Tuberculose rénale chez l'enfant

　　Première partie : cause de développement

　　1、病原体最常见的病原体是人型结核分枝杆菌。

　　2、病原体其他较少见的病原体包括牛型结核杆菌及未定型分枝杆菌等。

　　Deuxième partie : mécanisme de développement

　　L'abcès tuberculeux principal de la tuberculose rénale est la tuberculose pulmonaire, quelques-unes viennent des os, des articulations, des intestins, des ganglions lymphatiques et des abcès tuberculeux, et occasionnellement, elles peuvent se propager du système reproducteur à la rate. Les changements pathologiques fondamentaux de la tuberculose rénale consistent en la formation de nœuds tuberculeux ou de granulomes tuberculeux, le centre des nœuds tuberculeux étant constitué de tissu nécrotique caseïdien, entouré de cellules épithéliales similaires et de cellules géantes laugharis, et entouré de lymphocytes et de tissu fibrosé. Les bacilles tuberculeux pénètrent dans les reins bilatéraux par la voie sanguine, se forment d'abord en micro-abcès tuberculeux dans les capillaires glomérulaires des reins bilatéraux (tuberculose rénale pathologique), et sous réserve que la résistance de l'organisme soit normale, les micro-abcès tuberculeux peuvent guérir ou rester dans un état de latence à long terme sans apparaître de symptômes cliniques, mais les micro-abcès tuberculeux non guéris peuvent causer une urine tuberculeuse, et la lésion primitive est un nœud tuberculeux glomérulaire, qui peut évoluer vers des lésions nécrotiques et se propager aux tubules, la plupart des cas passant de l'occultation à la réactivation.10à40年，一旦形成干酪样坏死损害，极少能自愈，发生坏死性乳头炎到肾实质空洞形成，钙沉积；感染继续播散，肾盂炎症到纤维化，影响集合系统，形成狭窄和肾盂积水，如果实质纤维化进展，肾内血管狭窄，致纤维化，最终肾结构破坏，若“种植”到尿，可发生尿道炎，膀胱炎（伴有溃疡形成，纤维化及壁增厚）。

　　可并发尿失禁，可继发细菌感染，可发生寒性脓肿，可发生尿毒症等，此外，5% à10％发生高血压，可有精囊炎，附睾炎，10% à25％病人肾功能减退。

　　1、尿路刺激症状：尿频，尿急，尿痛是肾结核的典型而突出的临床症状，尿频常最早出现，初发病时尿频可不伴尿痛，应用一般抗生素治疗无效，严重的患者可发生尿失禁，排尿困难和夜尿，这与膀胱受累有关。

　　2、血尿：肾，输尿管或膀胱结核病变都可导致血尿，由膀胱三角区结核性溃疡所致者，多为终末血尿，全程血尿多数由于膀胱以上尿路血管损伤所致。

　　3、脓尿：镜下有大量脓细胞，有时可发现坏死组织，严重的患者尿液可呈“米汤样”。

　　4、肾区疼痛及肿物：肾结核局部症状不明显，压痛及肾肿块（积水）较少见，结核性脓肾继发感染（多数为大肠埃希杆菌）时，或肾周围寒性脓肿时可有局部叩压痛，甚至出现腰部窦道，因结石，凝块，碎屑可引起尿路绞痛。

　　5、全身症状：严重患者或有其他器官结核时，可出现消瘦，乏力，潮热，盗汗，食欲减退也是常见的，双肾功能严重障碍者可出现尿毒症。

　　1、接种卡介苗对未感染结核者接种卡介苗，是预防结核病的根本措施。

　　2、积极治疗，防止扩散如发生了结核感染，应积极治疗，防止扩散病情。

　　3、加强营养，避免过劳。

　　4、肾结核的预防肾结核多来自肺结核，如果肺结核已经治愈，虽说结核菌不从呼吸道传播，但是仍然可从尿液传染。

　　一、实验室检查

　　1、尿常规检查：Environ90％肾结核病人有蛋白尿，脓尿和血尿。无菌性脓尿应高度怀疑肾结核除尿常规外，可连续数次做24h浓缩尿直接涂片找抗酸杆菌，检查规范的实验室阳性率达70％健康搜索但耻垢杆菌、枯草杆菌草分枝杆菌等也是抗酸杆菌，因此：（1）留尿时应注意尿道口附近区域的清洁健康搜索，避免污染。（2）抗酸杆菌的阳性不等于就是结核菌。

　　2、尿培养检查：Environ90％ des patients ont une culture urinaire de Mycobacterium tuberculosis positive. Si la culture bactérienne urinaire de Mycobacterium tuberculosis est positive, cela peut diagnostiquer la tuberculose urinaire. Arrêter l'antibiotique avant la culture bactérienne de Mycobacterium tuberculosis1Semaine, l'inoculation immédiate de l'urine du matin peut augmenter le taux de positivité. La croissance bactérienne dans la culture bactérienne urinaire ne peut pas exclure la possibilité d'infection tuberculeuse.

　　3、Examen sanguin :Certains patients présentent une réduction de la fonction rénale.

　　Deuxièmement, d'autres examens complémentaires

　　1、Examen radiographique :90％ avec une anomalie de l'IVP rénale, une anomalie des calices rénaux, une ulcère de type «broyé» qui commence par une petite ulcère, puis se développe en forme de plume, puis se connecte au système de tubes collecteurs, et on peut voir des rétrécissements fibreux en forme de bec d'entonnoir, l'uretère-La formation de cicatrices à la jonction du rein conduit à une section des calices rénaux, causant l'hydronéphrose rénale et l'ablation rénale automatique. L'uretère présente une forme de bouchon en bouchon de résine ou en spirale, et la calcification des parois vésicales, des calices rénaux, des uretères et des muscles vésicaux indique que les lésions tuberculeuses principalement se manifestent par la calcification rénale et les changements de volume rénala. Cette maladie est souvent caractérisée par une calcification散ie dans la peau et la médulle rénale du rein unique, et la calcification complète du rein lors de l'autopsie rénale. Lors du diagnostic, il faut distinguer la calcification des papilles rénales causée par l'hypertrophie de la thyroïde parathyroïde et les calculs positifs situés dans les calices rénaux et les bassins rénaux. Le rein peut être élargi, présentant une forme lobulaire, et ne présente pas l'expansion uniforme de l'hydronéphrose. L'urographie rénale veineuse ou rétrograde n'apparaît que lorsque la destruction substantielle du tissu rénal se produit, et peut se manifester par une bouche de bassin rénale floue et des bords irreguliers en forme de ver, puis par une expansion et une déformation irregulière des bassins rénaux. La contraction des cicatrices peut rendre1Des rétrécissements de petits bassins uniques ou multiples peuvent apparaître, ce qui indique une défaillance des bassins rénaux. Au stade tardif, la plupart des bassins rénaux sont détruits et on peut observer de multiples cavités irrégulières de tailles différentes. Si la fonction rénale est perdue, l'urographie rénale veineuse ne montre pas l'image du rein atteint. L'urographie rénale rétrograde peut parfois montrer des ombres de cavités multiples dans les reins, mais l'urographie rétrograde est difficile à réussir lorsque la tuberculose vésicale est grave ou que l'uretère est rétréci. Les manifestations radiographiques de la tuberculose urinaire consistent en des rétrécissements multiples de la lumière de l'uretère ou en une串珠状粗细不均, avec une lumière rigide. Lorsque la tuberculose rénale est accompagnée d'une réduction significative de la fonction rénale, l'image obtenue par l'urographie rénale veineuse à dose normale est souvent insatisfaisante, et l'utilisation d'une urographie rénale veineuse à dose élevée peut clairement montrer les lésions de cavités et les rétrécissements de l'uretère, permettant d'observer les changements dynamiques de la jonction pelvico-uretère ou de la jonction uretère-vessie sous la télévision fermée. Par conséquent, l'urographie rénale rétrograde a été grandement réduite et est utilisée uniquement lorsque le rétrécissement de l'uretère inférieur est sévère et que l'urine des deux reins est collectée séparément.

　　2、Examen par tomodensitométrie :La tomodensitométrie peut afficher des images de coupes transversales de chaque section rénale en rayons X, ce qui est très utile pour la détection de la tuberculose rénale et aide à la surveillance.

　　3、Examen par ultrasons :Peut aider à diagnostiquer les cavités tuberculeuses dans les reins, l'hydronéphrose rénale ou la calcification rénale.

　　4、Examen cystoscopique :Au stade précoce, on peut observer des œdèmes, des éruptions congestives et des ulcères de la muqueuse vésicale; au stade tardif, on peut observer des lésions telles que les granulomes et la formation de cicatrices, qui sont plus évidentes à proximité de l'orifice de l'uretère latéral et de la zone triangulaire de la vessie, avec un rétrécissement de l'orifice de l'uretère, présentant une forme de grotte. La capacité de la vessie est inférieure à10Lorsque la quantité est de 0ml, la cystoscopie est plus difficile que5Pour une quantité de 0ml, il est impossible d'effectuer une cystoscopie. Lorsque l'inflammation est grave et ne peut être distinguée de la carcinome in situ de la vessie, il est nécessaire de recourir à une biopsie de tissu vivant. Si une lésion tuberculeuse est suspectée, une biopsie histologique peut déterminer le diagnostic.

　　Il est recommandé de consommer plus de fibres alimentaires et de légumes et de fruits frais, une alimentation équilibrée, y compris des nutriments essentiels tels que les protéines, les glucides, les lipides, les vitamines, les micro-éléments et les fibres alimentaires.

　　Premièrement, traitement

　　1Principes de traitement

　　La tuberculose rénale est une maladie systémique, dans le traitement, il faut attachée de l'importance aux points suivants4Principe :

　　（1La combinaison de traitement global et de traitement local : c'est-à-dire que, pendant le traitement de la tuberculose rénale, il faut également prêter attention à la situation de la lésion primitive qui a causé la tuberculose rénale ;

　　（2La combinaison de traitement anti-tuberculeux et de traitement de soutien : il faut renforcer l'alimentation, améliorer l'immunité et la capacité de réparation des tissus des patients,

　　（3La combinaison de traitement médical et de traitement chirurgical : pour les patients souffrant de tuberculose rénale grave et complexe, en particulier pour ceux qui ont des abcès rénaux fermés, une obstruction des voies urinaires qui ne peut pas être résolue par le traitement médical, ou ceux qui ont une contraction grave de la vessie, il faut combiner le traitement médical et le traitement chirurgical.

　　（4Le traitement des patients mâles doit être prolongé : car les patients mâles sont plus susceptibles de développer une tuberculose génitale, donc la durée du traitement médicamenteux des patients mâles doit être prolongée par rapport aux femmes.

　　2et traitement général

　　Il faut renforcer l'alimentation, améliorer l'environnement de vie, se reposer de manière appropriée, pratiquer une activité physique raisonnable, maintenir une bonne attitude mentale.

　　3et traitement médicamenteux

　　Que ce soit ou non nécessaire une chirurgie, tous les patients doivent d'abord utiliser des médicaments anti-tuberculeux pour contrôler la propagation de la tuberculose, utiliser des médicaments sous la direction de diagnostics bactériologiques précis, ne pas recommander une chimiothérapie unique, le schéma de traitement typique est l'isoniazide (300mg/d), ethambutol (par jour15à20mg/kg), cycloserine (250mg2fois/d, dose pour adulte), la durée du traitement2ans, ces dernières années, l'utilisation de rifampicine, isoniazide, ethambutol ou pyrazinamide en association, la durée du traitement6mois, sans cas de récidive, la thérapie brève peut réduire les réactions thérapeutiques (comme l'ictère, la diminution de l'appétit, les nausées, les vomissements, l'augmentation des transaminases, etc.).

　　Les médicaments anti-tuberculeux courants : les médicaments anti-tuberculeux sont divisés en deux grandes catégories : les agents bactéricides et les agents bactériostatiques, les agents bactéricides peuvent tuer une grande quantité de bacilles tuberculeux en reproduction ou en semi-latence dans un court laps de temps, les agents bactéricides courants incluent :

　　（1Isoniazide : c'est l'un des agents antibactériens les plus efficaces contre la tuberculose, il peut tuer les bacilles tuberculeux à l'intérieur et à l'extérieur des cellules, et pénétrer dans les foyers caseïques, c'est la base des schémas de chimiothérapie actuels.70％ est excrété par les reins, une partie de celui-ci est sous forme originale, en raison de la concentration urinaire, la concentration effective réelle peut être plusieurs fois supérieure à la concentration plasmatique, généralement la dose recommandée pour un adulte est de 0.3g, pris une fois par jour, la tuberculose grave peut utiliser 0.1à 0.6g ajouté à5Pourcent de glucose ou de sel à équilibre osmotique20～40ml lentement par perfusion intraveineuse ; ou ajouter5Pourcent de glucose ou de sel à équilibre osmotique250～500ml par perfusion intraveineuse, les effets secondaires principaux incluent : excitation mentale, anomalies sensorielles, névrite périphérique, etc., les patients âgés devraient recevoir en même temps une dose faible de vitamine B.6Pour prévenir la névrite optique qui peut entraîner la cécité, une prise à long terme peut entraîner une augmentation des transaminases sériques, généralement légère, la reprise du traitement peut la récupérer.

　　（2Lifupin : aqueste médicament a une action de destruction sur les bacilles tuberculeux en phase de reproduction et en phase de latence à l'intérieur et à l'extérieur des cellules, a un effet synergique avec l'isoniazide dans la lutte contre la tuberculose, peut influencer l'absorption de l'acide aminosalicylique et des contenus gastro-intestinaux, donc généralement pris le matin à jeun, éviter d'être utilisé en association avec l'acide aminosalicylique.30 % est excrété par les reins, donc on peut atteindre une concentration thérapeutique efficace dans l'urine, lorsque la fonction rénale est insuffisante, la rifampicine n'a pas d'effet d'accumulation dans le corps, peut rarement provoquer des éruptions cutanées, de la fièvre médicale et des lésions hépatiques, les patients atteints de maladies hépatiques, les personnes âgées, les patients utilisant simultanément l'isoniazide ou l'acide para-aminosalicylique, l'effet toxique hépatique est renforcé, l'adulte tous les jours 0.45à 0.6g, une fois par voie orale.

　　（3）Pyrazinamide : la pyrazinamide est efficace contre les bacilles tuberculeux intracellulaires, les bacilles tuberculeux sont sensibles à elle et peuvent développer une résistance, elle doit être utilisée en association avec d'autres médicaments antituberculeux, elle a un effet toxique sur le foie et peut rarement provoquer une crise aiguë de goutte, généralement administrée35mg/（kg·d），dose totale quotidienne maximale ≤2.0g, divisé3à4Inhalation, interdite aux femmes enceintes.

　　（4）Streptomycine : peut tuer les bacilles tuberculeux intracavités ou extracellulaires, l'intensité de l'effet antituberculeux est similaire à celle de l'isoniazide, il agit mieux dans un environnement alcalin, lorsque le pH est inférieur à6.0, la valeur pH de l'urine normale est6.0 environ, donc l'utilisation de la streptomycine pour traiter la tuberculose rénale, il est préférable d'ajouter du bicarbonate de sodium pour alcaliniser l'urine, la principale réaction indésirable est sur le8L'effet toxique sur le nerf crânien, une utilisation à long terme peut entraîner une dysfonction vestibulaire et une surdité permanente, l'adulte est de1mois 0.75à1.00g/d,1fois/d, injection intramusculaire, puis toutes les semaines3Injection intramusculaire

　　Deuxièmement, le pronostic

　　Il dépend des facteurs suivants :

　　1L'état global et l'état des maladies tuberculeuses hors du système urinaire (parce que les patients mâles ont souvent des tuberculoses génitales concomitantes, donc les patientes femelles ont généralement un pronostic meilleur que les patients mâles).

　　2La gravité de la lésion tuberculeuse vésicale.

　　3L'état de la lésion et de la fonction du rein opposé.

　　4Le traitement à temps et la précision du traitement, avant l'apparition des médicaments antituberculeux, le traitement de la tuberculose rénale consistait principalement en l'ablation des reins infectés; après l'utilisation massive des médicaments antituberculeux pour la tuberculose rénale, non seulement les patients à un stade précoce et moyen peuvent être guéris, mais aussi l'état de santé des patients à un stade avancé et sévère (comme la tuberculose rénale bilatérale, la tuberculose rénale d'un rein isolé, l'hydro ureteral de la tuberculose rénale, la contraction vésicale, la fistule vésico-vaginale tuberculeuse, la fistule vésico-rectale tuberculeuse, la fistule urinaire tuberculeuse, etc.) est considérablement amélioré, ce qui réduit considérablement le nombre de patients nécessitant une intervention chirurgicale, et protège grandement la fonction rénale, le taux de mortalité total rapporté ces dernières années est2% à50 %, les effets du traitement précoce sont évidents, et les résultats du traitement tardif sont défavorables.