ткани и显露 позвоночного канала у пациентов с晚发型 параличом, возможен широкий объем удаления костной ткани вокруг позвоночного канала, что может быть связано с разрушением оставшейся кровоснабжения;2При промывании спинного мозга 0°C соленой водой SEP изменяется или исчезает; ④ после удаления фиброзной ткани эпидурального спаечного процесса в процессе операции SEP明显 изменяется, хотя некоторые из указанных причин могут одновременно влиять на функцию спинного мозга. В общем, учитывая все эти факторы, необходимо обеспечить точность, легкость и适度ное понижение давления, чтобы достичь лучшего результата операции.

　　4, результаты исследования SEP и прогноз

　　(1) По данным осмотра, перед операцией у пациентов с туберкулезом позвоночника и параличом, с неполным параличом86в примерах болезни93% SEP существует, полная паралич53примеры64% SEP не исчезло, что означает, что паралич, вызываемый хронической компрессионной травмой, обычно неполный, между нормальным и исчезновением SEP есть процесс постепенного изменения, который 主要 проявляется удлинением времени пика潜ной волны и понижением амплитуды или даже увеличением, при серьезных травмах удлинение времени пика潜ной волны, но мы обнаружили, что время пика潜ной волны не имеет строгой корреляции с клиническими признаками.

　　(2) Туберкулез позвоночника с параличом в раннем периоде компрессионного повреждения спинного мозга в основном проявляется удлинением времени пика潜ной волны, пациенты с туберкулезом позвоночника и параличом, у которых SEP исчезает до операции, в большинстве случаев имеют плохой прогноз;反之, прогноз лучше, способность出现 или улучшиться SEP после декомпрессии в спинном канале связана с продолжительностью исчезновения SEP до операции, в SEP исчезает1-3внутри недели проводится операция, при декомпрессии спинного канала улучшение SEP наблюдается во всех случаях, после операции состояние пациентов87.5% имеют разную степень восстановления функции.

　　Третий, тест на динамику спинномозговой жидкости в позвоночном канале

　　1, тест Qeckenstedt

　　Это метод проверки наличия обструкции субарахноидального пространства спинного мозга, после стандартной люмбальной пункции один человек надевает воздушный мешок тонометра на шею пациента, один человек записывает, хирург подключает трубку для измерения давления, измеряется начальное давление, высота столба жидкости, затем помощник надувает тонометр до2.67кПа (20 мм рт.ст.),此后 каждый5секунд измеряется давление один раз, до достижения уровня, при котором давление больше не поднимается, помощник быстро выпускает воздух из воздушного баллона, все еще каждый5секунд измеряется давление один раз, до достижения исходного уровня или до дальнейшего снижения, затем, тест является компрессией5.33кПа (44мм рт.ст.) и8.00 кПа (60 мм рт.ст.), также записывается, в конце, результаты изображаются на кривой.

　　(1) Субарахноидальное пространство без блокировки, после компрессии в шейном отделе15секунд около достигает наивысшей точки, после разрежения15секунд около降至 начальный уровень давления, после компрессии8кПа (60 мм рт.ст.) может повыситься до66.67кПа (500 мм рт.ст.) около.

　　(2) Субарахноидальное пространство частично заблокировано, после компрессии в шейном отделе давление спинномозговой жидкости медленно поднимается и опускается, или поднимается с нормальной скоростью, а опускается медленно, в конечном итоге давление не опускается до исходного уровня.

　　(3) Субарахноидальное пространство без блокировки, давление увеличивается до8кПа (600 мм рт.ст.) все еще не поднимается.

　　(4) Спинномозговая жидкость нормальная, бесцветная и прозрачная, количество клеток не превышает10протеин20% ~40 мг%, при обструкции спинномозговая жидкость имеет слегка желтоватый прозрачный цвет, содержание белка может достигать нескольких сотен мг%, содержание сахара и хлорида натрия в большинстве случаев нормальное, количество клеток не изменяется значительно, если количество клеток также значительно увеличивается, возможно, это туберкулезный миелит (Hodgson1967)

　　2Клиническое значение

　　(1Предоперационное отсутствие обструкции не требует выполнения декомпрессионной операции, при наличии обструкции после операции проходимость сохраняется, паралич, несмотря на его неполное восстановление, не требует повторной операции. Если после операции проходимость все еще не восстановлена, а паралич не исчез, это означает, что декомпрессия не была завершена полностью, и должна быть выполнена повторная декомпрессионная операция.

　　(2）本试验简单易行，但是，按关骅研究资料认为与脊髓造影不完全吻合，必要时应作脊髓造影以验证。

　　(3）在椎管减压术前，手术过程中和术毕作本项试验，并进前，后对比，可监测减压是否满意，藉以提高手术疗效。

　　1、注意：选营养丰富和易消化的食品，必须满足蛋白质，无机盐和总热量等的供给.蛋白质每日1.5-2g/kg体重，豆类及动物蛋白应占膳食蛋白的50％，鱼及畜肉含蛋白质约为15-20％，鸡蛋为11-14％，黄豆含蛋白质高达40％左右，谷类为植物蛋白，一般含蛋白7-10％。

　　2、注意：膳食纤维，增加胃肠蠕动，食物不可过于精细，以免发生便秘.如：糙米类(玉米、小米等)及根菜类和海澡类。

　　一、椎管前外侧减压术

　　先由Capner倡导设计，后经Alexander(1946)和Dott(1947)改进。

　　1Положение

　　侧卧位，并使躯干向前倾斜与手术台成60°角，选择脓肿大的、截瘫重的一侧在上为手术一侧，下肢屈宽45°、屈膝90°，两下肢间垫以软枕，膝关节、骨盆约束带固定以维持体位。

　　2Анестезия

　　气管内插管全麻。

　　3Операция

　　(1）切口在术侧背部脊柱旁以病椎为中心，作弧形或直线切口，弧形切口顶点距离突中线8cm，切口长12-14cm。

　　(2）手术切开皮肤、皮下组织、浅和深筋膜，再将第一层的斜方肌、背阔肌和第二层的菱形肌、后下锯肌沿切口方向逐层切开，并向外侧剥离牵引，在距棘突4-5cm，即骶棘肌较薄处纵行切开，分别将该肌向两边牵开，就可见到与病椎相对应需要切除的2-3根肋骨近端。沿着病椎相连肋骨周径将骨膜肃离，直至肋骨颈和横突，并在肋骨颈处切断，距横突外侧6cm切断肋骨的另一端，取出肋骨，用圆头骨膜剥离器沿肋骨，将其内下面骨膜剥开，注意勿撕破胸膜，充分暴露肋骨头，利用横实为支点，撬出肋骨并没有，此时间即可见脓液溢出，吸尽脓液。按照同样的方法切除其上、下方肋骨，沿肋骨床与胸膜间隙，将胸膜向前钝性推开扩大直到病椎帝及椎前，刮除病灶中内容物、干酪物质和死骨。

　　(3Освободить межреберные нервы и защитить их, лигировать межреберные вены, использовать межреберные нервы в качестве направляющего, найти межпозвоночный канал, расширить его с помощью маленьких щипцов Kirreson,随即切除弓根,显露椎管的侧方,即可见到脊髓。按照同样的方法切除其上下肋骨头颈及椎弓根，切切实实除的数目以病变范围为定，一般2-3Достаточно. В этот момент задняя часть больного позвонка,侧овая передняя часть спинномозгового канала, необходимо аккуратно удалить гной, мертвую кость или мертвый диск, который сдавливает спинной мозг, не касаясь спинного мозга, окружающих спинной мозг туберкулезных гранулем или фиброзных рубцов, которые кольцево сдавливают спинной мозг, также должны быть удалены. Если задний выпуклый позвонок сдавливает спинной мозг, или часть заднего выпуклого позвонка удалена, чтобы достигнуть полной декомпрессии спинного мозга. После декомпрессии спинной мозг (лечебный тип) можно покрыть свободными жировыми лоскутами, чтобы предотвратить образование рубцов и повторное сдавление спинного мозга.}

　　Второй этап: удаление очага и декомпрессия спинномозгового канала.

　　1Анестезия

　　Грудной позвоночник2-3-4Туберкулез или грудной позвоночник11-12Пациенты с туберкулезом вводят трахеостому и проводят общую анестезию不正当手段. Во время операции肺萎缩便于操作.

　　2Положение

　　Лежа на боку, тело и верхние конечности фиксированы, как и раньше.

　　3Операция

　　(1)7-9Пример для пациентов с туберкулезом и параличом, удаление с одной стороны, где паралич тяжелый, гнойник спинномозгового канала большой, удаление7или вставка ребер в грудную полость; грудной позвоночник10-11-12Удаление9И10) Шаги и методы операции по удалению очага и декомпрессии спинномозгового канала см. соответствующие разделы.

　　(2(

　　Третий этап: декомпрессия спинномозгового канала с боковой стороны.

　　1И

　　(1) Лечение очага и декомпрессия спинномозгового канала.

　　(2Позиция Т-образного切口 для декомпрессии спинномозгового канала.

　　2И

　　3Методы удаления веществ, сдавливающих спинной мозг, такие как в предыдущих разделах, не будут повторяться.

　　4На основе состояния разрушения тел позвонков можно использовать удаленные ребра или另行取髂бедренный блок для межпозвоночного остеопластики для восстановления стабильности позвоночника. После тщательного остановки кровотечения вокруг спинномозгового участка, тщательного промывания вокруг Т-образного切口, сшивают слои швами из шелковой нити.7И8Или