Поликистозный синдром яичников

　　Причина поликистозного синдрома яичников до сих пор неясна, и патогенетические механизмы очень сложны. В общем, считается, что это связано с гипоталамусом-гипофиз-卵巢轴功能失常、肾上腺功能紊乱、遗传、代谢等因素有关。

　　1、遗传学因素

　　PCOS是一种常染色体显性遗传，或X—连锁（伴性）遗传，或基因突变所引起的疾病。多数患者染色体核型46，XX，部分患者呈染色体畸变或嵌合型如46，XX/45，XO/46，XX/46，XXq和46，XXq。

　　2、肾上腺初现假说

　　PCOS起源于青春期前肾上腺疾病，即当受到强烈应激刺激时网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转化为雌酮，反馈性地引起HP轴GnRH-GnH释放节律紊乱，LH/FSH比值升高，继发引起卵巢雄激素生成增多，即肾上腺和卵巢共同分泌较多雄激素致高雄激素血症。高雄激素血症在卵巢内引起被膜纤维化增厚、抑制卵泡发育，造成卵巢囊性增大和慢性无排卵。

　　中医认为本病主要是因肾虚、痰湿、气滞血瘀、肝经湿热等导致的肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失调，致使月经停闭、不孕等。

　　1、肿瘤持续的、无周期性的、相对偏高的雌激素水平和升高的E1与E1/E2比值对子宫内膜的刺激，又无孕激素抵抗，使子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加。

　　2、心血管疾病：血脂代谢紊乱，易引起动脉粥样硬化，导致冠心病、高血压等。

　　3、糖尿病胰岛素抵抗状态和高胰岛素血症、肥胖，易发展为隐性糖尿病或糖尿病。

　　4、痤疮：由于多毛所致面部皮脂分泌过多。

　　5、不孕症：由于闭经不排卵所致。

　　多囊卵巢综合征导致患者无排卵或稀发排卵，约70％伴有月经紊乱，主要的临床表现形式为闭经、月经稀发和功血，占月经异常妇女70-80％, составляет вторичной аменореи30％, составляет без排卵ной функциональной маточной кровопотери85％. Из-за нарушения овуляции у пациентов с синдромом поликистозных яичников, отсутствия циклической секреции прогестерона, эндометрий длительное время находится под воздействием чистого эстрогенного стимулирования, продолжительный рост эндометрия легко приводит к单纯ной гиперплазии эндометрия, аномальной гиперплазии, даже атипичной гиперплазии эндометрия и раку эндометрия.

　　1、月经异常：月经稀少，闭经，少数可表现为功能性子宫出血，多发生在青春期，为初潮后不规则月经的继续，有时伴痛经。

　　2、多毛：较常见，发生率可达69％, из-за повышения андрогенов, можно наблюдать утолщение и увеличение пушковатых волос на верхней губе, нижней челюсти, груди, спине, центральной части живота, верхней части бедер и вокруг ануса, но степень обильности волос не пропорциональна уровню андрогенов (влияют множество факторов, таких как количество рецепторов, эстрогены, SHBG и чувствительность фолликулов к андрогенам), одновременно могут возникать угри, чрезмерное выделение кожного сала на лице, низкий и粗ный голос, увеличение клитора,的出现喉结等男性化特征。

　　3、不孕：由于长期不排卵，患者多合并不孕症，有时可有偶发性排卵或流产，发生率可达74％。

　　4、肥胖：体重超过20％以上，体重指数≥25者占30% ~60％，肥胖多集中于上身，腰/臀比例>0.85，多自青春期开始，随年龄增长而逐渐加重。

　　5、卵巢增大：少数病人可通过一般妇科检查触及增大，质地坚韧的卵巢，大多需辅助检查确定。

　　6、雌激素作用：所有病人都表现为雌激素作用良好，检查时，可见宫颈黏液量多，持续，大量雌激素作用可出现内膜增生过快，非典型性增生，甚至癌变。

　　对于多囊卵巢综合征来说，最好的预防办法就是控制饮食和科学锻炼。

　　1、过胖的多囊卵巢患者应科学减肥

　　过胖的多囊卵巢综合征患者（BMI>24）应以有效而健康的方式减重：包含每天约少500大卡热量摄取，使体重能以每月约降2公斤的安全速度进行。

　　2、多囊卵巢综合征治疗要优化饮食

　　饮食调整是PCOS重要的辅助治疗，除总热量外，对于到达标准体重或原本不胖的患者，选择食物都应小心。为免控制饮食造成吸收不足，应视情况每天补充500 ~1500毫克（mg）钙片和一颗含400微克（mcg）叶酸的综合维他命、每日水分应达8杯水量；为避免血脂质异常，少吃含饱和脂肪酸与氢化脂肪酸食品，如猪牛羊肉、肥肉、各种家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全脂奶、油炸食物、中西式糕饼；鱼肉、蛋白、豆、坚果是比较好的蛋白质源。

　　3、进行适量的运动

　　规则运动可以帮助血糖、血脂质、血压控制。

　　1935年，Stein和Leventha首次报告此病后被定名为Stein-Leventhal综合征（S-L征）。1960年由于患者以双侧卵巢囊性增大为特征，故改称为多囊卵巢综合征（PCOS）。由于PCOS有高度临床异质性，病因及发病机制至今不清，到2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）的专家召开PCOS国际协作组专家会议制定了PCOS的国际诊断标准，具体诊断标准如下：

　　一、激素测定

　　1、促性腺激素：约75％患者LH升高，PSH正常或降低，LH/FSH≥3.

　　2、甾体激素

　　(1）、雄激素，包括睾酮，双氢睾酮，雄稀二酮和17Кетостероиды повышены, из-за снижения SHBG уровень свободных андрогенов повышен.

　　(2Генерация эстрогенов в целом может достигать140pg/Мл, уровень эстрогена эквивалентен уровню ранней фолликулярной фазы около60pg/Мл, увеличение генерации эксогенного эстрона делает E1/E2≥1.

　　(3Генерация DHEAS в надпочечниках увеличивается, плазменная концентрация≥3.3Мкг/Мл17Гидроксипрогестерон также повышен (при нормальном лапароскопии,可以直接 наблюдать морфологию яичников или проводить биопсию, пункцию, клинтоидное иссечение и коагуляцию и т.д.).

　　Второй раздел: КТ и магнитно-резонансная томография

　　Для диагностики и исключения опухолей внепельвикальной области.

　　Третий раздел: лапаротомия

　　Для предварительного диагноза опухоли яичников или при выполнении яичникового клинтоидного иссечения.

　　1LH/FSH: ratio крови LH и FSH и концентрация аномальны, нециклическая секреция, большинство пациентов с увеличением LH, а FSH соответствует уровню ранней фолликулярной фазы, LH/FSH≥2.5~3, многие ученые считают, что LH/Увеличение ratios FSH является признаком PCOS.

　　2Мужские стероиды: избыток андрогенов, тестостерон, андростендион, DHEA, DHEAS уровень могут быть повышены.

　　3Женские стероиды: эстрон и эстрогены аномальные, постоянный уровень эстрогенов, E2Уровень колебаний мал, нет нормальных менструальных циклических изменений, E1Уровень увеличен, E1/E2>1.

　　4PRL: при PCOS может быть слегка повышен, но из-за гиперлактацидоза могут возникать симптомы, похожие на PCOS, их необходимо дифференцировать.

　　5Моча:17-OHCS и17-KS24Часов мочи17-Кетостероиды повышены отражают увеличение секреции корковой андрогенов.

　　6Тест ингибирования дексаметазоном: может ингибировать секрецию корковой андрогенной гормоны, прием дексаметазона 0.5Мг, на6Часов1Раз, всего4Дней, после приема крови, если уровень сульфата дегидроэпиандростерона в сыворотке или моче17-Кетостероиды подавляются до нормального уровня, что исключает возможность опухоли или гиперплазии надпочечников.

　　7Хорионический гонадотропин (HCG) стимулирующий тест: HCG может стимулировать яичники к синтезу андрогенов, инъекция HCG может вызвать повышение уровня андрогенов в плазме.

　　8Тест стимуляции АКТГ: тест стимуляции АКТГ может стимулировать выработку корой надпочечников андрогенов DHEA и мочи17-KS повышен.

　　Эффект стимуляции HCG, теста ингибирования дексаметазоном, теста стимуляции ACTH может помочь дифференцировать источник повышения андрогенов.

　　9Пельвиное УЗИ: увеличение яичников, на каждой плоскости не менее3слоев клеток, одновременно существующих в виде среза, значительно повышается3клеток практически одинаковы, но их необходимо отличать от воспаления, уровень эстрогенов можно оценить по проценту表层 клеток, но он не отражает содержание гормонов в крови.

　　10Базальная температура: определение наличия овуляции, у овулирующих женщин呈 биполярный тип, у женщин без овуляции一般为 монополярный тип.

　　Четвертый раздел: факторы, влияющие на исследование

　　1Пельвиное УЗИ: увеличение яичников, на каждой плоскости не менее10и более2~6функциональных яичниковых фолликулов, 主要分布在卵巢皮质的周边，少数散在于间质中，间质增多。

　　2Пельвиное УЗИ: увеличение яичников2~3Если основным источником андрогенов является кора надпочечников, то яичники относительно малы.

　　3и лапароскопия (или операция): видна полнота яичников, поверхность бледная и гладкая, оболочка толстая, иногда видны капиллярные сети под ней, из-за внешнего цвета, напоминающего жемчуг, называют яичниками оysters, на поверхности видны множество кистозных фолликулов.

　　4высокого разрешения ультразвуковой проверки яичников, что делает диагностику PCOS возможной, в настоящее время, опытные врачи делают это исследование已经成为诊断ической основой, через вагинальный100% можно обнаружить поликистозные яичники, а через брюшную полость есть30% пациентов пропущены, для незамужних полных пациентов можно использовать анальную ультразвуковую диагностику для диагностики1986год Adams впервые сообщил о超声特征 PCOS яичников в обеих яичниках8диаметром более

　　5CT, MRI также могут быть использованы для проверки морфологии яичников.

　　поликистозные яичники в питании должны少吃 высокожирные и высокожирные продукты, чтобы избежать увеличения веса. Вот два рецепта пищи для поликистозных яичников, которые можно использовать для参考.

　　1食疗一：

　　当归30 г, Huangqi30 г, имбирь65г, говядина250 г. Нарезать говядину, нарезать корень имбиря, положить当归, Huangqi в марлю, положить в кастрюлю с водой, варить до размягчения, удалить лекарственные residues, приправить и есть. Каждый день1раз в месяц, непрерывно принимать3~5дней.

　　2食疗二：

　　панцирь черепахи50 г, белая голубка1только. Очистить белую голубку, разбить панцирь черепахи, положить в брюшную полость голубки, вместе положить.

　　В настоящее время药物治疗 PCOS取代手术治疗成为一线治疗方法，цель терапии в основном связана с репродуктивными требованиями пациентов.

　　I. Лекарственная терапия

　　1и ожирение, инсулиновая резистентность Увеличение физических упражнений для похудения, коррекция эндокринных и метаболических нарушений, усиленных ожирением, уменьшение инсулиновой резистентности и гиперинсулинемии, и повышение IGF-1снижается, IGfBP-1увеличивается, а также увеличение SHBG приводит к снижению уровня свободных андрогенов. Уменьшение веса может помочь некоторые поликистозные яичники с ожирением восстановить овуляцию и предотвратить2тип диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Metformin1.5~2.5g/d, как с диабетом, так и без него, могут эффективно снижать вес, улучшать чувствительность к инсулину, снижать уровень инсулина, уменьшать волосяной покров, и даже восстанавливать менструацию (25%) и овуляция. Поскольку ожирение и инсулиновая резистентность являются основными причинами поликистозных яичников (PCOS), все лекарства, которые могут уменьшить вес и повысить чувствительность к инсулину, могут лечить это синдромом. В последние годы было много сообщений о лечении ингибиторами инсулиновой чувствительности (insulinsensitizingagents). Тiazolidon (Тiazolidon) является классом пероральных ингибиторов инсулиновой чувствительности, который主要用于 лечение диабета, например, troglitazone (Троглитазон) может значительно снизить гиперинсулинемию и гиперандрогению у пациентов с PCOS, и помочь вызвать овуляцию. Ciotta et al. сообщают, что ингибиторы инсулиновой чувствительности могут значительно снизить уровень ЛГ, андрогенов, подавлять секрецию инсулина, повысить концентрацию SHBG и могут быть использованы для длительного лечения, ингибиторы инсулиновой чувствительности могут быть более подходящими для пациентов с PCOS с гиперинсулинемией.

　　2、药物诱导排卵

　　(1)、氯米芬：是PCOS的首选药物，排卵率为60% ~80%, частота беременности30% ~50％。氯米芬与下丘脑-垂体水平的内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负反馈，增加GnRH分泌的脉冲频率，从而调整LH与FSH的分泌比率。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。于自然月经周期或撤药性子宫出血的第5天开始，每天口服50mg，连续5次为1疗程，常于服药的3~10天(平均7天)排卵，多数在3~4个疗程内妊娠。若经3个治疗周期仍无排卵者，可将剂量递增至每天100～150mg，体重较轻者可考虑减少起始用量(25мг/d)。Shi yong ben yao hou，niang guan yin guo du ci zheng er zeng da (13.6％)，xue guan shu zhang er you zhen re gan nuan ji shen (10.4％)、fu du bu shi (5.5％)、fu du bu shi (1.5％)、shi li mu mo hu (

　　Zhi liao qi ji ne xi xue mi fen 19％) huo you pi zhen he jing du tai tao dian shi tai fu dian zhi fu yong wei fu yong.6~12个月 hui huan wu pai luan huo shou yun zhe，ke ji yi lu mi fen jia HCG huo tang ji shi yin su yu zhuo yin ting、xiu yan ting xing zhi liao huo yong HMG、FSH、GnRH deng zhi liao.

　　(2)、lu mi fen yu rong cu xing suan (HCG) he yong：ting yong lu mi fen hou di7Тянь jia yong rong cu xing suan (HCG)2000～5000U ji zhu she.

　　(3)、tang ji shi yin su yu lü mi fen he yong：gao xian mo xing pi he zhi de yong yong yi jing shi ta ke yi zhi bai cai lai zhi you guan jiao nang huo niang guan zhi fa xian de duo duo nan gong su. Chu xuan di sa mi song huo po ni song. Po ni song mei ti ri liang wei7.5~10мг,2个月内 you xiao li35.7％，bi jing wu pai luan de huan zhe de niang guan gong neng de dao de yi ding hu fu. Yong lü mi fen fa yuan pai luan wu xiao shi，keai zhi liao qi ji xing di sa mi song 0.5mg，wan bing fu2.0mg，gong10Тянь，yi gai shan lü mi fen huo ti jie xing xue tao du shi liang，ti gao pai luan li shuai yu zu huan li shuai.

　　(4)、ni cu xing jia su xing (HMG)：zhu yong yu nei yuan xing ti jie xing xian ti nang hu xian jian shi yuan tao xing jian shi yuan yin jian hua shen xian jian shao de huan zhe，ni cu xing jia su xing (HMG) shi cong jue qing ni fu ni xue zhong chun hua de chu li jian hua ti，nei han FSH yu LH，liang zhong bei bei bei wei1∶1，mei an gong han FSH he LH ge75U. Ni cu xing jia su xing (HMG) bei shi wei zhi wu pai luan bu zheng bu sheng de bei xuan fao luan ya yao, yan yi chu fu yong duo, fa yuan niang guan guo du ci zheng (OHSS) de wei xian xing da. Yi ban kai shi mei ti jiu zhu zhu she HMG1An gong,3~4Тянь хао ru you xue yin chun er shui ping jian ji zeng jia zhe ji xu yong yao, ru guo chun er shui ping bu shang sheng ke yi zai zeng jia 0.5~1An gong,3Тянь хао цзе gen jing jing ji zheng zhang liang. Dang ni xian jia su shi deng li da50～100?g/24ч, или уровень эстрадиола в сыворотке крови500 ~1000 pg/мл или при значительном увеличении яичников следует прекратить прием. Лечебная доза хорионического гонадотропина (HCG) должна быть различной для каждого пациента и в зависимости от цикла лечения, и должны быть подготовлены严密的监测措施 для предотвращения развития синдрома гиперстимуляции яичников (OHSS).

　　(5) гонадотропин-рилизинг гормон (GnRH): GnRH может стимулировать гипофиз для высвобождения FSH и LH, но длительное применение делает рецепторы GnRH клеток гипофиза нечувствительными,从而导致 уменьшение гонадотропных гормонов, что в свою очередь уменьшает синтез половых гормонов яичников. Его действие обратимо, в начале он стимулирует гипофиз FSH, LH и половые гормоны яичников,14дней降至 нормальному уровню,28дней достигает уровня кастрации.

　　в клинической практике, можно использовать GnRH-A1500 pg, инъекция подкожно каждый день1раз, начиная с фолликулярной фазы, или от1периода желтого тела (в21дней) начинать, после того как половые гормоны достигнут уровня кастрации,再用 хорионический гонадотропин (HCG) для诱导 овуляции, доза такая же, как и раньше. Это позволяет избежать преждевременного的出现 LH пика в менструальном цикле, что может привести к желтому телу фолликула. Но из-за GnRH-A дорогостояща,量大, её клиническое применение ограничено.

　　(6) FSH: FSH включает очищенный и рекомбинантный человеческий FSH (rhFSH)2виды. FSH является наиболее подходящим препаратом для лечения поликистозных яичников, но он дорогой. И может вызывать OHSS. В процессе применения необходимо严密监测 изменения яичников. Дозировка75U безопасна. FSH также может быть использована с GnRH-A в сочетании с A, чтобы повысить成功率排卵. (7) бромокриптин: показан для пациентов с ICOS, сопровождающимся высоким уровнем PRL, начальная доза1.25мг,2раз/д, можно постепенно увеличивать до2.5мг,2~3раз/д, принимать после еды.

　　3двусторонняя резекция клиновидных участков яичников показана при повышенном уровне тестостерона, увеличении яичников с нормальным уровнем DHEA и PRL (свидетельствует о том, что主要原因 в яичниках), резекция части яичников для удаления избыточных андрогенов, вырабатываемых яичниками, может исправить-гипофиз-расстройства регуляции ovarian axis, но эффективность зависит от места резекции и объема удаленной ткани, эффективность различна. Процент беременностей50% ~60%. Высокий риск рецидива после операции, особенно если есть спаечные изменения в малом тазу, что不利于 беременность. Лапароскопическая коагуляция или резекция яичников также может дать определенный эффект.

　　4Лечение гипертрихоза: можно периодически стричь или наносить на кожу «противоперхотные средства», но не вырывать волосы, чтобы предотвратить чрезмерный рост фолликулов, также можно использовать электроэрозию или лечение препаратами, ингибирующими андрогены.

　　(1) оральные контрацептивы: комбинированные таблетки эстрогенов и прогестагенов, содержащие эстрогены, являются наиболее подходящими, они могут ингибировать секрецию ЛГ, снижать уровень тестостерона, андростендиона и DHEAS в крови, и увеличивать концентрацию глобулина, связывающего половые гормоны.

　　(2) прогестагены: обладают слабым андрогенным и лёгким ингибирующим действием на секрецию гонадотропных гормонов, могут снижать уровень тестостерона и17-Уровень кетостероидов. Обычно используется метилпреднизолон (андрогестон). Обычно6~8мг/Внутрь. Кроме того, ацетат ципротерона (Ципротерон ацетат; CPA) является высокоэффективным прогестагеном, обладающим сильным андрогенным действием. Часто назначается вместе с диеногестоном.

　　(3) GnRH-A: В день менструального цикла1~5День начать использование, в настоящее время есть множество различных форм, таких как трансдермальное введение, подкожное и внутримышечное введение.

　　(4) Дексаметазон: Применяется для гиперандрогении,源自 надпочечников, 0.25~0.5мг/д. Ежедневно перорально.

　　(5) Спиронолактон (Андриол): через блокирование связывания тестостерона с рецепторами фолликулов, также через ингибирование17α-Ингибиторы ароматазы, которые干扰 яичниковый синтез андрогенов. Ежедневно перорально50 мг. Это может уменьшить рост волос и сделать их тоньше. Пациенты с гиперандрогенией и аменореей могут принимать их в день менструации5~21День, ежедневно перорально20 мг, может восстановить менструальный цикл и овуляцию у некоторых пациентов.

　　5, Искусственный менструальный цикл Для пациентов без обильного роста волос и без желания иметь детей, можно назначить гестагены для искусственного цикла лечения, чтобы предотвратить чрезмерный рост эндометрия и рак.

　　, Хирургическое лечение

　　1, Операция яичников: точный механизм действия OWR при лечении PCOS неясен. Два исследования показали, что после OWR3~4День серум To, Adione, E1, E2значительно снижается,此后 LH снижается, а FSH не изменяется, после операции2Неделя LH/FSH уровень恢复正常, затем развивается фолликулярное развитие и овуляция. Частота排卵ы OWR80%, частота беременности50%, послеоперационная частота спаек41%(Buttram1975) Использование новых микрохирургических технологий и новых методов предотвращения спаек (new adhesive barrier method). Это может эффективно предотвратить образование спаек после операции.

　　2Лапароскопическая терапия яичников: это новое технологии. Применение лапароскопии для多点 биопсии яичников (multiple punch biopsy resection, MPBR), электрокоагуляции яичников и лазерной汽изации яичников и лазерной валиковой резекции.