小児腎結核

　　一、発病原因

　　1、一般的な病原体本疾患で最も一般的な病原体は人型結核分岐菌です。

　　2、稀な病原体その他の稀な病原体には牛型結核菌および不定型分岐菌などがあります。

　　二、発病機構

　　腎結核の主な原発巣は肺結核であり、少数は骨、関節、腸、リンパ節の結核巣から来ており、時には生殖道から腎臓に蔓延することもあります。腎結核の基本的な病理学的変化は結核結節や結核性肉芽腫の形成であり、結核結節の中心は乾酪性壊死組織で、周囲は類上皮細胞およびLaugaris巨細胞で、外側はリンパ球および繊維組織です。結核菌は血液経路を通じて両腎に侵入し、まず両方の腎臓の糸球体毛細血管叢で微結核巣（病理性腎結核）を形成します。機体の抵抗力が正常の場合、微結核巣は治癒したり長期にわたって静止状態を保つことができますが、治癒していない微結核巣は結核菌尿を引き起こすことがあります。初期の変化は一つの糸球体結核結節であり、その後壊死性損傷が発生し、小管に蔓延することがあります。多くの症例では、10～40年間隠匿状態から再活動するまでに至ります。乾酪性壊死損傷が形成されると、ほとんど自癒することができず、壊死性乳頭炎から腎実質空洞形成、石灰沈着に至ります。感染が継続的に拡散すると、腎盂炎から繊維化に至り、集合系統に影響を与え、狭窄や腎盂积水を形成します。実質的な繊維化が進むと、腎内血管が狭窄し、繊維化し、最終的には腎構造が破壊されます。尿に「植え付け」られた場合、尿道炎、膀胱炎（潰瘍形成、繊維化および壁肥厚を伴う）が発生することがあります。

　　尿失禁が并发することがあります。細菌感染が二次的に発生することがあります。冷性膿腫が発生することがあります。尿毒症が発生することがあります。これに加えて、5％～10％が高血圧を発症し、精嚢炎、附睾炎が見られます。10％～25％の患者では腎機能が低下します。

　　1、尿路刺激症状：頻尿、急尿、痛尿は腎結核の典型的で突出する症状です。頻尿は最も早く現れることが多く、初発時は痛尿を伴わないことがあります。一般的な抗生物質の治療は効果がありません。重症患者では尿失禁、排尿困難、夜尿が発生することがあります。これは膀胱が影響されているためです。

　　2、血尿：腎、輸尿管、膀胱の結核変化が血尿を引き起こすことがあります。膀胱三角区の結核性潰瘍によるものは、多く終末血尿です。全体の血尿は膀胱以上の尿路の血管損傷によることが多いです。

　　3、膿尿：顕微鏡下で大量の膿細胞があり、時には壊死組織が見つかることがあります。重症患者の尿は「米湯状」になることがあります。

　　4、腎領域の痛みと腫物：腎結核の局所症状は明らかではなく、圧痛や腎腫瘤（腫瘍）は稀です。結核性膿腎の二次感染（多くは大腸菌）や周囲の冷性膿腫がある場合、局所的な打診痛が生じ、腰部の膿瘍が形成されることがあります。結石、凝縮物、破片が尿路の痛みを引き起こすことがあります。

　　5、全身症状：重症患者や他の臓器の結核がある場合、体重減少、倦怠感、発汗、盗汗、食欲減退が一般的です。両側の腎機能に重篤な障害がある場合、尿毒症が発生することがあります。

　　1、結核菌苗の接種未感染の結核患者に対して結核菌苗の接種は、結核予防の根本的な措置です。

　　2、積極的に治療し、拡散を防ぐため、結核感染が発生した場合、積極的に治療し、病状の拡散を防ぐことが重要です。

　　3、栄養を強化し、過度な労働を避けましょう。

　　4、腎結核の予防腎結核は多く肺結核から来ており、肺結核が治癒した場合でも、結核菌が呼吸器から伝播しないとはいえ、尿から感染する可能性があります。

　　一、実験室検査：

　　1、尿常规検査：約90％の腎結核患者で蛋白尿、膿尿、血尿があります。無菌性膿尿がある場合、腎結核が強く疑われます。尿常规検査の他に、24時間浓缩尿を連続して数回塗片し、抗酸菌を検索する方法で、規範的な実験室の陽性率は70％ですが、黴菌、枯草菌、草分枝菌なども抗酸菌です。したがって：（1）尿を留める際は、尿道口近くの地域の清潔さに注意し、汚染を避けること。（2）抗酸菌の陽性は結核菌であるということはありません。

　　2、尿培養検査：約90％の患者で結核分枝菌の尿培養が陽性です。尿結核菌培養が陽性であれば、泌尿系結核の診断が確定できます。尿結核菌培養前は抗生物質の使用を1週間停止し、朝の尿をすぐに接種することで陽性率を高めることができます。尿の普通培養で細菌が成長しても結核感染の可能性を除外することはできません。

　　3、血液検査：一部の患者で腎機能が低下します。

　　二、他の補助検査：

　　1、X線検査：90％の患者でIVP異常による腎腫大、腎嚢異常、「虫食状」の潰瘍は最初は小さな潰瘍で、その後羽根状に発展し、最終的には集合管系と交通し、漏斗状の繊維性狭窄が見られ、輸尿管-腎盂接続部に瘢痕形成があり、腎嚢を「切断」し、腎盂水腫や自発性腎切除の結果として輸尿管が硬直した球状または螺旋状の栓状で、腎嚢-腎盂、輸尿管膀胱壁の石灰化は結核変化の主な表現であり、本疾患は通常、片側の腎臓の皮質と髄質に無秩序に散在する石灰化が特徴で、腎自截時は全腎石灰化となります。診断時は、副甲状腺機能亢進による両腎の腎乳頭石灰化や腎盂-腎嚢に位置する陽性結石との区別に注意が必要です。腎臓は拡大し、葉状に見られ、腎水腫とは対照的に均一に拡大しません。静脈または逆行尿路造影では、腎実質に明らかな損傷が発生した場合にのみ変化が見られ、早期には腎小嚢の杯口がぼやけたり、虫食状の縁が不整しく見られ、その後腎嚢が不規則に拡大変形します。瘢痕収縮によって1つまたは複数の小嚢が縮小し、腎嚢欠損の現象が見られます。晚期には、多くの腎嚢が破壊され、複数の不規則な縁と大小不均の空洞が形成されます。機能喪失がある場合、静脈尿路造影では患腎が画像化されません。逆行膀胱輸尿管造影では、時には腎の複数の空洞の陰影が見られますが、膀胱結核が重症または輸尿管狭窄がある場合、逆行造影は成功しにくくなります。輸尿管結核のX線所見は、管腔の多かれ少なかれの狭窄や不均一な串珠状、管腔が硬直していることが特徴です。腎結核が明らかな機能低下を伴う場合、通常の静脈尿路造影では空洞病变や輸尿管狭窄が明確に画像化されにくく、大剂量の静脈尿路造影を使用すると、空洞病变や輸尿管狭窄が明確に可視化され、閉路テレビ下で腎盂-輸尿管や輸尿管-膀胱接続部の動態変化を観察できます。したがって、逆行腎盂造影は大幅に減少しており、下端の輸尿管狭窄や両側の腎盂尿を分別収集する場合にのみ使用されます。

　　2、CT検査：CTは腎の各断面のX線画像を表示し、肾結核の発見に役立ち、監視にも助けになります。

　　3、B超検査：腎内の結核空洞、腎水腫、腎石灰化などを診断するのに役立ちます。

　　4、膀胱鏡検査：早期には膀胱粘膜の腫脹、充血、潰瘍が見られます。晚期には肉芽腫や瘢痕形成などの変化が見られ、特に病変側の輸尿管开口近くや膀胱三角区の変化が顕著です。輸尿管开口が狭く洞穴状になることがあります。膀胱の容量が100ml未満で膀胱鏡検査が難しい場合（50ml未満では膀胱鏡検査ができません）は、炎症が重く膀胱原発癌と区別が難しい場合には、生検が必要です。結核変化があると疑われる場合、生検の病理切片検査を行うことで診断が確定できます。

　　高繊維質および新鮮な野菜や果物を多く摂取し、栄養バランスを保つことが重要です。これには、タンパク質、糖、脂肪、ビタミン、微量元素、食物繊維など、必須の栄養素が含まれます。

　　一、治療

　　1、治療原則

　　肾結核は全身性の疾患であり、治療において以下の4つの原則を重視する必要があります：

　　（1）全身治療と局所治療を組み合わせる：つまり、肾結核を治療する際には、肾結核を引き起こす原発巣の状況にも注意を払う必要があります；

　　（2）抗結核治療と支持療法を組み合わせる：栄養を強化し、患者の免疫力と組織修復能力を高めることに注意します；

　　（3）内科治療と外科治療を組み合わせる：特に閉塞性腎膿瘍が発生し、内科治療では解消できない尿路閉塞や重症膀胱縮窄が発生した重篤な複雑な腎結核患者に対して、内科治療と外科治療を組み合わせます；

　　（4）男性患者の治療期間は適切に延長する必要があります：男性患者は生殖器結核が易し、したがって男性患者の薬物療法の期間は女性よりも適切に延長する必要があります。

　　2、一般的な治療

　　栄養を強化し、生活環境を改善し、適切な休養を取り、合理的な運動を行い、良い心の状態を維持する必要があります。

　　3、薬物療法

　　手術が必要かどうかに関わらず、すべての患者は結核の拡散を制御するために抗結核薬を使用する必要があります。正確な細菌学診断に基づいて薬物療法を行い、単一の化学療法を推奨しません。典型的な三連方針は、イソニアジド（300mg/d）、エチメプロール（15～20mg/kg/d）、サイクリン（250mg、2回/d、成人用量）で、治療期間は2年です。近年、リフォプリン、イソニアジド、エチメプロール、ピラジナミドを組み合わせて使用し、治療期間は6ヶ月で、再発例はありません。短期間療法では、治療反応（黄疸、食欲不振、嘔吐、ALT上昇など）を減少させることができます。

　　一般的な抗結核薬：抗結核薬は殺菌剤と抑菌剤の二大カテゴリに分けられます。殺菌剤は短期間で多くの増殖または半休止の結核菌を殺菌します。一般的な殺菌剤には：

　　（1）イソニアジド：現在、最も効果的な結核殺菌剤であり、細胞内外の結核菌を殺菌し、乾酪性病変に渗透します。現在のすべての化学療法方案の基礎薬として使用されています。70％が腎臓で排泄され、そのうち一部が原形で、尿の濃縮により腎小管内で実際の有効成分が血液中濃度の数倍に達することがあります。一般的な用法は、成人で1日0.3gを1回分に口服します。重度の結核では、0.1～0.6gを5％のブドウ糖または等張液20～40mlに緩徐に静脈注射します。または、250～500mlの5％のブドウ糖または等張液に静脈滴注します。主な副作用には、精神興奮、感覚異常、周囲神経炎などがあります。老年患者では、ビタミンB6の小剂量を同時投与し、視神経炎による失明を防ぎます。長期投与では、血清ALTが上昇する可能性がありますが、軽度で、投与中止で回復します。

　　（2）リフォプリン：細胞内外の増殖期および静止期の結核菌に対して殺菌作用があり、イソニアジドと協同抗結核作用があります。アミノ水楊酸および消化管内容物に影響を与え、吸収を妨げるため、通常朝食前に服用し、アミノ水楽酸との併用を避けることが一般的です。30％が腎臓で排泄され、尿中に効果的な治療濃度が達します。腎機能不全時は、リフォプリンは体内に蓄積作用がなく、皮疹や薬熱、肝障害が偶に起こります。肝疾患患者、高齢者、イソニアジドまたはアミノ水楽酸と同時使用する患者では、肝毒性作用が強化されます。成人では、1日0.45～0.6gを1回分に口服します。

　　（3）ピラジナミド：ピラジナミドは細胞内の結核菌に対して効果があり、結核菌はそれに対して耐性を持ちやすいです。他の抗結核薬と組み合わせて使用する必要があります。肝毒性作用があり、時には急性痛風発作を引き起こすことがあります。一般的には35mg/（kg・d）を投与し、1日の総用量は2.0g以下で、3～4回に分けて経口投与します。妊娠中の女性は使用を避けるべきです。

　　（4）リファミシン：空洞内や細胞外の結核菌を殺すことができ、異烟肼と同程度の抗結核作用があります。アルカリ環境では効果が良く、pHが6.0未満になると効果が顕著に低下します。正常人の尿pHは6.0程度ですので、リファミシンで腎結核を治療する場合、炭酸水素ナトリウムを追加して尿をアルカリ化することが最も重要です。最も重要な副作用は第8対の脳神経に対する毒性作用で、長期使用では前庭機能障害や永久性難聴が発生することがあります。成人では、最初の1ヶ月は0.75～1.00g/d、1回/日、筋肉注射で、その後は週3回の筋肉注射です。

　　二、予後

　　以下の要素に依存しています：

　　1、全身状態と泌尿器以外の結核の状態（男性患者は生殖器結核を併発することが多いので、女性患者は一般的に男性よりも予後が良いです）。

　　2、膀胱結核の病変の軽重度。

　　3、対側腎臓の病変と機能状態。

　　4、治療の機会と治療の正確性、抗結核薬が登場する前に、腎結核の治療は感染した腎臓を切除することに主眼を置いていました；抗結核薬が腎結核に広く用いられるようになった後、早期中期の患者を治癒するだけでなく、重症および晚期の腎結核患者（両側腎結核、孤立腎腎結核、腎結核に対する対側腎积水、膀胱収縮、結核性膀胱子宮頸管瘻、結核性膀胱大腸瘻、結核性尿道瘻など）の予後を顕著に改善し、外科的治療が必要な患者を大幅に減少させ、腎機能を大幅に保護しました。近年の報告では、総死亡率は2％～50％であり、早期治療の効果は明らかで、晚期治療の予後は不良です。