腎臓病に伴う精神障害

　　一、発病原因

　　尿毒症が引き起こす精神障害の原因はまだ十分に明らかではありません。基礎的な変化は神経細胞の代謝異常によって引き起こされており、以下のような可能性のある説があります：

　　1、毒素蓄積説：腎臓は体の主な排泄器官です。尿毒症のとき、その機能が損傷し、体内に毒素が蓄積し、非蛋白窒素などの有毒物質が中枢神経に有害な作用を及ぼすことで、特にグアニン、フェノール化合物の濃度が密接に関連しています。尿素と尿酸の増加はしばしば尿毒症を悪化させるものの、尿素の増加だけでは精神障害と尿毒症の関係を説明するのは難しいと有人が提案しています。近年、血中の中分子や低分子有毒物質の蓄積が尿毒症の精神障害に関連していると提案されています。

　　2、脳代謝障害：腎性脳病が発見されたとき、脳血流量は減少していないが、脳の酸素消費量が低下して脳代謝障害を引き起こし、脳機能異常を引き起こすと考えられており、これが意識障害の発生に関連していると考えられています。

　　3、電解質代謝障害：腎性脳病の際には、脱水、低ナトリウム、低カルシウム、高カリウム、高マグネシウム、酸中毒、血液と脳脊液の間のバランス障害により、体液代謝や酸塩基平衡の乱れが生じ、脳腫れを引き起こし、脳機能障害を引き起こします。脳機能障害は意識障害や他の精神神経症状の発生に関連しています。他には、血脳障壁障害説、代謝中毒説、神経伝達物質代謝障害説などがあります。

　　総じて、腎性脳病や尿毒症性脳病は、主に窒素の蓄積を原因とする重篤な精神障害や神経症状を示すものです。そのほとんどは、さまざまな慢性腎臓病が慢性腎機能不全を引き起こすことで発生し、少数は失血、ショック、完全な尿路閉塞などの病変が原因で急性腎機能不全を引き起こすことがあります。

　　二、発病機構

　　発病メカニズムはまだ完全には明らかになっていませんが、以下のような説があります。

　　1、血脳障壁障害説：透析中に血中の尿素窒素濃度が急激に低下し、脳脊液や脳組織中の尿素窒素がゆっくりと低下するため、脳脊液の浸透圧が血液の浸透圧を上回り、最終的には脳圧の上昇や脳腫れが引き起こされ、精神障害が現れます。Prillの研究によると、透析前の脳脊液の尿素は血液の尿素の85％～95％であり、透析後の脳脊液の尿素は血液の尿素の200％に達します。

　　2、他の促進要因

　　（1）身体的合併症：動脈硬化症や心臓病、肝臓病などが精神障害の発生や悪化を促進することがあります。

　　（2）電解質異常：血ナトリウム、血カリウムのレベルの低下、脱水、血流量の減少、血圧の変動などが影響を与えます。

　　（3）アルミニウムの蓄積：アルミニウム中毒と関連があると報告された腎機能障害があります。特に透析性脳病や認知症はアルミニウム中毒に関連しています。

　　（4）心理的要因：長期的な心理的ストレスを受けることで、抑うつ、不安、恐怖、悩みなどの感情が生じやすく、それが精神障害を引き起こす原因となります。

　　神経衰弱症候群は透析後に現れたり悪化することが多く、通常短期間です。不安や抑うつ状態は不安と抑うつが主であり、人格の変化や軽度の知的低下など、これらの症状は透析後の腎機能回復期に発生することが多いです。イライラや興奮、攻撃的行為、思考の不連続など、一部の患者では幻覚や妄想や躁狂的な表現も見られ、木僵状態も現れることがあります。これらの症状は発作のように現れ、昏睡と交代することもあります。

　　一、精神症状：神経衰弱症候群は主に初期症状であり、腎機能障害の前段階や高窒素血症の際に現れることが多いです。抑うつ状態は抑うつと不安の混合した表現であり、意識障害は昏睡から錯亂へと移行し、あるいは尿毒症性昏睡や腎性昏睡と呼ばれる類木僵状態を呈します。認知障害は特に慢性腎機能障害の際に発生することが多いです。

　　1、脳衰弱症候群：尿毒症の初期症状によく見られ、腎機能障害の前段階や高窒素血症の際に頻繁に現れる。乏力、鈍感、話すことや動くことが少なく、記憶力の低下、興味の減少、集中力の低下、睡眠障害や逆転の症状などがあります。

　　2、意識障害：初期には倦怠感が見られ、腎機能不全が進むにつれて、徐々に浅い昏睡から深い昏睡に移行し、尿毒症性昏睡や腎性昏睡と呼ばれます。

　　3、精神錯亂状態：高血圧性脳病や感染症を伴う場合に多く、不穏、興奮、暴力的な破壊行為、不連続的な思考などが見られます。一部の患者では、幻覚や妄想や躁狂的な行動が見られ、木僵状態が見られることもあります。これらの症状は発作性で、倦怠感と交互に現れることもあります。

　　4、痴呆症候群：慢性進行性腎機能不全の段階で、記憶力の低下、思考の貧乏、人格の変化、知的障害などが見られます。

　　二、神経系症状：痙攣発作が多く見られ、神経炎、翼状震顫、手足痙攣症、脳神経損傷症状、顔面麻痺、眼球震顫、瞳孔の変化、視力と（または）聴力障害、腱反射の過剰反応または遅延、脳膜刺激症状と脊髄束症状、小脳症状、四肢麻痺などがあります。

　　三、症状の特徴：精神障害は腎性脳病の最初の症状であり、神経症状よりも一般的に見られます。一旦現れると、腎性脳病の早期の兆候として考えられ、尿毒症の効果と予後の判断指標の一つでもあります。腎性脳病の精神障害は、全体の経過で症状が波動しやすく、複数の精神症状が交錯し、複雑で繰り返し発作が見られます。

　　四、急性腎機能不全透析に伴う精神障害

　　1、精神障害：神経衰弱症候群は、病気の初期に多く見られ、一般的には一時的なものです。抑うつ状態では、抑うつと不安が混在し、不安が主で恐怖を伴います。興奮状態では、興奮、不穏、イライラ、不安などがあります。意識障害では、倦怠感、昏睡、錯亂状態などがあります。人格の変化や軽度の知的低下もあります。

　　2、神経症状：頭痛、嘔吐、嘔気が多く見られ、他には翼状震顫、筋ジストニア、痙攣発作などがあります。時には硬膜下血腫、蛛網下腔出血、脳実質出血などがあります。

　　バランス失調症候群とは、急性腎機能不全に伴う精神障害が透析中または透析終了後数時間に精神障害と神経症状が現れることを言います。バランス失調症候群では、高窒素血症や酸中毒などの症例が多く、治療後3～4時間に通常現れます。症状としては、倦怠感、頭痛、嘔吐、嘔気、発作、興奮不安、甚いに至って昏睡が見られます。治療が終わった後1～2日で症状は軽減または消失します。透析がゆっくりと行われると、この症候群の発生を予防できると考えられています。

　　進行性透析性脳病、透析性痴呆とも呼ばれるが、長期透析を受けている患者に多く、透析後に持続的な痴呆を主とする精神神経障害が見られます。精神症状としては、抑制状態（動きが少ない、話すことが少ない、孤独、冷たい、周囲に対して関心がない、欲望がないなど）；痴呆状態（最近の出来事を忘れる、方向感覚障害、計算力の低下、思考が貧乏など）；人格の変化（易怒、礼儀が無い、恥と道徳など）；時には幻聴や幻視が見られますが、意識障害はありません。

　　五、慢性腎機能不全透析に伴う精神障害

　　1、精神障害：神経衰弱症候群は透析後や悪化することが多く、一般的には一時的なもので、不安や抑うつ状態が主で、恐怖や抑うつが伴い、人格の変化や軽い知能低下などがあります。これらの症状は透析後の腎機能回復期に発生することが多いです。

　　2、神経症状：頭痛、嘔吐、嘔吐、翼状震え、筋筋攣縮、時折痙攣性痙攣が見られるなど。

　　六、透析性脳病：透析性脳病とは、透析後に長期間続く、痴呆を主とする精神障害です。

　　1、精神症状：抑うつ状態：動きが少なく、話が少なく、孤独、冷たい、周囲に関心を持ちません、欲望が欠けています；痴呆状態：最近の出来事を忘れることが明らかで、方向感覚が悪く、計算が悪く、思考が欠けています；人格の変化：怒りやすく、礼儀に欠け、恥知らずなど；時折幻聴や幻視が見られますが、意識障害はありません。

　　2、神経症状：痙攣性痙攣、震え、筋筋攣縮など。

　　1、早期診断、早期治療、積極的な予防、私たちの腎臓を守る。一旦慢性腎炎に罹患すると、患者の血尿や蛋白尿は短期間で完全に消失することはまずありません。治療は長期のプロセスであり、目的は症状の改善、重篤な合併症の防止、腎機能の保護、腎小球の硬化を遅らせることです。自信を持って、良い心持ちを保ち、医師と協力し、休息、食事、薬物を中心とする包括的な治療を実施してください。

　　2、休息に注意：浮腫、高血圧、腎機能不全の患者は十分な休息を取る必要がありますが、これは絶対にベッドに横になるとは限りません。適切な軽い活動を取り入れることができます。浮腫や高血圧が明らかな患者は一般的な活動に参加できますが、過度な運動を避けるべきです。

　　3、科学的な食事：腎臓は塩を避けなければならない、食事は淡白で腎臓の健康を保つ。塩は人間の腎臓と肝臓に最も大きな損傷を与えるため、食事を摂るときは塩の摂取を減らさなければならない。腎炎患者の食事はまず塩を制限し、浮腫、高血圧、腎機能不全者は約2～3g/d、塩素を多く含む加工食品、調味料などは食べない。次に、タンパク質の摂取を制限する必要があります。慢性腎炎で腎機能不全がある場合、腎機能の状況に応じて食事中のタンパク質の摂取を制限し、一般的には30～40g/d[0.6～0.8g/（kg・d）]とされ、同時に食事中に優れたタンパク質（卵、ミルク、瘦肉など）を多く摂取し、体内の必須アミノ酸を補う必要があります。患者の腎機能が正常で尿蛋白量が多い場合、タンパク質の摂取量を適切に増やすことができますが、1日あたり体重1グラムを超えないことが望ましいです。低タンパク質食事の間、炭水化物の摂取を適切に増やすことができます。野菜や果物を多く食べ、人間が必要とするビタミンを補うことが重要です。

　　4、適切な薬物治療：医師と密接に連携し、医師の指示に従い、薬の服用を継続し、任意に減量や変更、中止をしないでください。ホルモンや細胞毒性薬を使用する患者にとって特に重要です。これをしないと病情が悪化したり重篤な結果を招く可能性があります。李英教授は特に患者が特定の薬品の宣伝に盲從したり、自分で薬を使用したりしないよう強く警告しました。

　　5、定期的な検査：血液や尿の検査、24時間尿蛋白定量、血中クレアチニン、腎機能クリアランス率などの指標を定期的に再検査し、腎臓の病変の進行状況を観察してください。

　　6、感染予防：感染は慢性腎炎の症状が悪化したり腎機能が急速に悪化する原因としてよく見られます。そのため、感染予防や免疫機能の調整に注意することが非常に重要です。一般的な感染には呼吸器感染がまずあり、次に消化管、泌尿器、皮膚の軟組織などに感染することがあります。女性では生殖器の感染に特に注意してください。公共の場にはなるべく行かないで、食事や個人の衛生に注意してください。感染の治療では抗生物質を適切に使用し、腎毒性のある薬物、例えばアミノ糖甐類、サルファントン系抗生物質などを避けるべきです。

　　7、血圧の管理：高血圧は腎小球の硬化を促進し、腎機能の悪化を促進する重要な要因であり、積極的な高血圧の管理は非常に重要な段階です。患者の尿蛋白の状況に応じて、血圧の管理基準は異なります。24時間尿蛋白定量が1.0グラム以下の患者に対して、血圧の管理は1.0グラム以上の患者に対してより厳しく行われます。

　　透析患者に対して、透析前の心理的な準備を十分に行い、必要に応じて心理療法を行い、患者の協力を得る必要があります。体の合併症の治療には特に注意を払い、透析患者を選ぶ際には、まだ一定の腎機能を持っている方が望ましいです。血尿素窒素は35.7mmol/Lを超えないようにします。透析時間は4時間が適切です。透析液のナトリウム濃度は140mmol/Lに適切に増加させることができます。

　　原発性腎臓病の実験室検査で陽性の変化が見られます。

　　脳電図では基本リズムが遅くなり、緩やかなリズムが増加し、両側の発作性の同時性の緩やかな波が見られ、αリズムが抑制され、広範囲の高い緩やかな波が見られ、時折額葉や側頭葉を中心とした発作性の緩やかな波やてんかん性の発作波が見られます。過換気試験では緩やかな波が増加し、腎性脳病の意識障害が深い場合、その脳電図の変化がさらに明確になります。意識障害が明確な場合、δ波が見られ、脳電図の変化の程度は腎性脳病の程度の1つの指標とされます。

　　透析時の脳電図では対称的な高い波幅のリズムのあるδ波群が見られ、基本波幅が増加し、不規則な緩やかな波化が見られ、α波が減少し、尖波や棘波も見られます。透析前の脳電図異常が重い患者では、一般的に緩やかな波化が見られ、この脳電図の変化は透析後3時間で見られ、透析を停止した1～2日後に透析前の状態に戻ることができます。

　　科学的な食事：腎臓は塩を避けなければならない、食事は淡白で腎臓の健康を保つ。塩は人間の腎臓と肝臓に最も大きな損傷を与えるため、食事を摂るときは塩の摂取を減らさなければならない。腎炎患者の食事はまず塩を制限し、浮腫、高血圧、腎機能不全者は約2～3g/d、塩素を多く含む加工食品、調味料などは食べない。次に、タンパク質の摂取を制限する必要があります。慢性腎炎で腎機能不全がある場合、腎機能の状況に応じて食事中のタンパク質の摂取を制限し、一般的には30～40g/d[0.6～0.8g/（kg・d）]とされ、同時に食事中に優れたタンパク質（卵、ミルク、瘦肉など）を多く摂取し、体内の必須アミノ酸を補う必要があります。患者の腎機能が正常で尿蛋白量が多い場合、タンパク質の摂取量を適切に増やすことができますが、1日あたり体重1グラムを超えないことが望ましいです。低タンパク質食事の間、炭水化物の摂取を適切に増やすことができます。野菜や果物を多く食べ、人間が必要とするビタミンを補うことが重要です。

　　一、治療

　　原発性病気の積極的な予防と治療は、腎機能障害を予防するために非常に重要です；炎症、発熱、外傷、手術、歯科手術、心理的要因など、精神障害の発症因子を避け、血液中の代謝物質、非タンパク質窒素の蓄積を修正し、水分・電解質のバランスを維持します。興奮、躁動、錯綜を伴う患者には、必要に応じてディアゼパム（ディアゼピン）を使用し、抗精神病薬、鎮静催眠薬などの使用は慎重に行います；透析治療は体と脳の症状に対して非常に効果的です。

　　1、原発性病気の積極的な治療を行い、腎機能障害がさらに悪化して尿毒症になるのを防ぎます。感染、外傷、心機能不全、腎機能を損傷する薬物の使用など、すべての発症因子を避け、感染を制御し、腎機能を改善し、有害物質の排泄を強化します。代謝性アシドーシスと水分・電解質のバランスを即座に処理し、修正します。

　　2、興奮し躁動している患者には、筋肉注射でベンゾジアゼピン系薬物（ディアゼパムなど）や副作用の少ない抗精神病薬（リピドンなど）を投与することができますが、意識障害を引き起こしたり悪化させたりする可能性があるため、バルビツール系薬物やクロルプロマジンなどの使用は避けたり慎重に行ったりします。不安や抑うつ状態にある患者には、抗不安薬や抗うつ薬を投与しますが、用量は小さい方が良いです。精神症状の制御は非常に重要ですが、慎重な投与が求められます。腎機能障害が進行すると薬物の排泄が阻害されるため、精神薬物の用量も小用量でなければなりません。興奮し不安な患者には、適切な量のクロルプロマジンやフルオロペリドンを筋肉注射で使用します。経口投与が可能であれば、クロノジパム（クロノジアンセット）2mgを1日2回投与します。

　　3、透析の前の準備をよく行い、透析療法の目的、方法、効果、注意事項、そして発生する可能性のある問題について説明し、不安を減らし、自信を高め、恐怖、パニック、不安、焦燥などの感情を避けるために、水分と電解質の乱れと代謝性アシドーシスを修正します。適切な对症療法として、小用量の精神薬物と抗痙攣薬を使用しますが、薬の副作用に注意してください。精神症状の制御は非常に重要ですが、慎重な投与が求められます。腎機能障害が進行すると薬物の排泄が阻害されるため、精神薬物の用量も小用量でなければなりません。興奮し不安な患者には、適切な量のクロルプロマジンやフルオロペリドンを筋肉注射で使用します。経口投与が可能であれば、クロノジパム（クロノジアンセット）2mgを1日2回投与します。不安や抑うつのある患者には、適切な抗不安薬や抗うつ薬を選択します。

　　2、予後

　　原発性病気に依存します。