小儿肾结核

　　一、发病原因

　　1、常见的病原体本病最常见的病原体是人型结核分枝杆菌。

　　2、少见的病原体其他少见病原体包括牛型结核杆菌及未定型分枝杆菌等。

　　二、发病机制

　　肾结核的主要原发病灶为肺结核，少数来自于骨，关节，肠，淋巴结的结核病灶，偶有从生殖道蔓延到肾脏，肾脏结核的基本病理改变为结核结节或结核性肉芽肿形成，结核结节的中心为干酪样坏死组织，周围为类上皮细胞及laugharis巨细胞，外围为淋巴细胞及纤维组织，结核杆菌经血路侵入双肾，先在双侧肾脏的肾小球毛细血管丛中形成微结核病灶（病理性肾结核），在机体抵抗力正常的情况下，微结核病灶可痊愈或长期处于静止状态，不出现临床症状，但未痊愈的微结核病灶可引起结核菌尿，初起病变是一个肾小球结核结节，以后可发生坏死性损害，并且蔓延到小管，大多数病例从隐匿到再活动10～40年，一旦形成乾酪樣壞死損傷，極少能自癒，發生壞死性乳頭炎到腎實質空洞形成，鈣沉積；感染繼續播散，腎盂炎症到纖維化，影響集合系統，形成狹窄和腎盂積水，如果實質纖維化進展，腎內血管狹窄，致纖維化，最終腎結構破壞，若「種植」到尿，可發生尿道炎，膀胱炎（伴有潰瘍形成，纖維化及壁增厚）。

　　可並發尿失禁，可續發細菌感染，可發生寒性膿腫，可發生尿毒症等，此外，5% ~10％發生高血壓，可有精囊炎，附睾炎，10% ~25％病人腎功能衰退。

　　1、尿路刺激症狀：尿頻，尿急，尿痛是腎結核的典型而突出的临床症状，尿頻常最早出現，初發病時尿頻可不伴尿痛，應用一般抗生素治療無效，嚴重的患者可發生尿失禁，排尿困難和夜尿，這與膀胱受累有關。

　　2、血尿：腎，輸尿管或膀胱結核病變都可導致血尿，由膀胱三角區結核性潰瘍所致者，多為終末血尿，全程血尿大多數由於膀胱以上尿路血管損傷所致。

　　3、膿尿：顯微鏡下有大量膿細胞，有時可發現壞死組織，嚴重的患者尿液可呈「米湯樣」。

　　4、腎區疼痛及腫物：腎結核局部症狀不顯著，壓痛及腎腫塊（積水）較少見，結核性膿腎續發感染（大多數為大腸桿菌）時，或腎周圍寒性膿腫時可有局部叩壓痛，甚至出現腰部窦道，因結石，凝塊，碎屑可引起尿路劇痛。

　　5、全身症狀：嚴重患者或有其他器官結核時，可出現消瘦，乏力，潮熱，盜汗，食慾減退也是常見的，雙腎功能嚴重障礙者可出現尿毒症。

　　1、接種卡介苗對未感染結核者接種卡介苗，是預防結核病的根本措施。

　　2、積極治療，防止擴散如發生了結核感染，應積極治療，防止病情擴散。

　　3、加強營養，避免過勞。

　　4、腎結核的預防腎結核多來自肺結核，如果肺結核已經治癒，雖說結核桿菌不從呼吸道傳播，但是仍然可從尿液傳染。

　　一、實驗室檢查

　　1、尿常規檢查：约90％腎結核病人有蛋白尿，膿尿和血尿。無菌性膿尿應高度懷疑腎結核除尿常規外，可連續數次做24h濃縮尿直接塗片找抗酸桿菌，檢查規範的實驗室陽性率達70％健康搜索但膿垢桿菌、枯草桿菌草分枝桿菌等也是抗酸桿菌，因此：（1）留尿時應注意尿道口附近區域的清潔健康搜索，避免污染。（2）抗酸桿菌的陽性不等於就是結核桿菌。

　　2、尿培养檢查：约90％病人结核分枝杆菌尿培养阳性。尿结核菌培养如阳性则可确诊泌尿系统结核。尿结核菌培养前停用抗生素1周，晨尿立即接种可提高阳性率。尿普通培养有细菌生长不能排除结核感染的可能性。

　　3、血液检查：部分患者肾功能减退。

　　二、其它辅助检查

　　1、X线检查：90％有IVP异常肾肿大，肾盏异常，“虫蚀形”溃疡最初是小溃疡，以后发展成羽毛状，最后与集合管系统交通，可见到漏斗状纤维性狭窄，输尿管-肾盂连接处有瘢痕形成致肾盏“切断”，造成肾盂积水和自动肾切除的后果输尿管呈强直珠样或螺旋样软木塞状，肾盏肾盂、输尿管膀胱壁鶒的钙化提示结核病变主要表现为肾钙化与肾脏体积的变化本病常为单侧肾脏皮质与髓质无规律散在的钙化，肾自截时为全肾钙化。诊断时要注意与甲状旁腺功能亢进引起的双肾肾乳头钙化及位于肾盂肾盏的阳性结石相区别。肾脏可扩大，呈分叶状，不似肾积水呈均匀性的扩大。静脉或逆行尿路造影：只有在肾实质发生显著破坏时才出现改变，早期可表现为肾小盏杯口模糊、虫蚀样边缘健康搜索不整齐，以后肾盏呈不规则扩大变形鶒。瘢痕收缩者可以使1มีลักษณะเป็นรอยแบบที่เล็กหรือหลายรอยแบบที่มีลักษณะเล็ก และมีการขาดทางมดลูก ในช่วงหลังส่วนใหญ่ของมดลูกมีการทำลายมดลูกหลายรอย สามารถเห็นรอยแบบที่มีขอบเขตที่ไม่สมมาตรและขนาดที่ต่างกัน ระหว่างที่มีการสูญเสียภาพระหว่างทางมดลูกหรือการทำลายมดลูก หากมีการสูญเสียภาพของภาพระหว่างทางมดลูกหรือการทำลายมดลูก จะทำให้ภาพระหว่างทางมดลูกและเส้นเลือดทางมดลูกไม่สามารถแสดงภาพได้ ในบางกรณี การตรวจภาพระหว่างทางมดลูกทางหลังเห็นรอยแบบที่มีขอบเขตที่ไม่สมมาตรของมดลูกหลายรอย แต่ในกรณีที่มีโรคไตร์เนโรบาคท์ในมดลูกหรือการขวางเส้นเลือดทางมดลูก การตรวจภาพระหว่างทางมดลูกทางหลังยากที่จะประสบความสำเร็จ ระบบเส้นเลือดทางมดลูกที่มีโรคไตร์เนโรบาคท์แสดงให้เห็นว่ามีการขวางเส้นเลือดที่มีขนาดที่ต่างกันหลายจุด หรือมีลักษณะเป็นโรยแบบที่มีขนาดที่ต่างกัน มีลักษณะเส้นเลือดที่เข้มงวด ในกรณีที่มีโรคไตร์เนโรบาคท์ที่มีการตกแผลของภาพระหว่างทางมดลูกหรือการทำลายมดลูก การตรวจภาพระหว่างทางมดลูกทางหลังหลายครั้งมีปริมาณที่ไม่พอสำหรับการแสดงภาพของรอยแบคทีเรียโรคไตร์เนโรบาคท์และการขวางเส้นเลือดทางมดลูก หลังจากที่ทำการตรวจภาพระหว่างทางมดลูกทางหลังในปริมาณที่สูงขึ้น รอยแบคทีเรียโรคไตร์เนโรบาคท์และการขวางเส้นเลือดทางมดลูกสามารถแสดงภาพได้ชัดเจน ในระหว่างการตรวจด้วยทีวีเชิร์ต สามารถดูการเคลื่อนไหวของมดลูกและเส้นเลือดทางมดลูกหรือทางที่เชื่อมต่อระหว่างมดลูกและเส้นเลือดทางมดลูก ดังนั้น การตรวจภาพระหว่างทางมดลูกทางหลังได้ลดลงอย่างมาก ใช้เพียงในกรณีที่มีการขวางเส้นเลือดทางมดลูกที่ต่ำลงและใช้ในการรับประทานน้ำเลือดของทั้งสองมดลูก

　　2ตรวจเอ็กซ์เรย์การสแกนเอ็กซ์เรย์สามารถแสดงภาพทางเอกซ์เรย์ของแผ่นที่ตัดของมดลูก มีประโยชน์มากในการตรวจโรคไตร์เนโรบาคท์และช่วยในการตรวจสอบ

　　3ตรวจเอเคสแบลนด์สามารถช่วยในการวินิจฉัยความเป็นไปของรอยแบคทีเรียโรคไตร์เนโรบาคท์ในมดลูก น้ำเลือดของมดลูก หรือการตกแผลของมดลูก

　　4ตรวจเลือดด้วยกล้องมดลูกในช่วงต้นนั้น สามารถเห็นการบวมตาแขนงของมดลูก การบวมและการตกแผล ในช่วงหลังสามารถเห็นการก่อตัวของแผลระบาดและแผลแคบ รวมถึงการก่อตัวของรอยแผล ในบริเวณใกล้ทางที่เปิดของเข้าเลือดของเส้นเลือดทางมดลูกและบริเวณสามเหลี่ยมมดลูก ทางเข้าเลือดของเส้นเลือดทางมดลูกแคบลง มีลักษณะเป็นช่องโค้ง ปริมาณเนื้อเยื่อที่อากาศน้อยของมดลูก10ในกรณีที่มีปริมาณน้ำเท้าที่ไม่มีเลย การตรวจ膀胱โดยกล้องมดลูกมีความยากลงเมื่อเทียบกับ5ถ้ามีปริมาณน้ำเท้าที่ไม่มีเลย จะไม่สามารถทำการตรวจ膀胱โดยกล้องมดลูกได้ ในกรณีที่มีอาการอักเสบรุนแรงและไม่สามารถแยกความแตกต่างกับมะเร็งในบริเวณตาลาแขนงของมดลูกได้ จะต้องขึ้นอยู่กับการตรวจระบบหลั่งเลือดด้วยเชื้อเลือดชีวปฏิบัติ หากมีการเกิดตาแบคทีเรียโรคไตร์เนโรบาคท์ ทำการตรวจระบบหลั่งเลือดด้วยเชื้อเลือดชีวปฏิบัติ สามารถระบุโรคได้

　　可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素。

　　一、治疗

　　1、治疗原则

　　肾结核是全身性疾病，治疗方面必须重视以下4条原则：

　　ครั้ง ผู้หญิงมีความไม่พึงประสงค์1）全身治疗与局部治疗相结合：即在治疗肾结核的同时，还要注意引起肾结核原发病灶的情况；

　　ครั้ง ผู้หญิงมีความไม่พึงประสงค์2）抗结核治疗与支持疗法相结合：注意加强营养，提高患者免疫力与组织修复能力；

　　ครั้ง ผู้หญิงมีความไม่พึงประสงค์3）การรักษาทางจุลธรรมและการรักษาทางศัลยศาสตร์: สำหรับผู้ป่วยที่มีทุเบอร์โคลโลสิสทางเส้นเลือดเมืองที่หนักและซับซ้อน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีบวมเมืองเปิด หรือมีการปิดทางทางเดินอาหารที่ไม่สามารถรักษาด้วยวิธีทางจุลธรรม หรือมีการเกิดบวมเมืองที่รักษาไม่ได้ด้วยวิธีทางจุลธรรม ต้องรวมการรักษาทางจุลธรรมและการรักษาทางศัลยศาสตร์

　　ครั้ง ผู้หญิงมีความไม่พึงประสงค์4）การรักษาสำหรับผู้ป่วยเพศชายต้องยืดยาวมากขึ้น: เพราะผู้ป่วยเพศชายมีแนวโน้มที่จะเกิดทุเบอร์โคลโลสิสทางระบบสืบพันธุ์ ดังนั้นระยะการรักษายาของผู้ป่วยเพศชายควรยืดยาวมากกว่าผู้ป่วยเพศหญิง

　　2และการรักษาทั่วไป

　　ต้องทำการเพิ่มสารอาหาร ปรับปรุงสภาพแวดล้อมที่อยู่อาศัย ปรับปรุงการพักผ่อน การเล่นกีฬาอย่างเหมาะสม และรักษาจิตใจในสภาพดี

　　3และการรักษาทางการแพทย์

　　ไม่ว่าจะต้องการการผ่าตัดหรือไม่ ทุกคนต้องใช้ยาต้านทุเบอร์โคลโลสิสเพื่อควบคุมการแพร่กระจายของทุเบอร์โคลโลสิส ตามแนวทางของการวินิจฉัยแบบไมโครบิโอโลจีที่แน่นอน ไม่ใช้ยาเดียวครั้งหนึ่ง แผนกายวิภาคสามัญของยาติดอิซอนิอาซิด (300mg/d) อีธามิบิค (รับประทานภายในวันละ15～20mg/kg) ไซโซไซน์ (250mg2d/d ในปริมาณเป็นผู้ใหญ่ (mg ต่อวัน) ระยะการรักษา2ปี ในช่วงที่ผ่านมามีการใช้ริโฟแพมปีน อิซอนิอาซิด อีธามิบิค หรือปิราซิแซมิด ในการใช้ร่วมกัน ระยะการรักษา6เดือน ไม่มีสถานการณ์ที่กลับกลับ ระยะยาวในการรักษาสั้นกว่าจะลดผลกระทบของการรักษา (เช่น ไข้หวัดสีทอง การลดลงของความยอมรับอาหาร อาการท้องอ่อน การทรมานท้อง การเพิ่มขึ้นของอัมพราศเอนไซม์ซีรัม เป็นต้น)

　　ยาต้านทุเบอร์โคลโลสิสที่ต่อเนื่อง: ยาต้านทุเบอร์โคลโลสิสแบ่งเป็นสองประเภทหลัก คือยาฆ่าเชื้อและยายับยั้งเชื้อ ยาฆ่าเชื้อสามารถฆ่าเชื้อทุเบอร์โคลโลสิสที่กำลังวางทีหรือที่อยู่ในช่วงประกาศภาวะอยู่ระหว่างการวางทีหรือครึ่งประกาศภาวะ ยาฆ่าเชื้อที่ใช้บ่อยมาก คือ:

　　ครั้ง ผู้หญิงมีความไม่พึงประสงค์1）อิซอนิอาซิด: เป็นยาที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการฆ่าเชื้อทุเบอร์โคลโลสิส สามารถฆ่าเชื้อทุเบอร์โคลโลสิสที่ตัวเซลล์และระหว่างเซลล์ ยังสามารถเข้าไปในบริเวณที่เป็นสภาพกระดูกแก้วได้ และเป็นยาพื้นฐานในแผนการรักษาทางการแพทย์ต่างๆ ของทุกชนิด70％จากการขับเหลืองด้วยตับ ซึ่งส่วนหนึ่งในรูปแบบเดิม ในช่องทางเหลืองของเส้นเลือดเมือง เนื่องจากเหตุผลของการขับเหลืองเมืองด้วยน้ำเหลือง สารที่มีประโยชน์จริงจะสูงกว่าระดับในเลือดเพียงไม่กี่เท่า ปกติใช้ยาด้วยปริมาณ 0.3g รับประทานภายในโดยปริมาณ 1 ต่อครั้ง ในกรณีที่เป็นทุเบอร์โคลโลสิสระดับรุนแรง สามารถใช้ปริมาณ 0.10% ผ่านทางไต ดังนั้นจึงสามารถเข้าถึงระดับที่มีประสิทธิภาพในน้ำเหลืองได้ ในกรณีที่ฟังก์ชันของไตไม่เป็นปกติ ยาริฟาโปรมได้ไม่มีการสะสมในร่างกาย อาจทำให้เกิดแผลผิว ไข้แว้งและอาการเจ็บตับ ผู้ป่วยที่มีโรคตับ ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่ใช้ยาอิสโนไซโนลหรือยาแอซิไทลิกแอซิดพร้อมกัน การสารพิษต่อตับของยาเพิ่มขึ้น ในชายรวมๆ รายวัน6g และเสริม5％แอลกอฮอล์หรือน้ำเกลือน้ำตาล20～40ml ฝังในเลือดเร็วๆ หรือเสริม5％แอลกอฮอล์หรือน้ำเกลือน้ำตาล250～500ml ฝังในเลือดด้วยการฝังเลือด ผลข้างเคียงหลักเป็น: การกระตุ้นสมอง การเกิดอาการความรู้สึกผิดปกติ อาการอักเสบของเส้นประสาทรอบๆ ผู้ป่วยที่มีอายุมากควรได้รับวิตามินบี โดยปริมาณเล็ก6เพื่อป้องกันอาการเส้นประสาทสายตาที่เป็นสาเหตุของการสูญเสียสายตา การใช้ยาเป็นระยะยาวอาจทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของอัมพราศเอนไซม์ซีรัม ปกติจะมีระดับที่ต่ำ หยุดใช้ยาจะกลับคืนสู่ปกติ

　　ครั้ง ผู้หญิงมีความไม่พึงประสงค์2）利福平：มีสามารถฆ่าเชื้อทุเบอร์โคลโลสิสที่ตัวเซลล์และระหว่างเซลล์ที่กำลังวางทีออกและที่อยู่ในช่วงประกาศภาวะอยู่ระหว่างการวางทีได้ มีผลกระทบเป็นช่วยกันกับอิซอนิอาซิดในการต้านทุเบอร์โคลโลสิส อาจมีผลกระทบกับการยับยั้งการยึดกันของอาเธอร์ซิลิกอนิลิกและสารในทางเดินอาหาร ดังนั้นทั่วไปจะใช้ยาในช่วงเช้าหรือก่อนรับประทานอาหาร และหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่เป็นอาเธอร์ซิลิกอนิลิกด้วย3.450% ผ่านทางไต ดังนั้นจึงสามารถเข้าถึงระดับที่มีประสิทธิภาพในน้ำเหลืองได้ ในกรณีที่ฟังก์ชันของไตไม่เป็นปกติ ยาริฟาโปรมได้ไม่มีการสะสมในร่างกาย อาจทำให้เกิดแผลผิว ไข้แว้งและอาการเจ็บตับ ผู้ป่วยที่มีโรคตับ ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่ใช้ยาอิสโนไซโนลหรือยาแอซิไทลิกแอซิดพร้อมกัน การสารพิษต่อตับของยาเพิ่มขึ้น ในชายรวมๆ รายวัน6～0.

　　ครั้ง ผู้หญิงมีความไม่พึงประสงค์3g รับประทานแบบหนึ่งครั้ง35）ยาไซโซไนดามีน: ยาไซโซไนดามีนมีผลต่อเชื้อทุเบอร์เคลลาสในเซลล์ ทุเบอร์เคลลาสมีความยอมรับต่อยาง่าย จำเป็นต้องใช้ยาต้านโรคเอ๊อีบิโอทิกอื่นๆ ร่วมกัน มีสารพิษต่อตับ อาจทำให้เกิดการเกิดประกาศิกาดินเกิดขึ้นเร็ว ปกติได้รับ/mg2（kg·d），รายวันรวมทั้งหมด≤3～4.0g แบ่ง

　　ครั้ง ผู้หญิงมีความไม่พึงประสงค์4（6）ยาสายมัน: สามารถฆ่าเชื้อทุเบอร์เคลลาสที่อยู่ในช่องว่างหรือนอกเซลล์ ผลของการต้านโรคเอ๊อีบิโอทิกคล้ายกับยาอิสโนไซโนล ในสภาพที่เป็นกรดมีผลดี เมื่อ pH ต่ำกว่า6.0 ที่ผลของการรักษาที่มีประสิทธิภาพลดลง ปริมาณ pH ของน้ำเหลืองปกติคือ8สารพิษต่อสมอง การใช้ยาเว้นยานานอาจทำให้เกิดการทำงานของหูนอกเหนือความปกติและหูเสียตลอดชีวิต ในชายรวมๆ มีระดับประมาณ1เดือน0.75～1.00g/d1d/d ยางสลับ หลังจากนั้นทุกสัปดาห์3ให้ยาแบบยางสลับ

　　2. การรักษา

　　ขึ้นอยู่กับปัจจัยดังต่อไปนี้

　　1ของสถานะทั่วไปและสถานะของโรคเอ๊อีบิโอทิกนอกต่องอก (เพราะผู้ป่วยเพศชายมักมีโรคเอ๊อีบิโอทิกของระบบสืบพันธุ์ ดังนั้นผู้ป่วยเพศหญิงทั่วไปมีการรักษาดีกว่าผู้ป่วยเพศชาย)

　　2ของการเปลี่ยนแปลงของฝีปากหอบหลังท้อง

　　3ของการเปลี่ยนแปลงและฟังก์ชันของทั้งสองไต

　　4ของเวลาที่เริ่มรักษาและความถูกต้องของการรักษา ก่อนการเปิดตัวของยาต้านโรคเอ๊อีบิโอทิก การรักษาโรคเอ๊อีบิโอทิกในไตนั้นเป็นการเลิกทำการแบ่งของไตที่ติดเชื้อ; หลังจากการใช้ยาต้านโรคเอ๊อีบิโอทิกทั่วไปในโรคเอ๊อีบิโอทิกในไต ไม่เพียงแค่รักษาผู้ป่วยในช่วงต้นและกลาง แต่ยังช่วยดูแลผู้ป่วยที่มีโรคเอ๊อีบิโอทิกรุนแรงและช่วงหลัง (เช่น โรคเอ๊อีบิโอทิกทั้งสองไต โรคเอ๊อีบิโอทิกของไตเดี่ยว โรคเอ๊อีบิโอทิกของไตที่มีส่วนตรงข้ามติดเชื้อ โรคเอ๊อีบิโอทิกของมดลูก โรคเอ๊อีบิโอทิกของลำไส้ต้น โรคเอ๊อีบิโอทิกของมดลูกต่อมลูกหมาก โรคเอ๊อีบิโอทิกของมดลูกต่อมลูกหมาก โรคเอ๊อีบิโอทิกของมดลูกต่อมลูกหมาก และอื่นๆ) มีผลดีขึ้น ทำให้ผู้ป่วยที่ต้องรับการรักษาทางการแพทย์ทางด้านแพทย์นั้นลดลงอย่างมาก ปกป้องฟังก์ชันของไตอย่างมาก อัตราการเสียชีวิตทั้งหมดที่รายงานในช่วงที่ผ่านมาคือ2% ~50% การรักษาในช่วงต้นมีผลเหมาะสม ในช่วงต้นท้ายไม่มีประโยชน์