肝性脊髄病

　　1、発病原因

　　原因や発病機構はまだ完全に明らかではありませんが、多くの人々が3つの主要な因子と関連していると考えています：重篤な肝硬変；豊富な門体循環分分流（手術分流や広範な側支循環を含む）；長期にわたる高血中アミノ酸。同時に、タンパク質代謝障害、栄養不良、ビタミンB群の不足や体内毒性代謝物の蓄積など、多くの他の因子も関連している可能性があります。

　　2、発病機構

　　重篤な肝疾患時には肝機能が明らかに損傷し、特に門静脈や脾静脈吻合術や自然門体側支循環形成後、腸からの多くの有害物質、アミノ酸、硫黄化合物、短鎖脂肪酸、γ-アミノビュータール酸などの代謝物が肝臓での変換や排除を経ずに直接体循環に入り、脊髄の慢性中毒や変性を引き起こします。その中で血中アミノ酸の増加は肝性脊髄病の重要な因子であり、長期にわたる高血中アミノ酸は中枢神経系が酸素を利用する能力に影響を与え、神経系の損傷や機能低下を引き起こします。

　　アミノ酸代謝の不均衡が関係していると考える人がいます：支鎖アミノ酸（BCAA）と芳香族アミノ酸（AAA）の割合が異常で、値が低下し、脊髄の病変を引き起こします；自己免疫損傷：肝炎ウイルスが神経細胞の免疫反応を活性化し、自己免疫損傷を引き起こし、シュワン細胞を損傷し、神経鞘の脱失を引き起こします；ビタミンB群の不足：神経エネルギーの供給に影響を与え、神経鞘タンパク質の生成に障害を引き起こします。また、尿素やグアニン代謝の異常と関連していると考えられています。この病気は肝硬変胃切除患者にも見られ、悪性貧血が脊髄の病変をさらに悪化させ、肝性脊髄病を促進することがあります。

　　この病気の基本的な病理変化は肝硬変です。中枢神経系の病理変化は、脊髓の側索におけるピルオイド束の脱髄が最も顕著であり、中程度の軸索変性を伴う髄鞘細胞の増生があります。側索における脊髓小脳前束、脊髓小脳後束、後束の薄束には軽度の変性があります。神経細胞は顕著に減少し、神経膠細胞で充填されます。病理変化は頸髓から下まで全長を通じて存在しますが、胸、腰部の脊髓の変性が最も顕著であり、頸部以上のピルオイド束はほとんど影響を受けません。脳の病理変化は肝性脳病と基本的に一致し、アルツハイマーⅡ型の星形細胞が大脳皮質の深部、豆状核、丘腦、黒質、紅核、小脳皮質に広く存在します。皮質内では、拡散性の層状壊死や神経細胞及び髄鞘の変性も見られます。

　　肝性脳病期では、患者は一過性の視力障害、めまい、計算力の低下を呈すことがあります。脊髓病期では、患者の両下肢は次第に両側対称性の痙攣性麻痺に進行し、歩行は痙攣性歩行、鋸の歯状歩行となります。個別の症例では、下肢や両手の筋萎縮が見られます。

　　1、肝性脳病は最も一般的な死亡原因です。これは代謝紊亂を基盤とする中枢神経系の機能障害の総合病態であり、主な症状は意識障害、行動異常、昏睡です。

　　2、上消化道大出血は、吐血や黒い便として表れます。出血量が少ない場合、黒い便のみが見られます。大量の出血では休克に至り、腹水や肝性脳病を引き起こし、場合によっては死亡に至ることもあります。

　　3、感染；

　　4、原発性肝；

　　5、肝腎症候群は、少尿または無尿、窒素血症、低血ナトリウムと低尿ナトリウムが特徴です。

　　6、門静脈血栓形成。

　　この病気は多くの場合、肝硬変の失代償期に発症し、肝機能の低下と門静脈高圧症の症状が顕著です。多くの患者は繰り返しの上消化道出血があり、門-体静脈分流術や脾-腎静脈吻合術の後、手術歴がない患者では、明らかな腹部静脈瘤が見られ、これが門-体静脈分流の自然形成を示唆しています。

　　肝性脊髓病の症状が現れる時間は、通常、門-体腔静脈吻合術または脾-腎静脈吻合術の後4ヶ月から10年までです；自然分流の患者では、黄疸、腹水、吐血などの肝機能障害症状から脊髓症状に至るまでの時間は6ヶ月から8年です。また、肝性脳病を経ずに直接脊髓症状が現れる場合や、神経系症状が先に現れ、それに続いて肝病が表れる場合もあります。臨床的に、中国の学者はこの病気を3期に分類しています：

　　1、肝症状期（神経症状前期）：主に慢性肝損傷の表現で、食欲不振、腹部膨満、倦怠感、肝脾腫大、腹水、蜘蛛痣、ALT上昇、血清総蛋白低下、A/G比が逆転、血氨上昇、食道胃底静脈瘤、腹壁静脈瘤および上消化道出血などがあります。

　　2、肝性脳病期（痙攣性截瘫期）：一過性の脳病症状が繰り返し発生し、主に興奮、睡眠障害、興奮や鈍感などの情緒異常；無意識の多動、奔放などの行動異常；記憶力や方向感覚の低下などの知的異常；言葉の乱れ、躁狂、意識の混乱などの精神異常；心拍数の異常、顔面や前胸の皮膚が赤くなる、小腿や足が異常に冷えるなどの自律神経症状、振り翼き様震顫、発音障害、一過性の視力障害などの神経症状、めまい、計算力の低下、日常生活が自分でできるが、一部の患者では脳病期が欠けて、肝症状期から直接痙攣性截瘫期に入る場合があります。

　　3、脊椎病期：脊椎症状と脳病症状は並行して増減しません。脳症状は反復一過性の発作を特徴としており、脊椎病は徐々に進行性に重くなります。脊椎変化期は通常脳病期の後に発生しますが、脳病期の前に発生することもあります。無脳病期の発生もあり、両下肢が次々に重い感じを感じ、歩くのが困難で、両下肢の筋肉が震え、動きが不自由になります。次第に両側対称性の痙攣性截瘫に進行し、早期は伸直性痙攣性截瘫で、筋張力が高まり、硬直状になります。膝とアキレス腱が直角に伸び、折り鍵現象があります。歩行は痙攣性歩行、スクリュー歩行になります。晚期は屈曲性痙攣性截瘫で、少数では四肢麻痺も発生しますが、以下肢が重いです。検査では両下肢の筋力が低下し、筋張力が高まり、腱反射が過敏になります。頻繁に足首の震えや膝の震えが見られ、腹壁反射や提筋反射が消失し、痙攣筋束徴候が陽性になります。肢の症状は一般的に対称的で、近位部が遠位部よりも明らかな症状があります。個々の症例では下肢筋萎縮や両手筋萎縮が見られ、筋電図は正常または神経源性損傷です。少数の患者では末梢神経変化が合併し、両側対称性の靴下様浅い感覚減退が見られ、時折深い感覚減退も見られます。括約筋機能は正常で、肝性脳病を伴う場合、尿失禁や尿溜留が見られることがあります。

　　1、漢方医学では、体質の低下、飲酒、食積、鬱、過食の甘いものや濃い味などが肝臓に変化を引き起こす可能性があります。

　　2、野菜は日常生活でよく使われ、栄養素が豊富で有益であり、常に食べることができます。野菜には豊富なビタミンだけでなく、多くの繊維、リグニン、果酸、無機鹽などが含まれており、これらの物質は肝臓病の回復過程で不可欠な栄養素です。

　　肝性脊椎病の食療法：

　　1、瓜蔕根粉15g、粳米50gを共に粥に煮込み。肺熱が津を傷つける人に適している。

　　2、新鮮な百合、粳米各50g、砂糖を適量。米を粥に半熟にし、百合と共に煮込み、砂糖を加えて完成。肺熱が津を傷つける人に適している。

　　3、山薬、薏苡米各60g、柿霜餅24gを、山薬と薏苡米を煮詰め、柿霜餅を砕いて粥に加え、熟してから完成。肺熱が津を傷つける人に適している。

　　4、小豆50g、粳米200gを粥に煮込み、適量の塩と少しの味噌を加えて完成。湿熱が浸む人に適している。

　　一、治療：

　　現在、肝性脊椎病は明確で効果的な治療法が不足しており、原発性の病気を積極的に治療することが多い。治療の原則は、肝臓を守り、血中アミンを低下させ、脊椎機能の回復を促進することである。発病メカニズムは複雑であり、多くの因子が関与しているため、総合的な対策を講じる必要がある。

　　1、腸内の有害物質の生成と吸収を減少させる：

　　(1) 食事と栄養：たんぱく質の摂取量を制限し、1日あたり5.0～6.7kPaの熱量と十分なビタミンを供給し、糖質を主食物とし、以降は臨床症状および血中アミン値に応じて徐々に増加し、患者が耐えられるまで増加させる。植物性たんぱく質が最も良い。植物性たんぱく質にはメチオニンや芳香族アミノ酸が少なく、支鎖アミノ酸が多く含まれており、粪便中の窒素排泄を増加させる。さらに植物性たんぱく質には吸収されない繊維が含まれており、腸内酵素によって酸を生成し、アミンを排除するのに有利であり、便通にも良い。

　　(2) 肠洗或下剤：腸内の積食、積血、または窒素を含む他の物質を排除するため、生理食塩水または弱酸性の溶液（例えば、薄い酢酸溶液）で腸洗を行うか、または33％の硫酸マグネシウム30～60mlを経口または鼻胃管で下剤する。ラクトール（lactulose）を経口または腸洗として第一選択とする。ラクトールを経口で摂取後、結腸内で細菌により分解され、乳酸および酢酸となり、腸管が酸性化し、アミンの生成と吸収を減少させ、同時に有益な細菌の成長を促進する。

　　(3)細菌増殖抑制：新霉素2～4g/日を経口投与または去甲万古霉素を選択して投与すると効果があります。

　　2、有毒物質の代謝排除を促進し、アミノ酸代謝の紊れを正す：

　　(1)アミノ酸降下療法：谷氨酸ナトリウム/カリウム、精氨酸、安息香酸ナトリウム、ベンゼイン酸、オルニチン-α-ケトグルタル酸およびオルニチン、アスパラギン酸に顕著なアミノ酸降下作用があります。

　　(2)支鎖アミノ酸：支鎖アミノ酸を主成分とするアミノ酸混合液を経口または静脈投与し、理論的にはアミノ酸代謝のバランスを正すことができ、脳内の仮神経伝達物質の形成を抑制することができますが、門脳循環性脳病に対する効果については議論があります。蛋白質食品を摂取できない患者に対して、支鎖アミノ酸を豊富に含む混合液を摂取することで、患者の正の窒素バランスを回復する効果と安全性が確認されています。

　　(3)人工肝：活性炭、樹脂などを用いた血液灌流またはポリアクリルンを用いた血液透析により血中のアミノ酸と他の毒性物質を除去できます。

　　3、脊髄病の治療デキサメトサン注入は脊髄索の脱髄を防ぎ、短期間の効果は十分です。肝保護の上に、鍼灸、理学療法、マッサージおよび漢方薬などもさまざまな程度で改善されます。灯心草エキス静脈点滴と経穴注射を組み合わせて使用します。

　　4、肝移植これは末期肝疾患の治療に効果的な方法であり、移植後はさまざまな難治性、重篤な合併症が顕著に改善されます。肝移植は肝性脊髄病の原因を根本的に除去し、予防と治療に寄与しますが、下肢の痙攣性四肢麻痺が既に発生している患者に対して、多くの学者が神経損傷の状態を改善するのは難しいと考えています。Weissnbomらは最近、肝移植後の3例の患者の随访について報告し、脊髄病の症状が顕著に改善したと述べ、改善の程度は脊髄病の発症から肝移植までの時間間隔と正相関であると認めました。この病気に対して早期発見と診断、適切な肝移植は必要であるとしました。

　　二、予後

　　この病気の予後は悪く、肝硬化的程度と大きく関係しています。脊髄損傷は多くの場合逆転不可能であり、痙攣性四肢麻痺は進行性に悪化します。この病気の死亡原因は主に肝機能不全および他の重篤な合併症です。