多囊卵巢综合征

　　多囊卵巢综合征の原因はまだ明らかではありませんが、下丘腎-視床下部-卵巣軸機能障害、副腎機能障害、遺伝、代謝などの要因に関連しています。

　　1、遺伝的要因

　　PCOSは常染色体優性遺伝、またはX-連鎖（性連鎖）遺伝、または遺伝子変異によって引き起こされる病気です。多くの患者は染色体核型46，XXで、一部の患者は染色体異常や嵌合型（46，XX/45，XO/46，XX/46，XXqおよび46，XXq）を示します。

　　2、副腎初現説

　　PCOSは青春前期の副腎疾患から始まり、強いストレス刺激を受けるとレドン帯が過剰にアンドロゲンを分泌し、性腺外でエストラジオールに変換され、HP軸GnRH-GnH放出リズムの乱れを引き起こし、LH/FSH比が上昇し、次に卵巣アンドロゲン生成が増加します。これにより、副腎と卵巣が多くのアンドロゲンを分泌し、高アンドロゲン血症を引き起こします。高アンドロゲン血症は卵巣内で包膜繊維化が厚くなり、嚢胞の発育を抑制し、嚢胞腫大や慢性無排卵を引き起こします。

　　漢方医学では、この病気は主に虚労、痰湿、気滞血瘀、肝経湿热などが原因で、腎-天癸-冲任-胞宮軸機能障害が起こり、月経が止まったり不妊になるなどの症状が引き起こされます。

　　1、腫瘍：持続的な、周期的なない、比較的高いエストロゲンレベルとE1とE1/E2比が上昇し、黄体ホルモン抵抗がなく、子宮内膜癌や乳癌の発病率が増加します。

　　2、心血管疾患：脂質代謝異常で動脈硬化を引き起こし、心臓病や高血圧などに発展しやすいです。

　　3、糖尿病：インスリン抵抗性と高インスリン血症、肥満が原因で、隠性糖尿病や糖尿病に進行しやすいです。

　　4、痤瘡：多毛による皮脂の過剰分泌が原因です。

　　5、不妊症：閉経による排卵が無いためです。

　　多囊卵巢综合征は排卵が無いまたは稀発排卵を引き起こし、約70％の患者が月経異常を伴います。主な症状は無月経、月経稀発、機能性子宮出血であり、月経異常の女性の70～80％、二次性無月経の30％、無排卵型機能性子宮出血の85％を占めます。PCOS患者は排卵機能障害があり、周期的なプロゲステロン分泌が不足しているため、子宮内膜は単なる高エストロゲン刺激下に長期間保持され、内膜が持続的に増生しやすくなり、内膜の単純性増生、異常性増生、さらには非典型性増生や子宮内膜癌が発生しやすくなります。

　　1、月経異常：月経が稀になり、無月経、少数の患者は機能性子宮出血を示すことがあります。これは多くの場合、初潮後の不規則な月経が続くものであり、時には月経痛が伴います。

　　2、多毛：比較的よく見られ、発生率は69％に達します。アンドロゲンが上昇するため、上唇、下顎、胸、背、小腹の中央、大腿の上側面、臀の周囲の毛が太くなり、増加しますが、多毛の程度はアンドロゲンレベルと比例しません（受容体数、エストロゲン、SHBGおよび毛包がアンドロゲンに対する感受性などのさまざまな要因が影響します）。同時に、痤瘡、顔の皮脂分泌過多、声が低く粗い、陰蒂肥大、喉頭が現れるなどの男性化徴候が伴います。

　　3、不妊：長期的な排卵不全により、患者は不妊症を合併することが多く、時には偶発的な排卵や流産が見られます。発生率は74％に達します。

　　4、肥満：体重が20％以上増加し、体重指数が25以上の人が30％～60％います。肥満は特に上半身に集中し、腰/臀比が0.85以上で、多くは青春期から始まり、年齢とともに徐々に悪化します。

　　5、卵巣の肥大：少数の患者は一般的な婦科検査で肥大した、堅い卵巣を触れることができますが、多くの場合、補助検査が必要です。

　　6、エストロゲン作用：すべての患者はエストロゲン作用が良好であり、検査では、子宮頸管粘液の量が多く、持続的に見られます。大量のエストロゲン作用により、内膜の過剰な増生、非典型性増生、さらには癌化が見られることがあります。

　　多囊卵巢综合征に対して最も良い予防法は、食事の管理と科学的な運動です。

　　1、過体重の多囊卵巢患者は科学的な減量を行うべきです

　　過体重の多囊卵巢综合征患者（BMI>24）は、効果的かつ健康的な方法で減量を行う必要があります：毎日約500キロカロリーの摂取量を減らし、体重を月に約2キログラムの安全な速度で減らすことができます。

　　2、多囊卵巢综合征の治療には食事の最適化が必要です

　　ポリキステリック卵巣症候群（PCOS）の治療において、食事調整は重要な補助療法です。総熱量以外に、標準体重に達しているか、もともと太っていない患者にとって、選択する食べ物は慎重に行う必要があります。食事制限による栄養不足を避けるため、状況に応じて、毎日500～1500ミリグラム（mg）のカルシウムと、400マイクログラム（mcg）の葉酸を含む総合ビタミンを1粒摂取し、1日8杯の水分摂取を心がけましょう。脂質異常を避けるためには、飽和脂肪酸や水素化脂肪酸を含む食品、たとえば豚牛の肉、脂身、さまざまな家禽や家畜の皮、バター、人工バター、全脂ミルク、揚げ物、中華や洋風のパン類を控えましょう。魚肉、たんぱく質、豆、ナッツは良いタンパク質源です。

　　3、適度な運動を行います

　　規則的な運動は血糖、脂質、血圧のコントロールに役立ちます。

　　1935年にSteinとLeventhaが初めてこの病気を報告し、Stein-Leventhal症候群（S-L症候群）と命名されました。1960年に患者が両側の卵巣嚢腫を特徴としていたため、多嚢腫卵巣症候群（PCOS）と改名されました。PCOSは高度な臨床的多様性を有し、病因や発病機構はまだ明らかではなく、2003年にヨーロッパ生殖と胚胎医学会（ESHRE）およびアメリカ生殖医学会（ASRM）の専門家がPCOS国際協力グループの専門家会議を開催し、PCOSの国際診断基準を制定しました。具体的な診断基準は以下の通りです：

　　一、ホルモン測定

　　1、生殖腺刺激ホルモン：約75％の患者でLHが上昇し、PSHは正常または低下し、LH/FSH≥3です。

　　2、留体ホルモン

　　（1）アンドロゲン、テストステロン、ジヒドロテストステロン、アンドロステン二酮、17キノールステロイドが上昇し、SHBGの低下により自由アンドロゲンが上昇します。

　　（2）エストロゲンの合計量は140pg/mlに達し、エストラジオールは卵胞早期のレベルに相当する約60pg/mlです、性腺外のエストロゲン生成が増加し、E1/E2≥1となります。

　　（3）腎上腺DHEASの生成が増加し、血清濃度は3.3μg/ml以上、17ホルモンプロゲステロンも増加します（正常な腹腔鏡では、卵巢の形態学を直接観察し、生検、穿刺、楔形切除、電気焼灼などの治療を行います）。

　　二、CTおよび磁気共鳴画像診断

　　外陰部の腫瘍を診断し、除外するために使用されます。

　　三、腹腔鏡検査

　　卵巢腫瘤の診断や楔形切除を行う場合に適用されます。

　　1、LH/FSH：血液中のLHとFSHの比と濃度が異常、非周期性分泌を示し、大多数の患者でLHが増加し、FSHは早期卵胞期のレベルに相当します、LH/FSH≥2.5～3、多くの学者がLH/FSH比の増加がPCOSの特徴であると考えます。

　　2、男性性ステロイド：アンドロゲンが過剰、テストステロン、アンドロステン二酮、DHEA、DHEASのレベルが増加します。

　　3、女性性ステロイド：エストロゲンとエストラジオールが異常、恒定的なエストロゲンレベル、E2レベルの変動が小さい、正常な月经周期の変化がありません、E1レベルが増加し、E1/E2>1です。

　　4、PRL：PCOSの場合は軽度上昇することがありますが、高プロラクチン血症によりPCOS様症状が現れることがありますので、区別が必要です。

　　5、尿：17-OHCS和17-KS24h尿17-酮升高反映肾上腺雄激素分泌的增多。

　　5、尿：24時間尿中の17-OHCSおよび17-KSの17-ケトステロイドが上昇することで、腎上腺のアンドロゲン分泌の増加を反映します。

　　6、デキサメタソン抑制試験：腎上腺性ホルモンの分泌を抑制し、デキサメタソン0.5mgを6時間ごとに4日間服用し、服用後の採血を行い、血清硫酸デヒドロエストロゲンまたは尿17-ケトステロイドが正常レベルに抑制される場合、腎上腺腫瘍や肥大の可能性を排除できます。

　　7、胎盤促性腺激素（HCG）刺激試験：HCGは卵巣がアンドロゲンを合成するを促進し、HCGの注射は血中アンドロゲンレベルの上昇を引き起こします。

　　促皮質素（ACTH）興奮試験：ACTH興奮試験は、腎上腺源のアンドロゲンDHEAおよび尿17-KSを増加させます。

　　HCG刺激試験、デキサメタソン抑制試験、ACTH興奮試験を通じて、アンドロゲンが上昇した原因を区別することができます。

　　9、陰道脱落細胞成熟指数：体内の性ホルモン状態を簡単に確認する方法です。テストステロンが過剰なスライドでは、3層の細胞が同時に存在するスライドがよく見られ、明らかに増加すると3層の細胞数はほぼ同じになりますが、炎症と区別する必要があります。エストロゲンレベルは表面細胞のパーセンテージから推定できますが、血液中のホルモン含量を反映しません。

　　10、基礎体温測定：排卵の有無を判断し、排卵者は二相型を示し、排卵しない者は一般的に単相型です。

　　四、検査に影響を与える要因

　　1、骨盤B超：卵巣が大きくなり、各平面に少なくとも2～6mmの直径の卵胞が10個以上あります。主に卵巣の皮質の周辺に分布し、少数が間質に散在し、間質が増加します。

　　2、気腹撮影：両側の卵巣が2～3倍に大きくなります。アンドロゲンの主な源が腎上腺である場合、卵巣は比較的小さいです。

　　3、腹腔鏡（または手術中）：卵巣の形態が満ちており、表面が白く滑らかで、包膜が厚く、時にはその下に毛細血管網が見られます。外見が真珠のように見えるため、俗に牡蠣卵巣と呼ばれます。表面には多数の嚢状卵胞が見られます。

　　4、CT、MRIは卵巣の形態の検査にも使用できます。

　　多囊卵巢症候群の食事では、高コレステロール、高脂肪の食事を少なくし、太りすぎを避けるべきです。以下は、患者が参考にできる2つの多囊卵巢症候群の食療法です。

　　1、食療法一：

　　当回30グラム、黄耆30グラム、生姜65グラム、羊肉250グラム。羊肉を切り、生姜を細切りにし、当回、黄耆を布で包み、一緒に瓦鍋に入れ、適量の水を加え、柔らかくなるまで煮込み、薬の残りを取り除き、味付けして食べます。毎日1回、1ヶ月に3～5日間連続して服用します。

　　2、食療法二：

　　エイジ50g、ホワイトパドル1羽。ホワイトパドルを洗浄し、エイジを砕いて、ホワイトパドルの腹内に詰め込みます。

　　現在、PCOSの薬物療法は、手術療法に取って代わって一线の治療方法として確立されています。治療の目的は主に患者の生殖要求に関連しています。

　　一、薬物療法

　　1、肥満とインスリン抵抗性 肥満を軽減するための運動を増やし、肥満による内分泌代謝異常を矯正し、インスリン抵抗性と高インスリン血症を軽減し、IGF-1を低下させ、IGFBP-1を増加させます。同時にSHBGが増加し、自由雄性ホルモンレベルが低下します。体重の減少は、一部の肥満型PCOS患者に排卵を回復させ、2型糖尿病や心血管疾患の発症を予防することができます。メトホルミンは1.5～2.5g/日で、糖尿病の有無に関わらず使用できます。体重の減少、インスリン感受性の改善、インスリンレベルの低下、毛髪の減少、さらに月経の回復（25％）と排卵を促進することが効果的です。肥満とインスリン抵抗性はPCOSの主な原因であり、体重を減らし、インスリン感受性を高める薬はすべてこの症候群を治療することができます。近年、インスリン増感剤（インスリンセンスライジングエージェント）に関する多くの治療報告があります。チアゾリドン（Thiazolidone）は、糖尿病治療に用いられる経口インスリン増感剤の一種であり、特に糖尿病治療に用いられます。トログリタゾン（Troglitazone）は、PCOS患者の高インスリン血症と高アンドロゲン血症を顕著に軽減し、排卵誘導に寄与します。Ciottaらの報告によると、インスリン増感剤は血中LH、アンドロゲンレベルを顕著に低下させ、インスリン分泌を抑制し、SHBG濃度を上昇させ、長期治療することができます。インスリン増感剤は、高インスリン血症のPCOS患者に特に適しています。

　　2、排卵誘導薬

　　（1）クロミフェン：PCOSの治療における第一選択薬であり、排卵率は60％から80％、妊娠率は30％から50％です。クロミフェンは下丘腸性腺系の内源的なエストロゲン受容体と競合し、エストロゲンの負のフィードバックを抑制し、GnRH分泌のパルス頻度を増加させ、それによりLHとFSHの分泌比率を調整します。クロミフェンはまた、直接に卵巣がエストロゲンを合成し分泌するよう促します。自然月经周期または退薬性子宮出血の第5日から、毎日50mgを経口投与し、5回連続して1回の治療として行います。通常、服用後の3～10日（平均7日）に排卵が見られ、多くの場合、3～4回の治療周期で妊娠します。3回の治療周期で排卵が見られない場合、用量を毎日100～150mgに増加させることができます。体重が軽い場合、初回用量を減らす（25mg/日）ことを検討することができます。本薬を服用した後、卵巣は過剰刺激により肥大（13.6％）、血管拡張により発熱感（10.4％）、腹部不快感（5.5％）、視力障害（1.5％）や皮膚疹や軽度の脱毛などの副作用が見られます。

　　治療中には、月经周期の基礎体温を記録し、排卵を監視したり、血清中のプロゲステロンやエストロゲンを測定して排卵の有無を確認し、次の治療周期の用量の調整を指導します。クロミフィン治療6～12ヶ月後に排卵や妊娠が無い場合には、クロミフィンとHCG、糖質コルチコイド、ブロモクリン、HMG、FSH、GnRHなどの治療を開始します。

　　（2）クロミフィンとヒト绒毛膜促性腺激素（HCG）の併用：クロミフィンの投与を中止した7日後、ヒト绒毛膜促性腺激素（HCG）2000～5000Uを筋肉注射します。

　　（3）糖質コルチコイドとクロミフィンの併用：副腎皮質ホルモンの作用は、卵巣や副腎から分泌される過剰なアンドロゲンの抑制に基づいています。通常、デキサメタゾンやプレドニゾンを選択します。プレドニゾンの1日用量は7.5～10mgで、2ヶ月間の効果率は35.7％で、閉経無排卵者の卵巣機能が一部回復します。クロミフィンで排卵が誘発されない場合には、治療周期中にデキサメタゾン0.5mgを加えて、毎晩2.0mg、合計10日間服用し、クロミフィンや下垂体が性腺刺激ホルモン治療に対する反応を改善し、排卵率や妊娠率を向上させます。

　　（4）尿促性素（HMG）：主に内源性下垂体性腺激素およびエストロゲンの分泌が減少した患者に対して使用されます。尿促性素（HMG）は、更年期の女性の尿から精製された抽出物であり、FSHとLHを含んでおり、その比率は1:1です。各ボトルにはFSHとLHが各75U含まれています。尿促性素（HMG）は、排卵が無い不妊症の治療に代替的な排卵誘発薬として使用されますが、副作用が多く、卵巣過剰刺激症候群（OHSS）を引き起こすリスクが高いです。一般的には、HMG1ボトルを1日1回筋肉注射し、3～4日後、血清中のエストロゲンレベルが徐々に増加する場合には治療を継続します。エストロゲンレベルが上昇しない場合には、0.5～1ボトルを追加し、3日後に用量を調整します。尿中エストロゲンレベルが50～100μg/24時間、または血清中のエストロゲンレベルが500～1000pg/ml、または卵巣が顕著に大きくなった場合には、治療を中止します。ヒト绒毛膜促性腺激素（HCG）の治療用量は、患者や治療周期によって異なり、卵巣過剰刺激症候群（OHSS）を防止するための厳密な卵胞成熟監視措置を準備します。

　　（5）性腺刺激ホルモン放出激素（GnRH）：GnRHは下垂体のFSHとLHの放出を促進するが、長期的な使用は下垂体細胞のGnRH受容体に不応性を引き起こし、性腺刺激ホルモンが減少し、それにより卵巣性ホルモンの合成が減少する。その作用は逆転し、最初は下垂体のFSH、LHと卵巣の性ホルモンに対して興奮作用を持ち、14日後には正常レベルに低下し、28日には去勢レベルに達する。

　　臨床的には、GnRH-A1500pgを、卵胞期から始め、または前回の黄体期（第21日目）から始めて、性激素が去勢レベルに達した後、绒毛促性腺ホルモン（HCG）を用いて排卵を誘発する。用量は前と同じ。これにより、月经周期中のLHの峰が早すぎて嚢胞黄体化を引き起こすことが避けられるが、GnRH-Aは価値が高く、用量が大きいため、臨床での使用は制限される。

　　（6）FSH：FSHには精製FSHと重组人FSH（rhFSH）の2種類がある。FSHは多嚢胞性卵巣症候群の理想的な治療剤であり、しかし高価である。OHSSを引き起こす可能性がある。使用中は、卵巣の変化を厳重に監視する必要がある。75Uが安全な用量である。FSHはGnRH-Aと併用することで排卵成功率を高めることもできる。(7)ブモブチン：高PRLを伴うICOS患者に適用される。初回用量は1.25mg、2回/日で、徐々に2.5mg、2～3回/日に増加することができる。食後服用。

　　3、両側卵巢楔形切除 睾酮レベルが高く、両側卵巢が肥大しているが、DHEA、PRLは正常（主な原因は卵巣であることを示唆）である場合に適用される。一部の卵巣を切除し、卵巣が過剰にアンドロゲンを生成することを防ぎ、視床下部-下垂体-卵巣軸の調節異常を修正することができるが、切除部位と切除組織量と効果に関連しており、効果率は異なる。妊娠率は50％～60％。術後の再発率が高いが、骨盤粘連が合併している場合、妊娠に不利。腹腔鏡下の卵巣焼灼術や切除術も一定の効果が得られる。

　　4、多毛症治療 定期的に髪を切ったり、脱毛剤を塗ったりすることで治療可能であり、毛根の過度な成長を刺激することを避けるために、毛を引き抜くことを避ける。また、電気焼灼療法やアンドロゲン抑制薬の使用も可能。

　　（1）口服避妊薬：エストロゲンを主成分とするエストロゲンとプロゲステロンの複合剤が理想的で、LH分泌を抑制し、血中テストステロン、アンドロステンジオキシン、DHEASを低下させ、性激素結合球蛋白質の濃度を増加させる。

　　（2）黄体激素：軽い抗アンドロゲン作用と性腺刺激ホルモン分泌の軽度抑制効果があり、テストステロンや17-ケトステロイドレベルを低下させる。アンゴンエストロン（安宮黄体酮）が一般的に使用される。通常、6～8mg/dを経口で使用する。さらに、プロピオン酸エストラルプロゲステロン（シプロテロンアセテート；CPA）は、強力な黄体ホルモンであり、強い抗アンドロゲン作用を持つ。エストロゲンとプロゲステロンを含む避妊薬と同時に服用されることが多い。

　　（3）、GnRH-A：月経周期の第1～5日目から使用を開始します。皮膚吸入、皮下注射、筋肉注射などの製剤が選択可能です。同時にエストロゲンの副作用を避けるためにエストラジオールを追加服用します。

　　（4）、デキサメタソン：腎上腺由来の高アンドロゲンテストステロンベースの月経不調に適しています、0.25～0.5mg/d。毎晩経口で服用します。

　　（5）、アンドロゲンテストステロン（アンテストロン）：テストステロンと毛嚢の受容体結合を阻害し、17α-化酵素を抑制することで卵巣のアンドロゲン合成を妨害することもできます。毎日50mgを経口で服用します。これにより、患者の毛髪の成長が減少し、毛髪が細くなります。高アンドロゲンテストステロンベースの無排卵性月経不調の患者は、月経の第5～21日目に、毎日20mgを経口で服用し、一部の患者では月経周期および排卵が回復する可能性があります。

　　5、人工月経周期：多毛症がない患者で、生殖能力がない場合、プロゲステロンを用いた人工周期治療を提供し、子宮内膜の過剰増生と癌化を避けることができます。

　　二、手術治療

　　1、卵巣ワイプカット術：PCOSに対するOWRの確切的な機構はまだ明らかではありません。2つの文献報告では、OWRの後3～4日間で血清To、Adione、E1、E2が顕著に低下し、その後LHが低下しFSHは変化しません。手術後2週間でLH/FSH比が正常に戻り、卵巣発育と排卵が相继に現れます。OWRの排卵率は80％、妊娠率は50％、手術後の粘连率は41％（Buttram1975）。新しい显微外科技術および新しい粘连遮蔽法（newadhesivebarriermethod）を用いることで、術後粘连を効果的に防止できます。

　　2、腹腔鏡卵巣治療：新しい技術です。腹腔鏡を使って卵巣の多点パンチバイオプシー切除（multiplepunchbiopsyresection、MPBR）、卵巣電灼（ovariancauterization）およびレーザー卵巣多点蒸気化（multipleovarianvaporization）およびレーザーワイプカットを行います。