小儿细菌性痢疾

　　一、发病原因

　　1、病原

　　为痢疾杆菌，属肠杆菌科志贺菌属。为革兰阴性、需氧、无鞭毛、不能运动、无荚膜、不形成芽孢的杆菌。长约1～3？m；水中可生存5～9天，食物中可生存10天，对阳光极敏感，经照射30min即死亡；在60％时10min，在100℃即刻即可将其杀灭。在低温潮湿的地方，可生存几个月。在蔬菜、瓜果、食品及被污染的物品上可生存1～2周。采用苯扎溴铵（新洁尔灭）、漂白粉、过氧乙酸、石灰乳、来苏水均可将其杀灭。在37％培养基上生长良好。应用去氧胆酸盐SS培养基和伊红亚甲蓝培养基可获纯培养。用木糖赖氨酸去氧胆酸盐琼脂培养基阳性率较高。

　　2、分群

　　根据菌体O抗原的结构不同，可分为A、B、C、D4个群，群内又分为47个血清型（包括亚型）：

　　（1）A群：志贺痢疾杆菌（Shigella），此群对甘露醇不发酵，无鸟氨酸脱羧酶，与其他各群无血清学联系。此群有1～12个血清型。A群1型为志贺菌，2型为施密次菌（Schmitz），其余为副志贺痢疾杆菌。

　　（2）B群：福氏痢疾杆菌（Flexner），发酵甘露醇，无鸟氨酸脱羧酶，各型间有交叉凝集。已有13个血清型（包括亚型和变种）。

　　（3）C群：为鲍痢疾杆菌（Boydii），发酵甘露醇，有鸟氨酸脱羧酶，各型间无交叉凝集。有1～18个血清型。

　　（4）D群：宋内痢疾杆菌（Sonne），发酵甘露醇，有鸟氨酸脱羧酶，迟缓发酵乳糖。仅有1个血清型。但近年来按其发酵乳糖的能力可分2株，依其产生大肠菌素的能力又可分16个型。

　　3、流行菌

　　シターカプス属の細菌群は多く、20世紀40年代以前にはA群が主な流行菌であったが、60年代初期にはほぼ消滅しました。しかし、1969年から1970年には中米で突然流行し、1972年から1978年には南アジアのバングラデシュで連年流行しました。その後、インド、スリランカ、ネパール、ブータン、ミャンマー、タイなどが感染しました。B群は20世紀50年代以降、発展途上国で優勢でした。D群は20世紀60年代から多くの先進国で首位に躍り出され、95％以上を占めました。1984年に中国の14省市区で収集された2274株の痢疾菌中、B群が65.8％を占め、次いでD群が25.1％、A1群とC群がそれぞれ8.3％と0.8％でした。B群とD群は1980年から1992年までの北京地区での流行の主な菌株でした。子供ではD群がB群よりも多いです。1986年から1988年までの7省の婦幼保健示範県で5歳未満の子供から検出された大腸菌は113株で、B群、フォーチュン1、2型が最も多く占める72.6％でした。次いでD群（ソウネ）が11.5％、A群（シターカプス菌）が5.3％でした。同時期の北京での5歳未満の子供から検出された大腸菌は66株で、D群（ソウネ）が最も多く占める66.6％でした。次いでB群（フォーチュン）が28.8％、C群（ボウイ）が4.5％でした。A群（シターカプス菌）は検出されませんでした。

　　4、耐性に関する研究

　　近年來中国の研究によると、レジアネーション菌は多種の抗生物質に対する耐性が日々高まっており、各地で使用されている抗生物質が異なるため、各地で報告されている耐性も異なります。1988年に首都児童研究所が中心となって7省1市の耐性監測を行い、四環素に対する耐性率は71.1％から83.6％、サルファンは54.4％から74.8％、クロロマイcinは33.9％から35.8％、呋喃唑酮（痢特靈）は53.6％から100％、アミカシン（アミカシン）は49.1％から97.1％に達しました。以下の抗生物質は低い耐性率を保っています。カネミシンは29.2％から32.9％、ポリミックスEは20％、アミカシン（丁胺カナマイシン）は12.7％から5.2％、カナマイシンは21.2％から33.6％、新ニンは近年の使用が少ないため、耐性率は12.0％から17.9％に低下しました。クィノロン系薬は腸内病原菌に対して良い効果があります。北京302病院の耐性試験結果によると、耐性率は非常に低く、ピペラシンは3.9％から5.7％、ノルフロキサシンは4.1％、イノサシン（フルオロキノロン）は0.7％から0.9％、シプロフロキサシンは0％です。近年、使用が多いため、常用のクィノロン系薬の耐性は増加しており、ノルフロキサシンの耐性率は26.5％から39.5％、シプロフロキサシンは9.8％から12％に上昇しました。菌痢に対するクィノロン系薬は依然として第一選択薬となります。小檗碱は菌痢に対して常に安定した中程度の感作性を持ち、他の抗生物質との併用では相乗効果と耐性の減少があります。第3世代のセファロスポリンは良い感作性を示しています。

　　二、発病機構

　　1、発病機構

　　すべての疾菌は内毒素を産生し、シーガ菌は外毒素も産生します。これらの疾菌は临床上で通常型と中毒型の疾菌を引き起こします。病原菌の血清型の鉴定は、伝染源の追跡、伝播経路の判断、予後の判断、抗生物質の選択にも役立ちます。

　　疾菌は口から胃肠に侵入し、病原性を発揮するために胃肠の防御を突破しなければなりません。疾菌は強い耐酸性を持ち、胃を通じて容易に腸に侵入し、腸液のアルカリ性環境で速やかに増殖します。疾菌は自らの侵入力を依靠して直接腸粘膜上皮細胞に侵入し、その中で増殖します。その後、固有層に入り続けて増殖し、大腸の炎症反応を引き起こします。疾菌は固有層で撲滅細胞に摂取され、少ない疾菌が大腸系膜リンパ節に到達しても、すぐに単核撲滅細胞系に消滅します。したがって、疾菌性菌血症は非常に稀です。

　　2、病理生理学的変化

　　大腸組織の炎症に加えて、固有層の微循環障害を引き起こし、上皮細胞の変性、壊死を引き起こし、浅い潰瘍が形成され、腹痛、下痢、急激な排便意欲、粘液と膿血便などが生じます。

　　（1）急性菌痢：急性菌痢の変化は通常全体の大腸に及び、特に降Colonおよび直腸が顕著です。重症の場合、回腸の下端にも及ぶことがあります。主に分泌物炎症が主で、次のように分類されます：

　　①充腫水腫期：初めはカタル炎症が見られ、粘膜及び粘膜下層に充腫、水腫及び中性白血球の浸潤、粘液分泌の増加が現れます。さらに進行すると、表面に大量の繊維蛋白性分泌物が覆われ、その後粘膜の表面組織及び分泌物が壊死し、これらが融合して一層の灰色白い糠皮様の付着物、つまり偽膜が形成されます。偽膜下の残存粘膜では、血管が拡張し充腫し、中性白血球の浸潤が多く見られます。粘膜下層は極端に充腫水腫しています。

　　②潰瘍形成期：粘膜上皮の仮膜が剥がれて潰瘍が形成されます。このような潰瘍は一般的に小さくて浅く、縁が不規則で、粘膜下层に侵入するものの、肌層に侵襲することは少なく、穿孔を引き起こしにくいです。

　　③潰瘍治癒期：治療と人体の抵抗力の向上に伴い、炎症が消散し、潰瘍が徐々に治癒します。小さな潰瘍は粘膜上皮の再生で治癒し、大きな潰瘍は繊維結合組織の増生で瘢痕形成し治癒します。時には瘢痕の周囲の粘膜が増生し、腫瘍を形成します。腸内の病变は感染した細菌の種類によって異なります。急性非典型的な細菌性痢疾では、分期が明確ではなく、変化は軽微で、時には腸粘膜の炎症や浮腫のみが見られます。

　　（2）慢性細菌性痢疾の病理学的変化：変化した部位は直腸、乙状结肠が最も多く、次に昇腸と回腸の下段が多いです。腸粘膜の浮腫や肥厚も潰瘍の形成につながります。潰瘍はしばしば治りにくく、時には徐々に治癒するものの、潰瘍の面積が大きいため、凹陷性の瘢痕が形成され、周囲に腫瘍が形成されます。時には瘢痕組織が収縮し、腸腔狭窄を引き起こします。一部の潰瘍は完全に治癒せず、粘膜上に腸腺粘液嚢胞が形成されます。嚢胞内からはしばしば痢疾菌が排出され、病状が再発します。

　　急性細菌性痢疾の子供が嘔吐や下痢が重い場合、水と電解質の乱調（脱水、酸中毒、低カリウム、低ナトリウム、低カルシウムなど）が并发することがあります。慢性細菌性痢疾では多くの合併症が発生し、主に栄養不良や免疫機能の低下によるものです。最も一般的なのは栄養不良や栄養不良性浮腫、ビタミンや微量元素の不足で、乾燥性結膜炎、栄養不良性貧血、くる病などの症状が見られます。重症の場合、脚気病や壊血病が発生することがあります。後者は中国ではほとんど見られません。腸の潰瘍が深い場合、大量の腸出血が発生し、頻繁な下痢がある場合、脱肛が発生することがあります。抗生物質を長期間使用すると、腸内細菌叢の乱調や真菌感染が合併することがあります。特に重症の栄養不良の子供では、腸の潰瘍が長期間修復せず、腸穿孔が発生することがあります。

　　一、潜伏期

　　数時間から8日まで不等ですが、大多数は1～3日です。

　　二、細菌性痢疾の臨床分類

　　病期と病状に応じて、急性細菌性痢疾、慢性細菌性痢疾及び中毒性痢疾に分類されます。中毒性痢疾の特殊性については後で説明しますが、まず急性細菌性痢疾と慢性細菌性痢疾の一般的な経過について説明します。

　　1、急性細菌性赤痢

　　（1）典型的痢疾：発病が急激で、発熱があり、発熱度は低熱から高熱まで変動します。下痢があり、便の頻度は1日10～30回で、粘液や膿血が混ざった便が特徴です。嘔気、嘔吐、頻発性の腹痛、腹部に軽い圧痛があり、時には左下腹部で痙攣する乙状结肠が触れることがあります。腸音が強まり、排便後には里急後重感が伴います。子供は全身の倦怠感、食欲減退があり、幼児では時々高熱による発作があります。多くの急性痢疾の子供は適切な治療を受けると、数日以内に徐々に症状が軽減し、回復します。予後は良好で、年長児では便はすぐに成形されますが、幼児では数日間稀便が続くことがあります。これは幼児の腸の機能回復が遅いからです。

　　（2）非典型的な下痢：発熱はなく、または軽い発熱で、中毒症状もなく、軽い下痢、稀便があり、糞便には粘液だけで膿血はなく、糞便培養が陽性でなければ診断はできません。流行時には、このような症例の数が典型的症例の数を超えることがあります。一般的な腸炎と似ているため、見過ごされやすく、下痢の伝染源としてよく知られています。

　　2、慢性細菌性下痢

　　病程が2週間を超えると慢性化した下痢と呼ばれ、2ヶ月を超えると慢性下痢と呼ばれます。その原因は、主に体力が弱く、栄養失調、くる病、貧血などの併発症があるか、またはこのような病児が適切な治療を受けていないためです。病程が長いため、次第に痩せ細り、糞便には大量の粘液が含まれ、膿血が含まれない場合や粘液糞と膿血糞が交互に現れる場合があります。糞便から下痢菌が培養できる場合もありますが、急性下痢に比べて陽性率は著しく低くなります。慢性下痢の患者が重篤な栄養失調を合併している場合、特に电解質異常（低ナトリウム、低カリウム、低カルシウム）、重症の心臓障害が発生し、予期せぬ死亡が発生することがあります。このような患者は中国では稀ですが、他の発展途上国ではよく見られます。慢性下痢の過程で時には症状が突然悪化し、急性発作のような表現が見られます。

　　下痢の予防には、広範な衛生宣伝活動を展開し、総合的な予防措置を講じることが重要です：小児の衛生管理を強化し、個人の衛生を重視し、食事前後には石鹸で手を洗う；飲料水の衛生を改善し、水源の汚染を防止し、生水を飲まない；糞便管理を強化し、患者の糞便は1％の漂白粉で浸漬または沸騰した水で洗い流し、または生石灰で浸漬した後下水道または糞池に捨てる；患者の尿布や下着は洗濯前に煮込んだり、沸騰した水で浸漬してから洗う；飲食衛生を強化し、変質した食物を食べない；生の果物や野菜は洗浄する；環境衛生を強化し、蚊やハエを駆除し、食物は昆虫の汚染を防ぐためにカバンを被せる；患者は早期発見、早期診断、早期隔離、早期治療が重要です。不典型的患者、無症状の感染者（幼児期では稀）および慢性下痢は重要な感染源であり、早期発見、隔離、治療が重要です。急性下痢が慢性化する原因、例えばくる病、栄養失調、その他の併発症は迅速に対処する必要があります。

　　集団保育施設の給食員、保育士は定期的に糞便検査を行い、必要に応じて細菌培養を行い、感染者が発見された場合は迅速に対処する必要があります。

　　一、血液検査

　　急性時には白血球の総数、中性白血球が増加し、慢性時には軽度の貧血が見られます。

　　二、糞便検査

　　1、糞便常规

　　外観は粘液糞及び膿血糞で、顕微鏡検査で多くの赤血球、白血球および摂食細胞が見られます。

　　2、糞便培養

　　約70％以上が病原菌を培養可能であり、抗生物質の使用前に糞便の膿血部分を培養する必要がある。標本は新鮮であり、陽性の場合は薬物感受性試験を行う。

　　3、糞便細菌抗原検出

　　蛍光抗体染色法、免疫蛍光顕菌球法、ラテックス凝集試験、協同凝集試験、PCR直接検出法など、迅速で感度が高く、簡単な診断方法である。

　　菜の花、羊肉、唐辛子、鮮唐辛子粉、濃茶、酒、さまざまなコーヒー飲料は強い刺激物であり、血管が収縮し、粘膜が充血、腫れ、損傷するため、避けるべきである。

　　また、回復期の細菌性赤痢患者では、腸が弱いため、生冷、硬く、冷たい、滑らかであるもの、サラダ野菜、豆類、冷飲、酒類、果物など、禁食すべきである。

　　一、治療

　　1、急性細菌性赤痢

　　重視すべきは感染の制御、液体療法および对症療法である。

　　（1）抗生物質療法：サルファンや抗生物質が広く使用されるようになった以来、赤痢菌の耐性率は年々増加している。この細菌はサルファン、セファロスポリン、テトラサイクリン、ストレプトマイシン、呋喃妥因（痢特靭）、アミノベンジルペニシリン（アミノベンジルペニシリン）などの多くに耐性を持っている（病原学を参照）。現在の薬物感受性試験の結果に基づいて、感度が高く効果のある薬は以下の通り：

　　クィノロン系薬は比較的感度が高く、まず選択される。クィノロン系薬が小児に与える毒性反応について、20世紀70年代にアメリカの学者が小動物で試験を行い、関節軟骨に損傷があることが発見された。その時英国の学者が小さな乳児に第一世代クィノロン系薬のナイシン酸を使用しても骨の損傷は見られず、人種間の差があると考えた。その後、中国を含む多くの臨床応用では骨の損傷が見られず、多くの臨床資料ではクィノロン系薬が小児に与えるものと実験動物とは一致しない、非常に安全であると示されている。中華児科学雑誌（1996年）が全国の専門家による討論を組織し、小児に対してクィノロン系薬を禁用すべきではないが、適応症を厳しく管理し、用量は1日あたり10～15mg/kgを超えず、治療期間は7日を超えないとされた。

　　①ノルフロキサシン（ノルフロキサシン、フロキサシン）：10～15mg/（kg・d），3回分口服。治療期間、5～7日。

　　②シプロフロキサシン（Ciprofloxacin、シプロフロキサシン）：10～15mg/（kg・d），3回分口服、等張塩化ナトリウムまたは葡萄糖で100～300mlに希釈し、静脈滴注、滴注時間は30分以上。

　　③ピペラミド酸（PipemidicAcid）：15～30mg/（kg・d），3回分口服。第2世代クィノロンであり、上記第3世代クィノロンの効果に劣る、副作用も相対的に多い、廃止に向かっている。

　　④黄連素：10～20mg/（kg・d），3回分口服，治療期間7日。

　　⑤サルファメトキサゾール/メトトレキサトリン（複方新ノメン）：50mg/（kg・d），2回分口服，治療期間7日。

　　⑥第3世代のセファロスポリン、例えばセファトキシム（セファトキシムナトリウム、セファトキシムナトリウムまたはケフォラン、クラフォラン）、セファトリアキソン（セファトリアキソンナトリウム、セファトリアキソンナトリウムまたはロシフィン、ロシフィン）など、100～150mg/（kg・d）、2回分を静脈投与します。重症で口服できない患者に使用します。セファキシム（セファキシム、シェイフス）は、3～6mg/（kg・d）、2回分を口服できます。

　　⑦パロマイシン（Paromycin）：40mg/（kg・d）、3～4回分を口服します。

　　⑧他の抗生物質：カンAMY（カンAMY）1万～2万U/（kg・d）、3～4回分を口服します。ポリミキシンE：5万～10万U/（kg・d）、3～4回分を口服します。口服薬は腸内で吸収されませんが、副作用はありません。しかし、下痢の変化が腸粘膜内に侵入するため、吸収可能な全身投与よりも効果が劣ります。

　　（2）液体療法：患者の脱水の程度に応じて、適切な補液を行います（小児下痢病の液体療法を参照）。

　　（3）对症療法：

　　①発熱：38.5℃以上ではアセトアミノフェン（パラセトモール）またはアスピリンを投与します。

　　②嘔吐：ドパミン（モーディアン）を口服、0.3mg/（kg・回）

　　③腹痛：軽い場合にはアトピンまたは山道年（654-2）を口服、重い場合には山道年（654-2）を筋肉注射、1mg/（kg・回）

　　（4）漢方療法：漢方医学では急性菌痢を「湿热下痢」と呼び、葛根黄芩黄連湯を治療に用います。常用薬味は、葛根、黄芩、黄連、馬鈴薯、茯苓、車前子です。嘔吐がある場合は、半夏、生姜を追加します。腹痛がある場合は、木香、白芍、元胡を追加します。

　　（5）一般的な療法及び食事管理：患者はベッドリハビリテーションを行い、地域に応じて消化器系の清潔化と隔離を行います。患者は食事を続け、以前に食べたものはすべて食べることができます。嘔吐が酷い場合、短時間の絶食を行い、静脈输液を行います。

　　2、慢性と持続性下痢の治療

　　（1）抗生物質療法：急性下痢と同様に、病原菌を培養することができれば、薬物感受性試験に基づいて抗生物質を選択することが望ましいです。抗生物質の盲目な乱用は避け、それにより腸内細菌叢の乱れや微生態の崩壊を引き起こすことがないようにします。

　　（2）液体療法：慢性下痢の持続的な下痢は、栄養不良を合併することが多く、低ナトリウム、低カリウムを伴い、多くの場合低渗透圧性脱水を呈します。したがって、血液生化学の測定を行い、水分と電解質の乱れの性質に応じて補液を行います。

　　（3）栄養療法：慢性下痢は長期間続くことが多く、栄養障害が常態化しているため、絶食は有害です。適切な食事療法を通じて、患者が短い期間で栄養状態を改善することは、病気の回復に重要な鍵となります。熱量を十分に供給することが重要です。タンパク質の補給は、浮腫の消失、抗体の形成、そして病変の癒合に役立ちます。一般的には、3g/（kg・d）以上で、徐々に4.5～5g/（kg・d）に増やします。また、多様なビタミンや微量元素を提供する必要があります。必要に応じて静脈栄養、輸血またはプラズマを提供します。

　　（4）微生物療法：このような子供は多くの場合、腸内細菌叢の乱れと微生物のバランスが崩れているため、双岐菌や乳酸菌などの微生物療法を補給することで腸内微生物のバランスを回復し、腸の天然のバリアを再構築し、病気の回復を促進するのに役立ちます。ただし、製剤の品質には注意が必要で、十分な数の活菌製剤がないと効果がありません。

　　（5）漢方療法：漢方では長期下痢は虚であるとされ、慢性下痢や慢性下痢は脾胃虚寒下痢または脾虚下痢と診断されます。具体的な診断と方薬治療は以下の通りです：

　　①脾胃虚寒下痢：急性下痢の後の慢性下痢や慢性下痢に対して適用されます。

　　症状表現：病程が2週間以上、時々軽い時々重い、便が柔らかく、色が薄く臭いがない、食欲不振、顔色が黄白、舌が淡く、舌苔が薄く白色、脈が細かく滑い。

　　治療法：温中健脾、固涩止泻。方薬：桃花湯を加減します。

　　常用薬：肉豆蔻、丁香味、赤石脂、党参、苍術、白術、茯苓、山药、石榴皮、鶏内金、梅干しなど。

　　②脾虚下痢：慢性下痢や慢性下痢に対して以下の症状が見られる場合に適用されます：

　　症状表現：病程が長引く、時々軽い時々重い、時々発作性、時々停止する、便が柔らかく、乳脂肪または消化不良食品が含まれる、色が薄く臭いがない、食欲不振、神経質、体が痩せたり虚肥したり、舌が淡く、舌苔が薄く白色、脈がゆっくりと弱い。

　　治療法：健脾益气、固涩止泻。方薬：参苓白術散を加減します。

　　常用薬：党参、茯苓、苍術、白術、山药、陈皮、焦三仙または鶏内金、赤石脂。

　　脱肛：黄耆、升麻を加えます。

　　2. 予後

　　急性菌痢は、適切な抗菌薬の治療を受けると、すぐに回復し、予後が良好です。北京302病院の研究では、抗生物質を投与しない場合でも、70％の患者が自癒できます。重度の栄養失調や免疫機能低下的子供が菌痢に感染したり、耐性菌株に感染した場合、子供は回復せず、深刻な結果をもたらすことがあります。病原菌によっては、シェルドバクテリアが最も強力で、フォッシェルバクテリアが次に強力です。しかし、時にはフォッシェルバクテリアによる感染も非常に強力です。ソウニェ菌によるものは一般的に軽いですが、中毒性の下痢の場合も同様に深刻です。