小児の美克尔憩室

　　一、発病原因

     1、胚胎形成中、中腸は黄種管と黄種嚢を通じて連結しており、胎児5週目頃に胎盤の血流が形成され、黄種嚢は必要不再是なるため、黄種管の体腔部分は次第に細くなり、閉じ込められ、縮小して索条になる後、吸収されます。発育異常の場合、黄種管の一部または全部が萎縮し閉じ込められないと、さまざまな種類の黄種管異常が発生します。これには、臍腸瘻、臍嚢、臍茸、黄種管嚢腫、美克尔憩室、臍腸絞帯などがあります。

　　2、黄種管は最初に臍端から始まり、腸端に向かって萎縮し退化します。臍端が退化している場合、腸端が退化していないと盲腸が形成され、1809年にメッケルが詳細に記述したこの先天性奇形が回腸遠端憩室と呼ばれます。

　　二、発病機構

　　1、憩室は通常、回盲嚢から20～100cmの遠くに位置し、長さ2～5cmで、独立した血行と系膜があります。憩室の先端は腹腔内に浮遊していることが多いですが、残存索条と臍部に繋がることもあります。腸襲は索条を巻きつけたり、索条に圧迫されて腸閉塞を引き起こすことがあります。憩室の先端は他の腸襲と粘连して腸閉塞を引き起こすこともあります。時には憩室が内翻して腸套叠の起点となり、腸套叠を引き起こすことがあります。

　　2、憩室の壁は3層で構成されています。これには、浆膜、筋層、粘膜があり、粘膜は通常回腸粘膜で、約50％が胃粘膜や膵臓組織などの迷生異位組織を含んでいます。特に胃粘膜が多く、これらの組織は塩酸や消化酵素を分泌し、憩室や周辺組織を侵食し、潰瘍出血や穿孔を引き起こすことがあります。

　　3、憩室は自分自身が巻きついたり、線虫や異物が入ったりして、腸閉塞、急性炎症、壊死、穿孔が発生することがあります。

　　美克尔憩室も他の奇形や異常を伴うことがあります。これには、腹壁膨出、腸回転不全、腸閉塞、腸重複奇形、先天性心臓病などがあり、文献に報告されています。その発生率は8.4％に達することがあります。この症候群で合併症が発生する文献報告は15％～30％で、合併症はどんな年齢でも発生し得ますが、10歳未満が半数を占めます。一般的な合併症には、腸閉塞、憩室潰瘍出血、憩室炎または穿孔、憩室ヘルツなどがあります。

　　1、腸閉塞

　　中国医科大学が報告した83例の小児美克尔憩室のうち、憩室粘连による腸閉塞で腸壊死がない例が29例、腸壊死がある例が8例です。憩室による急性腸套叠が8例、慢性腸套叠が1例で、合計46例（55.4％）です。最近、私たちの病院では、美克尔憩室と索带が腸管に嵌まった新生児が腹内疝痛、腸閉塞腹膜炎、腸穿孔を引き起こし、緊急手術を受け、壊死した腸管と憩室を切除して治癒しました。一般的な報告では、美克尔憩室が25％～54％で腸閉塞を引き起こすとされています。憩室による腸閉塞は主に低位で、多くの場合、緊縮性です。他の粘连索带による小腸閉塞と区別が難しいです。憩室が起点内翻を引き起こす腸套叠は、手術中や手術後の病理標本検査で確認されることが多いです。美克尔憩室による低位腸閉塞の主な症状は、発作性の泣き声や腹痛、嘔吐、発熱、腹痛後の排便や排気の減少または停止、腸套叠を伴う場合には、ジャムのような血便が現れ、腹部にリンゴ型の腫瘤が触れ、腹部に圧痛が伴います。腸捻転や緊縮性腸閉塞を伴う場合、急速に病状が悪化し、明らかな浮腫や電解質異常が現れ、重症の場合にはショックや腹膜炎が現れます。

　　2、憩室潰瘍出血

　　憩室内に異位胃粘膜があり、その腺体は胃底腺であり、同時に幽門腺も存在します。胃底腺は塩酸を分泌する壁細胞、消化酵素を分泌する主細胞及び粘液細胞で構成されています。幽門腺は粘液細胞と「CT」細胞で構成されており、「CT」細胞は胃泌素を分泌します。憩室内の異位胃粘膜中の胃底腺が分泌する塩酸及び幽門腺の「CT」細胞が分泌する胃泌素は、壁細胞を大量に塩酸分泌させることで、憩室の粘膜と血管を腐食し、粘膜潰瘍や消化性潰瘍を引き起こすことができます。結果として出血や憩室穿孔が引き起こされ、美克尔憩室で血便を引き起こすケースでは、異位粘膜の検出率が81％～100％に達し、潰瘍出血は約30％で、最高70％に達します。特に幼児に多く、一般的には前兆症状がなく、嘔吐などの消化器症状が突然出現し、無痛性の全血便が多く、大量の便血が伴います。最初は黒紫色や黒褐色の血便で、糞便と混ざっています。大量の出血時は暗赤色や鮮紅色の血便で、一晩で3～5回、2～3日間続くことがあります。病児はすぐに顔色が苍白になり、口渇、不安、精神萎靡、細かく速い脈拍、四肢が冷たく、尿が少なくなるなどの失血性ショックの症状が現れますが、この時点では腹部の徴候はほとんどなく、軽い圧痛が時々あります。多くの病児は輸血や他の支持療法の保守的治療を受け、便血は一時的に停止しますが、その後少し経つと再出血が起こります。出血が止まらなければ、小児は貧血の症状を呈します。私たちが収集した資料では、憩室出血者は25％を占めています。

　　3、憩室炎または穿孔

　　中国医科大学の総報告によると、憩室炎で壊死がない例が2例、壊死がある例が6例、憩室炎と穿孔を伴う腹膜炎が17例で、合計25例（30.1％）です。壊死穿孔が多い（23/25）で92％に達します。多くの人が憩室内に異物があるため憩室炎が引き起こされると考えられています。急性憩室炎の症状は急性盲腸炎と区別が難しく、病気の始めから右下腹部の痛みが現れます。これは一般的に持続的な腹痛で、右下腹部の転移痛の経歴はありません。筋緊張と圧痛点は右側のへその近くに近く、一般的な盲腸よりも高く内側に位置します。多くの場合、下痢や便血が伴い、肛門検査で直腸の右側壁の触痛はわずかです。憩室炎が穿孔を伴う場合、腹膜炎を引き起こし、本グループでは90％、ある人々では55％（Cobb）と報告されています。この時、子供は劇的な腹痛、嘔吐、発熱、白血球増加、腹部に明らかな腹膜炎の徴候が現れ、気腹、全腹部の圧痛、腹筋の緊張が明確で、肺肝の音が消え、腸の音が弱くなったり強くなったりすることがあります。また、小腸閉塞の症状も現れることがあります。これは憩室炎が原因の粘迴性腸閉塞や炎症性腸麻痺などの症状です。時には穿孔前に便血の経歴があることもありますが、临床上は盲腸穿孔腹膜炎と診断され、手術が行われることが多いです。

　　4、その他

　　美克尔憩室は腹股沟、大腿やお腹のへその疝瘍内に入ることができます。その中で、右側が左側よりも多く、男性が女性よりも多いです。憩室が腹股沟疝瘍内に疝入することが多く、憩室疝と呼ばれます。美克尔憩室が疝瘍内に単独嵌閉している場合、診断が非常に難しく、誤診しやすく、治療が遅れることがあります。症状としては、多くの人が腹股沟部が敏感に感じますが、圧痛はありません。個別には、お腹の中の痙攣痛があり、不全腸閉塞の変化が見られます。検査では、腹股沟に精巣と並行するもう一つの圆锥状の物が見られ、明らかな圧痛と触痛があります。この時点で憩室疝の疑いが持たれ、迅速な診療が必要です。手術前の診断は美克尔憩室が難しいので、右下腹部の炎症、小腸の低位閉塞、下消化道の出血（特に2～3回の再発歴がある場合）がある場合、憩室の合併症の可能性を考慮する必要があります。消化道出血の原因を確定するためには、核素ホウ素（99mTc）スキャンを使用し、美克尔憩室内に異所性胃粘膜がある場合、右下腹部やお腹の中央部に放射線濃集区が見られます。これらの合併症が非手術療法で効果がない場合、手術が必要です。手術中に病変が当初の診断と一致しない場合、回腸末端から盲腸までの100cmの距離を慎重に検査し、憩室が原因であるかどうかを確認する必要があります。

　　1、結婚前の健康診断は出生欠損の予防に積極的な役割を果たします。その効果は検査項目や内容によって異なり、主に血清学検査（例えば乙型肝炎ウイルス、梅毒螺旋体、エイズウイルス）、生殖器検査（例えば子宮頸がんのスクリーニング）、一般の健康診断（例えば血圧、心電図）、遺伝病の家族歴や個人の既往歴の質問などが含まれます。遺伝病の相談業務を充実させます。

　　1、結婚前の健康診断は出生欠損の予防に積極的な役割を果たします。その効果は検査項目や内容によって異なり、主に血清学検査（例えば乙型肝炎ウイルス、梅毒螺旋体、エイズウイルス）、生殖器検査（例えば子宮頸がんのスクリーニング）、一般の健康診断（例えば血圧、心電図）、遺伝病の家族歴や個人の既往歴の質問などが含まれます。遺伝病の相談業務を充実させます。

　　1、通常の血液検査と血液生化学検査を行います：炎症がある場合、白血球や中性白血球が顕著に増加します。貧血がある場合、ヘモグロビンや赤血球が減少します。重症例では血小板が減少し、血液生化学検査ではクレアチニンや尿素窒素が増加します。水電解質バランスの乱れがある場合、血ナトリウム、カリウム、カルシウム、血液pH値などを検査します。便の常规検査では血便や潜血が陽性になることがあります。

　　2、X線検査：腹部平画像は腸閉塞の有無を発見するだけでなく、憩室穿孔がある場合、横隔膜下に遊離ガスが存在する可能性があります。バリウム灌腸検査では大腸ポリープや血管腫の変化を除きます。

　　3、99mTcスキャン検査：99mTcは胃粘膜の壁細胞に対して特別な親和力があり、胃粘膜に吸収され、局所が放射線濃集区域となるため、診断の正確率は90％以上に達することができます。この核種はほとんどが胃粘膜で集積され、利用され、排泄されます。出血した憩室には異位胃粘膜が常伴しており、静脈注射で99mテクネシウム酸塩(99mTcO4-)を1～3ミリキュリー投与し、15分ごとに1回、1～3時間連続してスキャンを行い、腹部に異常な放射線濃集区域がある場合、診断に役立ちます。周以明らは13例の血便患者に対して99mTcO4-γシンチグラフィー検査を行い、11例が陽性であり手術前の診断が確認されました。診断率は84.6％です。陰性の症例に対して、皮下注射で五肽胃泌素を投与し、再撮影を行うことで診断率を向上させることができます。張長保らは、γ撮影で腹部に異常な放射線濃集区域が見られない2例の間断性血便の小児に対して、五肽胃泌素投与後の撮影で異常な放射線濃集区域が示され、診断が確定されました。手術および病理検査で確認されました。このような変化は、腸重複奇形と消化管出血が合併する場合にも同様の結果が得られます。急腹症の症状が現れた場合、この検査は行えず、診断に役立ちません。

　　小児メーカル憩室の食事は主に軽やかで、栄養豊富で、ビタミンを豊富に含む食物、例えば果物、リンゴ、桃、バナナ、リンゴ、チェリー、オレンジ、バナナを多く食べ、筋力を増強するため、瘦肉を多く食べます。激しい香りや刺激のある食べ物はできるだけ少なくします。例えば：玉ねぎ、胡椒、唐辛子、花椒、芥菜、茴香。タバコや酒、コーヒーなどの興奮性飲料は避けます。

　　一、手術前の準備

　　ミケル憩室の合併症を治療する際には、多くの場合、腸閉塞や潰瘍出血が原因で水分と電解質のバランスが崩れ、血液容量や血小板が減少し、憩室炎や穿孔が原因で腹膜炎が発生し、重篤な感染症を引き起こすことがあります。したがって、手術前の準備は患者の病状に応じて異なり、病児が最良の状態で手術を受け、憩室切除を通じて良い治療効果を得るために十分な準備をすることが重要です。

　　1、潰瘍出血者：手術前の輸血は非常に重要であり、失血性ショックを迅速に修正し、十分な血液容量を補充し、ヘモグロビンを9g以上に回復させ、収縮压を10.7kPa（80mmHg）以上にすることで、麻酔下での酸素不足を避け、ショックの発生を防ぐために、一般的には6～12時間の準備が必要です。

　　2、憩室による腸閉塞：患者が病院に来た際には直ちに血液ガス分析を行い、水分と電解質のバランスが崩れていないか確認し、適切に修正し、重症の場合は血液濃縮剤または全血輸血を行い、一般的には4～6時間の準備を行い、緊急の場合は早期に手術を行います。腸腫れや腹膜炎がある場合は胃腸减压を行い、高熱や中毒症状がある場合は物理的冷却および人工冬眠剤を使用し、同時に広範囲の抗生物質を使用します。

　　3、憩室炎または穿孔：盲腸炎または腹膜炎と同様に手術前の準備を行います。

　　二、手術療法

　　手術中はミケル憩室の形状、大きさ、病理学的変化、そして付属する回腸の状態に応じて憩室切除または部分回腸切除を行うことができます。一般的な術式には以下のようなものがあります：

　　1、単純結縛、切除および袋縫合法：憩室が盲腸と同程度の大きさで底部が1cm未満の場合にこの方法を使用します。

　　2、斜形切除術：図3に示されるように変化は憩室に限られており、憩室底部が広く炎症がない場合、切除後腸狭窄を避けるために、憩室底部と回腸の縦軸に対して45°の角度で2本の直血管钳を斜めに挟んでから切除し、消毒後腸腔を開かずに切断し「U」字交錯全層及び筋膜層縫合を行います。

　　4、憩室と近傍の回腸切除術：この手術は憩室が原因で腸閉塞を引き起こし腸壊死となる場合に適しています。憩室が原因の内疝、腸捻転、索帯捻転結節により腸壊死を引き起こす場合；憩室底部に明らかな炎症浸潤を伴う穿孔；憩室底部が異常に広大または明らかな迷生組織を伴う場合、憩室とともに回腸切除を行い、端を端に吻合術を行います。