Necrosi medullare renale

　　1. Cause di insorgenza

　　Questa malattia è spesso associata a pielonefrite grave, diabete, ostruzione delle vie urinarie, nefrite da farmaci analgesici, in particolare preparazioni contenenti fenacetina o tossicità, e può anche essere osservata in lesioni vascolari, rifiuto del trapianto renale, anemia a cellule a falcia, iperuricemia, policitemia macrocitica, reazione allergica, shock, sovradosaggio di farmaci vasoconstrictori come l'adrenalina, ecc. Alcuni studi hanno anche riportato che una dieta a lungo termine povera di grassi può causare necrosi delle papille renali. Le cause della necrosi delle papille renali includono:

　　1、diabete:Il diabete è la malattia più comune associata alla necrosi delle papille renali, rappresentando una causa del 50% dei casi di RPN riportati in massa.50% ~60％. La maggior parte dei casi di recidiva della necrosi delle papille renali sono pazienti con diabete. Uno studio di urografia renale venosa ha mostrato che tra i pazienti diabetici insulinodipendenti sottoposti a esame,25％ ha necrosi delle papille renali.

　　2、nefropatia ostruttiva:Nei rapporti di massa, la nefropatia ostruttiva rappresenta una causa del 50% delle cause di RPN.15％～40％.

　　3、pielonefrite:La pielonefrite grave è una delle cause comuni di necrosi delle papille renali, in particolare quella che si verifica nei pazienti con diabete o ostruzione delle vie urinarie. Poiché l'infezione può essere una causa della necrosi delle papille renali, spesso si verifica con RPN e può anche essere secondaria al diabete, la proporzione dell'infezione tra le cause della necrosi delle papille renali è difficile da determinare.

　　4、abuso di farmaci analgesici:L'abuso di farmaci analgesici, in particolare le preparazioni contenenti fenacetina e dosi elevate di altri farmaci analgesici, può causare necrosi delle papille renali. Negli Stati Uniti, i farmaci analgesici rappresentano una causa del 50% delle cause di RPN.15％～20％; mentre nei paesi dove l'abuso di farmaci analgesici è diffuso, questi possono rappresentare una causa del 50% delle cause di RPN.70％. Anche i bambini trattati con farmaci analgesici possono sviluppare necrosi delle papille renali.

　　5、nephrite vascolare

　　(1La nephrite vascolare post-trapianto: La nephrite da rifiuto renale post-trapianto può bloccare le arterie che alimentano le papille renali, causando ischemia e necrosi delle papille. Inoltre, le malattie primarie del paziente come il diabete, la sindrome emolitica acuta eritrocitaria a cellule a falcia, possono anche causare necrosi delle papille renali.

　　(2）granuloma di Wegener.

　　(3）vasculite necrotizzante: inclusi poliangiite nodulare, vasculite allergica, vasculite microvascolare e così via.

　　6、malattia ematica a cellule a forma di镰状.

　　7、malattie epatiche:Le malattie epatiche, in particolare la malattia epatica alcolica, possono causare la necrosi papille renale.

　　Il tipo di papilla è anche chiamato necrosi papilla completa, caratterizzato dalla necrosi, delimitazione e separazione della papilla. Durante la necrosi iniziale, la papilla è gonfia, la mucosa è normale, la cisterna renale è normale. Con la necrosi progressiva, la mucosa viene persa, la cisterna renale è irregolare nella radiografia, i margini sono sfocati. Con la separazione della papilla necrotica, iniziano a formarsi cavi, la radiografia renale pelvica mostra cavità a arco. Quando l'intera papilla necrotica si separa dal tessuto normale, la radiografia mostra un'ombra circolare intorno alla papilla necrotica nel cavo. In pochi casi, la papilla necrotica si stacca nel cavo renale pelvico, può essere trovata nelle urine. Tuttavia, in molti casi, la papilla necrotica non si stacca, ma viene assorbita o mantenuta lontano, e poi la papilla necrotica viene calcificata o forma il nucleo della pietra renale. Se la papilla necrotica viene assorbita o staccata, la radiografia mostra la formazione di una cisterna renale a martello nella posizione della papilla normale. Se la papilla necrotica viene calcificata nella sua posizione originale, la radiografia mostra un'ombra circolare intorno alla papilla necrotica nel cavo. Le papille necrotiche cadute e le pietre formate da queste possono causare ostruzione delle vie urinarie.

　　La necrosi della sostanza renale renale può essere limitata a pochi papille o può verificarsi in molti papille, può interessare un rene unilaterale o bilaterale, la maggior parte dei pazienti sono affetti bilateralmente. Ci sono stati casi di pazienti con RPN in un rene, nei cui successivi4All'anno successivo si verifica la necrosi papille renale dell'altro rene.

　　Secondo, il meccanismo di insorgenza

　　Il meccanismo patogenetico principale della necrosi della sostanza renale renale potrebbe essere dovuto a una carenza di flusso sanguigno renale osseo causata da vari fattori, portando a necrosi ischemica. Ad esempio, le lesioni microvascolari causate dal diabete o i disordini della circolazione sanguigna causati dalla malattia a cellule a forma di镰状.

　　L'insorgenza della malattia è correlata alle caratteristiche anatomiche e fisiologiche della circolazione sanguigna del cono renale osseo e alla ischemia renale, alle lesioni vascolari papille renali e alle infezioni. La quantità di sangue del rene85％～90％ distribuiti nella corteccia, la sostanza renale occupa10％～15％, più vicino al papille renali, la circolazione sanguigna è sempre meno, e tutte le fonti sono le arterie efferenti delle unità renali peri-parenchimale attraverso i vasi di capillari diretti, influenzate dalla concentrazione di soluti e dalla gradazione di pressione osmotica nel tessuto osseo, la viscosità del sangue aumenta gradualmente, la circolazione del sangue è lenta, è una parte comune dell'infarto ischemico; le malattie di base concomitanti come il diabete, la nefrite da farmaci analgesici, l'ipерурикемия e così via possono causare nephrite interstiziale cronica e lesioni vascolari renali piccoli, la nefrite da farmaci analgesici, l'anemia a cellule a forma di镰状, la macroglobulinemia e così via possono causare la stimolazione del papille renale da parte di sostanze acide ad alta concentrazione e viscosità del sangue anormalmente alta, quando l'urinaria è ostruita, la pressione intra-renale pelvico, la cisterna renale e il tubulo renale aumenta, questi fattori possono causare un grave ipossia e necrosi del papille renale ossea, insieme alla sensibilità aumentata del paziente generale e locale all'invasione batterica, è facile sviluppare infezioni renali e urinarie, ulteriormente aggravare l'ostacolo alla circolazione sanguigna del cono renale e la necrosi del tessuto. Clinicamente, più della metà dei casi di necrosi papille renale esistono due o più fattori patogeni (come il diabete con infezione urinaria), più fattori di rischio, più alta la frequenza di incidenza.

　　Le complicazioni della necrosi renale midollare possono causare acidosi tubulare renale persistente, portando a una degenerazione progressiva della funzione renale, portando alla insufficienza renale cronica e uremia; nei casi di necrosi renale midollare bilaterale e diffusa grave può verificarsi insufficienza renale acuta.

　　Secondo la rapidità dell'inizio della malattia si possono distinguere l'acuta, la subacuta e la cronica, secondo la sede patologica si possono distinguere il tipo midollare renale e il tipo papilla renale, l'età dei pazienti è spesso4Sopra i 0 anni, le donne sono più frequenti degli uomini, i casi di necrosi renale midollare cronica nei bambini sono rari, ma ci sono segnalazioni di necrosi renale midollare acuta causata da ipossiemia, disidratazione o sepsi, i sintomi clinici dipendono dalla parte interessata della necrosi, dal numero delle papille colpite e dalla velocità di sviluppo della necrosi, la necrosi renale midollare acuta spesso si verifica improvvisamente sulla base di malattie croniche menzionate, febbre alta e brividi, ematuria macroscopica o ematuria di diverso grado e cistite purulenta, spesso accompagnata da sintomi di cistite acuta come stimolo delle vie urinarie e dolore lombare, se la necrosi delle papille renali o i coaguli di sangue ostruiscono l'uretere, può causare coliche e oliguria persino anuria, nei casi gravi e diffusi bilateralmente la necrosi renale midollare può causare insufficienza renale acuta, il decorso della malattia è rapido, la prognosi è scarsa, i pazienti muoiono spesso per sepsi o complicazioni di insufficienza renale acuta.

　　Questi pazienti spesso non presentano sintomi locali evidenti a causa di una situazione generale grave, in particolare quando ci sono diabete, ostruzione delle vie urinarie e lesioni cardiovascolari, è difficile diagnosticare in tempo; clinicamente, questo tipo è più comune; quelli subacuti hanno una gravità inferiore o meno rapida rispetto a quelli acuti, la durata della malattia è più lunga, può raggiungere settimane o mesi, la caduta delle papille necrotiche può causare ostruzione delle vie urinarie, la cistite renale è più comune, e ci sono difficoltà nella minzione e sintomi di necrosi del tessuto renale, come oliguria e insufficienza renale progressiva; il tipo cronico si sviluppa spesso sulla base di una肾炎间质性 cronica, l'inizio della malattia è insidioso, la durata della malattia può raggiungere anni, clinicamente si presenta come una肾炎间质性 cronica o cistite renale cronica ricorrente, e si verificano disfunzioni tubulari renali, come poliuria, nicturia, riduzione della funzione di concentrazione urinaria e della secrezione di fenol rosso, disfunzione di acidificazione renale che può causare acidosi tubulare renale, possono verificarsi ematuria microscopica persistente e cistite purulenta e progressiva insufficienza renale, portando alla insufficienza renale cronica e uremia; può anche non presentare sintomi clinici, spesso viene scoperto casualmente durante laurografia renale escretoria o durante l'autopsia post-mortem, alcune volte sono associati a tumori dell'epitelio delle vie urinarie.

　　È principalmente cercare di trovare la malattia primaria e fornire una cura efficace in tempo, cercando di ripristinare la funzione renale il più presto possibile per prevenire lo sviluppo della necrosi delle papille renali. I pazienti con diagnosi chiara devono riposarsi a sufficienza e affrettarsi a trattare con la combinazione di medicina cinese e occidentale per rallentare la progressione della funzione renale. Il principio di trattamento della malattia è principalmente mirato alla cura della malattia primaria, alla rimozione dei fattori scatenanti, all'eliminazione dei sintomi fastidiosi, alla promozione della riparazione renale. Il piano di trattamento include cercare di trovare la malattia di base, controllare lo sviluppo della malattia di base, eliminare i fattori scatenanti; promuovere la circolazione del sangue e la dissoluzione di coaguli, diluire il circolo intrarenale, aumentare il flusso sanguigno renale, migliorare il rifornimento di sangue della medulla renale; trattamenti sintomatici come la dilatazione muscolare, il sollievo dal dolore e la coagulazione del sangue; nel trattamento dell'insufficienza renale, viene utilizzato il trattamento di purificazione del sangue.

　　ci sono ematuria, l'ematuria macroscopica rappresenta20%, la cistite microscopica è20% ~40%: se ci sono ematuria massiccia e anemia da sanguinamento, è necessario eseguire una nefrectomia,50% ~60% dei pazienti ha cistite con leucociti;80% dei pazienti ha proteinuria moderata, la cistite può causare infezioni del sistema urinario, la cistite è positiva, e si trovano tessuti necrotici delle papille renali cadute nell'urina.

　　Il valore di questa diagnosi è limitato, a meno che non ci sia una malattia renale ostruita, che può causare la necrosi delle papille renali o la残留 delle papille renali necrotiche nella cisterna renale.

　　1La radiografia iniziale potrebbe essere negativa, la cistografia renale venosa ha scoperto che il contrasto è entrato nella parte delle papille renali che non è caduta completamente, e (o) ci sono punti di riempimento a bastone o maculoso nella regione delle papille renali, il contrasto è entrato nella cavità vuota dopo la caduta delle papille renali, e (o) ci sono cambiamenti 'a foruncolo' lungo il margine delle cisterne renali.

　　2

　　(1Il tipo di necrosi delle papille renali: all'inizio, la parte acuta delle papille renali è piuttosto sfocata, poi a causa della formazione di tube cieche nella parte acuta delle papille renali, le due tube cieche si uniscono gradualmente, e durante la radiografia appaiono come immagini a arco o a cerchio; le papille renali necrotiche cadono nella cisterna renale, causando una carenza di riempimento, e le papille appaiono come cavità cilindriche, le papille renali necrotiche producono una carenza di riempimento e dilatazione prossimale nei reni pelvici, e quando ci sono sedimenti di sali di calcio intorno alle papille renali necrotiche, si può vedere l'immagine di calcificazione a cerchio sulla radiografia in piano.

　　(2）髓质坏死型：当坏死组织深在锥体之内，未与肾盏沟通时，造影无改变，而瘘管形成与肾盏相通后才出现上述现象。

　　3、IVP是本病最有价值的诊断方法

　　(1）肾乳头部位有环状阴影或缺损。

　　(2）髓质或乳头钙化阴影。

　　(3）肾影缩小和轮廓不规则。

　　肾髓质坏死患者宜食用

　　多吃猪腰子，韭菜，核桃坚果之类，多喝水，少喝酒，适当作运动，可以做一些腰部按摩。

　　Secondo la medicina cinese, la malattia è principalmente causata da danni di umidità e calore, che portano a una deficienza di ren e spleen, e alla stasi del Qi e del sangue, quindi il trattamento dovrebbe iniziare con la purificazione del calore e del veleno, seguita dalla regolamentazione dello spleen e dei ren, e con l'aiuto di regolamentare il Qi e dissolvere lo stasi. La diagnosi e il trattamento cinesi della necrosi della papilla renale:

　　1、湿热蕴蒸型：小便频数，灼热刺痛，淋沥不畅，点滴而下，尿色黄浊，小腹坠胀或有腰痛拒按，或伴发热寒战，口苦恶呕，或大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　Metodo di trattamento: Purificare il calore e dissolvere il veleno, sciogliere l'umidità e facilitare la minzione.

　　基本方药：加味二妙散加减：方用黄柏、苍术、通草、车前子、萆薢、当归、怀牛膝、蒲公英。

　　2、脾肾两亏型：小便频数，尿血，不思饮食，便溏或伴恶心呕吐，腹胀，精神困惫，面色萎黄，腰膝酸痛，或夜尿清长，舌质淡，脉虚弱。

　　Metodo di trattamento: Strengthening lo yin e lo yang, rafforzamento dello zang-fu.

　　Prescrizione di base: Decoction of Four Gentlemen combined with Modified Poria Coccineae Pill: usiamo ginseng, astragalo, atractylodes, poria, dioscorea, cistanche, rehmannia, fructus corni, semen cuscutae, morinda, zizyphus, herba epimedii, herba serissae, perilla frutescens.

　　3、血淤阻滞型：腰痛固定不移，轻则俯仰不便，重则因痛剧不能转侧，疼痛如刺，痛处拒按，尿血，或尿中挟有小血块，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。

　　Metodo di trattamento: Attivare la circolazione del sangue e dissolvere lo stasi, regolamentare il Qi e alleviare il dolore.

　　Prescrizione di base: Decoction for Relieving Pain and Removing Blood Stasis: usiamo ammendine, carmine, angelica sinensis, tiliaceae, cimicifuga, cimicifuga, dioscorea, rehmannia, polvere di notoginseng, chuanxiong.

　　一、治疗

　　1、本病治疗的适应证：包括各种糖尿病、血管炎、梗阻性肾病、酒精性肝病、镇痛药肾病、镰状细胞病、巨球蛋白血症、肾结核、流行性出血热、肾盂肾炎或静脉血栓等原发疾病，以及肾乳头坏死、脱落引发的血尿、腰痛、肾绞痛、少尿、氮质潴留及肾衰竭。

　　2、本病的治疗原则：主要是针对病因治疗原发病，消除诱发因素，改善肾脏血供，减轻不适症状，促进肾脏修复。治疗方案包括尽量寻找基础疾病，控制基础疾病的发展，消除诱因；活血化瘀，疏通肾内循环，增加肾脏血流量，改善髓质血供；解痉、止痛、止血等对症治疗；肾功能不全的采用血液净化治疗。

　　3、治疗方案

　　(1）积极治疗基础疾病：如有糖尿病，积极控制血糖、血脂、血压；有尿路梗阻的早日解除梗阻；服用镇痛药者尽快停用镇痛药；镰状细胞病或巨球蛋白血症者要治疗原发病、稀释血液、减少血液黏稠度。

　　(2）积极控制感染：无论是原有肾盂肾炎的基础疾病，还是在其他疾病基础上新发的肾盂肾炎，都要用强有力的抗生素积极控制感染。有复杂因素的要尽快消除，如结石、血块、坏死组织块引起的尿路梗阻以及留置的导尿管。有药敏结果的参照药敏结果，无药敏结果的可先选用对革兰阴性杆菌疗效比较好、肾毒性比较小的第三代头孢抗生素。如肾功能尚可，也可选用第三代喹诺酮类抗生素。

　　(3Aumentare il flusso sanguigno renale: la base patologica della necrosi della papilla renale è l'obstruzione del flusso sanguigno della medulla renale centrata sulla papilla renale, l'ischemia, quindi dovrebbe essere attivato il sangue e dissolvere l'ematoma, diluire il circolo intrarenale, aumentare il flusso sanguigno renale, migliorare l'apporto di sangue alla medulla, ridurre il danno renale. Può essere utilizzato destrina a bassa molecularità con iniezione endovenosa di soluzione di salicilato di ginseng complesso, applicazione endovenosa di heparina o urinasi in dosi appropriate, e dosi piccole di dopamina, dipyridamole, vitamina E ecc. L'uso specifico e la dose possono essere determinati in base ai parametri di fisiologia del sangue come la viscosità del sangue e l'elasticità dei vasi sanguigni. Può anche essere somministrato localmente una fangoterapia termale renale, una chiusura della borsa renale e iniezioni muscolari o sottocutanee di diidroergocristina in età avanzata.3～0.6mg, ogni giorno o ogni due giorni1Per migliorare l'apporto di sangue alla papilla renale del rene. Quando c'è un ematuria evidente, non utilizzare temporaneamente il metodo sopra menzionato. Evitare l'uso di farmaci antiinfiammatori non steroidei, poiché questi farmaci possono inibire la sintesi del prostaglandina E1, riducendo il flusso sanguigno renale.

　　(4Trattamento antispasmodico, analgesico e emostatico: quando le cellule della papilla renale necrotica si staccano, spesso si verifica l'ematuria; quando c'è un sanguinamento evidente, deve essere somministrato un trattamento emostatico; in caso di sanguinamento massiccio, deve essere somministrato il sangue fresco o le emazie concentrate; quando le cellule necrotiche e i coaguli di sangue ostruiscono l'uretere, può verificarsi il dolore renale, possono essere somministrati atropina, pethidine ecc. per il trattamento antispasmodico e analgesico; può anche essere inserito un catetere ureterale per lavare la cisterna renale con urinasi o mantenere un drenaggio, e può essere iniettato antibiotici attraverso di esso; se non c'è ritenzione di acqua e sodio, è incoraggiato il paziente a bere più acqua, rafforzare l'infusione, promuovere l'espulsione delle cellule necrotiche o dei coaguli di sangue.

　　(5Trattamento di purificazione del sangue: in caso di necrosi della papilla renale bilaterale diffusa e insufficienza renale acuta, trattare come l'insufficienza renale acuta e, se necessario, eseguire il trattamento di purificazione del sangue.

　　(6Altre terapie: le papille renali cadute possono essere espulse automaticamente, occasionalmente è necessario un intervento chirurgico. Per i casi severi con ematuria massiccia persistente, è necessario eseguire la resezione renale come trattamento.

　　① Per la necrosi della papilla renale unilaterale acuta, se si verifica un'infezione esplosiva, o se la necrosi della papilla renale porta a ematuria massiccia e continua, o se causa ostruzione grave, può essere eseguita la resezione del rene malato.

　　② Per le reazioni allergiche, può essere somministrato un trattamento con corticosteroidi adrenali.

　　③ In caso di disturbi del bilancio acido-basico elettrolitico e ipertensione concomitanti, correggere attivamente i disturbi e controllare la pressione sanguigna.

　　(7La terapia della medicina cinese: la necrosi della papilla renale è considerata dalla medicina cinese come una sindrome di ematuria, sindrome di stranguria, dolore lombare e altri sintomi, si ritiene che la necrosi della papilla renale sia dovuta a una dieta irregolare, al consumo eccessivo di spezie piccanti e grassi, al blocco della digestione, all'accumulo di umidità e calore interno, che portano a una debolezza della milza e all'obstruzione dell'umidità, o a una vita quotidiana non prudente, alla sensazione di umidità e calore, all'accumulo di fattori patogeni di umidità e calore nel bladder, alla perdita di controllo della trasformazione del Qi, all'obstruzione delle vie urinarie e alla comparsa di sintomi come bruciore e dolore acuto durante la minzione. Se il calore nel bladder è eccessivo, il calore danneggia i vasi sanguigni Yin, costringendo il sangue a scorgere in modo incontrollato, si vede l'ematuria. O per altre malattie croniche che non guariscono, con un lungo periodo di affaticamento della milza e dei reni, la forza di conservazione è debole e la malattia si aggravano. A causa della debolezza della milza e dei reni, l'obstruzione di umidità e calore può spesso portare a un blocco delle vasi, come il blocco dei vasi renali porta al dolore lombare, il blocco del sangue stazionario, il nuovo sangue non può tornare alla sua via, viene espulso con l'urina, i sintomi sono ematuria. Se il flusso del Qi del sangue non è fluido, il sangue non può circolare, si verifica il blocco del sangue, portando a una malattia difficile da guarire.

　　Secondo la medicina cinese, la malattia è principalmente causata da danni di umidità e calore, che portano a una deficienza di ren e spleen, e alla stasi del Qi e del sangue, quindi il trattamento dovrebbe iniziare con la purificazione del calore e del veleno, seguita dalla regolamentazione dello spleen e dei ren, e con l'aiuto di regolamentare il Qi e dissolvere lo stasi. La diagnosi e il trattamento cinesi della necrosi della papilla renale:

　　① Tipo di accumulo di umidità e calore: Frequente minzione, bruciore e dolore acuto, minzione lenta, urina gialla e torbida, gonfiore dell'addome inferiore o dolore alla schiena che rifiuta di essere premuto, o con febbre e freddo, bruciore di stomaco e nausea, o stipsi, la lingua è rossa e il tasso è denso e denso.

　　Metodo di trattamento: Purificare il calore e dissolvere il veleno, sciogliere l'umidità e facilitare la minzione.

　　Prescrizione di base: Modified Er Chen San: usiamo phellodendron, atractylodes, herba epimedii, semen cussus, herba epimedii, cistanche, rehmannia, herba serissae.

　　② Tipo di deficienza di ren e spleen: Frequente minzione, ematuria, mancanza di appetito, stipsi o con nausea e vomito, gonfiore addominale, affaticamento spirituale, aspetto giallo pallido, dolore lombare e ginocchiale, o urina notturna chiara, la lingua è pale e il polso è debole.

　　Metodo di trattamento: Strengthening lo yin e lo yang, rafforzamento dello zang-fu.

　　Prescrizione di base: Decoction of Four Gentlemen combined with Modified Poria Coccineae Pill: usiamo ginseng, astragalo, atractylodes, poria, dioscorea, cistanche, rehmannia, fructus corni, semen cuscutae, morinda, zizyphus, herba epimedii, herba serissae, perilla frutescens.

　　③ Tipo di blocco del sangue stasi: Dolore lombare fisso e non mobile, leggero impedimento alla flessione e alla protrusione, grave dolore intenso che non può girare, dolore come una spina, la parte dolorosa rifiuta di essere premuta, ematuria, o urina con piccoli coaguli di sangue, la lingua è scura con lividi o punti di stasi, il polso è sottile e sgradevole.

　　Metodo di trattamento: Attivare la circolazione del sangue e dissolvere lo stasi, regolamentare il Qi e alleviare il dolore.

　　Prescrizione di base: Decoction for Relieving Pain and Removing Blood Stasis: usiamo ammendine, carmine, angelica sinensis, tiliaceae, cimicifuga, cimicifuga, dioscorea, rehmannia, polvere di notoginseng, chuanxiong.

　　Secondo, prognosi

　　Poiché la papilla renale non può essere rigenerata, la prognosi della malattia dipende principalmente dalla gravità del danno alla papilla renale al momento della diagnosi. La rimozione della causa primaria dell'infiammazione della sostanza renale può influenzare la prognosi della necrosi della sostanza renale. Il trattamento efficace dell'infezione e dell'obstruzione può prevenire la progressione della malattia.