微小変化性腎炎

　　微小変化性腎炎は何が原因で引き起こされるのか：

　　微小変化性腎炎の発病メカニズムは不明であり、その特徴は腎小球毛細血管壁の陰電荷の喪失です。この病気は移植腎でも発症するため、血中に腎小球の陰電荷を消費する体液因子が存在する可能性を支持しています。この体液因子は腎小球の電荷バリアを損傷し、選択的蛋白尿を引き起こします。また、何杰金病に伴う微小変化性腎炎では、ステロイドやアラキリン剤が効果があり、受動したリンパ節を切除すると腎炎が急速に軽減します。さらに、麻疹などの病毒感染が並行する場合、病気も軽減するため、これらはTリガーセルの機能異常や、それが生じる特定のリガーセル因子が腎小球毛細血管壁の透過性を増加させることを示唆しています。しかし、この物質はまだ明確に証明されていません。

　　微小変化性腎炎が并发する可能性のある病気は：

　　微小変化性腎炎は、全体として予後が良いとされ、Cameronの報告によると10年生存率は95％を超え、死亡した患者は主に成人（特に高齢者）であり、死亡原因は心血管疾患と感染が多く、特に感染はステロイドや細胞毒性薬の副作用として不適切な使用が原因です。長期的な追跡では、慢性腎不全に進行する例は稀であり、成人では約3％、特に子供ではさらに稀で、慢性腎不全は特にステロイドに耐性を持つ患者や局所性腎小球濾過性硬化を併発する場合が多いです。

　　小児のピーク年齢は2～6歳で、成人では30～40歳が多いです。60歳以上の患者の腎炎症候群では、微小変化性腎炎の発生率も高く、小児では男性が女性の2倍、成人では男女比がほぼ同じです。約1/3の患者が病気の前に上気道や他の感染があることがあり、発作はほとんど急激に始まり、典型的な症例では、小児の腎炎症候群の90％、成人の20％が明らかな腎炎症候群を初め症状として示します。血圧は正常です。

　　20％の患者では、程度の異なる顕微鏡下血尿が見られます。年齢が上がるにつれて、顕微鏡下血尿の発生率も増加し、特に60歳以上の患者では、腎間質炎症の繊維化や血管病变により、顕微鏡下血尿の発生率がさらに高くなりますが、肉眼血尿は稀です。低血容量や腎灌流の低下により、約1/3の患者が初診時に腎小球濾過率の低下を示し、尿沈渣検査では細胞や管型は見られません。重症例では、24時間尿蛋白が40gを超えることがあります。

　　尿蛋白は、小児患者では典型的な高選択的蛋白尿であり、主にアルブミンや非常に少量の高分子量蛋白質（IgG、α2-マクログロブリン、C3など）が含まれます。成人では表現が異なります。60歳以上の高齢者の微小変化性腎炎では、非選択的蛋白尿が見られ、高血圧や腎小球濾過率の低下を伴うことが多く、近年、分子量88000のトランスフェリンが発見されました。その球状構造の特徴により、アルブミンと同様に腎小管液中に漏出します。pH 4.5～5.5の尿液中では、トランスフェリンに含まれる鉄が腎小管液中に遊離し、Fe3+は多くの酸素自由 радикаルを生成し、腎間質小管に損傷を与えます。Fe3+はまた、直接に腎小管と間質に損傷を与えることができます。尿中にはフィブリノーゲン分解物やC3は見られませんが、血液中の補体成分は正常であり、C1qは軽度に低下することがあります。発作期にはIgGの濃度は一般的に非常に低く、IgMは発作期および回復期ともに軽度に増加します。微小変化性腎炎では、組織相容性抗原HLA-B12が顕著に多く見られ、本疾患が遺伝的要因と関連している可能性があることを示唆し、抗“O”抗体の滴定値は通常顕著に低下します。

　　微小変化性腎炎では、何杰金病などの合併症を除く必要があります。また、非ステロイド性抗炎症薬に対するアレルギー反応によって引き起こされる腎炎症候群では、組織学的には微小変化性腎炎に類似するが、通常間質性腎炎と腎機能の低下を伴います。

　　非常に稀少な場合、急性腎機能不全は明らかな低血容量がない場合でも発生することがあります。低蛋白血症による血液の浸透圧の低下により、血容量が深刻に不足したことで引き起こされる前腎性窒素血症は、患者の7％～38％に見られます。典型的な血容量不足の臨床症状がなく、尿の濃縮機能が低下し、ナトリウムの排出が増加し、特に血液製剤や白蛋白を投与した後で尿量が増加しない場合には、腎性急性腎機能不全を考慮すべきです。この場合、薬物による急性腎小管壊死（腎毒性薬物であるアミノ糖甾類のニューモシンなど）や急性間質性腎炎（抗生物質、非ステロイド性抗炎症薬など）を考慮するだけでなく、別の特殊な急性腎機能不全も認識する必要があります。

　　6、腎病濃縮症に伴う特発性少尿性急性腎機能不全の基礎腎小球疾患は、微小変性腎炎（minimal changedisease）または軽度の糸球体増殖性腎炎（mesangial proliferative GN）が一般的です。多くの場合、年齢が高い、腎病濃縮症が重い、血圧、特に収縮期血圧が高く、血管硬化がある場合に多く見られます。病理学的な変化は微小変性腎炎の症状に加えて、近位腎管上皮細胞が平坦になり、刷状缘が剥がれ、または腎間質浮腫が見られますが、典型的な腎管壊死や間質性腎炎の変化は見られません。微小変性腎炎が急性腎機能不全を合併した場合の病理学的な変化は軽微で多くは可逆的であり、したがって、主に血液動態学的な変化を伴う変化と考えられます。血容量や腎血流量は一般的に正常ですが、腎小球濾過率は一時的に低下し、したがって濾過指数（FF）が低下します。単一の腎単位の腎小球濾過率の二つの構成要素が顕著に変化します：超濾過係数（ultrafiltration coefficient）が50％以上低下し、血管内コルテシクル渗透圧の低下により、純超濾圧（net driving force、すなわち毛細血管膜の静水圧ΔP-血管内外のコルテシクル圧差Δπ）が増加し、腎間質浮腫が悪化します。

　　微小変性腎炎の予防方法はどうすればよいでしょうか：

　　不幸にも腎病にかかると、すぐに腎病専門の病院に訪れ、腎病専門医に診察を受け、最適な治療を受けましょう。それでも民間療法や偏方を試すと治療の機会を失い、より多くの合併症が生じ、短期間で尿毒症に進行する可能性があります。

　　1、十分な水分摂取と憋尿を避けます。膀胱に尿が長時間滞留すると細菌が繁殖しやすくなり、細菌は尿管を通じて腎臓に感染することがあります。毎日十分な水分を摂取し、尿を常に排出することで腎結石も予防できます。

　　2、高血圧の管理をします。高血圧がある場合は、すぐに医師に相談して薬を飲み、安全な範囲内で血圧を維持してください。長期的な高血圧は腎臓の微小血管を絶えず破壊し、腎臓は二百万の腎小球（微小血管）から成り立っています。

　　3、糖尿病の管理を徹底します。糖尿病は血管が徐々に硬くなるため、特に末梢血管に影響を与えます。腎臓は数百万の微小血管から成り立っており、糖尿病が重症化すると腎機能も損傷する可能性があります。統計によると、約四分の一から五分の一の透析患者が糖尿病末期によって引き起こされています。

　　4、定期的腎機能検査は半年に一度、尿の検査と血圧の測定が必要です。ほぼ半数の腎臓病患者は腎臓が悪化する過程が無意識に進んでおり、体が不調を感じるまでに腎臓病の末期に達している可能性が高いです。腎臓病の末期には透析が必要になります。

　　腎病の検査項目は多く、一般的な検査だけでなく、以下のような検査も行われます。

　　1、尿検査：：尿の採取は、朝の最初の中間尿が最適です。検査は1時間以内に行われます。女性の月経中は尿検査は避け、尿検査の目的は尿中にタンパク質、赤血球、管型、比重、酸碱度などの数値があるかどうかを確認することです。

　　2、尿タンパク質定量：体内から尿中に排出されるタンパク質量を比較的正確に反映することができます。方法は、24時間の尿を取って検査することです。100ミリリットルの尿中にタンパク質が0.5グラム以上あれば、尿検査でのタンパク質定性は（4+）となります。

　　3、血清免疫globulin（IgG、IgA、IgM、IgD、IgE）：各数値の上昇や低下は、様々な腎病の区別や予後の評価に大きな意味があります。

　　4、血清補体（総補体、C3、C4、C19）：その数値の変化は、異なる種類の腎炎を区別するのに役立ち、定期的な検査は腎炎の予後を評価するのに役立ちます。

　　5、腎病の重症度を理解し、予後を推測するための主要な検査項目には：血肌酐クリアランス率（Ccr）、血肌酐（Scr）、血尿素窒素（BUN）、尿肌酐、フェニルレッド排泄試験（PSP）、尿糖、「B」超音波スキャン、腎盂造影、腎穿刺生検など、これらの項目は全て実施する必要はありません。診断の目的を達成するだけで十分です。その出発点は、患者の苦痛を減らし、家族の経済的負担を軽減することです。また、腎臓の代償能力は非常に強く、Ccr、Scr、BUNなどの腎機能が異常になる場合、腎病が比較的重症であることを示しています。

　　一、腎症候群のタンパク質陰性で浮腫がない友人に注意

　　1、ナトリウム摂取：

　　浮腫がある場合、低塩食事を取る必要があります。浮腫が消え、血液中のタンパク質が正常に近づいた場合、普通の食事に戻ることができます。塩分摂取量は1日に2g以下が望ましく、塩漬け食品の使用は避け、調味料や食塩の使用は控えましょう。

　　2、タンパク質摂取：

　　腎症候群では、大量の血液中のタンパク質が尿から排出され、人体のタンパク質が低下し、タンパク質栄養不良状態に陥ります。低タンパク血症は血液の浸透圧を低下させ、浮腫がしつこく消えにくくなり、抵抗力も低下します。したがって、腎機能不全が無い場合、早期や極期には高い品質のタンパク質を多く摂取する必要があります（1~1.5g/kg*d）。魚や肉などが該当します。これにより低タンパク血症やそれに伴う合併症を緩和することができますが、高タンパク質食事は腎血流量や腎小球濾過率を増加させ、腎小球毛細血管が高圧状態に置かれます。また、大量のタンパク質を摂取することで尿タンパク質も増加し、腎小球の硬化を促進することができます。したがって、慢性、非極期の腎症候群患者は少ない量の高い品質のタンパク質（0.7~1g/kg*d）を摂取する必要があります。慢性腎機能障害が発生した場合、低タンパク質食事（0.65g/kg*d）を取る必要があります。

　　3、脂肪摄入：

　　肾病综合征患者常有高脂血症，此可引起动脉硬化及肾小球损伤，硬化等，因此应限制动物内脏，肥肉，某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。

　　4、微量元素的补充：

　　由于肾病综合征患者肾小球基底膜的通透性增加，尿中除丢失大量蛋白质外，还同时丢失与蛋白结合的某些微量元素及激素，致使人体钙，镁，锌，铁等元素缺乏，应给予适当补充.一般可进食含维生素及微量元素丰富的蔬菜，水果，杂粮等予以补充。

　　二、肾病综合征蛋白转阴，无浮肿病友饮食

　　1、主食摄入：

　　馒头，米饭等正常饮食摄入量。

　　2、钠盐摄入：

　　按正常口味或清淡饮食。

　　3、优质蛋白摄入：

　　按1.0~1.2g/(公斤体重，每天)，每天约需：1个蛋清/1两瘦肉/半杯牛奶。

　　4、常用可食蔬菜：

　　豆腐，大白菜，大葱(调味)，甘蓝，蕨菜，榆钱，方瓜，佛手瓜，绿豆芽，红心甘薯，芸豆，葫芦，四季豆，丝瓜，茄子，卷心菜，洋葱，冬瓜，南瓜，西葫芦，黄瓜，小白菜，萝卜，苦菜，豆角，辣椒(调味)，芋头，扁豆，胡萝卜，茼蒿，蒜黄，蒜苔，芹菜，韭菜，莴苣，菜花，西红柿，甜柿椒，豆芽，生菜，油菜，山药，藕，榨菜，大蒜(调味)，姜，苜蓿，苦瓜，菠菜，雪里红，干木耳，银耳，荠菜，土豆。

　　5、避けるべき食事：

　　鮮鋭な香りと油で揚げたもの、海の魚、海のカニ、唐辛子、大根、生葱、香菜、犬肉。

　　微小変化性腎炎治療前の注意事項

　　ホルモンや現代の抗生物質が使用される前に、自発的な軽減は約25％～40％と推定されます。感染症や栓塞合併症のために、当時の小児患者の5年生存率は50％を超えていましたが、現在は約7％～12％；ホルモンに敏感な小児症例では2％未満です。ホルモン療法の標準的な用量は、小児が1日あたりのプレドニゾロン60mg/m2、成人が40～60mg/日で、その後4～6ヶ月間にわたって徐々に減量します。90％の小児は4週間以内に効果があり、90％の成人は8週間以内に効果があります。治療後に大量の蛋白尿が残る場合は、免疫抑制剤を追加で使用します。

　　ホルモンに対して敏感な場合、約50％が尿蛋白を陰性に保ち、減薬または中止後に再発することがありますが、最終的にはほとんどの患者が軽減されます。他の50％の患者は再発が頻繁であったり、ホルモン依存性（蛋白尿を制御するために较大な用量のホルモンが必要）を示し、これに伴ってホルモンの副作用も多く、特に小児の患者では明らかです。環磷酰胺を2～3mg/kg（小児は75mg/m2/日）で8～12週間投与することで、ホルモンに対して敏感な患者の軽減期間を延ばすことができます。細胞毒性薬物は性腺毒性、胎児奇形形成作用および他の毒性反応があるため、腎炎とホルモンの副作用が重い場合にのみ使用されます。ホルモン治療が効果的で、再発が繰り返されるか、ホルモン依存性があり、細胞毒性製剤の環状リン酸アミノ酸を追加投与する指征がない場合、シクロスポリンAを選択することができます。3.5～4mg/（kg・日）で経口投与し、4ヶ月後にはほとんどの微小変化性腎炎患者の腎炎症候群が完全に軽減し、ホルモン用量が大幅に減少することが期待されます。

　　微小変化性腎炎によって引き起こされる腎炎症候群が上記の積極的な治療で軽減しない場合、以下の状況がないか注意する必要があります：

　　1、体内の感染巣を制御または除去し、特に隠匿性の感染巣を探す必要があります。

　　2、肾静脈血栓症が発生した場合、CT検査を迅速に行い、肾静脈血栓症が確認された場合、尿激酶を4～8万単位/日、0.9％ナトリウム塩水40mlに混合して、1～2回/日に静脈注射します。また、同時に股動脈穿刺を用いて、肾静脈血栓症の一側の腎動脈に尿激酶を1時間以内に分注することができます。総用量は20万単位です。その後、パラセチモール25mgを3回/日に経口投与し、ハーフリン2.5mgを1回/日に経口投与します。1ヶ月後にCTを再検査し、効果率100％が確認されました。5年間の長期的なフォローアップでは、この治療法が効果的であることが発見されました。私たちは、早期に肾静脈血栓症を診断し、積極的な抗凝固療法を行うことで、原発性腎小球腎炎およびさまざまな原発性腎小球肾炎の予後を改善し、正常な腎機能を維持することができると考えています。

　　3、ホルモンに対して不敏感な場合、多くの場合局所性腎小球硬化があります。

　　4、ホルモンを中止した後の再発率を減らすために、ホルモンを中止する前に血中のコルチコステロイド濃度を測定する必要があります。血中のコルチコステロイド濃度が正常である場合、ホルモンを中止した後も再発しにくいです。