肾髓质坏死

　　一、发病原因

　　本病常伴发于严重肾盂肾炎、糖尿病、尿路梗阻、止痛剂肾病特别是含非那西丁（Phenacetin）的制剂或中毒，也可见于血管病变、移植肾排异、镰状细胞性贫血、高尿酸血症、巨球蛋白血症、过敏反应、休克、过度使用血管收缩药物如去甲肾上腺素等，另有报道称长期无脂饮食也可发生肾乳头坏死。引起肾乳头坏死的病因包括：

　　1、糖尿病：糖尿病是与肾乳头坏死最相关的疾病，占大宗报道的RPN病例的50％～60％。肾乳头坏死复发的病例多数为糖尿病患者。一项静脉肾盂造影研究结果显示：在接受检查的胰岛素依赖型糖尿病患者中，25％有肾乳头坏死。

　　2、梗阻性肾病：在大宗报道中，梗阻性肾病占RPN病因的15％～40％。

　　3、肾盂肾炎：严重的肾盂肾炎是肾乳头坏死的常见病因之一，特别是发生在糖尿病或尿路梗阻患者的肾盂肾炎。由于感染既可以是肾乳头坏死的病因，也常常并发于RPN，又可继发于糖尿病，因此感染在肾乳头坏死病因中所占的比例难以确定。

　　4、镇痛药滥用：镇痛药滥用，特别是含有非那西汀的镇痛合剂以及大剂量的其他镇痛药的应用，可引起肾乳头坏死。在美国，镇痛药占RPN病因的15％～20％；而在镇痛药滥用普遍的国家，镇痛药可占RPN病因的70％。接受镇痛药治疗的儿童也可发生肾乳头坏死。

　　5、血管炎

　　（1）移植肾血管炎：移植肾排斥引起的血管炎会使供血乳头的血管阻塞，导致乳头缺血坏死。此外，患者原发疾病如糖尿病、镰刀细胞血红蛋白病等，也可能引起移植肾乳头坏死。

　　(2)Wegener肉芽腫。

　　(3)壊死性動脈炎：結節性多動脈炎、アレルギー性動脈炎、微動脈炎などを含みます。

　　6、鎌状細胞赤血球病。

　　7、肝臓の病気：肝臓の病気、特にアルコール性肝障害は、腎乳頭壊死を引き起こすことがあります。

　　乳頭型は全乳頭壊死とも呼ばれ、乳頭の壊死、境界と分離が特徴です。壊死の初期には乳頭が腫れ、粘膜は正常で、肾嚢も正常です。進行性壊死では粘膜が失われ、造影で乳頭が不規則で、境界がぼやけています。壊死乳頭が分離するにつれて、窦が形成され始め、肾盂造影で弧形の窦が見られます。全体の壊死乳頭が正常組織から分離すると、造影で窦内の壊死乳頭を囲む環状の影が見られます。少数の症例では、壊死乳頭が腎盂に落ちると、尿中で発見されることがあります。しかし、多くの症例では、壊死乳頭は落ちずに吸収されるか遠くに保たれ、その後壊死乳頭は石灰化したり、結石の核として形成されます。壊死乳頭が吸収されたり落ちた場合、造影で正常乳頭部に「杖状の肾嚢」が形成されることがあります。壊死乳頭がその場所で石灰化すると、造影で窦内の壊死乳頭を囲む環状の影が見られます。落ちた壊死乳頭やそれから形成された結石は、尿路の閉塞を引き起こすことがあります。

　　腎髄質壊死は、少数の乳頭に限定されることができますが、多くの乳頭に発生し、単側または両側の腎臓に及ぶことがあります。多くの患者は両腎に影響を及ぼします。一側の腎臓でRPNが発生した患者が、その後4年以内にもう一方の腎臓の乳頭壊死が発生したと報告されています。

　　二、病態機構

　　腎髄質壊死の主な病態機構は、さまざまな原因による腎髄質血流量不足が原因で、缺血性壊死が引き起こされる可能性があります。例えば、糖尿病が引き起こす微血管病変や、鎌状細胞血症が引き起こす血流障害などが考えられます。

　　本病症の発生は、腎臓の髄質錐体の解剖生理学的特徴、腎不全、髄質乳頭血管の病変と感染症に関連しています。腎血流量の85％～90％は皮質に分布し、髄質は10％～15％しかありません。肾乳頭に近づくにつれて血供は少なくなり、すべて髄周囲の腎単位の出球小動脈から直小動脈を通じて供給されます。髄質中の溶質濃度と渗透圧勾配の影響を受けて、血液の粘度は徐々に高くなり、血流は遅くなります。これは缺血性壊死の一般的な部位です；糖尿病、鎮痛剤性腎病変、高尿酸血症などの基礎疾患は、そのものが慢性間質性腎炎や腎小血管病変を引き起こし、鎮痛剤性腎病変、鎌状細胞血症、巨大球蛋白血症などは、乳頭部に高濃度の酸性的物質の刺激と血液の異常高粘度を引き起こし、尿路の閉塞時には腎盂、腎嚢、腎小管内の圧力が上昇し、これらの因子はすべて髄質乳頭部の深刻な缺血と壊死につながります。さらに、患者の全身と局所的な細菌感染に対する感受性が高まり、腎臓と泌尿道の感染症が併発しやすくなり、さらに腎錐体の血供障害と組織の壊死を悪化させます。臨床では、約半数以上の腎乳頭壊死症例が2つ以上の（例えば糖尿病と尿路感染が合併している）原因因子を持っており、原因因子が多いほど、発症率が高くなります。

　　腎髄質壊死の合併症は持続的な腎管酸中毒が進行性の腎機能低下を引き起こし、最終的には慢性腎不全や尿毒症に至ることがあります。重篤な両側広範囲の腎髄質壊死では急性腎機能不全が発生することがあります。

　　発病の急速さに応じて急性、亜急性、慢性に分類され、病理学的部位に応じて腎髄質型、腎乳頭型に分類されます。患者の年齢は40歳以上が多く、女性が男性よりも多いです。子供では慢性経過の腎髄質壊死は稀ですが、低酸素血症や脱水、敗血症が原因で急性腎髄質壊死を引き起こす報告があります。症状は壊死が及ぶ部位、受累する乳頭の数、壊死の進行速度によって異なります。急性腎髄質壊死は上記の慢性疾患の基礎に突然発病し、発寒発熱、肉眼血尿や程度の異なる血尿、膿尿が見られ、多くの場合、尿路刺激症状や腰痛などの急性腎孟炎の症状も見られます。腎乳頭の壊死組織や血塊が輸尿管を塞ぐと、痛みや少尿、無尿を引き起こし、重篤な両側広範囲の腎髄質壊死では急性腎機能不全が発生し、進行が急速で予後が悪く、敗血症や急性腎機能不全の合併症で死亡することが多いです。

　　このような患者は、重篤な全身状態のために局所症状が明らかなことが少なく、特に糖尿病や尿路狭窄および心血管病変がある場合、早期診断が難しい。臨床的にはこの型が最も多く、亜急性型は前述のものより軽くて急速に進行しないが、数週間から数ヶ月にわたる長い経過を伴い、壊死した乳頭が脱落して尿路狭窄を引き起こし、多くの患者で腎痛が見られ、尿路を通じての組織壊死や脱落、排尿困難などの症状が見られ、少尿や進行性の腎機能不全も見られます。慢性型は多くが慢性間質性腎炎の基礎に発生し、発病が隠れ込み、経過が数年にも及ぶことがあります。臨床的には慢性間質性腎炎や反復発作性の慢性腎孟炎に似た症状が見られ、腎管機能障害も見られます。多尿や夜尿、尿濃縮機能やフェニルレッド分泌率の低下、尿酸化機能障害が原因で腎管酸中毒が引き起こされ、持続的な潜血尿や膿尿、進行性の腎機能低下も見られます。最終的には慢性腎不全や尿毒症に至ることがあります。また、症状がなく、排泄尿路造影時や死後の解剖時に偶然発見されることもあります。一部の症例では尿路上皮腫瘍を合併することがあります。

　　主要是积极寻找原发疾病并及时给予有效治疗。争取时间尽早恢复肾功能，以防病情发展致肾乳头坏死阶段。已有明确诊断的病人，更应充分休息，抓紧中西医结合治疗以延缓肾功能恶化。本病的治疗原则主要是针对病因治疗原发病，消除诱发因素，改善肾脏血供，减轻不适症状，促进肾脏修复。治疗方案包括尽量寻找基础疾病，控制基础疾病的发展，消除诱因；活血化瘀，疏通肾内循环，增加肾脏血流量，改善髓质血供；解痉、止痛、止血等对症治疗；肾功能不全的采用血液净化治疗。

　　一、尿液化验

　　有血尿，肉眼血尿占20％，显微血尿为20％～40％；如大量血尿合并失血性贫血者，需要做肾切除手术，50％～60％的患者发生白细胞尿；80％的患者存在中度蛋白尿，菌尿可出现泌尿系感染者，菌尿呈阳性，尿中找到脱落的肾乳头坏死组织。

　　二、B超检查

　　其检查的价值有限，除非在梗阻性肾病，其引起肾乳头坏死或继发的坏死乳头残留在肾盏。

　　三、X线检查

　　1、KUB平片：早期放射线学检查可能是阴性，静脉肾盂造影发现造影剂进入未完全脱落的肾乳头周围，和（或）肾乳头区发现有杵状或斑状充盈点，造影剂进入乳头脱落后的空洞内，和（或）肾小盏边缘有“虫蚀样”改变。

　　2、X线检查表现为

　　（1）乳头坏死型：最早是肾盏穹窿部比较模糊，进而由于肾盏穹窿部形成盲管，两个盲管逐渐联合，造影时呈现“弓形”或“环形”影像；坏死的肾乳头脱入肾盂内出现充盈缺损，而乳头出现棒状空腔，坏死乳头在输尿管内产生充盈缺损及近端扩张，坏死乳头周围有钙盐沉着时，在平片上可见环形钙化影。

　　（2）髓质坏死型：当坏死组织深在锥体之内，未与肾盏沟通时，造影无改变，而瘘管形成与肾盏相通后才出现上述现象。

　　3、IVPは本疾患の最も価値のある診断方法です

　　（1）腎乳頭部に輪郭のある陰影または欠損があります。

　　（2）髄質や乳頭の石灰化の陰影があります。

　　（3）腎影が縮小し、輪郭が不規則です。

　　腎髄質壊死患者が食べるべきもの

　　猪の腎臓、野菜、胡桃の核など、多くの水を飲み、少なく酒を飲み、適切な運動を行い、腰部のマッサージをすることができます。

　　漢方医学では、この病気は主に湿热が傷つき、脾腎虚損、気滞血瘀が原因で発病するため、治療はまず清利湿热を主とし、次に脾腎を調整し、理気化瘀を補助すべきです。腎乳头壊死の漢方医学の診断治療：

　　1、湿热蕴蒸型：頻繁に尿を排せず、尿が熱く痛く感じられ、流れが遅く、小さな点滴のように流れ、尿の色が黄色く濁り、小腹部が重く感じられ、腰痛があり押すと痛みが増す、または発熱と寒戦が伴い、口の中が苦く嘔吐がする、または便秘が発生し、舌の色が赤く、舌苔が黄色く濁り、脈が滑く速いです。

　　治療方法：清热解毒、利湿通淋。

　　基本方薬：加味二妙散の変更：黄柏、苍術、通草、車前子、萆薢、当归、懷牛膝、蒲公英を使用します。

　　2、脾胃両虚型：頻繁に尿を排せず、尿血が発生し、食欲がなくなり、便が软らかくなるか、嘔吐とともに恶心が発生し、腹部が張り、精神が疲労し、顔色が黄色くなり、腰と膝が痛む、または夜間に尿が清らかで長く続く、舌の色が淡く、脈が弱いです。

　　治療方法：健脾益气、补肾固摄。

　　基本方薬：四君子湯合无比山药丸の増減：方用人参、黄耆、白朮、茯苓、山药、苁蓉、生地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、紫珠草、白茅根、陈皮。

　　3、血瘀塞滞型：腰痛が固定され、軽い場合には前屈後屈が不便で、重い場合には痛みが激しいために転がることができず、痛みが刺のように感じられ、痛みの部分を押すと痛みが増します。尿血が発生し、尿中に小さな血液塊が混ざることもあります。舌の色が暗く、紫斑や瘀点があります。脈が細かく渋いです。

　　治療方法：活血化瘀、理気止痛。

　　基本方薬：身痛逐瘀湯の増減：方用桃仁、红花、当归、五灵脂、製香附、懷牛膝、地龍、茜草、三七粉、川芎。

　　一、治療

　　1、本疾患治療の適応症：糖尿病、血管炎、塞栓性腎疾患、アルコール性肝疾患、鎮痛剤性腎疾患、鎌状細胞病、巨球蛋白血症、腎結核、流行性出血熱、腎盂腎炎または静脈血栓などの原発性疾患、および腎乳頭壊死、脱落による血尿、腰痛、腎痛、少尿、窒素濃度の蓄積及び腎不全などが含まれます。

　　2、本疾患の治療原則：主に原因に対する治療を行い、原発性疾患を除去し、発病因子を除去し、腎臓の血流を改善し、不快な症状を軽減し、腎臓の修復を促進します。治療計画には、基礎疾患を探すこと、基礎疾患の進行を管理し、発病因子を除去すること、血液を循環させ、腎内循環を通じ、腎臓の血流を増加させ、髄質の血流を改善すること、痙攣、痛み、出血などの対症療法を行うこと、腎機能不全の場合は血液浄化療法を行うことが含まれます。

　　3、治療計画

　　（1）基礎疾患の積極的な治療：糖尿病がある場合は、血糖、脂質、血圧を積極的に管理します。尿路塞栓がある場合は、早期に塞栓を解除します。鎌状細胞病や巨球蛋白血症がある場合は、原発性疾患を治療し、血液を希釈し、血液の粘稠度を低下させる必要があります。

　　（2）感染の積極的な管理：元々の腎盂腎炎の基礎疾患であれ、他の疾患の基礎上で新たに腎盂腎炎が発生した場合でも、強力な抗生物質を用いて感染を積極的に管理する必要があります。複雑な要因があれば、できるだけ早く除去することが求められます。例えば、結石、血液塊、壊死組織塊が原因で尿路が塞がれたり、留置された尿管がある場合などです。薬物耐性結果がある場合は、それに基づいて選択します。薬物耐性結果がない場合は、グラム陰性菌に対して効果が良く、腎毒性が低い第3世代のセファロスポリン抗生物質を選択することができます。腎機能がまだ良い場合は、第3世代のクィノロン系抗生物質も選択できます。

　　（3）腎血流量の増加：腎乳頭壊死の病理的基础は腎乳頭を中心とした腎髄質の血流障害、欠血であり、したがって活血化瘀、腎内循環を滑らかにし、腎血流量を増加し、髄質の血供を改善し、腎の損傷を軽減する必要があります。低分子右旋糖酐と複方丹参注射剤を静脈投与し、適量の肝素や尿激酶を静脈投与し、多量のドパミン、ダブルプロテイン、ビタミンEなどを小量で投与します。具体的な用法、用量は血液の粘度、血管の弾力などの血液流変学の指標に基づいて決定されます。早期に局部的に腎区の温熱療法、腎囊周囲の封闭、筋肉や皮下注射のドーパミン0.3～0.6mgを1日または2日に1回行い、腎乳頭の血供を改善します。血尿が明らかな場合、上記の方法は一時的に使用しないでください。非ステロイド系抗炎症薬は使用を避けることが重要です。なぜなら、これらの薬はプロスタグランジンの合成を抑制し、腎血流量を減少させるためです。

　　（4）筋弛緩、鎮痛、止血：腎乳頭壊死の組織が剥がれると、血尿がしばしば発生します；出血が明らかな場合、止血治療を行う必要があります；大量の出血がある場合、新鮮な血液または濃縮赤血球を輸血します；壊死組織、血栓が輸尿管を塞ぎ、腎痛が発生する場合、アトピン、ピペリドンなどの筋弛緩、鎮痛薬が投与されます；さらに尿管导管を挿入し、尿激酶で腎盂を洗浄したり、引流留置を行い、これにより抗生物質を注入することができます；水分・ナトリウムの貯留がなければ、患者に多量の水分摂取を推奨し、輸液を強化し、壊死組織や血栓の排出を促進します。

　　（5）血液浄化治療：両側の広範囲の腎乳頭壊死が急性腎不全を引き起こした場合、急性腎不全の処置を行い、必要に応じて血液浄化治療を行います。

　　（6）他の治療：脱落した乳頭は通常自動的に排出されますが、時には外科手術が必要です。持続的な大量の血尿を呈する個別の重症例に対しては、腎切除治療が必要です。

　　①一侧の急性腎乳頭壊死が急性感染を呈し、または乳頭壊死による大量の血尿が止まらず、または重症な狭窄を引き起こした場合、病変した腎を切除することができます。

　　②アレルギー反応による場合、副腎皮質ステロイド治療が可能です。

　　③水分電解質の酸碱平衡の乱れ、高血圧がある場合、乱れを是正し、血圧を制御するために積極的に治療します。

　　（7）漢方医学治療：漢方医学は腎乳頭壊死を血尿、淋病、腰痛などの病証の範囲に分類し、腎乳頭壊死の発生は、飲食の節制がなく、辛辣肥厚な食品を過剰に摂取し、食物が消化されずに湿热が体内に蓄積し、脾胃虚弱で湿邪が停滞し、または日常生活での注意不足、湿热の感受によって膀胱に湿热の邪気が溜まり、気化が失われ、水道が不通となって発病し、小便が熱く痛む淋病となります。膀胱の熱が強く、陰絡を傷つけ、血が無秩序に流れる血尿が見られます。または他の病証が慢性化し、日々脾胃腎の虚衰が進行し、固有の力が失われ、病証が悪化します。脾胃腎虚衰により、湿热が停滞し、常により経絡が塞ぎ、腎絡が塞がれれば腰痛が生じ、血液が塞ぎ、新血が経絡に還れず、尿とともに排出されます。气血の循環がスムーズでないと、血液が滞り、病証が長引くことになります。

　　漢方医学では、この病気は主に湿热が傷つき、脾腎虚損、気滞血瘀が原因で発病するため、治療はまず清利湿热を主とし、次に脾腎を調整し、理気化瘀を補助すべきです。腎乳头壊死の漢方医学の診断治療：

　　①湿热蕴蒸型：小便の頻度が高く、熱く刺のような痛みで、淋が流れにくく、滴り下がる、尿の色が黄白く、下腹部が重く、腰痛があり押さえられない、または発熱と寒戦を伴い、口が苦く嘔吐する、または大便秘結、舌質が赤く、舌苔が黄色で濃い、脈が滑く数が多い。

　　治療方法：清热解毒、利湿通淋。

　　基本方薬：加味二妙散の増減：方用黄柏、苍術、通草、車前子、萆粟、当归、懷牛膝、蒲公英。

　　②脾肾两亏型：小便の頻度が高く、尿血があり、食欲がなく、便の軟便や嘔吐を伴い、腹部が膨満、精神が疲労、顔色が黄白、腰部と膝が痛む、または夜尿が長く、舌質が淡く、脈が虚弱。

　　治療方法：健脾益气、补肾固摄。

　　基本方薬：四君子湯合无比山药丸の増減：方用人参、黄耆、白朮、茯苓、山药、苁蓉、生地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、紫珠草、白茅根、陈皮。

　　③血瘀阻滞型：腰痛が固定され、軽い場合には前屈後屈が不便で、重い場合には痛みが激しいために回転することができず、刺のような痛みで痛みの場所を押さない、尿血、または尿中に小さな血塊が混在、舌質が紫暗くまたは瘀斑瘀点があり、脈が細かく渋い。

　　治療方法：活血化瘀、理気止痛。

　　基本方薬：身痛逐瘀湯の増減：方用桃仁、红花、当归、五灵脂、製香附、懷牛膝、地龍、茜草、三七粉、川芎。

　　2. 予後

　　腎乳头は再生できないため、この病気の予後は主に発病時の腎乳头の損傷の重症度に依存します。腎髄質壊死を引き起こす原発性病因が除去できるかどうかも、腎髄質壊死の予後を決定します。感染と狭窄に対する効果的な治療は、この病気の進行を防ぐことができます。