小儿细菌性痢疾

　　I. Причина заболевания

　　1и патоген

　　являются шигеллами, belong to the family Enterobacteriaceae, genus Shigella. Они грамотрицательные, анаэробные, без жгутиков, не подвижные, без капсулы, не образуют споры палочки. Длина1～3м; в воде они могут выжить5～9дней, они могут выжить в пище10дней, они очень чувствительны к солнечному свету, после照射30мин они умирают; в60％ в10мин, в100℃ можно их уничтожить сразу. В холодной влажной среде они могут выжить несколько месяцев. На овощах, фруктах, пище и загрязненных предметах они могут выжить1～2недели. Применение бен扎溴铵 (новочистил), хлорного отбеливателя, перокси乙酸, извести, лизола может их уничтожить. В37％培养基 растут хорошо. Применение дециметилсалициловой кислоты SS培养基 и эозин-метиленовый синий培养基 позволяет получить чистую культуру. Высокая частота позитивных результатов достигается с использованием глюкозо-лактозного дециметилсалициловой кислоты агара.

　　2и группировка

　　В зависимости от структуры O-антигена капсулы можно разделить на A, B, C, D4групп, внутри которых еще можно разделить47кровяных групп (включая подтипы):

　　（1）Группа A: Шигелла шигелла (Shigella), этот вид не ферментирует сорбит, не имеет орнитин декарбоксилазу, не имеет серологической связи с другими группами. В этом виде есть1～12кровяных групп. Группа A1тип - Шигелла.2типов, из которых остальные - это субшигелла.

　　（2）Группа B: Флекснер шигелла (Flexner), ферментирует сорбит, не имеет орнитин декарбоксилазу, между типами есть перекрестное агглютинации. Есть13кровяных групп (включая подтипы и мутации).

　　（3）Группа C: Боиди шигелла (Boydii), ферментирует сорбит, имеет орнитин декарбоксилазу, между типами нет перекрестного агглютинации. Есть1～18кровяных групп.

　　（4）Группа D: Сонне шигелла (Sonne), ферментирует сорбит, имеет орнитин декарбоксилазу, медленно ферментирует лактозу. Есть только1кровяных групп. Но в последние годы по способности ферментировать лактозу можно разделить на2штаммов, в зависимости от их способности продуцировать энтерокиназу, можно разделить на16типов.

　　3и эпидемической бактерии

　　большое количество бактерий рода Шигелла20-е годы4До 0-х годов группой A была основная эпидемическая бактерия, в6В начале 0-х годов почти исчезла, но затем1969～197В 0 году эпидемия внезапно вспыхнула в Центральной Америке1972～1978В Южной Азии, в Бангладеше, происходят эпидемии каждый год, за ними следуют Индия, Шри-Ланка, Непал, Бутан, Мьянма, Таиланд и другие, пострадавшие от инвазии. Группа B20-е годы5После 0-х годов в развивающихся странах доминирует. Группа D от20-е годы6С 0-х годов в многих развитых странах заняла первое место, составляет95％以上.1984Год в Китае14Сборных провинций и городов2274В штаммах дизентерии, группа B составляет65。8％,其次是D группа составляет25。1％, A1Группы и C группы, respectively, занимают8。3％ и 0.8％ и 0.1980～1992В течение лет в регионах Пекина доминировали штаммы.1986～1988Год7Губернаторство по вопросам здравоохранения5До лет детей выявлены штаммы бактерий дизентерии113Вид, группа B, Фрэнсис1、2Тип наиболее распространен, составляет72。6％,其次是D группа (Сонне) составляет11。5％, группа A (шигелла) составляет5。3％; в то же время в Пекине5До лет детей выявлены штаммы бактерий дизентерии66Вид, группа D (Сонне) наиболее распространена, составляет66。6％, группа B (Фрэнсис) следующим составляет28。8％, группа C (Бордетелла) составляет4。5％, не было обнаружено в группе A (шигеллы).

　　4Исследования по устойчивости

　　В последние годы исследования за рубежом показали, что устойчивость штаммов бактерий дизентерии к многим антибиотикам постепенно увеличивается, из-за различий в применяемых антибиотиках в различных регионах, различаются и報道的 устойчивость.1988Год под руководством Института детской медицины7В监测结果显示，四环лина устойчивость достигла71。1％～83。6％, сульфаниламиды54。4％～74。8％, хлорметикон33。9％～35。8％, нифурантоин (диазоксилен)53。6％～100％, амоксициллин (амоксициллин)49。1％～97。1％. Ниже приведены антибиотики с низким уровнем устойчивости, гентамицин29。2％～32。9％, полимиксин E20％, амикацин (диклоксацин)12。7％～5。2％, канамицин21。2％～33。6％, неомицин, благодаря тому, что в последние годы его использование снизилось, уровень устойчивости снизился до12. 0％～17。9％. Фторхинолоны обладают较好的 эффектом против кишечных патогенных микроорганизмов. По данным из Пекина302Результаты испытаний на устойчивость в больницах, уровень устойчивости низок, пипемидовая кислота3。9％～5。7％, норфлоксацин4。1％, эноксацин (флуороксиацин) 0.7％～0.9％, ципрофлоксацин составляет 0. В последние годы из-за частого применения устойчивость к常用ным фторхинолонам повысилась, устойчивость к норфлоксацину выросла до26。5％～39。5％, ципрофлоксацин вырос до9。8％～12％. Для шигелл энтеробиотиков по-прежнему является первым выбором. Салицилаты始终保持稳定 среднего уровня чувствительности к дизентерии. В комбинации с другими антибиотиками проявляется синергизм и уменьшение резистентности. Третие цефалоспорины имеют较好的 чувствительность.

　　Механизм развития

　　1Механизм развития

　　Все штаммы бактерий дизентерии могут продуцировать эндотоксины, а шигеллы еще и экзотоксины. Указанные штаммы бактерий дизентерии могут вызывать как обычную, так и токсическую дизентерию в клинической практике. Определение серотипа микроорганизмов помогает追踪传染源, путей передачи и предсказывать прогноз, а также помогает в выборе антибактериальных препаратов.

　　Бактерии дизентерии, попав в желудочно-кишечный тракт через рот, должны преодолеть защиту ЖКТ, чтобы вызвать заболевание. Бактерии дизентерии имеют высокую устойчивость к кислотам, поэтому легко проникают в кишечник, быстро размножаются в щелочной среде кишечной жидкости, и бактерии дизентерии, используя свою侵袭ющую силу, напрямую проникают в эпителиальные клетки кишечника и размножаются в них. Затем они проникают в строму для продолжения размножения и вызывают воспалительную реакцию в толстой кишке. Бактерии дизентерии, попавшие в строму, поглощаются фагоцитами, и небольшое количество бактерий дизентерии достигает регионарных лимфатических узлов брюшной полости, также быстро уничтожается системами макрофагов-фагоцитов, поэтому сепсис, вызываемый дизентерийной палочкой, встречается极为 редко.

　　2Патофизиологические изменения

　　Кроме воспаления ткани толстого кишечника, может вызвать нарушение микроциркуляции в собственном слое, что приводит к дегенерации и некрозу эпителиальных клеток, образованию поверхностных язв, что вызывает боли в животе, понос, ощущение срочности дефекации, слизь и гной в кале.

　　（1Патологические изменения при острой дизентерии: изменения часто затрагивают весь толстый кишечник, особенно明显 в сигмовидной и прямой кишке. В тяжелых случаях может распространяться на нижний отдел тощей кишки. Преобладает экссудативный воспалительный процесс, который можно разделить на:

　　1. Период гиперемии и отека: в начале наблюдается катаральный воспалительный процесс, проявляющийся гиперемией и отеком слизистой и подслизистого слоев, а также浸润 нейтрофилов и увеличением секреции слизи. Затем на поверхности образуется большое количество фибринозного экссудата, после чего表层 слизистой и отмирающие клетки сливаются, образуя слой серовато-белого шелушащегося вещества, которое называют пленкой. Под пленкой в оставшейся слизистой оболочке сосуды расширяются и гиперемируются, и в них наблюдается множество нейтрофилов. Подслизистый слой极度 гиперемирован и припухший.

　　2. Период образования язв: после отшелушивания фальшивой пленки эпителия слизистой оболочки образуются язвы. Обычно эти язвы имеют малую площадь и неглубокую локализацию, края неровные, хотя и проникают в подслизистый слой, но seldom侵犯肌层, поэтому не вызывают перфорации.

　　3. Период заживления язв: с увеличением сопротивляемости организма и улучшением лечения воспаление рассасывается, язвы постепенно заживают. Мелкие язвы заживают за счет регенерации эпителия слизистой оболочки, а крупные язвы заживают за счет разрастания фиброзной соединительной ткани, образовавшейся в виде рубца. В некоторых случаях вокруг рубца может наблюдаться разрастание слизистой оболочки, что может привести к образованию полипов. Внутренние изменения в кишечнике могут варьироваться в зависимости от типа инфицирующей микрофлоры. Острая атипичная дизентерия не имеет четких этапов, изменения обычно слабые, в некоторых случаях наблюдается только гиперемия и отек слизистой оболочки.

　　（2Патологические изменения при хронической дизентерии: пораженные участки в основном локализуются в прямой и сигмовидной кишке,其次是 в поднимающей кишке и нижнем отделе тощей кишки. Отек и утолщение слизистой оболочки также могут привести к образованию язв, которые часто не заживают, иногда постепенно заживают, но из-за больших размеров язв могут образоваться впадины, окруженные полипами. В некоторых случаях сжатие рубцовой ткани может привести к сужению просвета кишки. В некоторых случаях язвы заживают не полностью, на слизистой оболочке могут образоваться кисты с мукопротеином. Внутри кист постоянно выделяются бактерии дизентерии, что приводит к повторным обострениям заболевания.

　　При острой дизентерии, если рвота и понос у ребенка очень сильны, могут развиться нарушения водно-электролитного баланса (дегидратация, ацидоз, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия и т.д.). У хронической дизентерии наблюдается много осложнений, которые в основном возникают из-за недостаточного питания и пониженного иммунитета. Самыми распространенными являются недостаток питания и отеки, связанные с недостаточным питанием, дефицит различных витаминов и микроэлементов, проявляющийся сухостью глаз, анемией, рахитом, у тяжелых пациентов可能出现 бери-бери и сепτική анемия. Последнее в Китае встречается уже редко. Глубокие язвы в кишечнике могут привести к значительным кровотечениям из кишечника, частые поносы могут привести к выпадению прямой кишки, длительное использование антибиотиков может привести к紊乱 микрофлоры кишечника или сочетанной грибковой инфекции. У отдельных детей с тяжелым недостатком питания язвы в кишечнике могут долго не заживать, что может привести к перфорации кишечника.

　　1. Инкубационный период

　　от нескольких часов до8дней, большинство из которых1～3天。

　　Вторая часть: клиническое разделение бактериальной дизентерии

　　В зависимости от病程 и тяжести病情, дизентерия может быть разделена на острую дизентерию, хроническую дизентерию и токсическую дизентерию, так как токсическая дизентерия имеет особые характеристики, о которых будет рассказано позже, сначала рассмотрим острую дизентерию, общее течение хронической дизентерии.

　　1、острая бактериальная дизентерия

　　（1（典型病例）：典型病例起病急，发热，体温为低热或高热，腹泻，大便每天10～3раз, калу приносят слизь и гной, тошнота, рвота, пароксизмальные боли в животе, легкая болезненность живота, иногда можно感触到痉挛的乙状结肠肠管在下腹部，肠鸣音增强，排便后有里急后重感，患儿全身乏力，食欲减退，婴幼儿有时可有高热惊厥，大多数急性痢疾患儿经过合理治疗，可以在几天内逐渐减轻而痊愈，预后良好，年长儿童大便很快成形，婴幼儿可持续数天稀便，这与婴幼儿肠道功能恢复较慢有关。

　　（2）（атипичная дизентерия）：не повышение температуры или только легкое повышение температуры, нет токсических симптомов, легкая диарея, жидкий стул, в кале только слизь без гноя и крови, только положительный результат анализа кала может быть确诊, в эпидемический период количество таких случаев может превышать количество типичных случаев, так как они проходят подобно обычному энтериту, легко быть игнорированными, часто становятся носителями дизентерии.

　　2、хроническая бактериальная дизентерия

　　длительность курса2недели называют хронической дизентерией, более2месяцев называют хронической дизентерией, её причины в основном связаны с худшим здоровьем, недостаточным питанием, рахитом или анемией и другими осложнениями, или с тем, что такие дети не получили разумного лечения, так как病程较长，逐渐消瘦，粪便中含有大量粘液，不一定伴有脓血，或粘液便与脓血便交替出现，粪便仍可培养出痢疾杆菌，但阳性率显著低于急性痢疾，慢性痢疾患儿如合并严重营养不良，往往容易发生一些危象，病儿可因发生电解质紊乱（低钠，低钾，低钙），严重心肌损害而意外死亡，这类病儿在中国已很少见到，而在其他发展中国家经常见到，在慢性痢疾过程中有时症状突然加重，呈急性发作的表现。

　　Профилактика дизентерии требует активного привлечения масс, проведения широкого санитарного просвещения, принятия комплексных мер профилактики: укреплять гигиену детей, следить за личной гигиеной, мыть руки с мылом перед едой и после дефекации; улучшать гигиену воды, предотвращать загрязнение источников воды, не пить сырую воду; укреплять управление фекалиями, использовать фекалии больных для1Только после того, как % отбеливающий порошок浸泡 или заливается кипятком или посыпается известью и затем заливается в канализацию или выгребную яму, подгузники и пеленки больных детей необходимо варить или заливать кипятком перед стиркой; укреплять гигиену питания, не есть испорченные продукты, перед едой мыть фрукты и овощи; укреплять гигиену окружающей среды, уничтожать мух и личинок, хранить продукты в закрытых контейнерах, чтобы предотвратить загрязнение насекомыми; для больных необходимо выявлять их рано, диагностировать рано, изолировать рано и лечить рано, это ключ к контролю распространения дизентерии. Для нестандартных больных, бессимптомных носителей бактерий (в детстве встречается редко) и хронической дизентерии важным источником передачи является ранняя диагностика, изоляция и лечение. Необходимо уделять внимание причинам, приводящим к переходу острой дизентерии в хроническую, такие как рахит, недостаточное питание и другие осложнения, следует своевременно обрабатывать.

　　Врачи коллективных детских учреждений должны регулярно проверять кал на наличие патогенных микроорганизмов, при необходимости проводить бактериологическое исследование, и при обнаружении носителей应及时进行处理.

　　I. Общий анализ крови

　　В остром периоде общее количество лейкоцитов и нейтрофилов повышается, в хроническом периоде часто наблюдается легочная анемия.

　　II. Анализ фекалий

　　1Общий анализ фекалий

　　Внешний вид слизистых или гнойно-кровяных фекалий, под микроскопом видны много красных и белых кровяных телец, а также клетки фагоцитов.

　　2Культивирование фекалий

　　Около7Более 0% можно культивировать патогенные бактерии, фекалии должны быть взяты для культивирования из части гнойно-кровяных фекалий до применения антибиотиков, образцы должны быть свежими, положительные результаты должны быть протестированы на чувствительность к препаратам.

　　3Тест на антиген бактерий в фекалиях

　　Использование методов флуоресцентной иммунофлюоресценции, иммунофлюоресценции с использованием бактерийных сфер, теста агглютинации латекса, теста коагуляции и метода прямого детектирования PCR являются быстрыми, чувствительными и простыми методами диагностики.

　　Лук, баранина, перец, свежий перец, порошок красного перца, крепкий чай, алкоголь, различные кофеиновые напитки являются сильными стимуляторами, вызывающими спазм и сужение сосудов, кровоизлияние и отек слизистой оболочки, поэтому их следует избегать.

　　Кроме того, у пациентов с бактериальной дизентерией в период выздоровления, из-за слабого желудка, следует избегать употребления сырых, твердых, холодных, скользких продуктов, таких как холодные салаты, бобовые, холодные напитки, алкоголь, фрукты и т.д.

　　I. Лечение

　　1、острая бактериальная дизентерия

　　Основное внимание уделяется контролю за инфекцией, проведению инфузионной терапии и симптоматическому лечению.

　　（1）Антибактериальная терапия: с момента широкого применения сульфаниламидов и антибиотиков устойчивость шигеллы逐年 возрастает. Этот микроорганизм устойчив к сульфаниламидам, хлоромицетину, тетрациклину, стрептомицину, фуразолидону (痢特灵) и амоксициллину (амоксициллин) и многим другим (см. патогенез). В зависимости от результатов современных тестов на чувствительность к препаратам, следующие лекарства считаются эффективными:

　　Кваронуклеотиды более чувствительны и считаются предпочтительными. Что касается токсического действия кваронуклеотидов на детей:20-е годы70-х годах американские ученые при испытаниях на малых животных обнаружили损害关节软骨， в то время как британские ученые при применении первого поколения кваронуклеотидов нафтидоксацина у новорожденных не обнаружили骨骼овые повреждения, считая, что существует расовая разница. В последующие годы клиническое применение за рубежом не обнаружило骨骼овые повреждения, множество клинических данных за рубежом表明, что применение кваронуклеотидов у детей не совпадает с результатами экспериментов на животных, показывая相当ую безопасность. Журнал детской педиатрии (1996）Проведение национальных обсуждений с участием экспертов, считающих, что кваронуклеотиды не должны быть запрещены для детей, но необходимо строго соблюдать показания и не превышать суточную дозу10～15mg/кг, курс лечения не должен превышать7天。

　　①Норфлоксацин (Norfloxacin, норфлоксацин):10～15mg/（kg·d），分3внутрь. Курс лечения:5～7天。

　　②Ципロфлоксацин (Ciprofloxacin, ципрофлоксацин):10～15mg/（kg·d），分3次口服，亦可用等渗氯化钠或葡萄糖稀释于100～300ml静脉滴注，滴注时间不少于30min。

　　③吡哌酸（PipemidicAcid）：15～30mg/（kg·d），分3次口服。为第二代喹诺酮，疗效逊于上述第三代喹诺酮，副作用相对较多，已趋于被淘汰。

　　④小檗碱（黄连素）：10～20mg/（kg·d），分3次口服，疗程7天。

　　⑤磺胺甲唑/甲氧苄啶（复方新诺明）：50mg/（kg·d），分2次口服，疗程7天。

　　⑥第3代头孢菌素如头孢噻肟（cefotaximesodium，又名头孢噻肟钠或凯福隆，claforan），头孢曲松（ceftriaxonesodium，又名头孢三嗪钠或罗氏芬rocephin）等，100～150mg/（kg·d），分2次静脉滴注，用于重症不能口服的病人。头孢克肟（cefixime，世伏素）可口服3～6mg/（kg·d），分2次。

　　⑦巴龙霉素（Paromycin）：40mg/（kg·d），分3～4次口服。

　　⑧其他抗生素：庆大霉素，1万～2万U/（kg·d），分3～4次口服。多黏菌素E：5万～10万U/（kg·d），分3～4次口服。口服药在肠道不吸收，无副作用。但因痢疾病变侵入肠黏膜内，故其疗效不如能吸收的全身用药好。

　　（2）液体疗法：按患儿脱水程度，给予及时纠正（参阅小儿腹泻病液体疗法）。

　　（3）对症治疗：

　　①发热：〉38。5℃给予阿司匹林或对乙酰氨基酚（扑热息痛）治疗。

　　②呕吐：给多潘立酮（吗丁啉）口服，0。3mg/（kg·次）。

　　③腹痛：轻者给颠茄或山莨菪碱（654-2）口服，重者给予山莨菪碱（654-2）肌注，1mg/（kg·次）。

　　（4）中医治疗：中医称急性菌痢为湿热泻，采用葛根黄芩黄连汤治疗，常用药味，葛根、黄芩、黄连、马齿苋、茯苓、车前子。呕吐，加半夏、生姜。腹痛加木香、白芍、元胡。

　　（5）一般疗法及饮食管理：患儿应卧床休息，因地制宜地进行胃肠道清毒、隔离。患儿应继续饮食，原来吃过的东西均能吃，呕吐严重者，可短时禁食给予静脉输液。

　　2、迁延与慢性痢疾的治疗

　　（1）抗菌疗法：同急性痢疾，最好能培养出致病菌，根据药物敏感试验选用抗生素，切忌盲目滥用抗生素，否则会造成肠道菌群紊乱，微生态失衡，反促使腹泻迁延不愈。

　　（2）液体疗法：痢疾腹泻迁延不愈常合并营养不良，伴有低钠、低钾，多呈低渗脱水，因此，要做血生化测定，根据水、电解质紊乱性质补液。

　　（3）营养疗法：迁延与慢性痢疾常有营养障碍，因此禁食是有害的。通过合理的饮食治疗，使患儿在较短时间内改善营养状况是疾病得以恢复的关键，要尽力供给热量。蛋白质的补充有助于水肿的消退、抗体的形成以及病灶的愈合。一般应不少于3g/（kg·d），逐步提高到4。5～5g/（kg·d）。另外应提供多种维生素与微量元素。必要时给予静脉营养，输血或血浆。

　　（4）微生态疗法：此类病儿多伴有肠道菌群紊乱与微生态失衡，补充双歧杆菌或乳酸杆菌等微生态制剂有助于恢复肠道微生态平衡，重建肠道的天然屏障促使疾病的康复。但要注意制剂的质量，没有足够数量的活菌制剂是无效的。

　　（5）中医治疗：中医称久泻必虚，迁延与慢性痢疾按中医辨证属脾胃虚寒泻或脾虚泻，具体辨证与方药治疗如下：

　　①脾胃虚寒泻：适用于急性痢疾之后的迁延与慢性痢疾。

　　证候表现：病程大于2周，时轻时重，大便稀溏，色淡不臭，食欲不振，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细滑。

　　治则：温中健脾、固涩止泻。方药：桃花汤加减。

　　常用药：肉蔻、丁香、赤石脂、党参、苍术、白术、茯苓、山药、石榴皮、鸡内金、乌梅等。

　　②脾虚泻：适用于迁延与慢性痢疾有如下症状表现：

　　证候表现：病程迁延，时轻时重，时发时止，大便稀溏，有奶瓣或不消化食物，色淡不臭，食欲不振，神情倦怠，形体消瘦或虚胖。舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

　　治则：健脾益气、固涩止泻。方药：参苓白术散加减。

　　常用药：党参、茯苓、苍术、白术、山药、陈皮、焦三仙或鸡内金、赤石脂。

　　脱肛：加黄芪、升麻。

　　二、预后

　　急性菌痢如果及时得到敏感的抗菌药治疗，可以很快痊愈，预后良好。北京302医院研究采用安慰剂，即使不用抗生素治疗，也有70％患者可以自愈。重度营养不良、免疫功能低下患儿感染痢疾或者感染的是耐药菌株，患儿可迁延不愈，带来严重后果。若以各类病原菌而论，志贺菌毒力最强，福氏菌次之，但有时福氏菌所致的感染也很猛烈。宋内菌所致者一般比较轻，但如致中毒型痢疾，可同样严重。