晚期産後出血

      晚期の産後出血の原因は多岐にわたります。出血が多いと、休克、貧血、または生命に危険を及ぼすことがあります。晚期の産後出血は、気虚、血瘀、または感染邪毒、または子宮の回復不全によることが多いです。

　　一、剖宮産手術中の処理が不適切で子宮切開部が裂けることが、晚期の産後出血の原因の一つです。近年、妊娠の病理状態や社会的要因の増加、胎児への重視度の高さや産婦の痛みに対する恐れなどの影響により、剖宮産率が徐々に増加し、術後の合併症も増加しています。剖宮産時の手術者の技術レベルと晚期の産後出血率には一定の関係があります。

　　1、子宮切開部の選択が不適切：切開部は可能な限り子宮下段に選択するべきで、高すぎるか低すぎることを避けるべきです。切開部が高すぎると、子宮体と下段の境界部に位置し、切開部の上側と下側の組織の厚みが不均一で、縫合が一致しないかずれが生じると、子宮切開部の不良な縫合を引き起こすことがあります。切開部が低すぎると、子宮頸部に近く、子宮頸部の結合組織が多く、血流が悪いため、子宮切開部の不良な縫合を引き起こすだけでなく、胎児頭を出す際に切開部が裂けることがあります。

　　2、切開方法の不適切：切開時に手術刀またはカッターで全体を切開または切り開くと、子宮壁の弓形血管が断裂し、出血が多く、縫合が不良になります。

　　3、胎児頭を出す際の切開部の裂け：胎児頭を出す際に粗暴な動作があったり、巨大児、奇形児、前置胎盤がある場合、切開部が裂けることがあります。妊娠中の子宮が乙状结肠に移動し、子宮が右回転するため、切開部の左角が裂けやすく、子宮動脈に及び、大出血が発生します。この時、手術者が緊張し、裂けた場所で繰り返し縫合して止血を試みると、子宮角部の傷口の血流障害が生じやすくなり、壊死や裂け、出血が起こりやすくなります。

　　4、縫合の不適切：針間隔が過密で、縫合線が多すぎて緊すぎると、局所の血流に影響を与え、切開部の不良な縫合を引き起こすことがあります。また、縫合時に子宮内膜が外翻して筋層に縫合されることも、子宮切開部の縫合が不良になる原因の之一です。

　　二、感染：分娩前に胎盤早期破壊、長い分娩、反復の陰道検査、人工破膜、水袋引産または子宮頸管成熟促進のための水球使用などの経陰道操作を行った場合、産婦自身が妊娠中に重度の貧血、重度の妊娠高血圧症候群、糖尿病などの病理状態がある場合、さらに分娩後の陰道衛生が注意されず、痛みを恐れて会陰を洗わないと、陰道内および子宮内の感染が発生し、子宮の回復不良や切開部の不良な縫合により晚期の産後出血が発生することがあります。

　　三、子宮の回復不全：不全子宮内感染や少量の胎盤胎膜残留が子宮の回復不全を引き起こすことがあります。

　　4、胎盘息肉が分娩時に胎盘、胎膜が残留し、残留した組織が子宮内で壊死、機化し、表面に繊維蛋白が沈着して子宮息肉が形成されます。

　　5、その他の子宮内膜炎、子宮粘膜下肌瘤の感染、绒毛膜癌も、晚期产后出血を引き起こすことがあります。

　　6、柔らかい分娩道の損傷。胎児が大きすぎたり奇形であったり、胎位が不正であったり、胎児が速く出産されたり、手術助産が適切でなかったりすることがあります。これらは会陰、陰道、子宮頸、または子宮下段の裂傷を引き起こし、产后出血につながります。

　　7、产后の子宮滋养細胞腫瘍や子宮粘膜下肌瘤。これらも子宮が持続的にまたは大量に出血することを引き起こすことがあります。

　　8、分娩時に胎盘や胎膜の検査が不十分で、特に副胎盘や帆状胎盘がある場合、少量の胎盘胎膜が残留し、胎盘の着床部位の復旧不全が起こり、子宮が正常に収縮できない、子宮収縮が悪くなります。残留した部分の血栓が脱落し、血窦が開放して晚期产后出血が発生します。胎盘息肉の一部または全部が脱落し、着床部位の血窦が開放して晚期产后出血が発生します。

　　晚期产后出血は、産褥期内の重篤な合併症であり、持続または間断的な陰道出血と突然の大量出血が原因で、患者に重篤な貧血を引き起こし、失血性休克や感染に至ることもあります。適切な処置が迅速に行われないと、産婦の死亡に至ることもあります。

　　晚期产后出血は、分娩時の状況と一定の関係があります。したがって、難産の産程が長いこと、胎盘滞留、剖宮産時の子宮切開部の縫合状況、感染因子の有無などの分娩プロセスの理解は、診断に対して一定の参考価値があります。晚期产后出血の主な症状は、陰道出血、产后便血、発熱、腹痛などです。

　　1、陰道出血：何度も反復し、突然大量の出血も見られます。胎盘組織の残留による出血は、多くの場合、産後約10日後に発生し、出血は大量で突然です。子宮胎盘の着床部位の復旧不全がある場合、多くの場合、産後10～20日以内に突然出血し、出血量は一般的に少ないです。剖宮産術後の出血は、術後4～6週に多く発生し、出血量も多いです。

　　2、発熱と腹痛：反復出血と感染が合併した場合、発熱や下腹部痛が発生します。晚期产后出血の患者の体徴としては、出血が多く急激な場合があり、血容量が深刻に不足すると休克が発生し、血圧が低下し、冷汗が多く、脈が細かく見えなくなり、意識喪失に至ることもあります。腹部触診では、子宮が大きく柔らかく、痛みがあります。

　　妊娠期の保健を適切に行い、分娩プロセスを正しく処理することで、晚期产后出血の発生を顕著に減少させることができます。产后出血の既往歴、複数回の人工流産歴、胎盘滞留、双子、羊水過多、産程延長がある場合、警戒を高め、産前保健及び産時、産後の監護を徹底します。同時に产妇に詳細に説明し、協力を得ることで晚期产后出血の発生を予防します。第2、3産程を正しく処理し、頭と肩をゆっくりと出産させることで、会陰を守り、柔らかい分娩道の裂傷を防ぎます。产后は、宮縮と陰道出血量を厳しく観察し、宮底を押して血液の排出を促します。

　　剖宮産の適応を厳しくし、正常な生理分娩方法の宣伝を強化し、社会的要因の影響を減少させます。剖宮産の適応がある場合、子宮下段に子宮切開部を選択し、まず小さな口を切ってから手で適切な長さに裂かせます。胎頭を出す際には優しく動作し、適切な縫合糸を選択し、針間隔を密にしないようにし、止血を徹底し、術後は抗生物質で感染を予防します。

      晚期产后出血は産褥期に発生する重篤な合併症であり、主に婦科検査、Ｂ超検査、剖腹探査、血液検査を行う必要があります。

　　1、婦科検査：陰道鏡検査では、内部に血液が蓄積しており、血塊が混在している、または胎盤および胎膜組織が混在していることが見られます。子宮口が緩み、開放状態、または胎盤組織が混在しています。双合診では、子宮が大きく柔らかく、形が不鮮明で、軽い痛みを感じることがあります。感染がある場合、痛みは明確になります。剖腹産後の場合、時には子宮下段が明らかに柔らかくなることがあります。滋养細胞腫瘍の場合、時には産道内に転移結節が見られます。

　　2、Ｂ超検査：子宮内に残留組織および血液が蓄積しており、子宮の回復が悪い、または子宮筋壁が裂けています。

　　3、剖腹探査：子宮壁切開部の裂開を疑う場合、緊急に剖腹探査術を行い、診断を明確にし、救急治療を行います。

　　4、血液検査：出血が多い場合、血色素および赤血球の総数が低下し、失血性貧血の症状が現れます。感染が合併している場合、白血球の総数および中性白血球が増加します。失血量によって異なりますが、血Hbは一定の程度で低下します。感染要因がある場合、WBCは15.0X109／Lを超えることがあります。中性白血球は0．80～0．85以上です。

      晚期产后出血は他の治療方法に加えて、栄養を強化し、貧血を矯正することもできます。以下の食事療法を通じて、晚期产后出血の並行症状も非常に良い効果が期待できます。

　　1、参芪炖鸡：党参、黄耆各30g、山药25g、红枣20個、母鶏1羽。母鶏の内臓を取り除き、上記の薬と共に鍋に入れ、黄酒、水で煮込み、数回分に分けて食べます。3～5回分を連続して服用します。

　　2、阿膠五味子糊：阿膠、五味子各10g、米粉30g、まず五味子を水で磨り、阿膠、米粉を加えて糊状に煮込み、食べます。1日1回、数日間連続して服用します。

 　　晚期产后出血の治療は、子宮収縮剤および抗生物質の使用が主であり、異なる原因による产后出血に対して適切な措置を講じる必要があります。必要に応じて、子宮内膜掻爬術または剖腹探査術を併用し、休克が発生した場合は、積極的に休克の救急治療を行います。

　　1、宮縮剤及び抗生物質の使用：宮縮剤及び抗生物質の使用は、晚期产后出血の治療における第一選択です。オキシトシン10～20Uを3回に分けて皮下注射します。必要に応じて注射回数を増やすことができます。出血量が多い場合、オキシトシン10～20Uを即座に静脈注射し、その後、オキシトシン10～20Uを含有する10％葡萄糖溶液で静脈点滴を行い、子宮収縮を促進し、止血を達成します。大量の失血や長期間の出血、子宮内の残留物がある場合、感染症が合併しやすくなります。したがって、抗生物質（ペニシリン、セファレキシン、ゲンタマイシン、エリスロマイシン、シプロキサシン、ジョルダマイシンなど）を常规的に投与し、感染の発生と拡散を予防および制御します。

　　2、吸引術：宮縮剤や抗生物質を使用しても、時々の新鮮な血液の流出や突然の大量出血が続く場合、または胎盤や胎膜組織の残留が疑われる場合、吸引術を即座に行い、残留組織を取り除き、子宮収縮を促進し、効果が期待できます。

　　3、剖腹探查術：剖宮産術後の晚期产后出血で、子宮切開が裂開している疑いがある場合、剖腹探查術を行う必要があります。必要に応じて子宮切除を行うことがあります。

　　4、貧血及びショックの是正長期間にわたる失血や大量出血は、体が貧血状態に陥ることがあります。急性失血は血容量が急激に低下し、ショックを引き起こすことがあります。これらの状況に対して、血容量の増加と血圧の上昇、微循環状態の改善が主となります。血液や代用品（血代、血定安、生理食塩水、葡萄糖、低分子右旋糖酐など）を提供することができます。液体量は病情に応じて決定されます。慢性失血による貧血の場合、少量の新鮮血液を数回分けて輸血し、または鉄剤を補給することができます。

　　晚期产后出血は、産褥期内に発生する重篤な合併症です。これは継続的なまたは時断時続く陰道出血や突然の大量出血により、患者に重篤な貧血や失血性ショックを引き起こすことがあります。適切な処置が受けられない場合は、産婦の死亡につながる可能性があります。1996年から1997年の全国の母体死亡資料統計によると、晚期产后出血により母体が死亡した人数は、全体の母体死亡数の3.4％を占めます。晚期产后出血の予後は、医療条件と密接に関連しており、血源や交通などの要因も重要な要素です。