Síndrome dos ovários poliquísticos

　　A etiologia da síndrome dos ovários poliquísticos ainda não é clara, e os mecanismos patológicos envolvidos são muito complexos. Geralmente, acredita-se que está relacionada ao hipotálamo-Pituitária-desordem da função do eixo ovariano, desordem da função adrenal, herança, fatores metabólicos e outros.

　　1fatores genéticos

　　O síndrome de ovario poliquístico é uma doença de herança autossômica dominante, ou herança ligada ao cromossomo X (sexuais) ou mutação genética, a maioria dos pacientes tem cariotipo46，XX，alguns pacientes apresentam anormalidades cromossômicas ou mosaico como46，XX/45，XO/46，XX/46，XXq e46，XXq。

　　2hipótese de aparecimento adrenal

　　O síndrome de ovario poliquístico origina-se em doenças suprarrenais na pré-adolescência, ou seja, quando expostos a estímulos de estresse fortes, a zona reticularis libera muitos androgênios, e são convertidos para estrona fora das gônadas, resultando em um feedback que induz o eixo HP GnRH-desordem do ritmo de liberação de GnH, LH/A elevação da razão FSH induz a um aumento na geração de androgênios卵巢, ou seja, a secreção conjunta de muitos androgênios pelas glândulas suprarrenais e ovarios leva a uma síndrome de hiperandrogenismo. A síndrome de hiperandrogenismo no ovario pode causar espessamento e fibrose da cápsula, inibir o desenvolvimento dos folículos, resultando em aumento cístico e anovulação crônica.

　　A medicina chinesa acredita que a doença é principalmente causada por deficiência renal, phlegmidade, estagnação de qi e sangue, calor úmido no meridiano do fígado, etc., que afetam o-Tian Gui-Chong Ren-desregulação da função do eixo útero-ovário, levando à interrupção da menstruação, infertilidade e outros.

　　1、níveis de estrogênio persistentes, não cíclicos, relativamente altos e E1com E1/E2a estimulação do endométrio, sem resistência à progesterona, aumentando a taxa de câncer de endométrio e câncer de mama.

　　2、doenças cardiovasculares: desordem do metabolismo de lipídios, facilitando a aterosclerose arterial, levando a doença coronariana, hipertensão arterial e outros.

　　3、estado de resistência à insulina, hiperinsulinemia e obesidade, facilitando o desenvolvimento de diabetes latente ou diabetes.

　　4、acne: devido ao excesso de secreção sebácea facial causado pela pilosidade.

　　5、infertilidade: devido à ausência de排卵 devido à amenorreia.

　　O síndrome de ovario poliquístico leva à ausência de排卵 ou排卵稀少, aproximadamente70％ com desordem menstrual, as principais manifestações clínicas são amenorreia, menstruação rara e sangramento uterino funcional, representando mulheres com anomalias menstruais70-80％， representa a porcentagem de amenorreia secundária30％， representa a porcentagem de sangramento uterino funcional sem排卵85％。Devido à disfunção de排卵 no síndrome de ovario poliquístico, falta a secreção cíclica de progesterona, o endométrio está sob estimulação simples e alta de estrogênio por um longo tempo, o crescimento contínuo do endométrio facilita a ocorrência de hiperplasia endométrial simples, hiperplasia anormal, até hiperplasia atípica do endométrio e câncer de endométrio.

　　1、anomalias menstruais: menstruação rara, amenorreia, alguns podem apresentar sangramento uterino funcional, mais comum na adolescência, que é a continuação da menstruação irregular após a primeira menstruação, às vezes com dor menstrual.

　　2、pilosidade: mais comum, a taxa de ocorrência pode alcançar69％, devido ao aumento dos androgênios, é possível observar o crescimento e o aumento das cerdas no lábio superior, mandíbula, peito, costas, centro do abdômen inferior, laterais superiores das coxas e ao redor do ânus, mas o grau de pilosidade não está em proporção com os níveis de androgênios (afetado por vários fatores, como o número de receptores, estrogênio, SHBG e a sensibilidade dos folículos aos androgênios), além disso, pode ocorrer acne, excesso de secreção sebácea facial, voz grave, hipertrofia do clítoris e a formação de um mentão, entre outros sinais de masculinização.

　　3、不孕：由于长期不排卵，患者多合并不孕症，有时可有偶发性排卵或流产，发生率可达74％。

　　4、肥胖：体重超过20％以上，体重指数≥25者占30%～60％，肥胖多集中于上身，腰/臀比例>0.85，多自青春期开始，随年龄增长而逐渐加重。

　　5、卵巢增大：少数病人可通过一般妇科检查触及增大，质地坚韧的卵巢，大多需辅助检查确定。

　　6、雌激素作用：所有病人都表现为雌激素作用良好，检查时，可见宫颈黏液量多，持续，大量雌激素作用可出现内膜增生过快，非典型性增生，甚至癌变。

　　对于多囊卵巢综合征来说，最好的预防办法就是控制饮食和科学锻炼。

　　1、过胖的多囊卵巢患者应科学减肥

　　过胖的多囊卵巢综合征患者（BMI>24）应以有效而健康的方式减重：包含每天约少500大卡热量摄取，使体重能以每月约降2公斤的安全速度进行。

　　2、多囊卵巢综合征治疗要优化饮食

　　饮食调整是PCOS重要的辅助治疗，除总热量外，对于到达标准体重或原本不胖的患者，选择食物都应小心。为免控制饮食造成吸收不足，应视情况每天补充500～1500毫克（mg）钙片和一颗含400微克（mcg）叶酸的综合维他命、每日水分应达8杯水量；为避免血脂质异常，少吃含饱和脂肪酸与氢化脂肪酸食品，如猪牛羊肉、肥肉、各种家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全脂奶、油炸食物、中西式糕饼；鱼肉、蛋白、豆、坚果是比较好的蛋白质源。

　　3、进行适量的运动

　　规则运动可以帮助血糖、血脂质、血压控制。

　　1935年，Stein和Leventha首次报告此病后被定名为Stein-Leventhal综合征（S-L征）。1960年由于患者以双侧卵巢囊性增大为特征，故改称为多囊卵巢综合征（PCOS）。由于PCOS有高度临床异质性，病因及发病机制至今不清，到2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）的专家召开PCOS国际协作组专家会议制定了PCOS的国际诊断标准，具体诊断标准如下：

　　一、激素测定

　　1、促性腺激素：约75％的病人LH升高，PSH正常或降低，LH/FSH≥3。

　　2、甾体激素

　　（1）、雄激素，包括睾酮，双氢睾酮，雄稀二酮和17Os esteróides cetonicos aumentam devido à diminuição do SHBG，aumento dos androgênios livres.

　　（2）、O total de estrogenos pode alcançar140pg/ml，a estradiol é equivalente ao nível inicial do folículo aproximadamente60pg/ml，a geração aumentada de estrona ectógena aumenta E1/E2≥1。

　　（3）、Aumento da geração de DHEAS no adrenal e concentração plasmática ≥3.3μg/ml，17O hidrocortisona também aumenta (normalmente, com laparoscopia direta para observar a morfologia ovariana ou realizar biópsia，perfuração，cunha e eletrocauterização e outros tratamentos).

　　Segundo, CT e ressonância magnética

　　Para identificar e excluir tumores pélvicos externos.

　　Terceiro, exame cirúrgico

　　É realizado para diagnosticar tumores ovarianos ou para excisão de cunha ovariana.

　　1、LH/FSH：A relação de LH e FSH no sangue e a concentração são anormais，a secreção é não cíclica，a maioria dos pacientes tem LH aumentada，enquanto FSH é equivalente ao nível inicial do folículo/FSH≥2.5～3，muitos estudiosos acreditam que LH/O aumento da proporção de FSH é uma característica do PCOS.

　　2、Esteróides masculinos：O aumento dos androgênios，testosterona，androstenediona，DHEA，DHEAS podem aumentar os níveis.

　　3、Esteróides femininos：Estrona e estrogeno anormal，níveis de estrogeno constantes，E2Os níveis flutuam pouco，sem mudanças cíclicas normais，E1Os níveis aumentam，E1/E2>1。

　　4、PRL：PCOS pode aumentar ligeiramente，mas devido ao hiperprolactinemia pode aparecer sintomas semelhantes ao PCOS，deve ser distinguido.

　　5、Urina：17-OHCS e17-KS24h urina17-Aumento dos níveis de cetonas reflete o aumento da secreção de androgênios adrenal.

　　6、Teste de inibição com dexametasona: pode inibir a secreção de hormônios sexuais adrenais，tomar dexametasona 0.5mg，cada6horas1vezes，ao todo4Dias, após a administração, coletar amostras de sangue，como a deidroepiandrosterona sulfatada no soro ou urina17-Os corpos esteroideos cetonicos são inibidos até o nível normal，o que pode excluir a possibilidade de tumor ou hipertrofia adrenal.

　　7、Teste de estimulação com HCG (hormônio luteinizante coriónico): o HCG pode estimular a síntese de androgênios pelos ovários，a injeção de HCG pode aumentar o nível de androgênios plasmáticos.

　　8、Teste de estimulação com ACTH (corticotropina): o teste de estimulação com ACTH pode estimular a secreção de androgênios adrenal gerais DHEA e urina17-KS aumenta.

　　Através do teste de estimulação com HCG, o teste de inibição com dexametasona, e o teste de estimulação com ACTH pode ajudar a distinguir a fonte de aumento de androgênios.

　　9、Índice de maturação de células epiteliais vaginais: é um método simples para entender a situação hormonal no corpo，o exame de fezes frequentemente mostra3A células existentes ao mesmo tempo, aumentam significativamente3A número de células几乎是相等的，mas deve ser distinguido da inflamação，o nível de estrogen pode ser estimado pela porcentagem de células superficiais，mas não pode refletir o conteúdo hormonal no sangue.

　　10、Medição da temperatura basal:�断定是否有排卵，排卵者呈双相型，无排卵者一般为单相型。

　　Quarto, fatores que influenciam a inspeção

　　1、Ecografia pélvica: os ovários aumentam, pelo menos em cada plano10Mais de um2～6Ovários com diâmetro de 3 mm, distribuídos principalmente na periferia da cápsula ovárica, alguns espalhados no estroma, e o estroma aumenta.

　　2、A pelve em imagem de pneumoperitoneu: os ovários são aumentados.2～3Se a principal fonte de hormônios sexuais androgênicos for o adrenal, então os ovários são relativamente pequenos.

　　3、腹腔镜(或手术时)：见卵巢形态饱满，表面苍白平滑，包膜厚，有时可见其下有毛细血管网，因外表颜色呈珍珠样，俗称牡蛎卵巢，表面可见多个囊状卵泡。

　　4、经阴道的高分辨力的超声检查卵巢，使得PCOS的诊断有了突破，目前，有经验的医生做这项检查已成为诊断学基础，经阴道100％可探测多囊卵巢，而经腹部有30％的病人漏诊，对于未婚肥胖的患者可应用肛门超声来检测，1986年Adams首先报道PCOS患者卵巢的超声特征为双侧卵巢内均有8个以上直径

　　5、CT，MRI也可用于卵巢形态的检查。

　　囊卵巢综合征在饮食上应该注意少吃一些高胆固醇高脂肪的食物，避免发胖。以下是两个囊卵巢综合征食疗方供患者参考。

　　1、食疗一：

　　当归30克，黄芪30克，生姜65克，羊肉250克。将羊肉切块，生姜切丝，当归、黄芪用纱布包好，同放瓦锅内加入适量水，炖至烂熟，去药渣，调味服食。每天1次，每月连服3～5天。

　　2、食疗二：

　　鳖甲50克，白鸽1只。将白鸽洗净，鳖甲打碎，放入白鸽腹内，共放。

　　目前PCOS的药物治疗已取代手术治疗作为一线治疗方法，治疗的目的主要与病人的生育要求相关。

　　一、药物治疗

　　1、肥胖与胰岛素抵抗 增加运动以减轻体重，纠正由肥胖而加剧的内分泌代谢紊乱，减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，使IGF-1降低，IGfBP-1增加，同时SHBG增多使游离雄激素水平下降。减轻体重可以使部分肥胖型PCOS患者恢复排卵，并可预防2型糖尿病及心血管疾病的发生。二甲双胍1.5～2.5g/d，无论是伴有糖尿病还是不伴有糖尿病的患者都可以使用，能有效降低体重，改善胰岛素敏感性，降低胰岛素水平，使毛发减少甚至可以恢复月经（25％)与排卵。由于肥胖和胰岛素抵抗是PCOS的主要病因，因此所有可以减轻体重和增加胰岛素敏感性的药物都可以治疗这种综合征。近年来，已经有很多关于胰岛素增敏剂（insulinsensitizingagents）治疗的研究报道。噻唑烷酮（Thiazolidone）是一类口服胰岛素增敏剂，主要用于治疗糖尿病，如曲格列酮（Troglitazone）可以明显减轻PCOS患者的胰岛素血症和高雄激素血症，并有助于诱导排卵。Ciotta等人报道，胰岛素增敏剂可以明显降低血液中的LH、雄激素水平、抑制胰岛素分泌，提高SHBG浓度，并且可以长期治疗，胰岛素增敏剂可能更适合高胰岛素血症的PCOS患者。

　　2indução de ovulação por medicamentos

　　（1) Clomifeno: é o medicamento de escolha para o SOP, a taxa de ovulação é60%～80％，taxa de gravidez30%～50％. O clomifeno e o hipotálamo-o nível pituitário de receptor competitivo de estrógeno endógeno, inibir o feedback negativo de estrógeno, aumentar a frequência dos pulsos de secreção de GnRH, ajustando assim a taxa de secreção de LH e FSH. O clomifeno também promove diretamente a síntese e secreção de estrógeno pelos ovários. No ciclo menstrual natural ou no sangramento uterino pós-descontinuação do medicamento5dias, começar a tomar oralmente50mg, tomar por5°1cursos de tratamento, geralmente no3～10dias (média7dias) de ovulação, a maioria ocorre em3～4cursos de tratamento, a gravidez ocorre3cursos de tratamento ainda sem ovulação, pode-se aumentar a dose gradualmente para100～150mg, para pacientes com peso leve, pode-se considerar reduzir a dose inicial25mg/d). Após a administração deste medicamento, os ovários podem aumentar de tamanho devido ao estímulo excessivo13.6％), vasodilatação com sensação de calor intermitente(10.4％), desconforto abdominal(5.5％), visão borrada(1.5％) ou apresentar erupções cutâneas e perda de cabelo leve e outros efeitos colaterais.

　　durante o tratamento, é necessário registrar a temperatura basal do ciclo menstrual, monitorar a ovulação, ou medir o nível sérico de progesterona e estrógeno para confirmar a presença de ovulação, e orientar a ajuste da dose do próximo ciclo. Se após o tratamento com clomifeno6～12meses, pode-se administrar clomifeno com hCG ou corticosteroides, bromocriptina, ou usar HMG, FSH, GnRH, etc.

　　（2) Uso combinado de clomifeno e hCG: após interromper o clomifeno, se ainda não houver ovulação ou gravidez após7dias, adicionar hCG (hormônio coriónico humano)2000～5000U por injeção muscular.

　　（3) Uso combinado de corticosteroides e clomifeno: o efeito do corticosteróide é baseado em sua capacidade de inibir a secreção de androgênios excessivos provenientes dos ovários ou das glândulas suprarrenais. Geralmente, se escolhe dexametasona ou prednisona. A dose diária de prednisona é7.5～10mg,2meses35.7％ dos casos de amenorreia sem ovulação recuperam a função ovariana. Quando a indução de ovulação com clomifeno falhar, pode-se adicionar dexametasona 0.5mg, tomar à noite2.0mg, em10dias, para melhorar a resposta ao tratamento de clomifeno ou hipófise aos hormônios gonadotrópicos, aumentar a taxa de ovulação e a taxa de gravidez.

　　（4) Urésteron (HMG): usado principalmente em pacientes com redução da secreção de hormônios gonadotrópicos pituitários e estrogênio endógenos, o urésteron (HMG) é um extrato purificado da urina de mulheres pós-menopausa, contendo FSH e LH, em uma proporção de1∶1cada ampola contém FSH e LH75U. O urésteron (HMG) é considerado um medicamento alternativo para induzir a ovulação em casos de infertilidade anovulatória, devido ao risco maior de síndrome de estimulação ovariana hiperativa (OHSS) devido aos seus efeitos colaterais. Geralmente, começa com injeção muscular diária de HMG1ampola3～4Se o nível de estrógeno sérico aumentar gradualmente após a menopausa, continue a tomar o medicamento. Se o nível de estrógeno não aumentar, pode aumentar a dose em 0.5～1ampola3Deve ajustar a dose conforme a situação. Quando o nível de estrogênio urinário atingir50～100？g/24h, ou a concentração sérica de estradiol no500～1000pg/ml ou quando aovário aumenta significativamente, deve ser descontinuado. A dose terapêutica de hCG deve variar de pessoa para pessoa e de ciclo para ciclo, e medidas rigorosas de monitoramento do maturação folicular devem ser tomadas para evitar a síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS).

　　（5) Hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH): O GnRH pode promover a liberação de FSH e LH da pituitária, mas o uso a longo prazo torna os receptores de GnRH das células pituitárias insensíveis, resultando em uma redução na quantidade de gonadotrofina, o que, por sua vez, reduz a síntese de hormônios sexuais卵巢性激素. Sua ação é reversível, inicialmente estimulando os FSH, LH e hormônios sexuais卵巢的性激素 no hipotálamo e ovários.14dias após cair para o nível normal,28dia para alcançar o nível de castração.

　　Clínicamente, pode ser usado GnRH-A1500pg, injetado subcutaneamente diariamente1vez, começando no estágio folicular, ou a partir do1do ciclo luteal (o21começando, após o nível de hormônios sexuais alcançar o nível de castração, usar hCG (hormônio estimulante do crescimento do tecido germinativo) para induzir a ovulação, com a dose anterior. Isso pode evitar que o pico de LH durante o ciclo menstrual apareça cedo e cause luteinização folicular. No entanto, devido ao GnRH-A é caro, a dose é alta, e seu uso clínico é limitado.

　　（6) FSH: O FSH é o FSH purificado e o FSH recombinante humano (rhFSH)2especies. O FSH é o agente terapêutico ideal para a síndrome dos ovários poliquísticos, mas é caro. E pode causar OHSS. Durante o uso, é necessário monitorar rigorosamente as mudanças卵巢的变化. A dose é75U é mais seguro. O FSH também pode ser usado com GnRH-A uso combinado, para aumentar a taxa de sucesso de ovulação. (7) Bromocriptina: indicada para pacientes com ICOS com altos níveis de PRL, a dose inicial1.25mg,2vezes/d, pode ser gradualmente aumentado até2.5mg,2～3vezes/d, administrado após as refeições.

　　3Corte em forma de cunha bilateral dos ovários: indicado para aqueles com aumento dos níveis de testosterona, aumento bilateral dos ovários, enquanto a DHEA e PRL são normais (indicando que a principal causa está nos ovários), a ressecção parcial dos ovários pode remover androgênios excessivos produzidos pelos ovários, corrigindo o hipotálamo-Pituitária-Desordem de regulação do eixo ovariano, mas a localização da ressecção e a quantidade de tecido ressecado estão relacionados com a eficácia, a taxa de eficácia é variável. A taxa de gravidez é50%～60%. A taxa de recidiva pós-operatória é alta, e se houver adesão pélvica concomitante, isso não é benéfico para a gravidez. A criocirurgia ou ressecção ovariana laparoscópica também pode alcançar um efeito certo.

　　4Tratamento de hirsutismo: pode ser realizado regularmente através de corte ou aplicação de 'shampoo anticaspa', evitando a remoção, para evitar o estímulo excessivo do crescimento dos folículos pilosos, também pode ser feito tratamento por electrocoagulação ou aplicação de medicamentos que inibem a ação dos androgênios.

　　（1) e pílulas anticoncepcionais orais: as pílulas combinadas de estrogênio e progestágenos, com estrogênio como principal ingrediente, são ideais, podem inibir a secreção de LH, reduzir os níveis de testosterona plasmática, androstênodiona e DHEAS, e aumentar a concentração de globulina ligadora de hormônios sexuais.

　　（2) e progestágenos: têm uma leve ação antimalônica e uma leve inibição da secreção de gonadotrofina estimulante do hipotálamo, podendo reduzir os níveis de testosterona e17-Os níveis de cetonoides. O hidroxiprogesterona (medrogestona) é mais comumente usado.6～8mg/Tomado por via oral. Além disso, a acetato de cipronogestrela (Cyproteroneacetate; CPA) é um progestagênio altamente eficaz, com forte ação antimalônica. Geralmente é administrado juntamente com etinil estradiol.

　　（3) GnRH-A: No ciclo menstrual da1～5Dias começar a usar, agora há várias formulações disponíveis para escolher, como inalação transdérmica, injeção subcutânea e injeção intramuscular. Além disso, a adição de etinil estradiol pode evitar efeitos adversos causados pelo estrogênio após o uso.

　　（4) Dexametasona: Apta para hiperandrogenismo de origem adrenal, 0.25～0.5mg/d. Tomado à noite

　　（5) Spironolactona (Aldactone): Bloqueia a combinação de testosterona com os receptores dos folículos pilosos e também pode inibir17α-Inibidor de enzima conversora de angiotensina e interferir na síntese de androgênio ovariano. Oralmente diariamente50mg. Pode reduzir o crescimento do cabelo e tornar o cabelo mais fino. Pacientes com disfunção menstrual de hiperandrogenismo sem ovulação podem tomar oralmente no dia da menstruação5～21Dias, oralmente diariamente20mg, pode restaurar o ciclo menstrual e a ovulação de alguns pacientes.

　　5、Ciclo menstrual artificial Para pacientes sem hipertricose e sem requisitos reprodutivos, pode ser administrado tratamento de ciclo menstrual artificial com progestogênio para evitar o hiperplasia do endométrio e câncer.

　　Dois, Tratamento cirúrgico

　　1、Cirurgia ovariana: O mecanismo exato do tratamento de PCOS com cirurgia ovariana é ainda incerto. Dois grupos de estudos relataram que após a cirurgia ovariana3～4Dias de soro To、Adione、E1、E2Reduzido significativamente, e a seguir a queda de LH sem variação de FSH após a cirurgia2Semana LH/FSH比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。OWR排卵率80％，taxa de gravidez50％，taxa de adesão pós-operatória41％(Buttram1975) Utilizando novas técnicas microcirúrgicas e novos métodos de barreira adesiva (newadhesivebarriermethod). Pode evitar eficazmente a adesão pós-operatória.

　　2Tratamento laparoscópico de cisto ovariano: é uma nova tecnologia. Consiste em biópsia多点 punchbiopsyresection (MPBR), cauterização ovariana elétrica e vaporização ovariana多点 multipleovarianvaporization e laser, e laser楔切.