Syndrome des ovaires polykystiques

　　L'origine de la syndrome des ovaires polykystiques n'est pas claire, et les mécanismes pathologiques impliqués sont très complexes. On pense généralement qu'il est lié à l'hypothalamus-Pituitary-Des facteurs tels que la dysfonction de l'axe ovaire, le déséquilibre fonctionnel des glandes surrénales, l'hérédité, le métabolisme, etc.

　　1、Facteurs génétiques

　　Le syndrome des ovaires polykystiques est une maladie héréditaire dominante autosomique, ou héréditaire liée au chromosome X (sexuelle), ou une mutation génétique, et la plupart des patients ont un karyotype chromosomique46，XX, certains patients présentent des anomalies chromosomiques ou des types mélangés tels que46，XX/45，XO/46，XX/46，XXq et46，XXq。

　　2Hypothèse d'apparition primaire des glandes surrénales

　　Le syndrome des ovaires polykystiques provient de la maladie des glandes surrénales avant la puberté, c'est-à-dire que lorsque la stimulation stressante est forte, la zone réticulaire sécrète une quantité excessive d'androgènes, et se convertit en estrone en dehors des glandes sexuelles, entraînant une rétroaction sur l'axe HP GnRH-Dysrythmie du rythme de libération de GnH, LH/L'augmentation du rapport FSH entraîne une augmentation secondaire de la production d'androgènes ovariens, c'est-à-dire une sécrétion accrue d'androgènes par les glandes surrénales et les ovaires, entraînant une hyperandrogénémie. L'hyperandrogénémie dans l'ovaire provoque une fibrose et une épaississement de la capsule, inhibe le développement des follicules, entraînant une augmentation cystique des ovaires et une absence de排卵 chronique.

　　La médecine traditionnelle chinoise considère que cette maladie est principalement due à une insuffisance rénale, une humidité visqueuse, un blocage du flux du qi et du sang, une humidité du méridien du foie, etc., causant une insuffisance rénale.-Tianning-Chongren-Dysfonctionnement de l'axe utérin, entraînant l'arrêt des menstruations, l'infertilité, etc.

　　1、Les niveaux d'oestrogène stables, sans cycle, relativement élevés et l'augmentation de E1Avec E1/E2Le rapport des valeurs, sans résistance aux progestatifs, augmente le taux de cancer de l'endomètre et de cancer du sein.

　　2、Maladies cardiovasculaires : déséquilibre métabolique des lipides, susceptible de provoquer une athérosclérose artérielle, entraînant une cardiopathie ischémique, une hypertension artérielle, etc.

　　3、Diabète insulinorésistant, hyperinsulinémie, obésité, ils sont susceptibles de développer un diabète dissimulé ou un diabète.

　　4、Acné : due à une sécrétion excessive de sébum sur le visage due à l'hypertrichose.

　　5、Infertilité : due à l'amenorrhée sans排卵.

　　L'absence d'ovulation ou l'ovulation rare chez les patients atteints de syndrome des ovaires polykystiques, environ7Les symptômes typiques de la syndrome des ovaires polykystiques incluent70％ avec des troubles menstruels, les principales manifestations cliniques sont l'oligoménorrhée, l'amenorrhée et les hémorragies utérines fonctionnelles, représentant les femmes avec des anomalies menstruelles-803Pourcent, représentant l'oligoménorrhée secondaire.85Pourcent, représentant les hémorragies utérines fonctionnelles sans排卵.

　　1、Anomalies menstruelles : ménorragies rares, oligoménorrhée, dans quelques cas, elles peuvent se manifester par des hémorragies utérines fonctionnelles, généralement survenant à l'adolescence, en continuant les menstruations irrégulières après la première menstruation, parfois accompagnées de douleurs menstruelles.

　　2、Hypertrichose : assez courante, la fréquence peut atteindre69Pourcent, en raison de l'augmentation des androgènes, les poils pubiens, les joues, le thorax, le dos, le centre de l'abdomen inférieur, les deux côtés supérieurs des jambes et autour de l'anus peuvent se rendre plus épais et plus nombreux, mais l'importance des poils n'est pas proportionnelle au niveau des androgènes (le nombre de récepteurs, l'oestrogène, la SHBG et la sensibilité des follicules aux androgènes sont influencés par de nombreux facteurs), en même temps, il peut y avoir des acnés, une sécrétion de sébum excessive sur le visage, une voix basse et grasse, un clitoris hypertrophique, l'apparition d'un menton, etc., des signes de virilisation.

　　3、不孕：由于长期不排卵，患者多合并不孕症，有时可有偶发性排卵或流产，发生率可达74％。

　　4、肥胖：体重超过20％以上，体重指数≥25者占30％～60％，肥胖多集中于上身，腰/臀比例>0.85，多自青春期开始，随年龄增长而逐渐加重。

　　5、卵巢增大：少数病人可通过一般妇科检查触及增大，质地坚韧的卵巢，大多需辅助检查确定。

　　6、雌激素作用：所有病人都表现为雌激素作用良好，检查时，可见宫颈黏液量多，持续，大量雌激素作用可出现内膜增生过快，非典型性增生，甚至癌变。

　　对于多囊卵巢综合征来说，最好的预防办法就是控制饮食和科学锻炼。

　　1、过胖的多囊卵巢患者应科学减肥

　　过胖的多囊卵巢综合征患者（BMI>24）应以有效而健康的方式减重：包含每天约少500大卡热量摄取，使体重能以每月约降2公斤的安全速度进行。

　　2、多囊卵巢综合征治疗要优化饮食

　　饮食调整是PCOS重要的辅助治疗，除总热量外，对于到达标准体重或原本不胖的患者，选择食物都应小心。为免控制饮食造成吸收不足，应视情况每天补充500～1500毫克（mg）钙片和一颗含400微克（mcg）叶酸的综合维他命、每日水分应达8杯水量；为避免血脂质异常，少吃含饱和脂肪酸与氢化脂肪酸食品，如猪牛羊肉、肥肉、各种家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全脂奶、油炸食物、中西式糕饼；鱼肉、蛋白、豆、坚果是比较好的蛋白质源。

　　3、进行适量的运动

　　规则运动可以帮助血糖、血脂质、血压控制。

　　1935年，Stein和Leventha首次报告此病后被定名为Stein-Leventhal综合征（S-L征）。1960年由于患者以双侧卵巢囊性增大为特征，故改称为多囊卵巢综合征（PCOS）。由于PCOS有高度临床异质性，病因及发病机制至今不清，到2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）的专家召开PCOS国际协作组专家会议制定了PCOS的国际诊断标准，具体诊断标准如下：

　　一、激素测定

　　1、促性腺激素：约75％的患者LH升高，PSH正常或降低，LH/FSH≥3.

　　2、甾体激素

　　（1、雄激素，包括睾酮，双氢睾酮，雄稀二酮和17Les stéroïdes kéténoïdes augmentent, en raison de la diminution de SHBG, l'augmentation de l'état libre des androgènes.

　　（2）、La总量 d'oestrogène peut atteindre140pg/ml, l'éstradiol est à un niveau équivalent à la phase folliculaire précoce environ60pg/ml, l'augmentation de la production d'oestrogène exogène en dehors des gonades augmente E1/E2≥1.

　　（3）、Augmentation de la production de DHEAS dans les glandes surrénales, concentration plasmatique≥3.3μg/ml,17L'hydrocortisone augmente également (laparoscopie normale, pour observer directement la morphologie ovarienne ou effectuer une biopsie, ponction, conisation et cautérisation électrique, etc. des traitements.

　　Deux, CT et IRM

　　Pour identifier et exclure les tumeurs pelviennes externes.

　　Trois, exploration par laparotomie

　　Est utilisé lorsque le diagnostic de tumeur ovarienne ou la conisation ovarienne est envisagé.

　　1、LH/FSH: La ratio et la concentration de LH et FSH dans le sang sont anormaux, la sécrétion est non cyclique, la plupart des patients ont une augmentation de LH, tandis que FSH est à un niveau équivalent à la phase folliculaire précoce, LH/FSH≥2.5～3Beaucoup de chercheurs pensent que LH/L'augmentation du rapport FSH est une caractéristique du SOPK.

　　2、Stéroïdes mâles: Les androgènes sont élevés, le testostérone, l'androstérone, DHEA, DHEAS peuvent tous être élevés.

　　3、Stéroïdes féminins: Estradiol et œstrogène anormal, niveau d'œstrogène constant, E2Le niveau fluctue légèrement, sans changement cyclique normal, E1Le niveau augmente, E1/E2>1.

　　4、PRL: Une légère augmentation peut se produire dans le syndrome des ovaires polykystiques, mais en raison de l'hypoprolactinémie, des symptômes similaires au SOPK peuvent survenir, il est donc nécessaire de les distinguer.

　　5、Urine:17-OHCS et17-KS24h urines17-L'augmentation du cortisol reflète l'augmentation de la sécrétion d'hormones androgènes surrénales.

　　6、Test d'inhibition par dexaméthasone: Il peut inhiber la sécrétion d'hormones sexuelles surrénales, prendre de la dexaméthasone 0.5mg, chaque6heures1fois4jours, prélèvement de sang après la prise, comme le dihydrotestostérone sulfate sérique ou l'urine17-Les stéroïdes kéténoïdes sont inhibés à un niveau normal, ce qui exclut la possibilité de tumeur ou d'hypertrophie surrénale.

　　7、Test de stimulation par chorionique gonadotrophine (HCG): L'HCG peut stimuler l'ovaire à synthétiser des androgènes, l'injection d'HCG peut augmenter le niveau d'androgènes plasmatiques.

　　8、Test de stimulation par corticotropine (ACTH): Le test de stimulation par ACTH peut stimuler la production d'hormones androgènes de la glande surrénale DHEA et d'urine17-KS augmentée.

　　Le test de stimulation par HCG, le test d'inhibition par dexaméthasone, et le test de stimulation par ACTH peuvent aider à distinguer la source de l'augmentation des androgènes.

　　9、Index de maturation des cellules cornées vaginales: c'est une méthode simple pour comprendre l'état des hormones sexuelles dans le corps, les frottis avec une concentration élevée de testostérone souvent apparaît3Les cellules de la couche coexistent, augmentées de manière évidente3Les cellules de la couche sont presque égales, mais elles doivent être distinguées de l'inflammation, le niveau d'oestrogène peut être estimé à partir du pourcentage de cellules superficielles, mais il ne peut pas refléter la concentration d'hormones dans le sang.

　　10、Mesure de la température de base: juger de la présence ou non de l'ovulation, les ovulateurs présentent un type biphasique, et les non-ovulateurs sont généralement un type monophasique.

　　Quatre, l'influence de l'examen

　　1、Ultrasons pelviens: l'augmentation des ovaires, au moins un plan avec10plus2～6mm de diamètre des follicules, principalement répartis autour de la cortice ovarienne, quelques-uns se trouvent dispersés dans le stroma, et l'augmentation du stroma.

　　2、Imagerie par abdomen avec aérosol: l'augmentation des ovaires bilatéraux2～3Le taux d'hormones androgènes est principalement provenant des glandes surrénales, dans ce cas, les ovaires sont relativement petits.

　　3、腹腔镜(或手术时)：见卵巢形态饱满，表面苍白平滑，包膜厚，有时可见其下有毛细血管网，因外表颜色呈珍珠样，俗称牡蛎卵巢，表面可见多个囊状卵泡。

　　4、经阴道的高分辨力的超声检查卵巢，使得PCOS的诊断有了突破，目前，有经验的医生做这项检查已成为诊断学基础，经阴道100％可探测多囊卵巢，而经腹部有30％的病人漏诊，对于未婚肥胖的患者可应用肛门超声来检测，1986年Adams首先报道PCOS患者卵巢的超声特征为双侧卵巢内均有8个以上直径

　　5、CT，MRI也可用于卵巢形态的检查。

　　囊卵巢综合征在饮食上应该注意少吃些高胆固醇高脂肪的食物，避免发胖。下面是两个囊卵巢综合征食疗方供患者参考。

　　1、食疗一：

　　当归30克，黄芪30克，生姜65克，羊肉250克。将羊肉切块，生姜切丝，当归、黄芪用纱布包好，同放瓦锅内加入水适量，炖至烂熟，去药渣，调味服食。每天1次，每月连服3～5天。

　　2、食疗二：

　　鳖甲50克，白鸽1只。将白鸽洗净，鳖甲打碎，放入白鸽腹内，共放。

　　目前PCOS的药物治疗已取代手术治疗作为一线治疗方法，治疗的目的主要与病人的生育要求相关。

　　一、药物治疗

　　1、肥胖与胰岛素抵抗 增加运动以减轻体重，纠正由肥胖而加剧的内分泌代谢紊乱，减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，使IGF-1降低，IGfBP-1增加，同时SHBG增多使游离雄激素水平下降。减轻体重可使部分肥胖型PCOS者恢复排卵，并可预防2型糖尿病及心血管疾病的发生。二甲双胍1.5～2.5g/d，伴或不伴有糖尿病者均可使用，能有效地降低体重，改善胰岛素敏感性，降低胰岛素水平，使毛发减少甚至可恢复月经(25％)与排卵。由于肥胖和胰岛素抵抗是PCOS的主要病因，故凡可减轻体重与增加胰岛素敏感性的药物均可治疗本综合征。近年来，已有很多有关胰岛素增敏剂(insulinsensitizingagents)的治疗报道。噻唑烷酮(Thiazolidone)为一类口服胰岛素增敏剂，主要用于治疗糖尿病，如曲格列酮(Troglitazone)可明显减轻PCOS病人的高胰岛素血症和高雄激素血症，并有助于诱导排卵。Ciotta等报道，胰岛素增敏剂可明显降低血LH、雄激素水平、抑制胰岛素分泌，升高SHBG浓度，并可长期治疗，胰岛素增敏剂可能更适用于高胰岛素血症的PCOS患者。

　　2、药物诱导排卵

　　（1)、氯米芬：是PCOS的首选药物，排卵率为60％～80％，taux de grossesse30％～50％。-垂体水平的内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负反馈，增加GnRH分泌的脉冲频率，从而调整LH与FSH的分泌比率。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。于自然月经周期或撤药性子宫出血的第5天开始，每天口服50mg，连续5次为1疗程，常于服药的3～10天(平均7天)排卵，多数在3～4个疗程内妊娠。若经3个治疗周期仍无排卵者，可将剂量递增至每天100～150mg，体重较轻者可考虑减少起始用量(25mg/d)。服用本药后，卵巢因过度刺激而增大(13.6％)，血管舒张而有阵热感(10.4％)、腹部不适(5.5％)、视力模糊(1.5％)或有皮疹和轻度脱发等副作用。

　　治疗期间需记录月经周期的基础体温，监视排卵，或测定血清孕酮、雌二醇以证实有无排卵，指导下次疗程剂量的调整。若经氯米芬治疗6～12个月后仍无排卵或受孕者，可给予氯米芬加HCG或糖皮质激素、溴隐亭治疗或用HMG、FSH、GnRH等治疗。

　　（2)、氯米芬与绒促性素(HCG)合用：停用氯米芬后第7天加用绒促性素(HCG)2000～5000U肌注。

　　（3)、糖皮质激素与氯米芬合用：肾上腺皮质激素的作用是基于它可抑制来自卵巢或肾上腺分泌的过多雄激素。通常选用地塞米松或泼尼松。泼尼松每天用量为7.5～10mg,2个月内有效率35.7％，闭经无排卵者的卵巢功能得到一定恢复。用氯米芬诱发排卵无效时，可在治疗周期中同时加服地塞米松0.5mg，每晚服2.0mg，共10天，以改善氯米芬或垂体对促性腺激素治疗反应，提高排卵率和妊娠率。

　　（4)、尿促性素(HMG)：主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者，尿促性素(HMG)是从绝经期妇女尿中纯化的提取物，内含FSH与LH，两者比例为1∶1，每安瓿含FSH和LH各75U。尿促性素(HMG)被视为治疗无排卵不孕的备选诱发排卵药物，因其副作用较多，诱发卵巢过度刺激综合征(OHSS)的危险性较大。一般开始每天肌注HMG1安瓿，3～4天后如血清雌二醇水平逐渐增加则继续用药，若雌二醇水平不上升可再增加0.5～1安瓿，3Le天后应根据情况调整用量。当尿雌激素水平达到50～100？g/24h, or when the serum estradiol level is500～1000pg/ml or when the ovary is significantly enlarged, the medication should be discontinued. The therapeutic dose of chorionic gonadotropin (HCG) should vary according to the individual and the treatment cycle, and strict monitoring of follicular maturation should be prepared to prevent the occurrence of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS).

　　（5) Gonadotropin-releasing hormone (GnRH): GnRH can promote the release of FSH and LH from the pituitary, but long-term use makes the GnRH receptors of pituitary cells insensitive, leading to a decrease in gonadotropins, thereby reducing the synthesis of ovarian sex hormones. Its effect is reversible, initially exerting an excitatory effect on the FSH, LH of the pituitary and sex hormones of the ovary,14Days later, it decreases to the normal level,28Days) reach the castration level.

　　In clinical practice, GnRH-A1500pg, injected subcutaneously every day1time, starting from the follicular phase, or from the1The luteal phase of the cycle (the21Days) start, wait until the sex hormones reach the castration level, and then use chorionic gonadotropin (HCG) to induce ovulation, with the same dose as before. This can avoid the early appearance of the LH peak in the menstrual cycle, causing follicular luteinization. However, due to the GnRH-A is expensive, with a large dosage, and its clinical application is limited.

　　（6) FSH: FSH has purified and recombinant human FSH (rhFSH)2Types. FSH is an ideal treatment preparation for polycystic ovary syndrome, but it is expensive and may cause OHSS. During the application, it is necessary to closely monitor the changes in the ovary. The dose is75U is relatively safe. FSH can also be combined with GnRH-A combined application to improve the success rate of ovulation. (7) Bromocriptine: Suitable for patients with ICOS accompanied by high PRL, initial dose1.25mg,2times/d, can gradually increase to2.5mg,2～3times/d, taken after meals.

　　3Bilateral ovarian wedge resection is suitable for patients with elevated blood testosterone, increased bilateral ovaries, and normal DHEA, PRL (indicating that the main cause is in the ovaries), partial resection of the ovaries, removal of excessive androgen production by the ovaries, and correction of the hypothalamus-Pituitary-Disorder of the ovarian axis, but the location and amount of tissue removed are related to the efficacy, which is not uniform. The pregnancy rate is50％～60％. The recurrence rate after surgery is high, and if there is concurrent pelvic adhesion, it is not conducive to pregnancy. Laparoscopic ovarian cauterization or resection can also achieve certain effects.

　　4Treatment for hirsutism can be regular trimming or applying 'hair removal agents', but not plucking to prevent excessive growth of hair follicles. Electrocoagulation therapy or the use of anti-androgenic drugs can also be considered.

　　（1) Oral contraceptives: Estrogen-progestin combined tablets with estrogen as the main component are ideal, which can inhibit LH secretion, reduce blood testosterone, androstenolone, and DHEAS, and increase the concentration of sex hormone-binding globulin.

　　（2) Progesterone: It has weak anti-androgenic and mild inhibitory effects on the secretion of gonadotropins, which can reduce testosterone and17-The level of ketosteroids. Medroxyprogesterone acetate (Progesterone) is commonly used.6～8mg/Oral administration. In addition, cyproterone acetate (Cyproteroneacetate; CPA) is a highly effective progestin with strong anti-androgenic effects. It is often taken with ethinylestradiol.

　　（3)、GnRH-A : Au cours du cycle menstruel1～5Commencer à utiliser le jour, il existe maintenant de nombreuses préparations disponibles telles que l'inhalation transdermique, l'injection sous-cutanée et intramusculaire.

　　（4)、Dexaméthasone : Indiqué pour l'hypertension androgénique d'origine adréale, 0.25～0.5mg/d. Chaque soir par voie orale.

　　（5)、Spironolactone (Antisterone) : En bloquant la liaison du testostérone aux récepteurs des follicules pileux, on peut également inhiber17α-Hydroxyde de lithium (Spironolactone) : En bloquant la liaison du testostérone aux récepteurs des follicules pileux, on peut également inhiber50mg. Cela peut réduire la croissance des cheveux des patients et les rendre plus fins. Les patients avec une hyperandrogénémie et une dysménorrhée sans ovulation peuvent prendre des androgènes à la période menstruelle5～21Jours, une fois par jour par voie orale20mg, ce qui peut restaurer le cycle menstruel et l'ovulation chez certains patients.

　　5、Cycle menstruel artificiel Pour les patients sans hypertrichose et sans demande de grossesse, on peut administrer un traitement de cycle menstruel artificiel avec des progestatifs pour éviter une hyperplasie excessive de l'endomètre et un cancer.

　　Deuxièmement, la chirurgie

　　1、Ovariectomie en forme de tronc : Le mécanisme précis du traitement OWR pour le SOPC n'est pas bien compris. Deux études ont rapporté que après l'OWR3～4Jours de sérum To, Adione, E1、E2Réduction significative, puis LH diminue et FSH reste inchangé après la chirurgie2Semaine LH/FSH Ratio恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。OWR排卵率80％，taux de grossesse50％，taux d'adhésion postopératoire41％(Buttram1975)、Application de nouvelles techniques microchirurgicales et de nouvelles méthodes de barrière adhésive. Cela peut efficacement prévenir les adhésions postopératoires.

　　2、Chirurgie laparoscopique des ovaires : C'est une nouvelle technologie. Elle consiste à utiliser la laparoscopie pour effectuer une biopsie multiple et une résection (MPBR), la cautérisation ovarienne et la vaporisation ovarienne multiple au laser et la tranchée en forme de biseau au laser.