La tuberculosis renal en niños

　　Uno: Causas de desarrollo

　　1、常见的病原体本病最常见的病原体是人型结核分枝杆菌。

　　2、其他少见的病原体其他少见的病原体包括牛型结核杆菌及未定型分枝杆菌等。

　　Dos: Mecanismo de desarrollo

　　La tuberculosis renal se origina principalmente en la tuberculosis pulmonar, algunas pocas proceden de los focos de tuberculosis en huesos, articulaciones, intestinos y ganglios linfáticos, y raramente se extiende desde los órganos reproductivos hasta los riñones. La lesión básica de la tuberculosis renal es la formación de nódulos tuberculares o granulomas tuberculosos, con necrosis caseosa en el centro de los nódulos tuberculares, células epiteliales y células gigantes de Langhans en el perímetro, y linfocitos y tejido fibroso en el exterior. Las bacterias tuberculares entran en los riñones por vía sanguínea, formando microfocos tuberculosos en la red capilar de los glomérulos renales de ambos riñones (tuberculosis renal patológica). En condiciones normales de resistencia del organismo, los microfocos tuberculares pueden curarse o mantenerse en un estado de latencia a largo plazo sin aparecer síntomas clínicos, pero los microfocos tuberculares no curados pueden causar orina tuberculosa. La lesión inicial es un nódulo tuberculoso glomerular, que puede desarrollar lesiones necróticas y extenderse a los tubos, y la mayoría de los casos pasan de una forma oculta a una reactivación.10～40 años, una vez que se forma el daño necrótico caseoso, es raro que se cure por sí solo, desde laitis necrótica hasta la formación de cavitaciones renales, la sedimentación de calcio; la infección sigue propagándose, la inflamación de la pelvis renal hasta la fibrosis, afectando el sistema de colectores, formando estenosis y acumulación de orina en la pelvis renal, si la fibrosis del tejido esprogresiva, la estenosis de los vasos renales, la fibrosis, finalmente, la destrucción de la estructura renal, si se 'planta' en la orina, puede ocurrir uretritis, cistitis (con formación de úlceras, fibrosis y espesamiento de la pared).

　　puede complicarse con incontinencia urinaria, puede ocurrir infección bacteriana secundaria, puede ocurrir absceso périnefral frío, puede ocurrir insuficiencia renal crónica, además de,5％～10% ocurre hipertensión, puede haber prostatitis, epididimitis,10％～25% de los pacientes tienen disminución de la función renal.

　　1Síntomas de irritación de la vejiga:Frecuencia urinaria, urgencia urinaria, dolor urinario son síntomas clínicos típicos y destacados de la tuberculosis renal, la frecuencia urinaria a menudo es el primero en aparecer, en el inicio de la enfermedad, la frecuencia urinaria no puede acompañarse de dolor urinario, el tratamiento con antibióticos generales es ineficaz, y los pacientes graves pueden desarrollar incontinencia urinaria, dificultad para orinar y orina nocturna, lo que está relacionado con la lesión de la vejiga.

　　2Hematuria:Las lesiones de tuberculosis en el riñón, uréter o vejiga pueden causar hematuria, la hematuria terminal se debe a úlceras tuberculosas en la región triangular de la vejiga, y la hematuria completa se debe a lesiones vasculares en las vías urinarias por encima de la vejiga.

　　3Orina purulenta:Microscópicamente, hay una gran cantidad de células purulentas, a veces se pueden encontrar tejidos necróticos, y en pacientes graves, la orina puede presentar un aspecto de 'arroz en caldo'.

　　4Dolor y tumores en la región renal:Los síntomas locales de la tuberculosis renal no son obvios, el dolor a la presión y los tumores renales (ascitis) son poco comunes, cuando ocurre una infección secundaria de la脓肾 por tuberculosis (la mayoría es Escherichia coli), o cuando ocurre el absceso périnefral frío, pueden haber dolor a la percusión local, incluso pueden aparecer canales lumbares, debido a cálculos, coágulos, fragmentos que pueden causar dolor agudo en la vía urinaria.

　　5Síntomas sistémicos:Los pacientes graves o con tuberculosis en otros órganos pueden presentar pérdida de peso, debilidad, fiebre intermitente, sudoración nocturna, disminución del apetito, que también son síntomas comunes, y los pacientes con grave disfunción renal pueden presentar insuficiencia renal crónica.

　　1Vacunación de BCG: La vacunación de BCG para los no infectados por tuberculosis es la medida fundamental para prevenir la tuberculosis.

　　2Tratar activamente, evitar la propagación: si ocurre una infección tuberculosa, debe tratarse activamente para evitar la propagación de la enfermedad.

　　3Mejorar la nutrición, evitar el trabajo excesivo.

　　4Prevenir la tuberculosis renal: La tuberculosis renal proviene principalmente de la tuberculosis pulmonar, si la tuberculosis pulmonar ya ha sido curada, aunque la acidofilia no se transmite a través de las vías respiratorias, pero aún puede infectarse a través de la orina.

　　Primero, examen de laboratorio

　　1Examen de orina de rutina:Aproximadamente90% de los pacientes con tuberculosis renal tienen proteinuria, orina purulenta y orina con sangre. La orina purulenta infecciosa sin bacterias debe sospecharse altamente de tuberculosis renal, además de la orina de rutina, se puede hacer en varias ocasiones24hEl urinario concentrado se pinta directamente para encontrar acidofílicos, la tasa de positividad en el laboratorio estándar alcanza70% de salud pero la acidofilia como el Corynebacterium urealyticum, Bacillus subtilis, Mycobacterium phlei también son acidofílicos, por lo tanto:1Al retener la orina, se debe prestar atención a la higiene y salud de la región cercana a la abertura uretral, evitando la contaminación. (2El positivo de la acidofilia no es equivalente a la tuberculosis.

　　2Examen de cultivo de orina:Aproximadamente90％ de los pacientes tienen un cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo en la orina. Si el cultivo de Mycobacterium tuberculosis es positivo, se puede diagnosticar tuberculosis del sistema urinario. Dejar de usar antibióticos antes del cultivo de Mycobacterium tuberculosis.1Semana, la infección inmediata del orina por cultivo可以提高阳性率。El crecimiento bacteriano en el cultivo de orina común no puede excluir la posibilidad de infección tuberculosa.

　　3Examen de sangre:Algunos pacientes tienen una disminución de la función renal.

　　Segundo, otras pruebas auxiliares

　　1Examen de rayos X:90％ tienen una anomalía de la RMN renal anormal, cámarilla renal anormal, úlceras 'erodedas' que inicialmente son úlceras pequeñas, que luego se desarrollan en plumas, y finalmente se comunican con el sistema de conductos colectores, se pueden ver estrechamientos fibrosos en forma de embudo, ureter-La formación de cicatrices en la unión de la pelvis renal conduce a la 'sección' de la cámarilla renal, causando hidronefrosis de la pelvis renal y nefrectomía automática. La ureter se presenta como un tapón de corcho rígido o en espiral, y la calcificación de la ureter renal, vejiga renal, ureter y pared vesical sugiere que la lesión tuberculosa se manifiesta principalmente como calcificación renal y cambio de volumen renal. La enfermedad generalmente es calcificación irregular de la corteza renal y medula renal del riñón unilateral. Al autopsiar el riñón, se observa calcificación completa del riñón. Al diagnosticar, se debe distinguir de la calcificación de los papilares renales causada por la hiperfunción de la glándula paratiroidea y las piedras positivas en la pelvis renal y la cámarilla renal. El riñón puede agrandarse y presentar forma lobulada, que no es uniforme como la hidronefrosis. La urograma renal yugular o retrógrada solo se observa cuando se produce una destrucción significativa del tejido renal. En las etapas tempranas, se puede observar que la boca de la cámarilla renal es borrosa y los bordes son irregulares y erosionados. Después, la cámarilla renal se expande irregularmente y se deforma. La contracción de las cicatrices puede hacer que1Se observa la contracción de una o más pequeñas cámaras y la aparición de deficiencias de la cámarilla renal. En las etapas tardías, la mayoría de las cámarillas renales están dañadas y se pueden ver múltiples cavitaciones irregulares de diferentes tamaños. Si se pierde la función renal, la urograma renal no se proyecta. A veces, la urograma retrógrada de vejiga ureteral puede mostrar múltiples sombras de cavitaciones renales, pero es difícil que el contraste retrógrado sea exitoso cuando la tuberculosis vesical es grave o la ureter está estrechada. La radiografía de tuberculosis de la ureter muestra múltiples estrechamientos del lumen o una cadena de perlas de diferentes tamaños y dureza. Cuando la tuberculosis renal está acompañada de una disminución significativa de la función renal, la imagen en la urograma renal no es satisfactoria con la dosis normal de contraste yugular. Después de usar una dosis alta de contraste yugular, las lesiones de cavitación y la estrechez de la ureter se pueden mostrar claramente, y se puede observar el cambio dinámico en la unión renal ureteral o en la unión vejiga ureteral bajo la televisión cerrada. Por lo tanto, la urograma retrógrada de la pelvis renal se ha reducido considerablemente y solo se utiliza cuando hay estrechamiento en la ureter inferior y se recoge el orina de ambos lados de la pelvis renal.

　　2Examen de TC:La TC puede mostrar imágenes de secciones transversales individuales del riñón en rayos X, lo que es muy útil para detectar tuberculosis renal y también ayuda en el monitoreo.

　　3Examen de ultrasonido B:Puede ayudar a diagnosticar cavitaciones tuberculosas en el riñón, hidronefrosis renal o calcificación renal.

　　4Examen de cistoscopia:En las etapas tempranas, se pueden ver edema, congestión y úlceras de la mucosa vesical; en las etapas tardías, se pueden ver lesiones como granulomas y formación de cicatrices, que son más evidentes cerca de la abertura de la ureter en el lado enfermo y en la región del triángulo vesical. La capacidad vesical es menor que10La dificultad de la cistoscopia es menor que5No se puede realizar una cistoscopia si es 0ml. Cuando la inflamación es grave y no se puede distinguir de un cáncer de vejiga en situ, se debe recurrir a una biopsia de tejido vivo. Si se sospecha una lesión tuberculosa, realizar un análisis de sección patológica de tejido vivo puede determinar el diagnóstico.

　　Pueden consumir más alimentos ricos en fibras y vegetales y frutas frescas, mantener una nutrición equilibrada, que incluye proteínas, azúcares, grasas, vitaminas, microelementos y fibras dietéticas y otros nutrientes esenciales.

　　Primero, tratamiento

　　1Principios de tratamiento

　　La tuberculosis renal es una enfermedad sistémica, en el tratamiento se debe prestar atención a lo siguiente4principio:

　　（1La combinación de tratamiento general y tratamiento local: es decir, al tratar la tuberculosis renal, también se debe prestar atención a la condición de la lesión primaria que desencadena la tuberculosis renal;

　　（2La combinación de tratamiento antituberculoso y tratamiento de apoyo: prestar atención a fortalecer la nutrición, mejorar la inmunidad y la capacidad de reparación tisular del paciente;

　　（3La combinación de tratamiento interno y tratamiento externo: para los pacientes con tuberculosis renal grave y compleja, especialmente en pacientes con absceso renal cerrado, obstrucción urinaria no resuelta por tratamiento interno o desarrollo de膀胱 lisa grave, se debe combinar el tratamiento interno y el tratamiento externo;

　　（4El tratamiento de los pacientes varones debe extenderse adecuadamente: debido a que los pacientes varones son más propensos a la tuberculosis del sistema reproductivo, el curso de tratamiento farmacológico de los pacientes varones debe ser más largo que el de las mujeres.

　　2Tratamiento general

　　Aumentar la nutrición, mejorar el entorno de vida, descansar adecuadamente, realizar ejercicio razonable, mantener una buena actitud.

　　3y tratamiento farmacológico

　　Independientemente de si se necesita cirugía o no, todos los pacientes deben usar medicamentos antituberculosos primero para controlar la propagación de la tuberculosis, bajo la guía de la diagnosis bacteriológica precisa, no se recomienda la quimioterapia única, el esquema tríplice典型o es isoniazida (300mg/d), etambutol (100 mg al día)15～20mg/kg), cefalosporina (250mg,2d,/d, dosis para adultos), el curso de tratamiento2años, recientemente se ha utilizado rifampicina, isoniazida, etambutol o pirazinamida en combinación, el curso de tratamiento6meses, sin casos de recidiva, la terapia de corta duración puede reducir las reacciones terapéuticas (como ictericia, disminución del apetito, náuseas, vómitos, aumento de las enzimas de transaminasa sérica, etc.).

　　Los antibióticos antituberculosos más comunes: los antibióticos antituberculosos se dividen en dos grandes categorías: bactericidas y inhibidores bacterianos, los bactericidas pueden eliminar una gran cantidad de bacterias tuberculosas en crecimiento o en estadio semiinactivo en un corto período de tiempo, los antibióticos bactericidas más comunes incluyen:

　　（1La isoniazida: es el agente antibiótico más efectivo para la tuberculosis, puede eliminar la bacteria Mycobacterium tuberculosis tanto en el interior como en el exterior de las células, además puede penetrar en las lesiones caseosas, es el medicamento de base en todos los esquemas de quimioterapia actuales.70％ se excretan por los riñones, parte de ellos es el compuesto original, debido a la concentración de la orina en los tubos renales, la concentración efectiva real puede ser varias veces superior a la concentración plasmática, generalmente la dosis para los adultos es 0.3g, una vez por vía oral, la tuberculosis grave puede usar 0.1～0.6g se mezclan con5Por ciento de glucosa o solución salina isotónica20～40 ml se administran lentamente por vía intravenosa; o se puede agregar5Por ciento de glucosa o solución salina isotónica250～50 ml se administran por vía intravenosa, los efectos secundarios principales incluyen: euforia, sensación anómala, neuritis periférica, etc., los pacientes mayores deben recibir una dosis baja de vitamina B.6Para prevenir la neuritis óptica que puede causar ceguera, el uso a largo plazo puede causar un aumento leve de las enzimas de transaminasa sérica, que se puede recuperar al suspender el medicamento.

　　（2La rifampicina: tiene efecto de eliminación en la fase de replicación y en la fase de latencia de la tuberculosis bacteriana tanto en el interior como en el exterior de las células, actúa en sinergia con la isoniazida como agente antibiótico antituberculoso, y puede afectar la absorción de ácido aminosalicílico y los contenidos gastrointestinales, por lo que generalmente se toma en ayunas por la mañana, evitando al máximo su uso conjunto con ácido aminosalicílico.30％es excretado por los riñones, por lo que se puede alcanzar una concentración de tratamiento efectiva en la orina, cuando la función renal no es completa, la rifampicina no tiene efecto de acumulación en el cuerpo, puede causar erupciones en la piel, fiebre medicamentosa y lesiones hepáticas, los pacientes con enfermedades hepáticas, ancianos, y los pacientes que utilizan isoniazida o ácido paraaminosalicílico al mismo tiempo, la acción tóxica hepática se enhance, la dosis diaria de adultos es 0.45～0.6g, una vez oral.

　　（3）Acidum proguanilicum: el acidum proguanilicum es efectivo contra la bacteria tuberculosa intra celular, la bacteria tuberculosa es sensible a él y es fácilmente resistente, debe combinarse con otros medicamentos antituberculosos, tiene efectos tóxicos para el hígado, puede causar un ataque agudo de gota rara vez, generalmente se administra35mg/（kg·d），la dosis total diaria ≤2.0g, dividido3～4dosis orales, las mujeres embarazadas no deben usarlo.

　　（4）Estreptomicina: puede matar bacterias tuberculosas intra- y extracelulares, la intensidad del efecto antituberculoso es similar a la de isoniacina, actúa mejor en un entorno alcalino, cuando el pH es inferior a6.0 cuando la eficacia del tratamiento disminuye significativamente, el pH de la orina normal es6.0 aproximadamente, por lo que es mejor agregar bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina al tratar la tuberculosis renal con estreptomicina, y la reacción adversa más importante es la8El efecto tóxico sobre los nervios craneales, el uso a largo plazo puede causar desequilibrio de la función vestibular y sordera permanente, en adultos el1meses 0.75～1.00g/d,1d,/d, inyección intramuscular, a partir de la semana3Segunda inyección intramuscular.

　　Segundo, pronóstico

　　Depende de varios factores siguientes:

　　1、el estado general y el estado de las enfermedades tuberculosas fuera del sistema urinario (debido a que los pacientes varones suelen tener tuberculosis del sistema reproductivo concomitante, por lo que las mujeres pacientes generalmente tienen un pronóstico mejor que los hombres).

　　2、la gravedad de la lesión tuberculosa de la vejiga.

　　3、el estado de enfermedad y función del riñón contralateral.

　　4、la oportunidad de tratamiento y la precisión del tratamiento, antes de la aparición de medicamentos antituberculosos, el tratamiento de la tuberculosis renal consistía principalmente en la extirpación del riñón infectado; después de la aplicación generalizada de medicamentos antituberculosos en la tuberculosis renal, no solo puede curar a los pacientes en estadios tempranos y medios, sino que también ha mejorado significativamente el pronóstico de los pacientes con tuberculosis renal grave y avanzada (como tuberculosis renal bilateral, tuberculosis renal renal única, acumulación de orina renal en el lado opuesto a la tuberculosis renal, vejiga esclerótica, fístula vesicovaginal tuberculosa, fístula vesicorectal tuberculosa, fístula urinaria tuberculosa, etc.), reduciendo significativamente el número de pacientes que necesitan tratamiento quirúrgico, protegiendo enormemente la función renal, y la tasa de mortalidad total informada en los últimos años es2％～50％，el tratamiento temprano tiene un efecto clínicamente significativo, y el pronóstico del tratamiento tardío es desfavorable.