脊椎結核

      結核菌は原発灶から主に動脈系を通じて椎体に侵入し、少数は静脈系やリンパ管を通じて逆流して椎体に侵入します。免疫機能が低下した場合、椎体に菌栓が侵入し、病変が形成されます。多くの症例（約90％）では、椎体の病変が一つだけあります。少数の症例では、病変が二つ以上に及ぶことがあります。椎间盘には血液循環がなく、原发性の椎间盘結核はありませんが、結核菌に破壊されやすいです。

　　颈椎結核が并发する可能性のある疾患について簡単に説明します。

　　1、颈椎結核は冷性膿瘍を形成することがよくあります。颈椎の病変した結核性肉芽組織、炎症性分泌物、壊死組織などが膿汁を生成し、椎体の皮質を貫通して、椎体の一方の骨膜下に集積し、局所的な椎間孔周囲膿瘍を形成します。病変が進行すると、膿汁が増加し、椎体前方の骨膜や前縦靭帯を突破して、椎体の骨膜前方と頚長筋の後方に集積します。頚4以上の病変では、膿瘍は咽頭後方に多く見られ、咽頭後膿瘍とも呼ばれます。頚5以下の病変では、膿瘍は食道後方に多く見られます。大きな咽頭後膿瘍では、咽頭後壁が前方に押し出され、舌根に近づき、そのため患者が睡眠中に大きな鼾声を上げ、時には呼吸や嚥下困難を引き起こします。上位の頚椎病変の膿汁は頚長筋に沿って上縦隔の両側に垂れ下がり、上縦隔の影を拡大し、腫瘍のような外観を呈します。咽頭後、食道後の膿瘍は咽頭や食道を貫通して内瘻を形成し、膿汁や死骨片が口から飲み込んだり吐いたりします。椎体側方の病変の膿汁も頚部の両側に膿瘍を形成したり、椎前筋膜や斜角筋に沿って鎖骨上窝に流れ込むことがあります。その場所の膿瘍は体外に穿通して嚢胞を形成し、嚢胞が形成されると長く治りにくく、混合感染があると非常に難しい処置になります。

　　2、颈椎結核が生成する膿汁、肉芽、乾酪性物質、死骨、壊死した椎間板などが椎管内に突き出し、神経根や脊髄を圧迫します。変形した椎体の脱位や半脱位でも脊髄が圧迫され、痙攣性麻痺が発生する可能性があります。

　　颈椎結核の症状は以下のように簡述されます。

　　一、全身症状

　　患者は全身に不快感があり、倦怠感と力の低下、食欲の減退、体重の減少、午後の低熱、夜間の盗汗、脈率の加快、心悸と心慌、月経の不調など、軽度の中毒や植物神経機能の乱れの症状が見られます。膿瘍が混合感染を起こすと高熱が発生し、特に小児の患者では発熱が明確に見られます。急躁で遊びを好まない、抱っこすると泣き、夜間に叫ぶ現象がよく見られます。多くの患者には栄養不良や貧血があり、肺結核を合併している場合、咳、痰、咯血、呼吸困難が見られます。泌尿系結核を合併している場合、頻尿、尿急、尿痛、血尿などの症状が見られます。

　　二、局所症状

　　頸部の軽い持続的な鈍痛、後屈すると痛みが増し、疲労後にはさらに悪化します。床に横になることで痛みは軽減しますが、夜間の痛みは明らかにありません。患者はよく眠ることができます。これは悪性腫瘍とは異なり、変化が進行し、神経根を刺激または圧迫すると、痛みが肩や上肢、枕後に放射することがあります。患部の棘突起には圧痛や叩診痛があります。

　　頸部が硬く、各方向の動きが制限される、首を垂れ、物体を見る際には体幹とともに回転させる、これは痛みの後、病変椎の周囲の筋肉群の保護性痙攣によるものです。一部の患者では、顎の下を両手で支え、動作中に痛みを悪化させないようにすることがあります。これはラスト（Rust）徴候とも呼ばれます。環枢椎関節は頭部の回転運動を担当しており、この関節が損傷すると、頭部の回転機能の大部分が失われます。後凸変形はほとんど見られず、多くの場合、生理曲度が平坦化します。

　　一部の患者では頸部前方の膿瘍が形成され、咽頭の不快感が生じ、発声の声調が変わる、睡眠中に大きな鼾声が発生し、重症では呼吸や嚥下困難が生じ、少数の患者では口腔から膿汁や死骨片、乾酪性物質が吐出されることがあります。これは咽頭後の膿瘍や食道後の膿瘍が破裂し、咽頭や食道に穿入したためです。検査では咽頭後部や頸部の両側で膿瘍が見つかり、触れることができます。頸部後三角区の波動性膿瘍は、多くの寒性膿瘍を示唆しますが、リンパ結核と区別する必要があります。

　　颈椎結核が脊髄を圧迫すると、患者は痙攣性麻痺が発生し、軽い圧迫では不完全性麻痺が発生し、運動障害のみではなく、感覚障害や括約筋障害も合併することがあります。重い圧迫では完全性麻痺が発生し、明確な感覚障害平面が現れ、肢体的腱反射が過剰に亢進し、病理反応例えばバービン斯基徴候が陽性になることが多いです。

　　颈椎結核の予防においては、まず原発性疾患を完璧に治療し、結核菌が原発灶から颈椎部位に拡散することを防ぎ、または既に拡散した結核菌を迅速に排除し、病灶に成長しないようにする必要があります。既に形成した颈椎結核については、早期診断と早期治療を行い、治療期間を短縮し、後遺症を減らし、変形を予防する必要があります。治癒後も栄養に注意し、過労を避け、機体の抵抗力を低下させないようにし、再発率を低減する必要があります。颈椎結核は二次性変化であり、そのほとんどが呼吸器系や消化器系の結核に由来しているため、予防の鍵は原発性疾患の予防にあります。

　　1、予防対策機構を整備：近年、結核の発病率が上昇傾向にあります。結核の予防対策についての懈怠は許されないことを示しています。宣伝と教育を強化し、結核の予防方法を普及させ、各レベルの結核予防機構を設立・整備し、人員と物資を確保し、結核を早期に発見し、標準化・規格化された治療を実施する。

　　2、体力锻炼を強化し、脆弱な人々を保護：体力運動を強化し、体力を強化し、機体の抵抗力を積極的に向上させる。特に老人、子供、そしてさまざまな免疫損傷患者は、結核感染や再発を防ぐために特に身体運動に注意すべきである。カ介苗の接種を行い、脆弱な人々を抵抗力のある人々に変える。

　　3、感染源の根絶：開放性の肺、腸、骨関節、腎臓、リンパ腺の結核患者を早期に発見し、完全に治療し、これらの病変を治癒させ、患者が菌を排出しないようにします。

　　感染経路の遮断：消毒隔離を強化し、感染経路を遮断します。結核患者の排泄物を徹底的に消毒処理します。結核患者の隔離作業を做好し、健康人と患者の接触を最小限に抑えます。

　　颈椎結核に対してどのような検査を行うべきか、簡単に説明します。

　　1、通常の検査

　　血液検査、尿検査、便検査、肝機能・腎機能検査などが含まれます。血色素は低く、白血球は一般的に高くありません。他の細菌感染が合併している場合は、白血球は顕著に高くなります。リンパ球の割合は一般的に正常よりも高くなります。尿と便の検査では、泌尿系や消化管に結核感染が合併しているかどうかを確認できます。肝機能は軽度に損傷しており、一般的に低蛋白血症があり、アルブミンと球蛋白の比が逆転します。血清電泳検査では、病変が慢性化するにつれてアルブミンが低下し、αおよびγ球蛋白が上昇します。抗結核薬の使用はこの状態を変えることができますが、耐性を持つ場合には効果がありません。

　　2、結核菌素試験

　　診断方法の一つとして、ある程度の参考価値がありますが、5歳未満の結核ワクチン未接種の子供には早期診断に役立ちます。陰性は結核菌の感染がないことを示し、陽性は結核病に感染したことを示します。陰性から陽性に変わった場合、結核感染が発生したばかりであることを示します。5歳以上の子供や成人では、ほとんどが陽性であり、この試験は診断にあまり役立ちませんが、強陽性反応が見られた場合、十分な注意を払う必要があります。

　　3、結核菌培養

　　時間がかかり、一般的に陽性率が50％～60％です。したがって、膿汁培養を依存して颈椎結核の診断率は低いです。

　　4、動物接種試験

　　陽性率が高く、診断に役立ちますが、手続きが複雑で時間がかかり、費用も高いため、必要で条件が整った場合にのみ使用することができます。

　　5、病理活检

　　診断に重要な価値があります。穿刺針吸引細胞診断や手術探查による細胞診断が可能です。穿刺針吸引細胞診断では、採取量が少なく診断が難しいことがあります。手術探查で膿汁や乾酪性物質が見つかった場合、結核病と診断されることが多く、病理診断がまだ疑わしい場合は、病理診断を待つことができます。

　　栄養を積極的に補給し、美味しくて消化しやすい栄養豊富な食事を与えます。栄養状態が悪い場合は、魚肝油、ビタミンB、Cなどを補給します。貧血の場合は、鉄剤、ビタミンB12、葉酸などを与えます。

　　脊椎結核治療の歴史は17世紀に遡ることができます。当時の効果的な治療法は長期の卧床と休息に限られていました。抗結核薬の臨床応用や外科技術の進歩、特に1960年代以降の颈椎結核治療法の改善により、颈椎結核の治癒率が大幅に向上しました。颈椎結核は全身性結核感染の局所的な表現であり、その治療では全身的な治療を忘れてはなりません。手術治療を強調する一方で、効果的な非手術療法を忘れないようにしましょう。

　　一、非手術療法：血行が豊富な頸椎は、発病率が低く、病変の吸収が早く、回復能力が高いです。したがって、多くの症例が非手術療法で治癒することができます。

　　1、一般的な治療：頸椎結核は食欲不振、体重減少、貧血または低蛋白血症が多く見られます。全身の状態は病変の改善または悪化と密接に関連しています。休息と栄養は全身状態を改善する重要なステップであり、頸椎結核の治療では欠かせません。休息は代謝作用を低下させ、消費を減らし、体温を下げ、体重を増やすことで体力回復に有利です。したがって、患者には十分な休息と睡眠が必要です。同時に栄養状態の改善も非常に重要です。積極的に栄養を補給し、美味しくて消化しやすい栄養豊富な食事を提供します。栄養状態が悪い場合は、魚肝油、ビタミンB、Cなどを補給します。貧血の場合は、鉄剤、ビタミンB12、葉酸などを投与します。重度の貧血患者は、週に1～2回、100～200mlの血液を輸血します。肝機能が悪い場合は、保肝治療が必要です。感染が合併している場合は、広範囲の抗生物質を投与し、または薬物感受性試験に基づいて感受性の高い薬物を投与します。截痺患者に対しては、褥瘡を予防し、肺感染症や泌尿系感染を防ぐために、十分な看護が必要です。

　　2、局所固定：変形の増加を緩和し、病変の拡散を防止し、体力の消耗を減らすために、患者に休息をとることを迅速に行い、頸部固定が非常に重要です。病状が重い場合には頸部支持帯、支柱、石膏を用いて保護することができます。病状が重いまたは截痺が発生した場合には、絶対にベッドで静養することが必要です。必要に応じて枕顎帯牵引や頭蓋骨牵引を行うこともできます。枕顎帯牵引は小児や病期が短く筋力が弱い患者に適しており、牵引重量は1～2kgです。食事の際には牵引を一時的に外して口を開けることができます。頭蓋骨牵引は安全で快適で、大きな牵引重量を提供できます。成人では5kg、子供は適宜減らし、変形が矯正された後は2kgで維持することができます。牵引中は患者を仰卧させ、下に厚い敷物を敷き、頭をベッドの上に置いて、頸椎を過伸位に保つことができます。長期にわたって牵引治療を行う患者は、頭蓋骨結節部での褥瘡を予防する必要があります。予防方法は定期的な翻身、頭蓋骨結節部の下に気球を敷き、定期的にマッサージを行い、アルコールで塗り込むことです。

　　3、結核治療薬の使用：結核治療薬の使用は頸椎結核治療において重要な役割を果たし、効果を高め、病変の癒合を促進します。現在常用の一线治療薬にはイソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エチルメチルエチルエンとストレプトマイシンがあります。二線治療薬にはアミカシン、コルミシン、カナマイシン、環シクリン、エチルイソニアジド、パラアミノサリシル酸などがあります。

　　①イソニアジド（INH）は最も強い早期殺菌作用を持ち、抗生物質耐性の発生を予防するのに最も適しています。経口摂取により速やかに吸収され、胸腔、腹腔、脊椎髄液、関節液に浸透し、細胞内にも浸透するため、細胞内の結核菌も殺灭できます。成人の投与量は一日300mgで、3回に分けて服用します。小児の投与量は、一日あたり体重1kgあたり10～20mgです。イソニアジドは肝機能に損傷を与え、神経炎や精神症状を引き起こすことがあります。服用中は肝機能の定期検査に注意し、大量摂取時はビタミンB6を追加服用してください。

　　②リファンピシン（RFP）は強力な殺菌作用を持ちます。経口で腸から吸収され、血液中で長時間高濃度を維持し、血脳バリアを通じて脊髄液に入ります。リファンピシンは結核に対する治療効果が良いです。成人の用量は1日450～600mgで、朝食前に服用することもできます。また、2回に分けて服用することもできます。小児の一般的な用量は、体重1kgあたり1日20mgです。リファンピシンには肝機能障害、消化器系の反応、皮膚反応、インフルエンザ様反応などの副作用があります。したがって、肝機能が著しく損傷している場合や胆道が塞がれている場合、老年者、小児、栄養不良者は避けるべきです。

　　③ピラジノール（PZA）は酸性環境における細胞内結核菌群に対する特別な殺菌作用を持ちます。PZAとRFPを併用すると、最強の殺菌作用が得られます。成人の用量は1日1～1.5gで、2～3回に分けて経口服用します。中毒症状は肝機能障害であり、関節痛を引き起こすことがあります。

　　④エチモジン（EMB）は強力な抗結核作用を持ち、人体のさまざまな組織に拡散します。成人の用量は1日750mgで、1回に服用することで血中濃度のピークを得ることができます。副作用には視力障害があります。色覚障害が早期に現れた場合は、薬を中止します。

　　⑤リファンピシン（SM）は抑菌薬であり、細胞外の結核菌のみに殺菌作用があります。経口では吸収されにくく、筋肉注射でさまざまな組織に浸透しますが、血脳バリアを通過することはできません。長期使用では聴神経障害や腎機能障害が発生する可能性があります。腎機能の定期検査に注意してください。成人の使用量は、1日1gで、2回に分けて筋肉注射します。小児の用量は、1日15～30mg/kg体重です。

　　抗結核薬の使用原則は、早期、適量、併用、規則正しい使用です。現在、臨床で使用されている併用療法の方案は多く、ある研究によると、INH、RFP、PZAの三種類の薬を併用することで、それぞれの作用と相乗効果が発揮され、三種類の異なる代謝細菌群と細胞内外の細菌群に作用し、薬物は異なるpH値で殺菌と消毒作用を発揮し、治療期間を大幅に短縮することができます。治療期間は一般的に6～9ヶ月です。治療中には副作用の観察に注意し、定期的に検査を行い、適宜調整します。

　　二、手術治療：抗結核薬の管理下で、結核病変を迅速かつ完全に除去することで、治療期間を大幅に短縮し、変形や麻痺の発生を予防し、颈椎結核の治癒率を大幅に向上させることができます。同時に手術適応症を強調し、手術の濫用を避けるべきです。

　　1、手術適応症：①大きな冷性膿瘍がある場合；②画像学で病変内に死骨や空洞が形成されている場合；③脊髄圧迫症状がある場合；④経久不癒の窦道がある場合；⑤局所病変が安定しており、患者の全身状態が手術を受けられる場合。

　　2、手術前の準備：通常の手術前の準備に加えて、抗結核薬を系統的に使用し、病変を相対的に安定させ、体温、血沈が正常に近づくようにします。全身状態が悪い場合には栄養を強化し、貧血や低蛋白血症などの修正を尽くします。必要に応じて輸血、人間の白蛋白などを提供します。環枢椎結核で脱位が発生し、重い変形が見られる患者は、手術前に引張療法を行い、脱位を整復し、変形を矯正します。

　　3、麻酔および注意事項：颈椎結核患者の手術では、麻酔は多く气管内挿管静脈複合麻酔が選択されます。必要に応じて气管切开后挿管が行われます。颈椎結核患者は体力が弱く、特に高位脊髄損傷や咽頭後壁膿瘍などの合併症がある場合、麻酔に一定の困難が伴います。颈椎の動きが制限され、声門が見にくくなります；颈椎の骨質が破壊され、特に脊椎損傷が重い場合、適切な力が加えられないと脊髄損傷を引き起こし生命を危険にさらします；气管内挿管や喉鏡が強く力を入れすぎ、咽頭後壁膿瘍が破損し窒息死を引き起こす；高位脊髄損傷患者は心肺代償機能が非常に悪く、麻酔薬の耐性も低いです。したがって、挿管は慎重に行い、咽頭後壁膿瘍や脊髄損傷がある場合、意識が清醒な状態での挿管を行います。咽頭後壁膿瘍が大きい場合、挿管前に膿汁を吸引します。

　　4、手術方法：颈椎結核の手術治療は主に結核病灶切除術です。異なる病態に応じて、病灶切除骨移植術、病灶切除脊椎管探査術、単純膿瘍切開排膿術、枕頸融合術などが行われます。

　　①寰枢椎結核病灶切除術寰枢椎結核病灶は多くは寰椎前弓と枢椎の先端に位置しており、多くの症例では牵引、休息および抗結核薬の治療で吸収されます。保存療法が効果がない場合、病灶切除は口内経路で行われます。手術の3日前から口内を清潔にし、広範囲の抗生物質を咽喉にスプレーします。手術時は患者が仰臥位で頸部を過剰伸展させます。まず局所麻酔下行気管切開し、全身麻酔に移行します。口を開ける道具を使用して口を大きく開けます。口腔及び咽頭後壁の粘膜は硫柳汞液で消毒し、垂嚢を綿線で軟口蓋に縫合し、舌根を圧舌器で下に押します。切開前に長い綿棒で食道と気管の入口を塞ぎ、膿汁や血液が流入しないようにします。咽頭後壁の中央部で最も隆起している膿瘍の最も隆起部を縦切開し、切開は約4cmで、出血は少ないです。膿瘍の壁を切開後、すぐに膿汁を吸引します。この切開から小さな掃除道具を伸ばし、乾酪性壊死物質、死骨や肉芽組織などを掃除します。病変の両側に掃除を行う際には、椎動脈や椎静脈を損傷しないように注意します。病変の切除が完了した後、洗浄し、抗結核薬を注入し、最後に2層で縫合します。

　　②頸2～7椎体病灶切除術は一般的に前方経路で行われます。麻酔効果が得られた後、患者は仰臥位で頸部を過剰伸展させます。頸前横切または胸锁乳突筋前縁切開を選択し、頸後三角の冷性膿瘍の場合は锁骨上切開が適用されます。頸前路経由で膿瘍を顕微鏡下に見えた後、皮膚と正常組織を保護し、指で椎前の軟組織を触診し、膿瘍の部位と範囲を確認します。必要に応じて空針で穿刺試験を行います。膿瘍の中央部を切開し、椎間部に位置する頸交感神経や隔神経を傷つけないようにします。膿瘍の壁を切開後、膿汁を完全に吸引し、死骨、壊死した椎間板、肉芽組織や乾酪性物質などを徹底的に除去します。膿瘍の壁はできるだけ完全に切除します。椎体の変化は完全に除去する必要があり、周囲の健康な骨質が出血するまで続けます。変化した椎体が多く、その間に未受累した椎間板も同時に切除する必要があります。病灶を洗浄後、抗結核薬を投入します。必要に応じて自体骨や肋骨の塊を移植します。レジン半管引流条を設置し、層を重ねて縫合します。術後24～48時間で引流条などを取り除きます。

　　③他の手術：寰枢椎結核の手術後、脊椎の安定性を維持するために、半年後には頸1～2または枕頸融合術を行うことが一般的です。冷性膿瘍が大きく、病変が取り除きにくい場合や、手術を長時間受け入れられない患者の場合は、単純膿瘍切開排膿術を行うことができます。変化が重篤で脊椎管狭窄が生じた場合、脊椎の病変を取り除き、脊椎管を探査する手術を行うことができます。後路病変除去融合術は現在、推奨されていません。

　　5、術後処置及びリハビリテーション：術後は一般的に硬いベッドで休む必要があります。小児患者は石膏固定が可能です。一般的には1ヶ月程度必要で、X線検査を受け、患者の病変が安定していることを確認することが最善です。骨移植が融合し、血沉が正常に戻った場合にのみ、歩行が許可されます。歩行を始める際には、首の保持具や支架子を使用し、一般的には10～16週間の保護が必要です。術後は抗結核薬の継続使用が必要で、患者の全身状態及び病変の安定度に応じて適切な化学療法の計画と投与スケジュールを策定する必要があります。感染を防ぐため、術後7～10日間抗感染薬を追加投与することができます。栄養と全身のサポート治療を強化し、3ヶ月ごとに肝機能と腎機能、血沉とX線写真を再検査し、病変の癒合と変化の安定状況を確認します。患者に疾病を克服する自信を持つよう励ますとともに、機能訓練を強化します。各種治療処置を受けた颈椎結核患者は高い治癒率を有しており、約95％です。