子宮外妊娠

　　输卵管妊娠は婦人科の常见の急腹症の一つであり、输卵管妊娠が流産や破裂し急性に発作すると、腹腔内に大量の出血が引き起こされ、早期に診断し、積極的に救急処置をしないと、生命に危険があります。

　　输卵管妊娠の発病部位は嚢状部が最も多く、約55～60％を占めます；次に峡部が20～25％、さらに先端が17％、間質部妊娠は最も少なく、2～4％に過ぎません。

　　(一)慢性输卵管炎

　　慢性输卵管炎は、输卵管粘膜の皺が糊状にくっつき、管腔が狭隘になり、粘膜が破壊され、上皮毛包が欠如し、输卵管周囲がくっつき、管が歪むなど、これらの状況は胚卵が输卵管内で正常に運行し、通過するのを妨げ、输卵管妊娠の主な原因となります。

　　(二)输卵管の発達または機能異常
　　输卵管の発達異常、例えば長い输卵管、筋層の発達不良、粘膜毛包の欠如、二本の输卵管、追加の先端など、输卵管妊娠の原因となることがあります。

　　输卵管の生理機能は複雑で、输卵管壁の蠕動、毛包の動き、上皮細胞の分泌は女性ホルモンや黄体ホルモンの調節を受けています。これらのホルモンがバランスを崩されると、胚卵の運送に影響を与え、输卵管妊娠を引き起こすことがあります。

　　(三)输卵管手術後
　　输卵管閉鎖術は、縫合、電凝またはリング套法を用いても、输卵管瘻管や再通が形成されると、输卵管妊娠を引き起こす可能性があります。输卵管閉鎖術後の再通術や输卵管形成術も、瘢痕によって管腔が狭隘になり、通過不良になることで病気を引き起こすことがあります。

　　(四)骨盤内子宮内膜異位症
　　子宮内膜異位症によって引き起こされる输卵管妊娠は主に機械的要因によるものです。さらに、骨盤内に異位している子宮内膜は、胚卵に対して化学的吸引作用をもち、それを子宮外に着床させる可能性があります。

　　宮外妊娠の合併症：

　　1、腹痛：宮外妊娠の症状の中で最も主要なものの一つです。腹痛は、输卵管の膨大、破裂および血液が腹膜を刺激することなど、多くの要因によって引き起こされます。破裂時には、患者は一方の下腹部に突発的な裂けたような痛みを感じ、嘔吐や嘔気も伴います。血液が変化した部位に限定されると、下腹部の局所的な痛みが現れます；血液が子宮-直腸凹に蓄積すると、肛门に重い感じがします；出血量が多くなると、血液が骨盤から腹腔に流れ、痛みが下腹部から全腹部に広がります；血液が横隔膜を刺激すると、肩甲骨に放射的な痛みが引き起こされます。

　　2、不規則な子宮外出血：胚嚢が死んでから、不規則な子宮外出血が多く、血色が濃い茶色で少ない量で、一般的には月経の量を超えませんが、終わりが見えません。子宮外妊娠の出血と月経の違いは、腹痛や子宮外出血の状況が異なることにあります。

　　3、停経：子宮外妊娠の発作の前に、短期的な停経や数日間の月经遅延が発生することがあります。しかし、少数の人は明確な停経がない場合もありますし、少量の子宮外出血を月经と間違える人もいますが、このような仮月经は本物の月经とは異なり、出血量が少ないか、色が黒いなど、これは女性の子宮外妊娠の早期症状と見ることができます。

　　4、休克：腹腔内急性出血が引き起こされるために、血容量の減少と激しい腹痛が発生し、軽い場合には昏倒が多く、重い場合には休克的発生が見られます。その重症度は腹腔内出血の速度と出血量と正比しており、出血が多く急いでいるほど、症状が急速に現れ重症度が高くなりますが、子宮出血量と正比ではありません。

　　输卵管妊娠の症状と兆候は、胚嚢が输卵管に着床した場所、流産や破裂の有無、腹腔内の血液量、発病時期に関連しています。输卵管妊娠が流産や破裂する前に、症状や兆候は明確ではありません。短期間の停経や妊娠の兆候以外に、時には片側の下腹部の張り緊張感が見られ、検査では输卵管は正常または腫大しています。输卵管妊娠が流産や破裂した後、病状の急激さに応じて、急性型と慢性型の2つのタイプに分けられます。

　　(一)急性子宮外妊娠

　　1、症状

　　⑴停経：間質部妊娠の場合を除き、ほとんどの患者が6～8週間の停経があります。一般的には停経後、腹痛や子宮外出血などの症状が発生しますが、約20％の患者は停経の経歴がないと主張します。

　　⑵腹痛：患者が診察を受けたときの最も主要な症状で、腹痛は输卵管が膨張し、破裂し、血液が腹膜を刺激するなど、さまざまな要因から引き起こされます。破裂した場合、患者は突然片側の下腹部に裂けたような痛みを感じ、嘔吐や嘔気を伴うことが多く、血液が病変部に限定されている場合、下腹部の局所的な痛みが見られます；血液が子宮直腸窩に積み重なると、肛门に重い感じがします；出血量が多い場合、血液が骨盤から腹腔に流れ、痛みは下腹部から全腹部に広がります；血液が横隔膜を刺激すると、肩甲骨に放散性の痛みが生じます。

　　⑶子宮外出血：胚嚢が死んでから、不規則な子宮外出血が多く、濃い茶色で少ない量で、一般的には月経の量を超えませんが、終わりが見えません。

　　⑷昏倒と休克的発生：腹腔内急性出血のために、血容量の減少と激しい腹痛が引き起こされ、軽い場合には昏倒が多く、重い場合には休克的発生が見られます。その重症度は腹腔内出血の速度と出血量と正比しており、出血が多く急いでいるほど、症状が急速に現れ重症度が高くなりますが、子宮出血量と正比ではありません。

　　2、所見

　　⑴一般的に腹腔内の出血が多い場合、急性血症の外観があり、大量の出血がある場合は顔色が白く、四肢が冷たく、脈拍が速く細く、血圧が低下するなどの休克症状が見られます。体温は一般的に正常ですが、休克時は少し低くなり、腹腔内の血液が吸収されると少し上昇しますが、38℃を超えません。

　　⑵腹部検査では下腹部に明確な圧痛と反跳痛があり、特に患側が強く、腹筋の緊張は腹膜炎時の板状腹よりも軽いですが、出血が多い場合は打診で移動性の鼓音があり、長時間経過すると血塊が形成され、下腹部に柔らかい肺の塊が触れることができます。反復的な出血は腫瘤を大きくし硬くします。

　　⑶骨盤検査では陰道後穹窿が満腫し、痛みがあり、子宮頸が明らかに上昇痛があり、子宮頸を軽く上昇させたり左右に揺らしたりすると、劇しい痛みが引き起こされます。子宮は少し大きく柔らかくなり、内出血が多い場合は子宮に浮遊感があり、子宮の片側または後方で腫瘤が触れることができます。質は湿った小麦粉の塊のように感じ、境界が不明確で痛みが強く、間質部妊娠は他の部位の输卵管妊娠とは異なります。子宮の大きさは月経の停止と基本的に一致しますが、子宮の輪郭は対称ではありません。病側の子宮角が突出し、破裂による症状は妊娠子宮の破裂に非常に似ています。

　　(二)陈旧性宫外孕

　　输卵管妊娠の流産や破裂後の経過が長く、反復的な内出血が続いて病状が安定し、この時点で胚が死んで毛髪退化し、内出血が停止し、腹痛が軽減しますが、形成された血腫は徐々に石灰化し硬くなり、周囲の組織や臓器と粘连します。陈旧性の体外妊娠患者は月経後に反復する内出血の発作の経験談があります。その臨床的な特徴は、不規則な陰道出血、発作性の腹痛、付属器の腫瘤、低熱です。低熱は腹腔内の血液の吸収過程で引き起こされます。二次感染が合併している場合は、高熱が見られます。

　　1.妊娠と適切な避妊
　　夫婦の気分や体調が良いタイミングで妊娠を考えること。もし今は母親になることを考えない場合は、避妊をしっかり行う必要があります。良い避妊は体外妊娠の発生を根本的に防ぎます。
　　2.生殖器の病気を早期に治療する
　　炎症は输卵管の狭窄の原因で、人工流産などの子宮内操作はさらに炎症と子宮内膜が输卵管に入る確率を増やし、それにより输卵管の粘连狭窄が増え、体外妊娠の可能性が高まります。子宮筋腫、子宮内膜異位症などの生殖器の病気も、输卵管の形と機能を変えることがあります。これらの病気を早期に治療することで、体外妊娠の発生を減らすことができます。
　　3.体外受精を試みる
　　もし一度体外妊娠がある場合、再び体外妊娠になる可能性は女性が母親になる自信を奪うほどです。体外受精を選択することができます。精子と卵子が体外で無事に「結婚」すると、受精卵は母体の子宮に戻され、安全に育つことができます。
　　4.月経、妊娠、産褥期の衛生に注意し、生殖器の感染を防ぐ必要があります。月経が止まったらできるだけ早く妊娠位置を明確にし、異位妊娠を早期に発見することが重要です。

　　(1)妊娠尿検査：簡単で速やかで、陽性者は診断を助けることができますが、陰性者は血β-HCG定量で排除する必要があります。

　　(2)血β-HCG定量：早期異所妊娠の重要な診断方法であり、診断を助けるだけでなく、治療を指導するために胚芽の活性を判断するのに役立ちます。異所妊娠の場合、血β-HCG値は通常正常な子宮内妊娠よりも低くなります。保守的治療や手術後は、血β-HCGレベルを監視し、持続的な異所妊娠を早期に発見することができます。

　　(3)血プロゲスターン測定：異所妊娠患者のプロゲスターンレベルが低い場合でも、早期異所妊娠の診断指標として用いることができます。早孕期のプロゲスターン値は比較的安定しており、例えば8週目のプロゲスターン

　　(4)超音波検査：阴道超音波は腹部超音波に優れており、異所妊娠の診断の正確率が70～94％です。输卵管部位に妊娠嚢（「输卵管環」）や胎心拍動が見られると診断できます。剖宮産の経験がある場合は、重点的に前壁の瘢痕部位を観察し、瘢痕妊娠の誤診を避ける必要があります。血清β-HCGが2000mIU/mlを超える場合、子宮内妊娠の場合、阴道超音波で妊娠嚢が見られるため、異所妊娠を警戒する必要があります。盆腹腔の液性暗部は診断に役立ちます。

　　(5)腹腔鏡検査術：输卵管妊娠の「金標準」の診断方法ですが、侵襲性の方法であり、費用が高いです。明確な診断の同時に鏡下手術を行うことができ、腹腔鏡手術の盲目性を避け、傷害が小さく、回復が早いです。条件が整った病院では広く使用されています。具体的な方法は、このマニュアルの「腹腔鏡検査術」の章を参照してください。

　　(6)子宮内膜病理検査：阴道出血が多く、超音波で子宮内膜が不均質に厚くなったり、嚢状部がある場合、診断的な刮痧を行うことができます。刮出物に毛があれば、子宮内妊娠の流産と診断できます。そうでない場合は、病理検査を行い、病理検査で蜕膜のみが見られ绒毛が見られない場合、输卵管妊娠の診断が助けられます。診断が不明な異所妊娠の場合、刮痧後24時間で血清β-HCGを再検査し、手術前と比較して明らかに低下したり上昇したりしない場合、診断をサポートします。近年、助孕技術が普及し、複合妊娠の発生率が明らかに上昇しました。高度な注意が必要です。

　　1、外陰妊適宜飲食
　　タンパク質を補給
　　タンパク質は抗体の重要な構成成分であり、摂取が不足すると免疫機能が低下します。手術後半月以内は、体重每キログラムあたり1.5グラムから2グラムのタンパク質を与える必要があります。そのため、鶏肉、豚肉、卵類、乳製品、豆類、豆製品などを多く食べることができます。

　　水分を補給
　　手術後は、体が弱いためによく汗をかきます。したがって、水分を補給し、水分の蒸発量を減らす必要があります。汗からは水溶性ビタミンが多く排出されます。特にビタミンC、ビタミンB1、ビタミンB2が多いので、新鮮な野菜や果物を多く食べる必要があります。これにより便秘を防ぐにも有利です。

　　2、外陰妊禁忌飲食

　　正常な食事の上に、適切に脂肪を制限してください。手術後一週間以内は、脂肪を一日に約80グラムに制限してください。月経が乱れる人には、刺激的な食品、例えば唐辛子、酒、酢、胡椒、生姜などを避けなければなりません。これらの食品はすべて臓器を刺激し、月経量を増加させます。また、カニ、田螺、河蚌などの冷性食物も避けなければなりません。生冷食品も避けてください。

　　3、子宮外妊娠の食療方：

　　槐花苡米粥（《粥譜》）：槐花10克、苡米30克、冬瓜仁20克、米適量。槐花と冬瓜仁を一緒に煎じて湯を作り、濾し、苡米と米を一緒に粥にします。この方薬は気を充実させ、湿を除く効用があります。

　　生地黄雞（《飲膳正要》）：生地黄250克、烏雞1羽、饴糖150克。雞を毛を取り除き、内臓を洗い清潔し、細く切ります。地黄と糖を混ぜ合わせ、雞の腹に詰め込み、水を隔てて蒸し、塩、酢などの調味料は使いません。この方薬は滋養清熱の効用があります。

　　鶏丝炒広菜：菜500克、鶏胸肉100克。菜を洗い清潔し、根を取り除き、約3センチメートルの長さに切ります。鶏胸肉を細く切ります。炒め鍋に水を入れ、まず菜を湯通しし、水を切ります；鍋に油を入れ、六分熱になるまで待ち、鶏丝を炒めて色を付ける、塩、調味料、清汤を加えて菜にかけ、よく混ぜ、沸騰した後5分間待ち、すぐに食べます。菜は甘味があり、冷涼で熱を冷まし、水を巡らせ、血を養い、血を冷まします；鶏胸肉はタンパク質、ビタミンを含み、肝を養い、肝を補います。

　　蝦仁海參羹：海參150克、蝦仁いくつか、他の調味料。まず海參を鍋に入れ、水を加え、弱火で沸騰させ、火を消して柔らかくなるまで発泡させ、内臓を取り除き、洗い清潔し、沸騰した水でさらに煮込み、透き通るまで煮ます；虾仁は黄酒で柔らかくします。鍋に鶏のスープを入れ、海參と虾仁を入れ、塩を加えて沸騰させ20分間煮ます。調味料と胡椒、滑り目の薄い練り物を加えて、場盆に盛り付け、すぐに食べます。虾仁は豊富なタンパク質、リン、鉄、ビタミンを含み、腎を強壮し陽気を充実させます；海參は精を補い、陽気を助け、陰を益します。

　　蒜味圓魚湯：約200克の重さの圓魚1匹、殺して沸騰した水で湯焯し、皮と内臓を取り除き、洗い清潔し；皮を剥いた大根20克、少し叩く。圓魚を湯の皿に置き、黄酒、姜の塊、葱の節、塩を加え、まず20分間蒸し、姜と葱を取り除き、大根と調味料、水を適量加えて、再び蒸笼に入れ40分間蒸し、湯と肉を飲みます。圓魚は即ち甲魚で、高品質のタンパク質と必須アミノ酸を含み、肝の陰を養い、血を活発にし、血を巡らせます；大根はタンパク質、ビタミン、ミネラルを含み、発汗油、大根の香り成分をもち、利水活血できます。

　　参芪母雞：老母雞1羽、党参50克、黄耆50克、淮山藥50克、大棗50克、黄酒適量。殺した母雞を毛と内臓を取り除き、黄酒で浸し、他の四味を雞の周りに置き、水を隔てて蒸し、何度か分けて食す。気を充実させ、血を補う作用があります。流产后の調補に適しています。

　　乳鸽枸杞湯：乳鸽1羽、枸杞30克、塩少々。乳鸽を毛と内臓の雑物を取り除き、洗い清潔し、鍋に水と枸杞を共に煮込み、熟すると少々の塩を加えて、肉と湯を二度に分けて食べます。気を充実させ、血を補い、虚を整える作用があります。人間の流产后の体虚及び病後の気虚、体倦怠、表虚自汗などの症状に適しています。

　　豆乳米粥：豆乳2碗，米50克，砂糖適量。米を洗い清潔し、豆乳で米を炊いて粥にし、熟すると砂糖を加えて調味し、空腹時に一日一回食す。脾胃を調和し、熱を冷まして乾燥を潤す作用があります。人工流产后の体虚の調養に適しています。

　　龍眼红枣湯：乾燥した龍眼、乾燥した红枣各7個。共に水で煎じて服用し、1日1剤。补血生津の作用があります。女性の貧血や流産後の体虚の調理に適しています。

　　鶏卵红枣湯：鶏卵2個、红枣10個、砂糖適量。鍋に水を沸騰させ、鶏卵を入れ、沸騰したら红枣と砂糖を加え、弱火で20分煮込みます。中気を補い、血を養う作用があります。貧血や病後、産後の气血不足の調理に適しています。

　　化学薬物：

　　主に早期の異所性妊娠に適しており、子孫を望む若い患者に適しています。

　　以下の条件を満たすと、この方法が適用できます：

　　①输卵管妊娠の腫瘍径

　　②输卵管妊娠が破裂または流産していない；

　　③明らかな内出血がありません；

　　④血HCG

　　手術治療：

　　子宮外妊娠の治療原則は、主に手術治療に依存しており、手術治療の方法には二種類あります。一つは患側の输卵管を切除すること、もう一つは患側の输卵管を残す手術、つまり保守的手术治疗です。

　　保守的手术治疗は、子孫を望む若い女性に適しています。特に、対側の输卵管が切除されているかまたは明らかな異常がある場合です。近年、診断技術の向上により、输卵管妊娠が流産や破裂前に診断される例が増え、そのため、保守的手术治疗が以前よりも大幅に増加しています。受精卵の着床部位と输卵管の病変状況に応じて術式を選択します。巻き込み妊娠の場合、妊娠物を押し出すために圧迫を行います；嚢腸妊娠の場合、输卵管を切開して胚胎を取り出し、缝合します；峡部妊娠の場合、病変部位を切除し、両端を吻合します。显微外科技術を用いると、将来的な妊娠率を高めることができます。保守的手术治疗は、腹腔鏡を通じて行うこともできます。

　　微创治療：

　　近年、微创的腹腔镜技術が成熟し、婦人科領域に広く応用されています。これにより、子宮外妊娠の治療も「大創傷」から「微创」へと進化しました。手術傷が小さく、出血が少なく、手術時間が短く、術後の回復が早く、入院期間が短く、腹部にほとんど傷跡が残らず、骨盤の粘连が少なく、输卵管の阻塞が軽く、输卵管を保存しやすくなります。組織凝固創面は、繊維蛋白の浸出や沈着を防ぎ、患者の手術後の生活の質を明らかに向上させます。