Transtornos mentais associados à disfunção da cortisol adrenaliana

　　1. Causas de desenvolvimento

　　Em geral, a etiologia e o mecanismo de desenvolvimento dos transtornos mentais associados à disfunção da cortisol adrenaliana ainda não são muito claros.

　　1、Transtornos mentais associados à síndrome de aumento da cortisol adrenalina:É principalmente o aumento da secreção de cortisol. Por exemplo, a síndrome de Cushing devido ao excesso de secreção de cortisol hormonal a longo prazo, como tumores adrenalianos primários que secretam excessivamente cortisol, e a secreção excessiva de ACTH pituitária ou não pituitária.

　　(1Teoria de excesso de secreção de adrenalina:1980 Anos Cohon destacou a relação patológica entre o estado depressivo e a síndrome de aumento da cortisol adrenalina, afirmando que a doença depressiva e a síndrome de aumento da cortisol adrenalina têm uma sensibilidade semelhante, ou seja, a história familiar de depressão, suicídio e outros é maior do que o grupo de controle. Alguém também propôs que a ocorrência de transtornos mentais é devido à redução de potássio e cloreto no sangue durante o hiperfunção da adrenalina, o que leva a intoxicação alcalina, hipertensão e outros.

　　(2）Teoria dos neurotransmissores:}1972Ano Mass menciona a glândula pituitária-O sistema adrenal e o metabolismo de catecolaminas têm uma conexão intrínseca, a disfunção endócrina pode levar a um estado de depressão, e o estado de depressão pode levar a disfunção endócrina, ambos são causa e efeito mútuo. Rubin citou o mecanismo de desenvolvimento da depressão endógena para explicar a causa dos transtornos psiquiátricos, acreditando que o aumento da concentração de adrenalina no sangue pode ativar a tirosinase, tornando o cérebro5-A redução da serotonina causa um círculo vicioso.

　　(3）Fatores genéticos e características de personalidade antes da doença: Podem ter uma relação com o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos.

　　2Quando a função adrenal cortical é reduzida, ocorrem transtornos mentais

　　(1）Acredita-se que está relacionada a traumas, cirurgias, gravidez e outros fatores de sangramento, trombose, arterite, infecção fúngica, tumor metastático.

　　(2）Fatores imunológicos: Devido à deficiência imunológica, a adrenal é destruída e atrofiada. Portanto, alguém acredita que é uma doença imunológica.

　　(3）Fatores de infecção tuberculosa: Alguns acreditam que a insuficiência adrenocortical é uma das principais causas.

　　、Patogênese

　　A hiperadrenocorticose associada a transtornos psiquiátricos é referente ao hiperfunção adrenal, o aumento da secreção de cortisol causando sintomas físicos, psicológicos e disfunção da consciência. O transtorno psiquiátrico associado à hipoadrenocorticose é principalmente devido à deficiência de secreção de hormônios adrenocorticais, causando sintomas físicos, psicológicos e disfunção da consciência. A causa exata ainda não é clara.

　　A doença tem dois estados, um é o aumento dos hormônios adrenocorticais, o outro é a redução dos hormônios adrenocorticais. As complicações são geralmente pacientes com redução da função da cápsula adrenal, a doença requer tratamento substitutivo hormonal à vida toda, no estado de estresse (trauma, infecção, etc.) ou interrupção súbita do tratamento substitutivo hormonal, pode induzir um colapso adrenal, podem aparecer náusea, vômito, desmaio, choque, coma.

　　1、慢性肾上腺皮质减退症：A adrenocortical insuficiência crônica é oculta, a doença se agrava gradualmente, as manifestações clínicas são comuns em muitas doenças crônicas, portanto, o diagnóstico é difícil, a adrenocortical insuficiência primária e secundária têm manifestações clínicas comuns, como desconforto geral gradualmente agravado, falta de energia, fraqueza, fadiga, diminuição do apetite, náusea, perda de peso, tontura e hipotensão ortostática.

　　A pigmentação cutânea e mucosa é uma manifestação característica da adrenocortical insuficiência primária crônica, a pigmentação é castanha-avermelhada, brilhante, não elevada acima da superfície da pele, a distribuição da pigmentação é generalizada, mas mais evidente em áreas expostas e facilmente arranhadas, como rosto, mãos, palmas, areola mamária, unhas, dorso dos pés, cicatrizes e áreas onde estão amarrados cintos de apertar; frequentemente há manchas brancas na pele com pigmentação, as gengivas, a superfície da língua e a mucosa das bochechas também frequentemente apresentam pigmentação evidente, às vezes combinadas com outras doenças imunológicas autoimunes e não endócrinas, e podem haver sintomas do sistema nervoso central em pacientes com desnutrição branquial adrenal.

　　Os pacientes com insuficiência suprarrenal secundária têm uma cor da pele mais pálida, outros sintomas de insuficiência da protuberância anterior da hipófise podem incluir manifestações de baixa função tireoide e gônada, como aversão ao frio, constipação, amenorreia, pêlos axilares e pêlos pubianos escassos, queda da libido, impotência; em pacientes adolescentes, pode haver atraso no crescimento e atraso na puberdade, a lesão de localização da hipotálamo ou hipófise pode causar cefaleia, síndrome de diabetes insipidus, diminuição da visão e defeito no campo visual.

　　2Crise adrenal aguda:A insuficiência suprarrenal primária que desenvolve crises é grave: a maioria dos pacientes tem febre, alguns podem ter temperatura até4Acima de 0°C, é provável que haja infecção, e a crise adrenal também pode causar febre; com hipotensão grave, até shock hipovolêmico, com taquicardia, frio nos membros, cianose e desmaio; os pacientes são extremamente fracos e sem energia, apáticos e letárgicos; também podem apresentar agitação, delírio e convulsões, até coma; os sintomas digestivos são frequentemente proeminentes, manifestando-se por vômitos, diarreia, dor abdominal; a dor abdominal geralmente está associada a dor profunda e dor de contração, e pode ser diagnosticada erroneamente como apendicite aguda, mas geralmente falta sinais de localização específica; os pacientes com hemorragia adrenal podem ter dor no quadrante superior direito e dor no dorso e costas, e a hemoglobina pode cair rapidamente.

　　A insuficiência suprarrenal secundária raramente causa crises, mas quando ocorre, a coma hipoglicêmico é mais comum do que no caso primário; pode haver hiponatremia, mas não há hiperkaliemia significativa; o AVC de tumor pituitário geralmente apresenta cefaleia intensa, diminuição repentina da visão, diminuição repentina do campo visual, e pode haver outros danos neurológicos; a falta repentina de secreção de ACTH também pode causar choque.

　　Em termos gerais, a etiologia e o mecanismo de desenvolvimento da doença mental associada a disfunção da glândula suprarrenal não são ainda muito claros. Como o mecanismo de desenvolvimento não é claro, não é possível fazer prevenção específica contra a etiologia. A detecção precoce, o diagnóstico precoce e o tratamento precoce têm uma importância significativa para a prevenção indireta da doença, e também podem reduzir a ocorrência de complicações como infecção e crise adrenal; para os pacientes que já apresentam infecção, deve-se usar antibióticos o mais rápido possível; para os pacientes com insuficiência de função da glândula suprarrenal, não deve-se interromper arbitrariamente o uso de medicamentos de corticosteroides da glândula suprarrenal.

　　1. Exame geral

　　Pode haver hiponatremia, hiperkaliemia, desidratação grave; a hiponatremia pode não ser evidente em casos graves, a hiperkaliemia geralmente não é grave, mas se for muito evidente, deve ser considerada; a insuficiência renal pode ser uma causa, assim como outras; alguns pacientes podem ter leve ou moderada hipercalemia (os corticosteroides podem promover a excreção renal e intestinal de cálcio); se houver hipocalcemia e hipofosfatemia, pode indicar a presença de hipoparatireoidismo; geralmente há anemia normocítica e normocrômica; alguns pacientes podem ter anemia maligna; a análise de leucócitos mostra diminuição dos neutrófilos, aumento relativo dos linfócitos e aumento significativo dos eosinófilos.

　　Dois, teste de glicose e tolerância à glicose

　　pode haver hipoglicemia em jejum, o teste de tolerância à glicose oral mostra uma curva baixa.

　　Três, medição de hormônios

　　1、cortisol no plasma:geralmente, considera-se que o valor básico do cortisol no plasma ≤3μg/dl pode ser diagnosticado como hipotireoidismo suprarrenal, ≥20μ/dl pode excluir esta doença, mas para pacientes graves e agudos, se o cortisol total no plasma básico estiver dentro do limite normal, não pode excluir a hipofunção suprarrenal, alguns estudiosos propuseram que em pacientes com sepsis e trauma, o cortisol total no plasma básico ≥25μg/dl para excluir a insuficiência suprarrenal cortical.

　　2、ACTH no plasma:No caso de hipofunção primária da glândula suprarrenal, o nível de ACTH no plasma geralmente está aumentado, o cortisol total no plasma está dentro do limite normal, e o ACTH geralmente ≥100pg/ml, o nível normal de ACTH no plasma exclui a hipofunção primária adrenal crônica, mas não pode excluir a hipofunção suprarrenal secundária leve, porque o método atual de medição não pode distinguir o nível baixo do ACTH no sangue e o limite inferior normal.

　　3、sangue ou urina de aldosterona:O nível de aldosterona no sangue ou na urina pode ser baixo ou no limite inferior normal na hipofunção primária da glândula suprarrenal, enquanto a atividade ou concentração da renina plasmática (PRA) está aumentada; na hipofunção suprarrenal secundária, o nível de aldosterona no sangue ou na urina é normal, e o nível depende da localização e extensão da lesão, como se a lesão for grave na zona glomerular da glândula suprarrenal, o conteúdo pode estar abaixo do normal, se a lesão for principalmente na zona fusa, o conteúdo pode estar normal ou próximo ao normal.

　　4、urina livre de cortisol:normalmente está abaixo do normal.

　　5、urina17-OHCS e17-KS:Geralmente, é menor do que o normal, e alguns pacientes podem estar dentro do limite normal, deve-se considerar a possibilidade de Addisoniana parcial e parte da glândula suprarrenal patológica que, sob estimulação com ACTH, ainda pode secretar hormônios esteróides próximos ao normal ou ligeiramente maiores.

　　Quatro, Teste de Estimulação com ACTH

　　1、Teste de Estimulação com ACTH:A hipofunção primária da glândula suprarrenal pode ser devido ao ACTH endógeno que já foi estimulado ao máximo, então o ACTH exógeno não pode estimular mais a secreção de cortisol, o valor básico total de cortisol no plasma é abaixo do normal ou no limite inferior normal, e o aumento do cortisol total no plasma após a estimulação é raro ou não aumenta; nos casos de hipofunção suprarrenal secundária, no caso de uma hipofunção suprarrenal secundária crônica e grave, o aumento do cortisol total no plasma é raro ou não aumenta, mas nos casos leves ou iniciais, como pacientes com asma que inalam cortisol glicocorticoide e pacientes com síndrome de Cushing, após a cirurgia de remoção de tumores suprarrenais, mesmo que neste momento já haja anormalidades no teste de estimulação com metirapona (metyrapone) ou hipoglicemia com insulina, o teste de estimulação com ACTH pode ser normal, porque em indivíduos normais,5～10μgACTH pode estimular a glândula suprarrenal para alcançar a quantidade de secreção máxima, portanto, a quantidade usada no teste250μgACTH muito além deste valor, portanto, alguns estudiosos propuseram que o teste de estimulação com ACTH de baixa dose pode detectar insuficiência suprarrenal cortical secundária leve ou inicial (como pacientes com asma tratada com corticosteroides inalados).

　　2、Teste de estimulação rápida com ACTH de baixa dose:O cortisol basal ou pós-estimulação no plasma normal18μg/dl (496.8nmol/L); a cortisol no plasma dos portadores de insuficiência suprarrenal secundária não aumenta, deve ser notado, quando o valor básico de cortisol no plasma é16μg/dl, deve ser feito teste de estimulação com metirapona ou hipoglicemia com insulina.

　　3、Teste de estimulação contínua com ACTH:Adotar o método de injeção intravenosa de ACTH, ou seja, infusão intravenosa diária de ACTH25μg adicionado5％ da solução de glicose500ml, manter uniformemente8h, por3～5dia; ou infusão contínua de ACTH48h, medir o cortisol livre no dia de controle e o dia de estimulação24h urina livre de cortisol ou17-OHCS, se estimular continuamente3～5dia após a urina livre de cortisol ou17-A resposta do OIHCS é baixa, respectivamente

　　4、Teste de diagnóstico e tratamento com ACTH:Este teste é usado para pacientes com doença grave e alta suspeita de doença, ao mesmo tempo administrar dexametasona (injeção ou infusão intravenosa) e ACTH, antes e após a medicação, medir o cortisol no plasma, que tem efeito terapêutico e pode ser usado como meio de diagnóstico.

　　5、Teste de hipoglicemia com insulina:na manhã10ao mesmo tempo, injeção intravenosa de insulina 0.1/kg após; 0,15,30,45,60,90 e120min, coletar amostras de sangue, ao mesmo tempo medir ACTH e cortisol, a glicose no sangue normal deve ser inferior40mg/dl, a reação normal é a elevação de cortisol no sangue após a estimulação20μg/dl (55mmol/L), a ACTH e cortisol no sangue dos portadores de insuficiência suprarrenal secundária não aumentam.

　　6、Teste simplificado de metirapona (metipredona):no meio da noite tomar metirapona (metipredona)30mg/kg, na manhã seguinte8ao medir o plasma11-desoxicorticosterone, cortisol e ACTH, no plasma normal11-desoxicorticosterone deve ≤8μg/dl, para determinar se a síntese de hormônios corticais suprarrenais é inibida, a reação normal é a elevação de cortisol no sangue após a estimulação11-desoxicorticosterone aumenta ≥7μg/dl, ACTH geralmente maior que150pg/ml; enquanto a insuficiência suprarrenal cortical secundária, a ACTH no sangue11-desoxicorticosterone e ACTH não aumentam.

　　7、oCRH1～41Teste de estimulação:injeção venosa1U/kg ou100μgCRH1～41depois, respectivamente em 0,15,30,45,60,90 e120min, coletar amostras de sangue, ao mesmo tempo medir ACTH e cortisol, a reação normal é a elevação de ACTH e cortisol pico ≥ valor básico original após a estimulação100%，após a estimulação da insuficiência suprarrenal cortical secundária, a elevação de ACTH e cortisol não é suficiente.

　　8、Determinação de anticorpos autoimunes da suprarrenal:O método mais clássico para determinar anticorpos autoimunes é usar cortes de suprarrenal de bovino ou humano para imunofluorescência indireta, e há relatos de usar recombinantes humanos radiomarcados21-A análise de ligação simples da enzima hidroxilase determina que os anticorpos autoimunes suprarrenais têm uma sensibilidade e especificidade mais altas do que o método imunofluorescência indireta.

　　Cinco. Eletrocardiograma:Pode mostrar baixa voltagem, onda T baixa ou invertida, P-O intervalo R e Q-O tempo de T pode ser prolongado.

　　Seis. Exames de imagem:A radiografia do tórax pode mostrar o coração encolhido (vertical), a radiografia da área adrenal e a tomografia computadorizada em pacientes com tuberculose podem mostrar aumento da glândula adrenal e sombras de calcificação, outras infecções, hemorragias, lesões metastáticas também mostram aumento da glândula adrenal na tomografia computadorizada (aumento da glândula adrenal, geralmente a doença é de longa duração,2No ano a partir de agora), a glândula adrenal não aumenta devido à causa da doença imunológica autoimune, para lesões de occupying hipotálamo e hipófise, pode fazer a tomografia computadorizada e ressonância magnética do sela saggital, a biópsia por agulha fina da glândula adrenal guiada por ultra-som ou tomografia computadorizada pode ajudar no diagnóstico da causa da glândula adrenal.

　　Na dieta, deve-se prestar atenção à quantidade de sais de sódio e potássio, comer alimentos ricos em proteínas de alta qualidade em quantidade adequada, manter uma ingestão adequada de carboidratos, e comer alimentos ricos em cálcio.

　　Quando há redução da função adrenal cortical, é necessário usar ativamente medicamentos hormonais para fazer a terapia de suplementação, controlar a estabilidade gradualmente e reduzir a dose até interromper o uso do medicamento, evitando a situação de aumento e diminuição abrupta.

　　I. Tratamento

　　1Transtornos mentais associados ao hiperadrenocorticismo

　　(1(

　　(2Tratamento de transtornos mentais: tratamento sintomático, podem ser usados antidepressivos, como imipramina, amitriptilina, fluoxetina (Prozac), entre outros. Também podem ser usados diazepam (Valium), oxazepam (An泰乐), entre outros.

　　2Quando a função adrenal cortical é reduzida, ocorrem transtornos mentais

　　(1Tratamento hormonal: pode ser usado a substituição de cortisol adrenal cortical. É eficaz para transtornos mentais e doenças físicas. No entanto, este transtorno é propenso a causar transtornos mentais hormonais após o uso excessivo de hormônios, portanto, deve-se evitar o uso excessivo. Não deve ser causado transtorno mental hormonal.

　　(2Tratamento de transtornos mentais: podem ser usados medicamentos anti-ansiedade ou antidepressivos, entre outros. Deve-se usar com cautela medicamentos antipsicóticos, pois eles são propensos a provocar síncope hipotensiva.

　　II. Prognóstico

　　Depende do prognóstico da doença primária. Se a doença primária melhorar ou for controlada, os sintomas psicológicos podem ser aliviados.