小児下痢

　　病因病理

　　小児下痢の原因は、外邪の感受、内傷の飲食、脾胃虚弱が多く見られます。主な病変は脾胃にあり、胃は水穀を受纳し熟成させる役割を持ち、脾は水穀の精微を運化する役割を持ちます。脾胃が病気になると、飲食が胃に入り、水穀が消化されず、精微が分布されず、清々と濁々と区別されず、混合して下に流れます。これにより下痢が発生します。したがって、「幼幼集成・下痢証治」は、「下痢の本質は、脾胃から来るものである」と述べています：「胃は水穀の海であり、脾は運化を主る。脾が健康で胃が和らかであれば、水穀は腐化し、气血を通じて栄養を輸送します。飲食が節制されず、寒暖が調整されず、脾胃が傷つくと、水は湿気になり、穀は停滞し、精華の気は輸送されず、混合して下降し、下痢が発生します。」

　　外邪に感染した小児は臓腑が柔らかく、肌が薄く、冷暖を自分で調節することができず、外邪に侵されやすく、風、寒、暑、湿、熱などの外邪が下痢を引き起こすことがあります。ただし、燥邪による下痢はありません。なぜなら、脾は乾燥を好み、湿を嫌うからです。他の外邪は湿邪と常によく合わさって下痢を引き起こします。したがって、古い人々は「湿なしには下痢が発生しない」、「湿が多いと五種類の下痢が発生する」と言いました。気候の要因により、一般的に冬春は風寒（湿）が下痢を引き起こし、夏秋は暑湿（熱）が下痢を引き起こします。小児の暴発的な下痢は湿热による下痢が最も多く見られます。

　　内傷的な食事小児は脾が常に不足し、運化力が弱く、食事を自分で節制することができず、調護が適切でない場合や乳児の餌付けが適切でない場合、食事が節制されていない場合や不潔な場合、生冷な果物や消化しにくい食物を過剰に食べると、脾胃が損傷しやすく、下痢が発生しやすいです。したがって、『素問・痹論』では、「食事が増えすぎると、肠胃が傷つく」と述べています。食事過剰による下痢は、他の下痢の証候と同時に発生することが多いです。

　　脾胃が虚弱で先天的な素質が不足し、後天的な調護が適切でない場合、または長く病気を引き延ばし治療が適切でない場合、脾胃が虚弱になることがあります。胃が弱くなると腐熟が失われるし、脾が虚弱になると運化が失われるため、水が湿になり、穀物が停滞し、清と濁が分かれず、混ざり合って下痢が発生します。また、暴発的な下痢の実証があり、治療が適切でない場合や間違った治療が続くと、脾胃が損傷し、実証から虚証の下痢に変わることもあります。

　　脾胃の陽虚により脾虚が引き起こされた場合、一般的には脾气が先に耗えられ、次に脾陽が傷つき、長く続くと脾が損傷し肾に至り、脾胃の陽虚が発生します。腎陽が不足すると、火が土を温められず、陰寒が内に充満し、水穀が消化されず、腸間に流れ込み、澄澈で冷たい状態になり、下痢が洞開しやすい脾胃の陽虚の下痢が発生します。

　　小児は「稚陰稚陽」という生理的な特徴と、「易虚易実、易寒易熱」という病理的な特徴を持ち、下痢の病情が重い場合、利下が過度になりやすく、気液が損傷しやすく、気と陰が損傷し、さらに陰が損傷し陽に至る危険な変証が発生しやすいです。久々に下痢が止まない場合、土が虚になり木が強くなり、肝が木であり風が発生し、慢性的な風邪が発生しやすいです。脾胃が虚になり運化が失われると、生化学的な源が欠乏し、气血が器官や肌を栄養するのに十分でなくなり、長く続くと疳証が発生しやすいです。

　　久々に下痢が治まない場合、疳証や慢性的風邪が発生しやすいです。軽症の場合、適切な治療で良好な予後が期待できます；重症の場合、過度な下痢により気と陰が損傷し、さらに陰が尽き陽が脱する状況が発生しやすいです。久々に下痢が治まない場合、疳証に移行しやすいです。下痢の際には、体内から大量の水分やナトリウム、カリウム、カルシウム、マグネシウムなどの陽イオンが大便から排出されます。水分の損失により脱水状態に陥り、血容量が減少し、血液の粘稠度が増加し、血流が遅くなり、血栓が形成され血管が塞がれ、冠動脈が塞がれ心绞痛や心肌梗塞が引き起こされ、脳血管が塞がれ脳梗塞が引き起こされます。ナトリウム、カリウム、カルシウム、マグネシウムは体内で重要な陽イオンであり、血液の酸塩基平衡を維持するだけでなく、神経伝導機能や心拍のリズムを維持するのに重要な役割を果たします。不足すると重篤な心臓節律異常や突然死が引き起こされます。

　　1、便の回数が増え、一日に3～5回以上で、黄色くて卵のカスのようなもの、または黄緑色で稀く臭い、または褐色で臭いが強いものがあり、少量の粘液が混ざることがあります。嘔気や嘔吐、腹痛、発熱、口渇などの症状が伴います。

　　2、乳食が不規則で、食事が不潔かつ時邪に感染した歴史があります。

　　3、重症の下痢や嘔吐がひどい場合、尿の量が少なく、発熱があり、渇きや疲労感、皮膚が乾燥し、頭蓋骨の隙間が陷んだり、目の下が凹んだり、泣きながら涙が出ないなどの脱水症状が見られ、口唇がピンク色になり、呼吸が深くなり、腹部が膨らむなどの酸塩平衡の乱れや電解質の乱れが見られます。

　　1、食事の衛生に注意し、新鮮で清潔な食品を選び、変質した食品は食べないでください。過食を避け、食事の前後には手を洗い、食器は清潔に保つようにします。

　　2、母乳育児を推奨し、夏場や小児が病気である場合には断乳を避け、補食を始める際の原則に従い、科学的な栄養を心がけます。

　　3、屋外活動を強化し、天候の変化に注意し、衣服を適宜増減して腹部を冷たくしないようにします。

　　小児下痢患者は典型的な症状の他に、実験室での便の顕微鏡検査で脂肪球や少量の白血球、赤血球が見つかることがあります。便の病原体検査で病原性大腸菌やウィルスの検出が陽性になることがあります。

　　1、炒りごま、薏苡仁、蒟蒻を単独でまたは一緒に使用し、米と一緒に粥を作り、一日に食べます。脾气虚の下痢に使用されます。

　　2、健脾八珍糕を2個ずつ、开水で溶かして糊状にして食べます。一日に13回分です。脾气虚の下痢に使用されます。

　　一、証候の鍵点

　　1、異なる原因によって異なる証候型や異なる便の性状が引き起こされます。一般的には、便が稀で乳固形物や食物の残渣が混ざり、酸臭い臭いがするか、腐った卵のような臭いがするのが一般的です。便が清らかで泡が多く、黄色が薄い、臭いが弱いのが一般的です。水のようなまたは卵のカスのような便で、量が多く黄色が濃い、臭いが強いことが多く、粘液が少し混ざることがあります。腹痛が時々起こり、湿热が原因です。便が稀で臭いがなく、食後に下痢が多い場合は、脾气虚が原因です。便が清らかで食物が完全に消化されていない、黄色で臭いがない場合は、脾腎虚が原因です。

　　2、軽症では便の回数は10回以内で、精神状態も良い、嘔吐もなく、尿の量も十分です。急激な下痢で回数が多く量も多い場合、精神が衰えたりイライラしたり、嘔吐や尿の量が少ない場合、重症とされます。皮膚が乾燥し、頭蓋骨の隙間が陷んだり、泣きながら涙が出ない、尿が少ないまたは出ない、顔色が灰色に見える、精神が衰えたりすると、下痢の重篤な変証となります。

　　3、虚实の下痢の病気の期間が短く、急いで下痢し、量が多く腹痛が多い場合、実証に属します。下痢が長く続くと、下痢が緩やかで腹部が膨らみ、腹部を押すと快適な場合、虚証に属します。長く続いて治療が難しい場合、下痢が急いで緩やかに変わる、腹部が膨らみ、痛みが押され難い場合、虚中に実証が混ざっています。

　　二、治療原則

　　下痢の治療は、脾胃を運化し湿気を化す基本原則です。実証は邪気を排除することに主眼を置き、異なる証候に応じて食積を消化し停滞を排除し、風邪を拡散し寒気を排除し、熱を冷め利尿を治療します。虚証は正気を強化することに主眼を置き、脾胃を強化し気を補う、脾胃を温め腎を補うと治療します。下痢の変証は、気を補し陰を養い、酸甘を収縮し陰を収縮し、陰を守り陽を回復し、逆転を救うと治療します。この病気は内服药の他に、外治法、推拿、鍼灸などもよく使用されます。

　　1、食積下痢

　　症状：便が稀く粘り気があり、乳の凝縮物や食物の残渣が含まれる、臭いが酸臭し、または腐敗した卵のようなもの、腹部の膨張と満腹感、便前の腹痛、下痢の後の痛みが軽減、腹痛が押され難い、呃逆が酸臭し、または嘔吐、乳食を好まず、夜に寝つきにくい、舌苔が厚く粘り気があり、黄色くなる。

　　分析：この証候はしばしば乳食の節制の履歴があります。乳食の節制が損傷し、脾胃が運化が失われるため、下痢が稀くなり、消化できない乳の凝縮物や食物の残渣が含まれると見られます。食積が中焦に停滞し、気機が不利になるため、腹部の膨張と腹痛が見られます。下痢の後、積滞が減少し、気機が一時的に畅通し、下痢の後の腹痛が一時的に軽減します。乳食が内腐し、濁気が上昇し、胃が和らぐことができず、呃逆が酸臭し、嘔吐があることがあります。舌苔が厚く粘り気があり、便が酸臭し、または腐敗した卵のようなもの、乳食を好まず、夜に寝つきにくい、すべて乳食の停滞の証候です。

　　治療法：食積を消化し停滞を排除する。

　　薬方：保和湯の加減。常用薬：山楂、神曲、レモンシードで食積を消化し停滞を排除し、陈皮、半夏で理気降逆、茯苓で脾胃を強化し湿気を渗出、連翘で熱を解消し鬱熱を除去する。腹部の膨張と腹痛があれば、木香、厚朴、槟榔で理気を整理し膨張を排除し痛みを和らげる；嘔吐がある場合は、香薷、生姜で胃を和らげ止め嘔吐する。

　　2、風寒下痢

　　症状：便が清く稀くなり、中に泡が多い、臭いが強くない、腸鳴腹痛が見られ、または寒気を感じ、発熱し、鼻水が清い、咳、舌が淡く、舌苔が薄く白色。

　　分析：調護が適切でない、風寒を感じ、寒邪が腸胃に留まると、寒気が気を滞らせ、中陽が困る、運化が失われるため、便が清く稀くなり、便が泡が多い、臭いが強くないと見られます。風寒が郁積し、気機が畅通しないため、腸鳴腹痛が見られます。寒気を感じ、発熱し、鼻水が清い、咳、舌が淡く、舌苔が薄く白色、すべて風寒が外から攻撃する兆候です。

　　治療法：風邪を拡散し寒気を排除、湿気を化し中気を調理する。

　　薬方：香薷正气散の加減。常用薬：香薷、蘇葉、白芷、生姜で風邪を拡散し寒気を排除、理気化湿、大腹皮、厚朴、陈皮、半夏で温かく乾燥し寒湿を調理、気機を調理する、苍術、茯苓、甘草、大枣で脾胃を強化し胃を和らげる。便が稀で色が淡い青色、泡が多い場合は、防風炭を加えて風邪を排除し下痢を止める；腹痛が強い、裏の寒気が重い場合は、木香、乾姜を加えて温かく中気を整理し寒気を排除し痛みを和らげる；食積が混ざっている場合は、甘草、大枣を取り除き、焦山楂、神曲を加えて食積を消化し停滞を排除する；尿が少ない場合は、澤瀉、猪苓を加えて湿気を渗出し利尿する；表の寒気が重い場合は、荆芥、防風を加えて解表散寒の力を強化する。

　　3、湿热下痢

　　症状：便が水のようなもの、または卵の花のスープのようなもの、急いで下痢し、回数が多く頻繁、臭いが悪く、少し粘液が見られることがあります、腹痛が時々起こり、食欲がなくなる、または嘔吐とともに、精神が疲れ、体力が低下する、または発熱してイライラする、口が乾き、尿が短く黄色くなる、舌が赤く、舌苔が黄色で粘り気、脈が滑く数が多い。

　　分析：濕熱之邪、結合脾胃、下注腸道、傳化失司、故瀉下稀薄如水樣、量多次頻。濕性粘濁、熱性急迫、濕熱交蒸、瘀阻腸胃氣機、故瀉下急迫、色黃而臭、或見少许粘液、腹痛時作、煩亂不安；濕困脾胃、故食欲不振、甚或嘔惡、神疲之力。若伴外感、則發熱；熱重於濕、則口渴；濕熱下注、故小便短黃；舌紅、苔黃濁、脈滑數、均为濕熱之征。

　　治法：清熱利濕。

　　方药：葛根黃芩黃連湯加减。常用药：葛根解表退熱、生津升陽、黄芩、黃連清解腸胃之濕熱、甘草調和諸藥、共具解表清腸、表裏雙解之功。熱重於濕、加連翹、馬鞭草、馬鞭草清熱解毒；濕重於熱、加滑石、車前子、茯苓、苍術燥濕利濕；腹痛加木香理氣止痛；口渴加生石膏、芦根清熱生津；夏季濕濁中阻加藿香、佩蘭芳香化濕濁；嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔。

　　4、脾虛瀉

　　證候：大便稀湯、色淡不臭、多於食後作瀉、時輕時重、面色黃萎、形體消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脈緩弱。

　　分析：脾胃虛弱、清陽不升、運化失職、故大便稀湯、色淡不臭、時輕時重。脾胃虛弱、運納無權、故多於食後作瀉。瀉瀉較久、脾虛不運、精微不布、生化乏源、氣血不足、故面色黃萎、形體消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脈緩弱。

　　治法：健脾益气、助運止瀉。

　　方药：參苓白術散加减。常用药：党参、白術、茯苓、甘草益气補脾、山药、蓮肉、扁豆、薏仁健脾化濕、砂仁、桔梗理气和胃。胃納不振、舌苔濃、加藿香、陈皮、焦山楂以芳香化濕、理氣消食助運；腹張不舒加木香、枳殼理氣消張；腹冷舌淡、大便夹不消化物、加乾姜以温中散寒、暖脾助運；久瀉不止、內無積滯者、加肉豆蔻、诃子、石榴皮以固涩止瀉。

　　5、脾腎陽虛瀉

　　證候：久瀉不止、大便清稀、完谷不化、或見脱肛、形寒肢冷、面色光白、精神萎靡、睡時露睛、舌淡苔白、脈細弱。

　　分析：久瀉不止、脾腎陽虛、命門火衰、不能温煦脾土、故大便清稀、完谷不化。脾虛氣陷、則見脱肛。腎陽不足、陰寒内生、故形寒肢冷、面色光白、精神萎靡、睡時露睛、舌淡苔白、脈細弱。

　　治法：補脾温腎、固涩止瀉。

　　方药：附子理中湯合四神湯加减。常用药：党参、白術、甘草健脾益气、乾姜、吴茱萸温中散寒、附子、補骨脂、肉豆蔻、五味子温腎暖脾、固涩止瀉。脱肛加炙黃芪、升麻升提中氣；久瀉不止加诃子、石榴皮、赤石脂収斂固涩止瀉。

　　二、変証

　　1、気陰兩傷

　　证候：泻下无度，質稀如水，精神萎靡或心烦不安，目眶及前囟凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引飲，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉細數。

　　分析：本证多起于湿热泄泻，由于泻下无度，水液耗失，陰津受劫，液亏气虚，肌肤失养，故目眶及前囟凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，唇红而干，精神萎靡。水液不足，故小便短少，甚或无尿。胃陰伤，无津上承，故口干、口渴引饮。氣陰不足，心失所养，故心烦不安。舌紅少津，苔少或无苔，脉細數，均为氣陰損傷之象。

　　治法：益气養陰，酸甘収陰。

　　方薬：人参乌梅汤加减。常用药：人参、炙甘草补气扶脾，乌梅涩肠止泻，木瓜祛湿和胃，四药合用且能酸甘化陰，莲子、山药健脾止泻。久泻不止加山楂炭、诃子、赤石脂涩肠止泻；口渴引饮加石斛、玉竹、天花粉、芦根养陰生津止渴；大便热臭加黄连清解内蕴之湿热。

　　2、陰竭陽脱

　　证候：泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。

　　分析：本证多见于暴泻或久泻不止，耗伤津液，陰損及陽，氣隨液脱。陰傷于内，故見啼哭无泪，尿少或无；陽脱于外，則精神萎靡，表情淡漠，哭声微弱，面色青灰或苍白，四肢厥冷。舌淡无津，脉沉细欲绝，为陰津耗竭、陽氣欲脱之象。

　　治法：挽陰回陽，救逆固脱。

　　方薬：生脉散合参附龙牡救逆湯加减。常用药：人参大补元气，麦冬、五味子、白芍、炙甘草益气养阴、酸甘化阴，附子回阳固脱，龙骨、牡蛎潜阳救逆。