Ⅳ型肾小管性酸中毒

　　一、発病原因

　　主な原因はアルドステロン不足、集合管のアルドステロンに対する作用耐性および電圧依存性の3つの要因によることが多いです。多くの疾患がⅣ型RTAを引き起こすことがあります。

　　1、アルドステロン不足

　　低レニン血症性低アルドステロン血症を引き起こす疾患、例えば、各種の慢性小管間質腎病、糖尿病腎病、高血圧性腎硬化症または腎移植など、アルドステロン不足を引き起こし、次にレニンの分泌不足を引き起こします。Addison病や先天性アルドステロン合成欠損もアルドステロン分泌不足を引き起こすことがあります。

　　2、腎のアルドステロンに対する反応低下

　　副腎皮質機能低下症、失塩性腎炎および各種の小管間質病変（鎖骨下注射薬の乱用、鋸状細胞病および閉塞性腎病）など、続発性高レニン血症と高アルドステロン血症を伴う疾患が、仮性アルドステロン不足症、失塩性腎炎および各種の小管間質病変（鎖骨下注射薬の乱用、鋸状細胞病および閉塞性腎病）などに見られます。

　　3、電圧依存性

　　主にアミノベンゼチジン後、鋸状細胞血症などに見られます。

　　二、発病機構

　　通常情况下、遠端肾単位の皮質集合管はアルドステロン調節の下で、ナトリウムの吸収を増加し、カリウムと水素の分泌を促進します。この型の肾小管性アシドーシスの発病メカニズムはまだ完全には明らかではありません。現在、アルドステロン不足および遠端肾小管のアルドステロンに対する反応低下が主な発病要因とされています。アルドステロン不足は遠端肾小管がナトリウムを留めず、カリウムや塩素イオンを排出し、水素を分泌することで高塩素性アシドーシスと高カリウム血症を引き起こします。レニン不足は低アルドステロン血症の主な原因であり、次に血管紧张素Ⅱの不足、副腎皮質の球状帯の生物合成障害などがあります。レニンの分泌不足は肾小球近傍器の構造や機能の障害に関連しています。肾小球硬化と間質繊維化はともに肾小球近傍器の損傷を引き起こすことがあります。他にも、レニン前体の変換障害、プロスタグランジンE2の不足、容量拡張、エンドスチン作用などもレニンの分泌減少に関連しています。肾小管のアルドステロンに対する反応低下は、特にⅡ型受容体に関連するアルドステロン受容体の損傷が考えられます。研究によると、低アルドステロン血症は腎機能障害とは関係していません。一方、内生肌酐クリアランスの低下は尿中アンモニア排出量と正相関しています。これは、軽度の腎機能障害を持つDRTAが遠端肾小管の構造や機能の損傷に関連していることを示唆しています。病変はα間介細胞のHポンプ機能欠損だけでなく、主細胞のNa-K運搬欠損にも及び、したがって全遠端肾小管性アシドーシスとも呼ばれます。また、この型の肾小管性アシドーシスは、塩素の再吸収が過多である（塩素分流説）と提唱されています。塩素の再吸収はナトリウムよりも多く、したがって体内のナトリウム塩素が増加し、細胞外液が拡張し、血圧が上昇し、血中レニンとアルドステロンが低下します。同時に遠端肾小管の膜電位が低下し、したがってカリウムの分泌障害が生じ、高カリウム血症とアシドーシスが引き起こされます。また、発病メカニズムは根本的な病気によって異なります：

　　1、慢性の小管、間質性腎疾患によるもの

　　遠端腎小管細胞の機能に損傷があり、HとKの排出量が減少し、産氨が減少することで排氨が減少し、酸中毒と高カリウム血症が発生します。また、近端腎小管がHCO3-の再吸収を阻害することで、尿中に大量のHCO3-が失われ、酸中毒が悪化します。

　　2、アルドステロン分泌不足または腎小管がアルドステロンに対する反応が低下

　　遠端腎小管の排出障害が原因でHとKが体内に蓄積し、HCO3-が尿中から失われるために酸中毒と高カリウム血症が発生します。高カリウム血症は腎が産氨（最も重要な尿バッファー物質）を抑制するため、Hの排出が制限され、酸中毒が悪化します。

　　Ⅳ型肾小管性酸中毒は高血氯性酸中毒、軽-重度の腎機能不全を合併することがあります。晚期には高血圧や心機能不全を伴うことがあります。患者の健康に严重影响を及ぼすため、早期治療が必要です。

　　本型は高齢者に多く、多くの患者が糖尿病性腎疾患、高血圧性腎疾患、慢性の小管間質性疾患などのある種の腎疾患を有しています。70％の患者が軽度から重度の腎機能不全を合併しており、腎疾患の種類では糖尿病性肾小球硬化が最も多く、次に小管間質性腎疾患があります。

　　高血氯性酸中毒と持続的な高カリウム血症が典型的な症状です。一般的に、末期腎不全に至るまでの慢性腎不全では、GFRが10～15ml/minを超えると、排尿障害は少ないですが、本型の患者ではGFRが20ml/minを超えると明らかに高カリウム血症と酸中毒が見られ、多くの患者では低リニジン血症性低アルドステロニズムがあり、血中のリニジンとアルドステロンの濃度が低下します。細胞外容量が不足している場合でも同様です。これは腎機能不全の程度とは比例せず、腎小球の病変とは大きく関係がなく、主に腎小管機能障害によるものです。高カリウム血症は無症状の場合もあれば、筋肉无力、不整脈、心電図異常などの症状を呈することがあります。少数の患者では心拍停止や高カリウム血症性麻痺が発生することもあります。

　　代謝性酸中毒が持続的な高カリウム血症を伴い、肾小球機能不全や他の原因で説明できない場合、本疾患の可能性を考慮すべきです。原発性の副腎皮質ホルモン不足や不足、慢性の小管間質性腎疾患、薬物の毒性など、上記の原発性病気の原因がある場合、尿中のHCO3-排出量が増加し、尿窒素が減少し、血中の肾素、アルドステロン含有量が低下することが診断に役立ちます。本疾患のGFRは通常軽度に低下します（≥30ml/min），しかし、肾小球機能不全性RTAの場合、GFRは常

　　1、腎小管性アシドーシスが重症の場合は、ベッドリハビリテーションが必要です。また、高カロリー、高タンパク質、多種のビタミンを含む軽食を摂取することが推奨されます；

　　2、病室は適切な温度と湿度を保ち、定期的に換気を行い、各種看護操作を行う際には、無菌操作を厳守しつつ、患者の暖房を注意深く行い、風邪を避けることが重要です。

　　3、出入量を正確に記録し、各種検査を行うことが重要です。出入量は体内の水、電解質、酸塩基バランスを反映する重要な指標であり、患者の病状の変化を直接反映します。各種検査は病状の診断に良い根拠を提供しますので、血液、尿などの標本を正確に収集し、迅速に検査を行うことが重要です。

　　1、血液検査

　　血Kが高値、血Cl-が高値、血HCO-3が低下、CO2結合力が低下し、多くの患者では血尿素窒素とクレアチニンが中程度に上昇します。血リン酸とアルドステロン活性は原発病によって異なり、腎病による場合は血リン酸とアルドステロンレベルが多くの場合に低下します；少数の乳児患者（腎小管がアルドステロンに対する反応が弱い）では血リン酸とアルドステロンが正常または上昇し、副腎皮質疾患によるⅣ型RTAでは血アルドステロンが低下するが、血リン酸活性は高くなることがあります。

　　2、尿検査

　　Ⅳ型RTAは自発性アシドーシス時の尿は酸性（尿pH

　　Ⅳ型腎小管性アシドーシス患者は、アルカリ性食品、カリウムを豊富に含む食品（西瓜、オレンジ）、ビタミンD（魚肝油）を含む食品を摂取することが推奨されます。食事の構成は合理的で、栄養が豊富である必要があります。

　　この病気は珍しくありません。診断を逃がさないように注意を払い、高塩素酸血症、低カリウム血症または高カリウム血症、異常性アルカリ尿、多飲、多尿、成長発達の遅延などの特徴を捉え、さらなる検査を行い、早期診断と適切な治療を迅速に行うことで、合併症と腎機能の損傷を減らすことができます。同時に二次病因を探し、原発病の積極的な治療を行います。異なるタイプや病状に応じてアルカリ薬を選択し、長期にわたってまたは一生涯にわたって服用することが推奨されます。また、患者は定期的に外来を訪れ、再検査を受け、治療を指導され、薬物を調整することで、腎機能の保護と合併症の軽減に重要な意味があります。