アドレナルコルチコステロイド機能異常に伴う精神障害

　　一、発病原因

　　全体的に見て、現在のアドレナルコルチコステロイド機能異常に伴う精神障害の病因と発病メカニズムはまだ十分に明らかではありません。

　　1、アドレナルコルチコステロイド増多症に伴う精神障害：主にコルチコステロイドホルモンの分泌が増加します。例えば、クッシング症候群は長期的なコルチコステロイドホルモンの分泌過多によるもので、原发性アドレナル腫瘍はコルチコステロイドの過剰分泌、垂体性または非垂体性ACTHの過剰分泌が関連しています。

　　（1）アドレナリン分泌過多説：1980年コーンは、抑うつ状態とアドレナリンコルチコステロイド増多症の病理学的な関連を強調し、抑うつ病とアドレナリンコルチコステロイド増多症が類似した易感性を持っていることを指摘しました。つまり、家族歴に抑うつ病や自殺者の割合が対照群よりも高いことがあります。また、精神障害の発症は、アドレナリン機能亢進時の血カリウムや血塩素の低下により、アシドーシスや高血圧などが引き起こされることがあります。

　　（2）神経伝達物質説：1972年、Massは脳下垂体-副腎皮質系とカテコラミン代謝が内在的な関連があると指摘し、内分泌障害は抑うつ状態を引き起こし、抑うつ状態はまた内分泌障害を引き起こすとし、二者が原因と結果を互いに引き起こすと考えた。Rubinは内因性抑うつ症の発生源を説明するために、血中のアドレナリン濃度が増加して色氨酸酸化酵素を活性化し、脳内の5-ヒドロキシトランシルピピラジンが減少して悪性循環を引き起こすと考えた。

　　（3）遺伝的要因と病前の性格特徴：精神障害の発生源と関連する可能性がある。

　　2、副腎皮質機能低下時の精神障害

　　（1）外傷、手術、妊娠などによる出血、血栓形成、動脈炎、真菌感染、転移腫などの要因と関連があると考えられる。

　　（2）自己免疫要因：免疫不全が原因で副腎が破壊され萎縮するため、免疫疾患とされる考え方もある。

　　（3）結核感染要因：副腎皮質低下症が主な原因の一つとされる考え方もある。

　　二、発病機序

　　副腎皮質醇増多症に伴う精神障害は、副腎機能亢進と、コルチコステロイドの分泌が増加して身体、精神の症状と意識障害を引き起こす。副腎皮質低下症に伴う精神障害は、副腎皮質ホルモンの分泌不足が原因で身体、精神の症状と意識障害を引き起こす。確切的な発病機序はまだ明らかではない。

　　この病気には二つの状態があり、一つは副腎皮質ホルモンが増加し、もう一つは副腎皮質ホルモンが低下する。合併症は通常、副腎皮質機能低下患者に見られ、この病気は一生にわたるホルモン代替療法が必要であり、ストレス状態（外傷、感染など）やホルモン代替療法の突然中断により副腎皮質危機が引き起こされ、嘔吐、嘔吐、めまい、休克、昏睡が見られる。

　　1、慢性副腎皮質低下症：慢性副腎皮質低下症は発病が隠れ、徐々に重症化する。多くの慢性病で見られる様々な臨床症状があるため、診断が難しい。原発性および続発性副腎皮質低下症は共通の臨床症状を有しており、徐々に重症化する全身の不快、気力低下、倦怠、食欲減退、嘔吐、体重減少、めまい、体位性低血圧などがある。

　　皮膚粘膜色素沈着は慢性原発性副腎皮質低下症の特徴的な症状であり、茶褐色で光沢があり、皮膚表面を突出しない。色素沈着は全身に分布するが、露出部や摩耗しやすい部位（顔、手、掌紋、乳頭、爪床、足の甲床、傷痕、束帯の部分など）が明らかに見られる。色素沈着のある皮膚には白い斑点が混在し、牙龈、舌の表面、頬粘膜にも明らかな色素沈着が見られ、時には他の自己免疫性内分泌および非内分泌疾患を合併することがある。副腎白質腫患者では中枢神経系の症状が見られることがある。

　　二次性副腎皮質减退症患者は色が白く、他の前葉機能低下は甲状腺や性腺機能低下の症状を呈し、冷え、便秘、月経停止、腋毛や陰毛が薄い、性欲低下、勃起不全が見られます。青少年では成長遅延や思春期遅延が多く、視床下部や下垂体の占位は頭痛、尿崩症、視力低下、視野欠損を引き起こすことがあります。

　　2、急性副腎皮質危機：原発性副腎皮質機能低下症が危機を迎えると、重症です：多くの患者が発熱があり、体温が40℃以上になることがあります。感染が非常に可能性があり、副腎皮質機能低下危機自体も発熱することがあります。重篤な低血圧、低血容量性休克が伴い、心拍数が速くなり、四肢が冷たく、紫斑と脱力が見られます。患者は非常に衰弱し、無力で、意気消沈し、鈍感で眠りやすくなります。また、不安や錯乱、発作、甚至昏睡を呈することもあります。消化器症状はよく見られ、嘔吐や腹痛、下痢が特徴的です。腹痛は深押し痛や反跳痛を伴い、急性腹症と誤診されることがありますが、通常は特異的な定位徴候が不足しています。副腎出血患者は腹部、肋骨部、胸背部の痛みや、血红蛋白の急速な低下も見られます。

　　二次性副腎皮質機能低下症は危機が少なく、危機が発生した場合、低血糖性昏睡は原発性よりもよりよく見られます。低ナトリウム血症があることがありますが、明らかな高カリウム血症はありません。下垂体腫瘤卒中は劇的な頭痛、視力の急激な低下、視野の急激な狭隘が特徴的で、他の脳神経損傷も見られます。ACTH分泌の急激な欠如も休克を引き起こすことがあります。

　　総じて、現在の副腎皮質機能異常に伴う精神障害の原因と発病機構はまだ十分に明らかではありません。発病機構が不明であるため、原因に対応した予防ができません。早期発見、早期診断、早期治療は本病的な予防に重要な意味があり、同時に感染、副腎皮質機能低下による危機などの合併症の発生を減少させることができます。感染が発生した患者に対しては、できるだけ早く抗生物質治療を行い、副腎皮質機能低下者は副腎皮質ホルモン剤を自由に中止することができません。

　　一、一般的な検査

　　低血ナトリウム、高血カリウム、深刻な脱水がある場合、低血ナトリウムは明らかなことがないことがあります。高血カリウムは一般的には重くないですが、非常に明らかな場合は考慮する必要があります。少数の患者は軽度または中度高血カルシウム（糖質コルチコイドは腎、腸のカルシウム排出を促進する）があり、低血カルシウムと低血リン酸がある場合は副甲状腺機能低下症を合併していることを示唆します。通常、正細胞性、正色性貧血があり、少数の患者は悪性貧血を合併しています。白血球分画では中性球減少、リンパ球相対的に増加、好酸球が顕著に増加します。

　　2、血糖と糖耐量試験：

　　空腹時の低血糖が見られ、口服糖耐量試験では低平曲線が示されます。

　　3、ホルモン測定：

　　1、血清中のコルチコステロイド：一般的には、血清中の総コルチコステロイドの基礎値が3μg/dl以下であると副腎皮質機能低下症と診断されますが、20μg/dl以上であると本症を除外できます。しかし、急性重篤患者では、基礎血清中の総コルチコステロイドが正常範囲である場合でも、副腎皮質機能低下症を除外することはできません。学者たちは、敗血症や外傷患者の基礎血清中の総コルチコステロイドが25μg/dl以上である場合にのみ副腎皮質機能不全を除外できると提唱しています。

　　2、血清中のACTH：原発性副腎皮質機能低下症では、血清中のACTHは通常上昇しており、血清中の総コルチコステロイドは正常範囲内であり、血清中のACTHも通常100pg/ml以上です。血清中のACTHが正常である場合、慢性原発性副腎皮質機能低下症を除外できますが、軽症の二次性副腎皮質機能低下症を除外することはできません。なぜなら、現在の測定方法では血中ACTHの低値と正常低限を区別することができません。

　　3、血や尿中のアレルゴナートレオン：原発性副腎皮質機能低下症では、血や尿中のアレルゴナートレオンのレベルは低値または正常低限であり、血中のレニン活性（PRA）活性または濃度は上昇します；二次性副腎皮質機能低下症では、血や尿中のアレルゴナートレオンのレベルは正常であり、レベルは病変が破壊された部位や範囲によって異なります。例えば、副腎球状帯が重篤に破壊された場合、その含有量は正常以下になることがあります。束帯が破壊された主な場合、その含有量は正常または正常に近いことがあります。

　　4、尿中自由コルチコステロイド：通常正常以下です。

　　5、尿17-OHCSと17-KS：一般的には正常以下であり、少数の患者では正常範囲内にあります。部分性Addison病の可能性や、ACTH刺激下に正常またはやや多くなる近いステロイドホルモンを分泌する一部の病態的な副腎皮質を考慮する必要があります。

　　4、ACTH興奮試験：

　　1、ACTH興奮試験：原発性副腎皮質機能低下症は内源的ACTHが副腎皮質のコルチコステロイド分泌を最大限に刺激しているため、外源的ACTHはコルチコステロイド分泌をさらに刺激することができず、血清中の総コルチコステロイドの基礎値は正常以下または正常の低限であり、刺激後の血清中の総コルチコステロイドはほとんど上がらずまたは上がらない；二次性副腎皮質機能低下症では、長期および重症の二次性副腎皮質機能低下症では、血清中の総コルチコステロイドはほとんど上がらずまたは上がらないが、軽症または初期の患者、例えば吸入糖質コルチコステロイドの喘息患者やCushing症候群患者、脳下垂体や副腎腫瘍切除術後の患者では、この時点でメチラート（メチルピリドン）やインスリン低血糖興奮試験が異常でも、ACTH興奮試験は正常になることがあります。なぜなら、正常な人では5～10μgのACTHで副腎皮質の分泌量を最大限に刺激できるからです。したがって、試験で使用される250μgのACTHはこれをはるかに超えています。その結果、学者たちは、軽症または初期の二次性副腎皮質機能低下症（例えば吸入糖質コルチコステロイド治療の喘息患者）を検出するために小剂量ACTH興奮試験を使用することを提唱しています。

　　2、小用量速やかなACTH刺激試験：正常な人では基礎または刺激後の血清のコルチコステロンの値は18μg/dl（496.8nmol/L）以上でなければなりません。二次性副腎皮質機能低下症では血清のコルチコステロンの値が上昇しません。特に注意すべきは、血清のコルチコステロンの基礎値が16μg/dlの場合には、さらにメチラゾンまたはインスリン低血糖刺激試験を行う必要があります。

　　3、連続性ACTH刺激試験：ACTH静脈注射法を用い、毎日500mlの5％の葡萄糖液にACTH25μgを静脈点滴し、8時間均等に維持し、3～5日間行い、または48時間連続静脈点滴し、対照日および刺激日の24時間尿の自由コルチコステロンの、17-OHCSを測定し、3～5日間連続刺激後に尿の自由コルチコステロンまたは17-OHCSの反応が低下する場合、それぞれ

　　4、ACTH診断治療試験：この試験は病状が重くかつ本症を高度に疑う場合に用いられ、デキサメソン（静脈注射または静脈点滴）およびACTHを投与し、投与前後で血清のコルチコステロンの測定を行い、治療効果も兼ねて診断手段とされます。

　　5、インスリン低血糖試験：午前10時にインスリン0.1/kgを静脈注射し、0、15、30、45、60、90、120分ごとに血液標本を採取し、同時にACTHとコルチコステロンの測定を行い、正常な人では血糖は40mg/dl以下であるべきで、正常な反応は刺激後の血清のコルチコステロンの値が20μg/dl（55mmol/L）以上であること、二次性副腎皮質减退症では血清のACTHとコルチコステロンの上昇が不足することです。

　　6、簡略化メチラゾン（メトイソラゾール）試験：午前0時にメチラゾン（メトイソラゾール）30mg/kgを経口投与し、次の朝8時に血清の11-デオキシコルチコステロンの、コルチコステロンの、ACTHを測定し、正常な人では血清の11-デオキシコルチコステロンの値は8μg/dl以下であるべきで、副腎皮質ホルモンの合成が抑制されているかどうかを明らかにするためです。正常な反応は刺激後の血清の11-デオキシコルチコステロンの上昇が7μg/dl以上、ACTHは一般的に150pg/ml以上であること、二次性副腎皮質機能低下症では血清の11-デオキシコルチコステロンとACTHが上昇しないことです。

　　7、oCRH1～41刺激試験：1U/kgまたは100μgのCRH1～41を静脈注射後、0、15、30、45、60、90、120分ごとに血液標本を採取し、同時にACTHとコルチコステロンの測定を行い、正常な反応は刺激後のACTHとコルチコステロンのピーク値が基礎値の100％以上であること、二次性副腎皮質機能低下症では刺激後のACTHとコルチコステロンの上昇が不足することです。

　　8、副腎自己抗体の測定：牛や人の副腎皮質切片を使用した間接免疫蛍光染色が自己抗体の最も古典的な測定方法であり、放射標識のリコンストラクチャード人21-ホルモン酸化酵素の単純な結合分析法で副腎自己抗体を測定した報告があり、その感度と特異性は間接免疫蛍光法よりも高いとされています。

　　五、心電図：低電圧、T波低平または逆位、P-R間期とQ-T時間の延長が示されます。

　　六、画像診断：胸部X線検査では心臓の縮小（垂直）が示されることがあります。結核患者では副腎領域の撮影およびCT検査で副腎の肥大および石灰化の陰影が示されます。他の感染、出血、転移性病变ではCTスキャンで副腎の肥大が示されます（副腎肥大は、一般的に2年以内の経過が多いです）。自己免疫性原因による場合は副腎は肥大しません。視床下部および下垂体の占位性病变については、蝶鞍CTおよびMRI、B超またはCTガイド下の副腎細針穿刺生検が副腎病因の診断に役立ちます。

　　食事ではナトリウムとカリウムの摂取量に注意し、適切に優質たんぱく質を多く摂取し、十分な炭水化物の摂取量を保つことが重要です。カルシウムを多く含む食事を多く摂取することが望ましいです。

　　副腎皮質機能低下が発生した場合、ホルモン薬の積極的な使用を通じて補充療法を行い、安定した後は徐々に減量し、その使用を停止する必要があります。急激な増減を避けることが重要です。

　　一、治療

　　1、副腎皮質醇増多症に伴う精神障害

　　（1）放射線、手術、化学療法が可能です。

　　（2）精神障害の処置：対症療法を行い、プロメパジン、アミトリプチリン、フロキソシン（パキソン）などを使用できます。また、デキサメタゾン（デキサン）、ヒドロキサジン（アンテロール）なども使用できます。

　　2、副腎皮質機能低下時の精神障害

　　（1）ホルモン治療：副腎皮質ホルモンを代わりに使用する治療ができます。精神障害と体の病気の両方に効果がありますが、この状態はホルモンを過剰に使用するとホルモン性精神障害が発生しやすいため、過剰使用を避ける必要があります。ホルモン性精神障害を引き起こさないようにしてください。

　　（2）精神障害の処置：抗不安薬や抗うつ薬などを選択できます。抗精神病薬は慎重に使用してください、低血圧性虚脱を引き起こしやすいからです。

　　二、予後

　　原発性疾患の経過に依存します。原発性疾患が改善したり制御された場合、精神症状が軽減する可能性があります。