Tubercolosi renale nei bambini

　　Causa di insorgenza

　　1Agenti patogeni comuni Il più comune agente patogeno di questa malattia è il Mycobacterium tuberculosis.

　　2Altri agenti patogeni meno comuni includono il Mycobacterium bovis e il Mycobacterium atypicum.

　　Meccanismo di insorgenza

　　La principale area di infezione primaria della tubercolosi renale è la tubercolosi polmonare, una piccola parte proviene da lesioni tubercolari ossee, articolari, intestinali e linfonodali, occasionalmente si diffonde dalla via genitale al rene. La forma fondamentale della tubercolosi renale è la formazione di noduli tubercolari o granulomi tubercolari, il centro dei noduli tubercolari è costituito da tessuto necrotico caseinico, intorno a essi ci sono cellule epiteliali di tipo epidermico e cellule giganti di laugharis, e l'esterno è costituito da linfociti e tessuto connettivo. I batteri della tubercolosi entrano nei reni attraverso il sistema vascolare sanguigno, formano prima piccole lesioni tubercolari nei capillari glomerulari bilateralmente nei reni (tubercolosi renale patologica), se la resistenza dell'organismo è normale, le piccole lesioni tubercolari possono guarire o rimanere in uno stato di stasi a lungo termine senza presentare sintomi clinici, ma le lesioni tubercolari non guarite possono causare urine tubercolari, la lesione iniziale è un nodulo tubercolare glomerulare, che può svilupparsi in lesioni necrotiche e diffondersi ai tubuli renali, nella maggior parte dei casi la malattia è latente e poi si riattiva10～40 anni, una volta che si forma il danno necrotico caseoso, è raro che guarisca spontaneamente, si verifica da papillite necrotica a formazione di cavità renali, sedimentazione di calcio; l'infezione continua a diffondersi, la infiammazione della cistite renale alla fibrosi, influenzando il sistema di raccolta, formando stenosi e cistite renale, se la fibrosi del tessuto solido progredisce, la stenosi delle arterie renali interne, portando alla fibrosi, alla fine distruggendo la struttura renale, se viene 'piantato' nell'urina, può verificarsi uretrite, cistite (accompagnata da ulcere, fibrosi e ispessimento delle pareti).

　　Possono verificarsi incontinenza urinaria, infezioni batteriche secondarie, ascessi freddi, uremia, ecc., inoltre,5%～10％sperimentano ipertensione, possono avere prostatite, orchite,10%～25％dei pazienti hanno una riduzione della funzione renale.

　　1Sintomi di irritazione delle vie urinarie:Frequenza urinaria, urgenza urinaria, disuria sono sintomi tipici e突出 di tubercolosi renale, la frequenza urinaria è il più presto comparire, durante l'inizio della malattia la frequenza urinaria non può accompagnare la disuria, il trattamento con antibiotici generali è inefficace, i pazienti gravi possono verificarsi incontinenza urinaria, difficoltà a urinare e niacismo notturno, che è correlato all'invaghimento della vescica.

　　2Ematuria:Le lesioni tubercolari renali, ureterali o vescicali possono causare ematuria, la ematuria causata da ulcere tubercolari nel triangolo vesicale è di solito ematuria terminale, l'ematuria completa è spesso causata da lesioni vascolari之上的 urinario.

　　3Urine purulente:Sotto il microscopio ci sono molte cellule purulente, a volte si possono trovare tessuti necrotici, nelle urine dei pazienti gravi possono comparire urine simili a zuppa di riso.

　　4Dolore e tumore renale:I sintomi locali della tubercolosi renale non sono evidenti, la pressione dolorosa e il tumore renale (ascite) sono rari, quando compare l'infezione secondaria della cisti renale tubercolare (la maggior parte dei casi è Escherichia coli), o quando compare la cisti renale perifera fredda, possono comparire la pressione dolorosa locale, persino comparire i canali renali lombari, a causa dei calcoli, dei coaguli e dei detriti possono causare dolori renali uretrali.

　　5Sintomi sistemici:Nei pazienti gravi o con altre forme di tubercolosi, possono comparire debolezza, febbre da fionda, sudorazione notturna, diminuzione dell'appetito, che sono sintomi comuni, nei pazienti con grave disfunzione renale possono comparire l'uremia.

　　1Vaccinazione con il BCG: la vaccinazione con il BCG per i non infetti è la misura fondamentale per prevenire la tubercolosi.

　　2Trattamento attivo, prevenzione della diffusione: se si verifica un'infezione tubercolare, deve essere trattata attivamente per prevenire la diffusione della malattia.

　　3Migliorare l'alimentazione, evitare lo sforzo eccessivo.

　　4Prevenzione della tubercolosi renale: la tubercolosi renale deriva spesso dalla tubercolosi polmonare, se la tubercolosi polmonare è stata curata, anche se i batteri tubercolari non si trasmettono attraverso le vie respiratorie, ma possono ancora essere trasmessi attraverso le urine.

　　Primo: esame di laboratorio

　　1Esame delle urine di routine:Circa90％ dei pazienti con tubercolosi renale hanno proteinuria, urine purulente e ematuria. Le urine purulente asintomatiche dovrebbero essere sospettate di tubercolosi renale, oltre all'esame delle urine di routine, possono essere fatte in continuazione24hConcentrazione diretta delle urine per trovare l'acido tubercolico, la percentuale di positività nel laboratorio conforme è alta70％ delle persone sono sane, ma anche il Bacillus urethralis, il Bacillus subtilis e il Mycobacterium phlei sono acido tubercolico, quindi: (1Quando si raccoglie l'urina, è necessario prestare attenzione alla pulizia e alla salute dell'area intorno all'apice uretrale, evitando la contaminazione. (2Positività dell'acido tubercolico non è uguale a tubercolosi.

　　2Esame coltura delle urine:Circa90％ di pazienti con coltura batterica urinaria di Mycobacterium tuberculosis positiva. La coltura batterica tubercolare urinaria può confermare la tubercolosi del sistema urinario se positiva. Fermare l'uso degli antibiotici prima della coltura batterica tubercolare urinaria1Settimana, il campione di urina mattutino può aumentare la frequenza dei risultati positivi. La crescita batterica nel campione di urina non può escludere la possibilità di infezione tubercolare.

　　3Controllo del sangue:Alcuni pazienti hanno riduzione della funzione renale.

　　Secondo, altre esami di supporto

　　1Controllo con raggi X:90％ di anomalie renali con IVP, ciotole renali anomale, ulcerazioni 'formiche' che iniziano come piccole ulcerazioni, che si sviluppano in forma di piuma, infine comunicano con il sistema di collecting duct, si vedono stenosi fibrose a imbuto, uretere-La formazione di cicatrici alla connessione cistica può causare la 'tagliatura' delle ciotole renali, portando a idronefrosi e cisti renali autoctone. L'uretere appare come un tappo di sughero rigido o a spirale, la calcificazione del rene pelvico, cistite renale e parete vescicale ureterale suggerisce che le lesioni tubercolari si manifestano principalmente come calcificazione renale e cambiamenti di volume renale. Questo disturbo è spesso rappresentato da calcificazioni disorganizzate della corteccia renale e della medulla renale in un rene solo, mentre nel caso di autolisi renale, l'intero rene è calcificato. Durante la diagnosi, è necessario distinguere dalle calcificazioni papillari bilaterali causate da iperfunzione della tiroide e dalle pietre positive localizzate nel rene pelvico e nelle ciotole renali. Il rene può ingrandirsi, presentandosi come fogliame, diversamente dall'edema renale che si espande uniformemente. L'urografia renale o retrograda è presente solo quando c'è una significativa distruzione renale, e negli stadi iniziali può presentarsi come la confusione del bordo della ciotola renale, con margini irregolari e irregolari, e poi le ciotole renali si espandono irregolarmente e si deformato. La contrazione delle cicatrici può1Una o più piccole ciotole si restringono e si verificano difetti delle ciotole renali. Nelle fasi avanzate, la maggior parte delle ciotole renali sono danneggiate e si vedono più cavità irregolari di diverse dimensioni. Se la funzione renale è persa, l'urografia renale non mostra l'immagine del rene malato. L'urografia retrograda a volte può mostrare ombre di cavità multiple nel rene, ma è difficile avere successo nella retrograda cistografia quando la tubercolosi vescicale è grave o la stenosi dell'uretere è presente. La tubercolosi dell'uretere si presenta come stenosi multipla o come una catena di perline di vario spessore, con un lume rigido. Quando la tubercolosi renale è accompagnata da una significativa riduzione della funzione renale, l'urografia renale con dosi normali non è soddisfacentemente chiara, dopo l'uso di dosi elevate di urografia renale, le lesioni cistiche e la stenosi dell'uretere possono essere chiaramente visualizzate, e le variazioni dinamiche della cistografia renale e dell'uretere vescicale possono essere osservate sotto televisione a circuito chiuso. Pertanto, la cistografia renale retrograda è stata notevolmente ridotta, utilizzata solo quando c'è stenosi dell'uretere inferiore e raccolta separata dell'urina dei due reni.

　　2Controllo con TC:La TC può mostrare immagini di sezioni trasversali di ogni sezione renale in X-ray, che è molto utile per rilevare la tubercolosi renale e aiuta nella sorveglianza.

　　3Controllo con ultrasuoni:Può aiutare a diagnosticare le cisti tubercolari, l'edema renale o la calcificazione renale.

　　4Controllo con cistoscopia:Nelle fasi iniziali, è possibile vedere edema, iperemia e ulcere della mucosa vescicale; nelle fasi avanzate, è possibile vedere lesioni come granulomi e formazione di cicatrici, in particolare nelle aree vicine all'apertura dell'uretere e nella regione triangolare della vescica, con stenosi dell'apertura dell'uretere e presentazione a caverne. La capacità della vescica è inferiore a10Quando c'è 0ml, la cistoscopia è più difficile rispetto a5Chi ha 0ml non può sottoporsi a cistoscopia. Quando l'infiammazione è grave e non può essere distinta dalla carcinoma in situ della vescica, è necessario fare una biopsia di tessuto vivente. Se sospetta una lesione tubercolare, fare un esame istopatologico di sezione di tessuto vivente può stabilire la diagnosi.

　　può consumare più cibi ricchi di fibra e verdure e frutta fresca, mantenere un'equilibrio nutrizionale, inclusi nutrienti essenziali come proteine, zuccheri, grassi, vitamine, microelementi e fibra solubile e insolubile.

　　一、治疗

　　1、治疗原则

　　La tubercolosi renale è una malattia sistemica, nel trattamento deve essere prestata attenzione ai seguenti4原则：

　　（1La combinazione di trattamento sistemico e locale:即在治疗肾结核的同时，还要注意引起肾结核原发病灶的情况；

　　（2La combinazione di trattamento antitubercolare e di supporto: prestare attenzione a migliorare l'alimentazione, aumentare l'immunità del paziente e la capacità di riparazione dei tessuti;

　　（3La combinazione di trattamento medico e chirurgico: per i pazienti con tubercolosi renale grave e complessa, in particolare per i pazienti con ascesso renale chiuso, l'obstruzione delle vie urinarie che non può essere risolta con il trattamento medico, o con grave contrattura vescicale, è necessario combinare il trattamento medico e chirurgico;

　　（4Il trattamento del paziente maschile deve essere prolungato: poiché i pazienti maschi sono più suscettibili di avere tubercolosi del sistema riproduttivo, quindi la durata del trattamento farmacologico dei pazienti maschi deve essere prolungata rispetto a quella delle pazienti femminili.

　　2, trattamento generale

　　è necessario migliorare l'alimentazione, migliorare l'ambiente di vita, riposo adeguato, attività fisica ragionevole, mantenere un atteggiamento mentale positivo.

　　3, trattamento medico

　　Indipendentemente dal fatto che il paziente abbia bisogno di un intervento chirurgico o meno, tutti i pazienti devono prima utilizzare farmaci antitubercolari per controllare la diffusione della tubercolosi, utilizzare farmaci sotto la guida della diagnosi batteriologica precisa, non è raccomandato un trattamento chemioterapico singolo, il piano terapeutico triadico tipico è l'isoniazide (300mg/d), etambutolo (ogni giorno15～20mg/kg), cefalosporina (250mg,2iniezioni/d, dose per adulti), durata del trattamento2anni, negli ultimi anni è stato utilizzato la rifampicin, l'isoniazide, l'etambutolo o la pirazinamide in combinazione, la durata del trattamento6mesi, senza recidiva in nessun caso, la terapia breve può ridurre le reazioni terapeutiche (come ittero, diminuzione dell'appetito, nausea, vomito, aumento delle transaminasi, ecc.).

　　Farmaci antitubercolari comuni: i farmaci antitubercolari si dividono in due grandi categorie: agenti battericidi e agenti batteriostatici, gli agenti battericidi possono uccidere una grande quantità di tubercoli tubercolari in crescita o semi-inattivi nel breve termine, tra cui gli agenti battericidi comuni ci sono:

　　（1Isoniazide: è il più efficace agente di eliminazione della tubercolosi, può uccidere i bacilli tubercolari sia all'interno che all'esterno delle cellule, può penetrare nei focolai caseosi, è il farmaco di base per tutti i piani di chemioterapia attualmente disponibili,70％ è escreto dai reni, di cui una parte è in forma originale, a causa della concentrazione dell'urina, la concentrazione effettiva del principio attivo può essere più volte superiore alla concentrazione plasmatica, generalmente la dose è di 0.3g, una volta per via orale, la tubercolosi grave può utilizzare 0.1～0.6g aggiungere a5％ glucosio o soluzione salina ipotonica20～40ml di soluzione endovenosa iniezione lenta; o aggiungere5％ glucosio o soluzione salina ipotonica250～500ml di soluzione endovenosa, gli effetti collaterali principali includono: eccitazione mentale, anomalia sensoriale, neurite periferica, ecc., i pazienti anziani dovrebbero ricevere una piccola dose di vitamina B.6, per prevenire la neurite ottica che può causare la cecità, la somministrazione a lungo termine può causare un aumento delle transaminasi nel siero, di solito di lieve entità, che può essere ripristinata con la sospensione del farmaco.

　　（2Rifampicin: ha un'azione di eliminazione sui tubercoli tubercolari in crescita e in stato di quiescenza sia all'interno che all'esterno delle cellule, ha un'azione sinergica con l'isoniazide contro la tubercolosi, può influenzare l'assorbimento dell'acido aminosalicilico e dei contenuti gastrointestinali, quindi di solito si assume a stomaco vuoto la mattina, evitando di utilizzarlo in combinazione con l'acido aminosalicilico.30% escreto dai reni, quindi può raggiungere la concentrazione terapeutica efficace nell'urina, quando la funzione renale è compromessa, la rifampicina non si accumula nel corpo, può causare occasionalmente eruzioni cutanee, febbre da farmaco e danni al fegato, nei pazienti con malattie epatiche, anziani, pazienti che utilizzano simultaneously isoniazide o acido para-aminosalicilico, l'effetto tossico epatico si intensifica, la dose giornaliera per gli adulti è 0.45～0.6g, una volta per via orale.

　　（3）Isoniazide: l'isoniazide è efficace contro i batteri tubercolari intracellulari, i batteri tubercolari sviluppano facilmente resistenza a essa, deve essere utilizzata in combinazione con altri farmaci antitubercolari, ha effetti tossici epatici, può causare occasionalmente attacchi di gotta acuta, di solito somministrato35mg/（kg·d），dose totale giornaliera ≤2.0g, diviso3～4somministrazione orale, vietato alle donne in gravidanza.

　　（4）Streptomycin: può uccidere i batteri tubercolari intracavitari o extracellulari, l'intensità dell'azione antitubercolare è simile a quella dell'isoniazide, è meglio funzionare in un ambiente alcalino, quando il pH è inferiore a6.0 quando l'efficacia del trattamento diminuisce significativamente, il pH urinario normale è6.0, quindi è meglio aggiungere bicarbonato di sodio quando si utilizza la streptomicina per trattare la tubercolosi renale, per alcalinizzare l'urina, la reazione avversa più importante è8effetti tossici per i nervi cranici, l'uso a lungo termine può causare disfunzione vestibolare e sordità permanente, negli adulti circa1mesi 0.75～1.00g/d,1iniezioni/d, iniezione intramuscolare, in seguito ogni settimana3seconda iniezione intramuscolare.

　　Secondo, prognosi

　　dipende dai seguenti fattori:

　　1、stato generale e stato delle malattie tubercolari al di fuori del sistema urinario (poiché i pazienti maschi spesso hanno concomitanti tubercolosi del sistema riproduttivo, quindi le pazienti femminili hanno generalmente una prognosi migliore rispetto ai maschi).

　　2、gravità della lesione tubercolare vescicale.

　　3、stato di lesione e funzione del rene contralaterale.

　　4、tempo di trattamento e accuratezza del trattamento, prima dell'introduzione dei farmaci antitubercolari, il trattamento della tubercolosi renale consisteva principalmente nell'asportazione del rene infetto; dopo l'ampia applicazione dei farmaci antitubercolari nella tubercolosi renale, non solo può curare i pazienti con stadio iniziale e intermedio, ma migliora significativamente la prognosi dei pazienti con tubercolosi renale grave e avanzata (come tubercolosi bilaterale renale, tubercolosi renale a rene isolato, ristagno di urina contralaterale renale, contrattura vescicale, fistola vescicale-vaginale tubercolare, fistola vescicale-rettale tubercolare, fistola urinaria tubercolare, ecc.), riducendo significativamente il numero di pazienti che necessitano di interventi chirurgici, proteggendo significativamente la funzione renale, il tasso di mortalità complessivo riportato negli ultimi anni è2%～50%，trattamento precoce con efficacia significativa, prognosi sfavorevole in stadio avanzato.