Paraplegia associada à tuberculose vertebral

　　Um, pontos de anatomia

　　1、Composição do canal vertebral

　　O canal vertebral é formado por forames das vértebras. A sua extremidade superior começa pelo forame occipital grande, e a sua extremidade inferior termina no forame espinhal do osso sacro. A sua parede anterior é formada pelo corpo vertebral, o disco intervertebral e o ligamento longitudinal posterior, e a sua parede posterior é formada pelo arco vertebral e o ligamento transversal. O canal vertebral é mais amplo nas partes inferiores das vértebras cervicais e na parte inferior das vértebras lombares, enquanto é mais estreito na parte média das vértebras cervicais e na parte torácica.

　　2、Conteúdo do canal vertebral

　　(1）A membrana do medula espinhal tem três camadas, da fora para dentro, respectivamente, a medula espinhal dura, a aracnóide e a medula espinhal mole, conectada completamente com as três camadas da membrana cerebral.

　　(2）Mácula medular

　　①O espaço subaracnoideo está entre a aracnóide e a periósteo, e está em comunicação com o ventrículo intracraniano e o espaço subaracnoideo do cérebro, cheio de líquido cefalorraquídeo. L2～S2水平的蛛网膜下腔较宽大称终池，此处脑脊液较多，腔内仅有马尾和终丝，腰穿和麻醉即经此腔进行。

　　②硬脊膜外腔在硬脊膜与椎管之间的腔隙。腔内充满脂肪组织和静脉丛，腔内呈负压状态。

　　(3）椎内静脉丛位于硬脊膜外腔内，分为前、后二丛，分别位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的血液，汇入椎间孔处的椎静脉，该静脉在颈部注入椎静脉，在胸部流入奇静脉和半奇静脉，在腰部汇入腰静脉。

　　3、脊髓的血液供应脊髓的血液供应主要来源如下：

　　(1）脊髓前动脉发自动椎动脉，左右汇合成一支，位于脊髓前正中裂下行，沿途发出分支穿入脊髓，达到前角、侧角、中央灰质、脊髓前束和侧索深处，供应脊髓全长前2/3.

　　(2）脊髓后动脉该动脉自椎动脉或小脑后动脉，左右各一支沿脊髓后根内侧后外侧沟下行，并与各节段和后根动脉相吻合，主要供应脊髓的后1/3.

　　(3）动脉冠又称冠状动脉，系脊髓前、后动脉和根软膜动脉的分支在脊髓表面相互吻合的血管丛、冠动脉在颈、腰膨大处较为密集，在胸段较稀疏。动脉与脊髓表面成垂直。发出分支沿软脊髓隔进入脊髓。

　　(4）根动脉分别自颈升动脉、肋间动脉和腰动脉发出，经椎间孔入椎管与脊髓前、后动脉吻合、使脊髓前、后动脉在下行过程中不断得到血液的补充和加强。脊髓不同来源的血液，供应前根动脉能抵达脊髓约束6～10支，位于颈髓有0～～6支。位于颈髓有0～6根，胸脊髓2～4根，腰脊髓1～2根，其中一粗大的前根动脉称腰膨大动脉(Adamkiewiez动脉)。后根动脉约有10～23根，分布脊髓背侧，并与一对脊髓后动脉吻合。根动脉在胸腰段往往左侧多于右侧。

　　(5）脊髓各段间不同来源血液供应的移行区，最易发生缺血障碍。如脊髓胸上段主要由肋间动脉分支供应，当相邻数支肋间动脉受损伤或被结扎时，脊髓前动脉分支供应该节段脊髓血液不足，特别是第四胸节脊髓最易受损。同样，第一腰节也是上、下根动脉分布的和移行区，易被损害。

　　二、脊椎结核并发截瘫的原因和分型

　　1、活动型截瘫

　　a cavidade do foco, a substância caseosa e o tecido granuloso (pressão intrínseca macia) afetam a medula espinal2～2.66Pa(15～2mmHg) de pressão; os ossos mortos ou disco vertebral necrótico (pressão intrínseca rígida) trombose vascular local e edema da medula espinal; em alguns casos raros, a granuloma tuberculoso穿过硬脊膜、引起结核性脊膜脊髓炎(Hodgson等1967等原因导致截瘫。这类病例约占截瘫病例的89％, exceto nos casos de trombose vascular e mielite tuberculosa, a eficácia do tratamento é geralmente boa.

　　2、paraplegia curada

　　No estágio tardio, além da fibrose e cicatrização do tecido granuloso dentro do canal vertebral, a deslocação patológica ou semi-deslocação dos corpos vertebrais, especialmente os casos de lesão na parte superior do segmento cervical-thorácico e no segmento torácico-lumbar, podem ocorrer. Após a tuberculose vertebral, a deformidade de protusão da coluna vertebral, a alongamento do canal vertebral, a extensão excessiva da medula espinhal sobre os ossos espinhosos na frente do canal vertebral, a atrofia ou degeneração, e várias outras causas podem causar paraplegia. Este tipo representa uma parte significativa dos casos de paraplegia.11%, com prognóstico ruim.

　　Um: disfunção da bexiga neural

　　A função de micção da bexiga requer coordenação estreita entre o músculo esfinteriano e o esfíncter urinário. Após lesão da medula espinhal, o cérebro e o centro medular sacral perdem o controle da bexiga detrusora e do esfíncter urinário, ou seja, o sistema nervoso central não pode controlar a função de micção, denominada disfunção da bexiga neural. Os pacientes, devido à disfunção de micção ou até mesmo à perda, geralmente têm infecção do sistema urinário.

　　Anteriormente, a disfunção de micção era dividida em bexiga autônoma e bexiga reflexiva. Recentemente, de acordo com a situação da função da bexiga, é dividida em classes mais detalhadas de bexiga neural:

　　1、reflexo detrusor hiperativo, de acordo com a função dos músculos esfinterianos, é dividido em:

　　(1）Coordenação normal dos músculos esfinterianos, manifestada por urgência e frequência urinária.

　　(2）Descoordenação da coordenação do músculo esfinteriano externo, manifestado por urina retida.

　　(3）Descoordenação da coordenação do músculo esfinteriano interno, manifestado por urina retida.

　　2、reflexo detrusor ausente

　　(1）Coordenação normal dos músculos esfinterianos, manifestada por urina retida.

　　(2）Síndrome de espasmo do músculo esfinteriano externo, manifestado por urina retida.

　　(3）Síndrome de espasmo do músculo esfinteriano interno, manifestado por urina retida.

　　(4）Desneuromização (relaxamento) do músculo esfinteriano externo, manifestado por incontinência urinária.

　　Dois: manifestações clínicas

　　A bexiga detrusora reflexa hiperativa, cujos músculos esfinterianos são normais em coordenação, se manifesta clinicamente por urgência e frequência urinária. Na maioria dos casos, os pacientes apresentam urina retida no início. Exceto os pacientes com desneuromização (relaxamento) dos músculos esfinterianos, os outros pacientes, independentemente de serem fortes ou fracos, devido à falta de coordenação entre os esfíncteres internos e externos, a urina não pode ser eliminada. Quando a bexiga está cheia de urina, a pressão interna excede a tensão dos músculos esfinterianos, a urina transborda. No estágio avançado, os músculos esfinterianos ficam relaxados, especialmente os que mantêm a sonda urinária por um longo tempo, apresentando incontinência urinária.

　　1、feridas por pressão

　　(1）Graus de feridas por pressão

　　A pele local está inchada e endurecida de grau I; a epiderme é púrpura e há bolhas que não atingem a camada subcutânea de grau II; as feridas por pressão atingem a camada subcutânea e, às vezes, expõem músculos ou tendões de grau III; a necrose do tecido local atingindo a camada óssea de grau IV.

　　(2）Local comum de feridas por pressão

　　Abaixo do plano de paraplegia, a sensação da pele desaparece, e a pele na área de proeminência óssea é propensa a feridas por pressão. Quando está deitado de costas, os locais mais comuns são a região sacral, as áreas ao redor dos grandes trocânteros e a área da escápula; quando está deitado de bruços por um longo tempo, podem ocorrer feridas por pressão na região do ilíaco superior anterior e na frente do osso patelar.

　　2、disfunção de defecação

　　(1Os pacientes com paraplegia têm disfunção de defecação, que geralmente se manifesta como constipação. De acordo com a pesquisa e observação, a ordem de peristalse do cólon ascendente, cólon transverso e cólon sigmóide dos pacientes não difere daquela dos indivíduos normais. A causa da constipação é a incoordenação dos movimentos do esfíncter anal, que fica tenso durante a defecação. Nesses casos, é aconselhável usar supositórios anais em vez de laxantes ou usar os dedos para extrair o bolo fecal.

　　(2O paciente costuma ter distensão abdominal devido à constipação, especialmente os que têm um plano de paraplegia mais alto, ficam mais incômodos. Após a eliminação da constipação, a distensão abdominal melhora.

　　Primeiro, a função principal da medula espinhal

　　é o controle dos três tipos de funções de movimento, sensação e esfinteriana pela córtex cerebral, a transmissão sensorial e o controle da micção e da defecação, a paralisia é principalmente disfunção de movimento ativo, alguns estudiosos dividem o grau de disfunção motora dos pacientes com paralisia em quatro graus, facilitando a observação do desenvolvimento da paralisia durante o tratamento e os efeitos após o tratamento.

　　1, O paciente caminha normalmente, sente-se forte nas pernas, o exame mostra ou não clono, reflexo patológico de extensão plantar positivo.

　　2, O paciente caminha com músculos tensos e espásticos, fracos, movimentos incoordenados, pode ou não precisar de muletas para caminhar, o exame do membro mostra paralisia espástica leve.

　　3, A fraqueza muscular das pernas não permite que o paciente caminhe, o paciente é forçado a permanecer na cama, o exame mostra paralisia em extensão, aproximadamente50% dos casos de disfunção sensorial.

　　4, O paciente apresenta paralisia espástica em flexão,5Mais de 0% dos pacientes têm disfunção sensorial, frequentemente feridas por decúbito, ou até mesmo disfunção esfinteriana, a flacidez também deve ser incluída.

　　Dois, índice de paralisia

　　1, De acordo com a gravidade da perda das três funções da medula espinhal, dividida em 0,1,2três índices para representar, 0 representa a função normal ou quase normal,1representa a perda parcial de função,2representa a perda completa ou quase completa de função, a gravidade da perda dessas três funções não é completamente paralela e idêntica, comummente, quando os movimentos autônomos das duas pernas são completamente perdidos, enquanto a função sensorial e esfinteriana ainda podem existir, para facilitar a comparação antes e após o tratamento, deve ser registrada em detalhes.

　　2, Por exemplo, se a função motora das pernas de um paciente estiver quase completamente perdida, o índice será2, A sensação é迟钝，但未完全丧失，则该患者截竣总指数为4, Após o tratamento, a função esfinteriana e a disfunção sensorial do paciente foram completamente restauradas, mas a função motora não foi restaurada, então o índice total de paralisia é2, Isso indica que o tratamento é correto e eficaz, podendo ser continuado.

　　3, O índice de paralisia tem suas vantagens, pois há poucas classificações, apesar de apenas representar de forma grossa a gravidade da perda das três funções, ainda assim é um indicador útil.

　　Três, diagnóstico de localização da compressão da medula espinhal

　　Determinar o limite superior e inferior da lesão geralmente não há dificuldade, a radiografia pode localizar a destruição grave do corpo vertebral e a sombra expandida paravertebral, mas, quando a radiografia mostra a obstrução paravertebral longa4～6um corpo vertebral e a destruição das vértebras não é significativa, deve ser feito um exame neurológico detalhado, combinado com outros resultados de exames de imagem, para determinar o nível de compressão longitudinal.

　　1, Determinar o limite superior da lesão da medula espinhal tem grande importância para a dor radicular, a dor radicular é a manifestação direta de estímulo da raiz nervosa sensorial direta, com dor tardia, dor contínua, difusão ao longo da raiz nervosa, a área de difusão é aproximadamente consistente com a distribuição radicular da lesão, geralmente acompanhada de dor por冲击 da líquido cefalorraquidiano (isto é, dor agravada durante tosse, espirro, esforço).

　　2, Determinar o limite inferior da lesão da medula espinhal com base nas mudanças nos reflexos, o segmento mais alto de reflexo hiperativo geralmente pode inferir o limite inferior da lesão, por exemplo, a paralisia do músculo diafragma (C4) No entanto, se o reflexo do tríceps braquial estiver hiperativo, isso pode indicar que a lesão atingiu o C4Ainda não atingiu o C5～6.

　　(1O teste de Babinski usa um estímulo agudo e afiado, estimulando a margem externa do pé do paciente, onde um indivíduo normal exibe a flexão plantar dos cinco dedos dos pés; quando há lesão na cáuda espinal, ocorre a extensão do polegar, muitas vezes associada à dispersão faniforme dos outros quatro dedos, o que é positivo, indicando na maioria dos casos uma lesão expansiva do sistema piramidal, com interrupção da conexão entre o aparelho motor de baixo nível e a córtex cerebral.

　　(2）O exame de Chaddock é feito estimulando a margem lateral do pé com um objeto afiado, perto da junção do pé com o tornozelo, provocando um reflexo semelhante ao do exame de Babinski, com uma sensibilidade e significado semelhantes.

　　(3）O exame de Oppenheim é feito pelo examinador apertar a parte anterior da perna com o polegar e o dedo indicador, puxar para baixo de cima para baixo, provocando uma reação semelhante à do exame de Babinski, também é a extensão do dedo.

　　(4）O exame de Gordon é feito pelo examinador apertar o músculo gastrocnêmio para levantar o dedo grande do pé.

　　(5）O exame de Hoffmann é feito pelo examinador segurar a mão do paciente com a mão esquerda, segurar o dedo médio do paciente com o polegar e os dedos indicador e médio da mão direita, e tapar com o polegar enquanto puxa, provocando uma reação de flexão dos dedos do paciente.

　　Tratar ativamente a tuberculose, fortalecer o corpo, evitar a disseminação da bactéria tuberculosa, é a chave para o controle da doença. Dormir cedo e levantar cedo, fazer exercícios físicos. A falta de sono reduz a imunidade do corpo, também é fácil causar fervura, atrair ferimentos externos e internos. Manter a calma do espírito. Proibir a ira no outono, não ser demasiado impaciente no trato dos assuntos, manter a calma do espírito sempre. Abandone o fumo, beba menos álcool e café. O fumo é mais fácil de danificar a barreira superficial do trato respiratório, desencadear a recorrência da doença. O álcool, o fumo e o café estimulam a excitação neurológica, algumas pessoas querem usá-los para 'eliminar a tensão e a fadiga', na verdade, eles enfraquecem a capacidade do corpo de resistir às doenças.

　　Primeiro, exames de imagem

　　1、Radiografia em papel X

　　A radiografia frontal e lateral da coluna vertebral mostra sombras dilatadas paravertebrais e lesões vertebrais significativas, que geralmente são planos de compressão da medula espinhal, se o abscesso paravertebral estiver longe4～6A longeza do corpo vertebral, o plano de compressão óssea, combinado com sinais clínicos, etc., pode ser determinado, é necessário fazer myelografia, CTM ou RM, etc., quando necessário.

　　2、Myelografia

　　Mostra sinais de compressão epidural: a característica principal é que a radiografia de perfil na seção de obstrução pode ser de pincel ou irregular, mas não há defeito de enchimento em forma de mancha, na vista lateral, o deslocamento do contraste no local de compressão aumenta ou há defeito de enchimento, a lesão está dentro do espaço epidural, o contraste não é comprimido e deslocado, mas o contraste no espaço subaracnoideo se torna fino ou interrompido, há defeitos de enchimento em forma de mancha ou pequenos copos, ou distribuição esparsa de pequenas manchas, mostrando obstrução completa ou parcial e o grau de espiroplégia (completa ou parcial) não estão relacionados de forma significativa.

　　3、CT：Tem mais valor para a localização da compressão de ossos mortos minúsculos.

　　4、MRI

　　(1）Em pacientes com espiroplégia grave, como espiroplégia flexional, espiroplégia atônica e espiroplégia curada, além de radiografias convencionais de X, o exame de RM é a escolha preferencial, ele em T1Imagem ponderada de baixa sinalização e T2A imagem ponderada mostra um sinal relativamente alto, pode mostrar a abscesso espinhal e a extensão da invasão do canal espinhal, combinando a vista sagital e a vista axial pode mostrar com precisão a posição da medula espinhal sob pressão de pus ou tecido granuloso, quando a imagem mostra o espaço epidural acima da cauda equina60％ de compressão, a maioria dos exames clínicos gerais não têm diferentes graus de disfunção neuromuscular da medula espinhal.

　　(2）MRI pode ser encontrada em T1A medula espinhal lesada no plano de imagem ponderada tem mudanças císticas, na espiroplégia curada de tipo de espiroplégia curada T1Imagem ponderada e T2Após a visibilidade do plano de imagem ponderada, a lesão mais grave de atrofia e atrofia da medula espinhal é no local de protusão, às vezes em T1Imagem de tomografia por emissão de pósitrons (PET) da medula espinhal ainda há sinais de linha anormais.

　　Dois,电位诱发电位（SEP）监护脊髓功能

　　Nos últimos dez anos, a tecnologia SEP foi usada para monitorar a função da medula espinhal durante a descompressão cirúrgica de paraplegia traumática ou patológica e a correção de deformidades da coluna vertebral, na cirurgia vertebral, a medula espinhal pode ser comprimida, puxada, vibrada ou haver mudanças na perfusão sanguínea da medula espinhal, o que pode levar a disfunção sensorial e motora no paciente após a cirurgia, para isso, durante a cirurgia, deve ser feito o teste de despertar do paciente ou/Monitorar a função da medula espinhal e SEP, identificar e tratar problemas a tempo é muito importante, deve ser mencionado que o monitoramento SEP durante a cirurgia pode apresentar falsos negativos, portanto, deve ser feito o teste de despertar do paciente ao mesmo tempo.

　　1Métodos de monitoramento SEP durante a cirurgia

　　(1）Equipamentos de instrumentos Atualmente, há muitos tipos de instrumentos no mercado, ao comprar, deve-se prestar atenção aos seguintes pontos: ①Miniaturização; ②Alta capacidade de resistência a interferências; ③Sinal claro, estável e repetível; ④Sistema de software flexível para análise gráfica e medição.

　　(2）Amplificador de ganho dos parâmetros de monitoramento20～40milhões de vezes, a faixa de frequência de filtragem é1～1000Hz; a largura de pulso do osciloscópio quadrado é 0.1～0.5ms, frequência2.5vezes/segundos; a intensidade da estimulação é ajustada antes da anestesia para aparecer um movimento de extensão da articulação do tornozelo significativo, após a administração de medicamentos anestésicos, devido ao efeito dos relaxantes musculares, a mesma quantidade de estimulação elétrica não resulta em movimento da articulação do tornozelo, deve-se aumentar a intensidade da estimulação, a saída de corrente pode ser usada10～30mA, ajustado para a saída de voltagem20～60V, a intensidade da estimulação não deve ser muito alta para evitar lesões nervosas, o número de叠加200～500 vezes, análise do tempo200ms, em pacientes com lesão da medula espinhal, a latência de pico da SEP prolonga-se, às vezes excede200ms, e pode ser mal interpretado como a desaparecimento da SEP, a aplicação flexível no monitoramento.

　　(3O ponto negativo da estimulação e do registro está na frente e na parte inferior3cm, o local de registro usa o padrão da International Society of Electrophysiology.10/2Sistema 0, na posição Cz, para trás2cm, o eletrodo de referência está em um lado da orelha, a estimulação e o registro dos eletrodos usam pinos de aço inoxidável.

　　2Indicadores de monitoramento SEP da medula espinhal

　　A latência de pico e a amplitude das ondas SEP podem ser usadas como indicadores de monitoramento, geralmente considerados que entre essas ondas, a P1O pico de latência é mais constante e estável, a latência de pico das ondas SEP muda de normal para anormal durante a cirurgia, a ordem de ocorrência é N2P2N1P1E na recuperação, a ordem é inversa, P1N1P2N2Também pode haver apenas P1Caso ocorra mudança anormal.

　　3O impacto da operação cirúrgica no SEP

　　O impacto da operação cirúrgica de descompressão da tuberculose vertebral associada a paraplegia no sistema nervoso espinal, de acordo com nossas observações durante a cirurgia, as causas que podem levar à mudança ou desaparecimento da SEP podem ser resumidas em: ①震动 ou descompressão da medula espinhal durante a operação cirúrgica; ②Na cirurgia de pacientes com paraplegia tardia, a excisão de ossos ao redor da coluna vertebral pode ser ampla, o que pode estar relacionado à destruição da circulação sanguínea residual; ③Usando abaixo2Ao lavar a medula espinhal com água salina a 0°C, a SEP muda ou desaparece; Após a remoção cirúrgica das lesões fibrosas extradurais, a SEP muda significativamente, claro que certas causas podem existir simultaneamente e influenciar o funcionamento da medula espinhal de forma combinada. Em vista desses vários fatores, a operação cirúrgica deve ser precisa, delicada e adequada para reduzir a pressão, o que pode levar a um melhor resultado cirúrgico.

　　4、O resultado do exame SEP e o prognóstico têm relação

　　(1）De acordo com os dados de exame, a tuberculose vertebral concomitante com paraplegia antes da cirurgia, paraplegia incompleta86casos de doença93％do SEP existente, paraplegia completa53casos64％do SEP não desapareceu, isso indica que a paraplegia resultante de lesão compressiva crônica é geralmente incompleta, há um processo gradual de transição entre o SEP normal e desaparecido, que se manifesta principalmente por atraso no tempo de pico e redução ou aumento da amplitude da onda, a lesão é grave, mas descobrimos que o tempo de pico não tem uma relação rigorosa com os sinais clínicos.

　　(2）A tuberculose vertebral concomitante com paraplegia e lesão compressiva prévia da medula espinhal, principalmente por atraso no tempo de pico, os pacientes com paraplegia de tuberculose vertebral que desapareceram o SEP antes da cirurgia geralmente têm um prognóstico ruim; pelo contrário, o prognóstico é melhor, a aparência ou melhoria do SEP após a descompressão vertebral depende do tempo de desaparecimento do SEP antes da cirurgia, no desaparecimento do SEP1～3Dentro de uma semana, a descompressão da coluna vertebral durante a cirurgia pode melhorar o SEP, os pacientes pós-operatórios87.5％recuperaram em diferentes graus.

　　Três, teste dinâmico do líquido cefalorraquidiano na coluna lombar

　　1、Teste de Quckenstedt

　　Este é um método para verificar se há obstrução na cavidade subaracnoidea da coluna vertebral, após a punção lombar convencional, uma pessoa envolve a bolsa de pressão do manômetro na garganta do paciente, outra pessoa registra, o cirurgião conecta o tubo de medição de pressão, mede a pressão inicial, a altura da coluna de água, em seguida, ordena ao assistente para inflar o manômetro até2.67kPa(20mmHg)，depois de cada5segundos, registrar a pressão uma vez, até que a pressão não aumente mais, o assistente deve rapidamente liberar o balão, ainda a cada5segundos, registrar a pressão uma vez, até que a pressão retorne ao nível original ou não diminua mais, em seguida, o teste é aumentar a pressão5.33kPa(44mmHg) e8.00kPa(60mmHg)，registrando igualmente, por fim, tracar a curva dos resultados.

　　(1）Com obstrução subaracnoidea normal, aumentar a pressão na região cervical15segundos aproximadamente para o ponto mais alto, após liberar a pressão15segundos aproximadamente para o nível inicial da pressão, aumentar a pressão8kPa(60mmHg) pode aumentar até66.67kPa(500mmHg) aproximadamente.

　　(2）Com obstrução subaracnoidea parcial, aumentar a pressão na região cervical, a elevação e a queda da pressão do líquido cefalorraquidiano são lentas, ou a velocidade de elevação é normal e a queda lenta, eventualmente a pressão cai abaixo do nível original.

　　(3）Com obstrução subaracnoidea, aumentar a pressão até8kPa(600mmHg) ainda não aumenta.

　　(4）O líquido cefalorraquidiano normal é incolor e transparente, o número de células não deve exceder10unidades, quantificação de proteínas20％～40mg%，ao obstruir o líquido cefalorraquidiano torna-se levemente amarelo transparente, o conteúdo proteico pode aumentar para centenas de miligramas%，a glicose e cloreto geralmente são normais, a variação no número de células é pequena, se o número de células também aumentar significativamente, pode ser espirocefalite tuberculosa (Hodgson1967）。

　　2Significado clínico

　　(1Sem obstrução prévia, não há necessidade de realizar cirurgia de descompressão; com obstrução prévia, se o trânsito pós-operatório estiver normal, a paraplegia, mesmo que não se recupere, não requer nova cirurgia; se o trânsito pós-operatório não estiver normal e a paraplegia não se recuperar, indica que a descompressão não foi completa e deve ser feita nova cirurgia de descompressão.

　　(2Este teste é simples e fácil de fazer, mas, de acordo com os dados de pesquisa de Guan Hua, acredita-se que não coincide completamente com a mielografia, é necessário fazer mielografia para verificar se necessário.

　　(3Antes da descompressão do canal vertebral, durante o processo cirúrgico e após a cirurgia, fazer este teste, e antes e depois da comparação, pode monitorar se a descompressão é satisfatória, a fim de melhorar a eficácia cirúrgica.

　　1Atenção:Escolher alimentos nutritivos e fáceis de digerir, deve atender à供给 de proteínas, sais minerais e calorias totais. A proteína diária1.5～2g/kg de peso corporal, as leguminosas e as proteínas animais devem ocupar uma parte da proteína dietética50％， peixe e carne de vaca contêm proteínas aproximadamente15～20％， os ovos são11～14％, a soja contém proteínas até4Aproximadamente 0％， os grãos são proteínas vegetais, geralmente contêm proteínas7～10％.

　　2Atenção:Fibra alimentar, aumentar a peristalse intestinal, a comida não deve ser muito refinada para evitar o constipação. Por exemplo: arroz branco, milho, trigo sarraceno e raízes e algas.

　　Um, descompressão lateral anterior do canal vertebral

　　Primeiro sugerido por Capner e projetado, depois aperfeiçoado por Alexander(1946)e Dott(1947)melhorias.

　　1、Posição corporal

　　Lado deitado, e inclinar o tronco para frente para formar um ângulo de60° ângulo, escolher o lado com abscesso maior e paraplegia mais grave como lado operado, as pernas dobradas amplamente45°, dobrar a perna90°, preencher o espaço entre as pernas com almofadas macias, fixar as bandas de contenção do joelho e bacia para manter a posição.

　　2、Anestesia

　　Intubação tracheal para anestesia geral.

　　3、Etapas de operação

　　(1Cortar a incisão na parte lateral da coluna vertebral do lado operado, centrada na vértebra afetada, em forma arredondada ou reta, o ponto mais alto da incisão está a uma distância da linha média do processo espinhoso8cm, a incisão é longa12～14cm.

　　(2Cortar a pele, tecido subcutâneo, aponeurose superficial e profunda, e cortar as músculos escaleno, latissimus dorsi da primeira camada e os músculos rhomboides, serrátil posterior inferior da segunda camada ao longo da direção da incisão, e descolar e puxar para fora lateralmente, a uma distância de4～5cm, que é a parte mais fina dos músculos espinhais sacrais, cortar longitudinalmente, separar os músculos em ambos os lados, e ver a vértebra afetada correspondente que precisa ser removida2～3Aproximadamente a metade superior da costela, descolar a membrana óssea ao longo do perímetro da costela adjacente à vértebra afetada, até ao colo da costela e ao processo transversal, e cortar no colo da costela, a uma distância lateral do processo transversal6cm cortar o outro extremo da costela, remover a costela, usar um剥离器 de membrana óssea com cabeça arredondada ao longo da costela para descolar a membrana óssea interna inferior, prestar atenção para não rasgar a pleura, expor completamente a cabeça da costela, usar o eixo transversal como ponto de apoio, empurrar a costela e ver o pus extravasar, esvaziar o pus. Usar o mesmo método para remover as costelas superior e inferior, alongar a pleura para frente de forma brusca até a vértebra afetada e a frente, raspar o conteúdo da lesão, o material caseoso e o osso morto.

　　(3Isolar e proteger o nervo intercostal, ligar as artérias intercostais, usar o nervo intercostal como guia, encontrar a fenda vertebral, expandir com pinças de osteotomia Kirreson, e então remover a raiz arqueada, expor a lateral da medula espinal. Seguir a mesma técnica para remover as cabeças e colunas das costelas superior e inferior, e a quantidade real a ser removida é determinada pela extensão da lesão, geralmente2～3é suficiente. Neste momento, a parte posterior da vértebra enferma é a lateral anterior do canal espinhal, é necessário esfregar gentilmente o caseato, o osso morto ou o disco necrótico que comprime a medula espinhal, prestando atenção para não tocar na medula espinhal, o tecido granuloso tuberculoso ao redor da medula espinhal dura, ou o tecido cicatricial fibroso em anel que comprime a medula espinhal也应一并剥离切除。Se a vértebra enferma for gravemente retorcida e comprimir a medula espinhal, ou remover parte do processo ósseo retorcido, para alcançar o objetivo de descompressão completa da medula espinhal. Após a descompressão, a superfície da medula espinhal (do tipo de cura do foco) pode cobrir com pedaços de gordura livres para evitar a formação de cicatrizes que pressionem novamente a medula espinhal.}

　　Segundo, remoção do foco torácico e descompressão lateral anterior do canal espinhal

　　1、Anestesia

　　Coluna torácica2～3～4Tuberculose ou coluna torácica11～12O paciente com tuberculose usa métodos impróprios para inserir tubo endotraqueal e anestesia geral. Durante a cirurgia, o pulmão do lado operado atrofia e cai, facilitando a operação.

　　2、Posição corporal

　　Posição lateral, o corpo e os dois braços fixados como antes.

　　3、Etapas de operação

　　(1）Fazer uma incisão lateral posterior do tórax com o foco espinhal torácico no centro, escolhendo o nível da incisão apropriado.7～9Como exemplo, o paciente com tuberculose e paraplegia, através do lado com espinha paralisante grave e abscesso paravertebral grande, remova a7ou enxerto de ossos costais; a tuberculose da coluna torácica10～11～12Para o paciente com tuberculose, remova a9Ou10Enxerto de ossos costais para limpar o foco e descomprimir o canal espinhal.

　　(2）Para obter informações sobre as etapas e métodos de exposição do foco espinhal, consulte os capítulos relevantes.

　　Terceiro, descompressão lateral anterior do canal espinhal

　　1、Fazer uma incisão transversal na parede pleural lateral do corpo vertebral ao longo da direção do extremo cortado da cabeça costal e do pescoço, intersectando perpendicularmente com a incisão longitudinal para limpar o abscesso paravertebral, formando um T.

　　(1）Remoção do foco torácico e descompressão anterolateral.

　　(2）Localização da incisão T lateral paravertebral para descompressão do canal espinhal.

　　2、Descolar o extremo residual do ossoso e a cabeça costal da incisão transversal, e remover as raízes das vértebras superior e inferior, durante este processo, não remover o processes transversos, as articulações superior e inferior e as placas vertebrais do lado operado para manter a estabilidade da coluna vertebral.

　　3、A maneira de limpar o material tuberculoso que comprime a medula espinhal é a mesma descrita nos capítulos relevantes, não será repetida.

　　4、De acordo com a situação de destruição das vértebras, podem ser utilizados ossos costais removidos ou ossos ilíacos adicionais para realizar enxertos intervertebrais para reconstituir a estabilidade da coluna vertebral. Após sangrar completamente o foco espinhal, lavar bem a incisão T lateral paravertebral, e costurar em camadas com fio de seda. No lado operado, na posição7Ou8Colocar um cateter de drenagem fechado na linha posterior axilar intercostal, fechar a cavidade torácica em camadas.